Laporan Kasus - Tb Paru Di Cikampek

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Tn . M DENGAN TB PARU DI RUANG CIKAMPEK

RSUD KARAWANG

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 35 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki.

Alamat : Cilamaya

Agama : Islam.

Status : Menikah.

Suku : Sunda

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

MRS tanggal : 16-10-2012.

Tanggal Pemeriksaan : 18-10-2012.

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk , sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RSUD dengan keluhan batuk darah , tenggorokan panas

seperti terbakar, dan sesak nafas. Menururt klien darah yang keluar ini didahului

dengan batuk. .Saat ini klien hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah

sedikit.

Klien juga mengeluhkan batuk disertai dengan dahak kental berwarna

kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok tiap kali batuk. Klien sudah sering

berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang.Saat ini, klien merasa

batuknya sangat mengganggu terutama pada malam hari. Selain itu, os juga

mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu. Demam disertai dengan menggil. Demam

akan turun jika kliem mengkonsumsi obat dari puskesmas. Klien sering berkeringat

dingin pada malam hari.

1

Klien juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu.Sesak napas

sering dikeluhkan oleh klien terutama jika banyak melakukan aktivitas.Sejak 2 hari

ini sesak napas dirasakan semakin memberat. Sesak napas ini sedikit berkurang jika

klien sudah beristirahat. Sesak tidak disertai dengan bunyi “ngik”..Selain itu, klien

pernah merasakan nyeri dada. Nyeri dada timbul terutama jika pasien sedang

merasakan batuk dan sesak napas.

Klien juga mengeluhkan nafsu makan berkurang selama sakit, sehingga

klien merasa badanya semakin kurus.Selain itu, klien juga sering merasa mual

namun tidak sampai muntah. Kadang – kadang klien juga mengeluhkan kepalanya

terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga klien tidak dapat melakukan

pekerjaannya lagi.

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih,

kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-). Sejak dirumah sakit klien belum

pernah BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah mengalami batuk darah sebelumnya.

Riwayat rematik (+) , mag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga klien dengan keluhan batuk darah.

Tidak ada keluarga klien yang menderita batuk lama.

Riwayat Pengobatan

Klien menyangkal pernah mengkonsumsi obat OAT selama 6 bulan.

Klien sering berobat ke puskesmas untuk mengurangi keluhan batuk dan

demam.

Riwayat alergi obat (-)

2

Riwayat Pribadi dan Sosial

Klien merupakan seorang buruh bangunan, klien mengatakan 1 bulan terakhir

tidak bekerja akibat penyakitnya.

Klien memiliki kebiasaan begadang dan dulu sempat menjadi tukang ojeg

setiap malam, dan teman di sekitar nya banyak yang merokok, tapi klien bukan

perokok

3

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan umum : Sedang

Keadaan sakit : Sakit sedang.

Kesadaran/GCS : Compos mentis

Tekanan Darah : 90/60 mmHg.

Nadi : 90 kali per menit, reguler.

Pernafasan : 36 kali per menit,

Suhu : 36,1oC.

Berat Badan : 53 kg .

Tinggi Badan : 165 cm.

Status Lokalis

Kepala :

- Ekspresi wajah : normal.

- Bentuk dan ukuran : simetris, normochepali

- Rambut : tekstur rambut kering.

- Udema (-).

- Nyeri tekan kepala (-).

Mata :

- Simetris.

- Ptosis (-/-).

- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

- Sclera: icterus (-/-).

- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

- Kornea : normal.

- Lensa : normal, katarak (-/-).

- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

4

Telinga :

- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

- Lubang telinga : normal, secret (-/-).

- Nyeri tekan (-/-).

- Peradangan pada telinga (-)

- Pendengaran : normal.

Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-/-).

- Napas cuping hidung (-/-).

- Perdarahan (-/-), secret (-/-).

- Penciuman normal.

Mulut :

- Simetris.

- Bibir : sianosis (-), stomatitis (-),

- Gusi : perdarahan (-).

- Lidah : lidah kotor (-).

- Gigi : caries (-)

- Mukosa : normal.

Leher :

- Simetris (-).

- Kaku kuduk (-).

- Trakea : deviasi trakea (-)

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

- Pembesaran thyroid (-).

- Nyeri saat menelan (+)

5

Thorax

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: simetris.

- Ukuran: normal, barrel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : simetris.

- Permukaan dada : petekie (-), purpura (-),ekimosis (-), kolateral (-),

massa(-),sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).

- Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.

Palpasi :

- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

- Pergerakan dinding dada : simetris

- Fremitus raba :

a. Lobus superior : D/S sama

b. Lobus medius dan lingua: D/S sama

c. Lobus inferior : D/S sama

- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :

- Sonor (+/+)..

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler (+/+).

- Suara tambahan rhonki basah (-/+).

- Suara tambahan wheezing (-/-).

6

Cor :

Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).

Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.

batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (-),

- Umbilicus : masuk merata.

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), petekie (-), purpura (-),

ekimosis (-), luka bekas operasi (-),

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal. 5x /menit

.

Palpasi :

- Turgor : normal.

- Tonus : normal.

- Nyeri tekan (-) diseluruh kuadran abdomen

- Hepar/lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

- Redup (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

7

Extremitas :

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

- Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

Data Laboratorium

Tgl 17 Oktober 20012

Hb : 6,8

L : 9.600

Trombosit : 355.000

GDS : 85

Ureum : 27,8

` creatinin : 0,85

8

Terapi

Amino Fluid Metil Prednisolon

Etaphylin Ripampisin

Ceftrizoxime Pulna

Ranitidin Pirazinamid

Hepamax Ambroksol

9

1. Analisa Data

Nama Klien : Tn M Ruang: Cikampek No.RM :

No Data fokus Masalah Etiologi

1 DS :

Klien

mengatakan

sesak

Klien

mengtakan

batuk

Klien

mengatakan

batuknya

berlendir

Klien

mengatakan

batuknya

terdapat darah

DO :

Klien tampak batuk

batuk

Adanya lendir pada

saat klien batuk

Lendir klien tidak

dapat dikeluarkan

Terdapat darah saat

Bersihan

jalan nafas

Peningkatan secret

10

klien berusaha

mengeluarkan

dahak

2 DS:

● Klien mengatakan

perutnya mual

● Klien mengatakan tidak

nafsu makan

● Klien mengtakan hanya

dapat menghabiskan 2

sendok makan

DO:

● klien tampak mual

● klien hanya dapat

menghabiskan 2 sendok

makan

● BB klien sebelum sakit

61 Kg

BB klien setelah sakit 53

Kg

Gangguan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

Input yang inadekuat

3 DS:

● klien mengatakan sesak

DO:

klien tampak

kelelahan

Gangguan

pertukaran

gas

Kerusakan membrane

alveolar

11

Takikardi

N : 90

RR : 36

A. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan

1 Gangguan pola nafas berhubungan dengan peningkatan sekret

2 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan input

inadekuat

3 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar

ditandai dengan adanya sesak nafas (dispnea), kelelahan, dan takikardia.

12

B. INTERVENSI

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Perencanaan Rasional

1 Gangguan pola

napas berhubungan

denganpeningkatan

secret

DS:

● klienmengatakan

sesak

● klien mengtakan

batuk

● klien mengatakan

batuknya berlendir

DO:

● klien tampak batuk

batuk

● adanya lendir pada

saat klien batuk

● lendir klien tidak

dapat dikeluarkan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1X24 jam

diharapkan pola

nafas kembali

normal dengan KH:

● klien tidak sesak

nafas dan batuk-

batuk lagi

●lendir klien dapat

keluarkan

● Kaji keadaan

umum

klien

● bantu klien

untuk nafas

dalam

● bantu klien

untuk batuk

efektif

● kolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemberian

obat dan

pemasanga

n nabolator

● untuk

mengetahui

keadaan

umum klien

● agar sesak

nafas klien

berkurang

untuk

mengeluarka

n secret

● agar tahu

tindakan

keperawatan

apa yang

harus

dilakukan

13

2 Gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan input yang

tidak adekuat

DS:

● mengatakan muntah

saat makan


perutnya mual


tidak nafsu makan

● klien mengtakan

hanya dapat

menghabiskan 2

sendok makan

DO:

● klien terlihat

muntah saat makan

● klien tampak mual

● klien hanya dapat

menghabiskan 2

sendok makan

● BB klien sebelum

sakit 56Kg

BB klien setelah

sakit 38K

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1X24 jam

diharapkan

kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi

dengan KH:

● tidak adanya

Mual muntah saat

klien makan

● klien mampu

menghabiskan 1

porsi makanan

● Kaji keadaan

umum

klien

●Beri makanan

yangdisuka

i klien

● Anjurkan

untuk

makan

sedikit tapi

sering

● Kolaborasi

dengan

dokter

dalam

pemberian

obat

Evaluasi

tindakan

keperawata

n

●untuk

mengetahui

keadaan

umum klien

●untukmena

mbah nafu

makan

klien

●agar nutrisi

klien

terpenuhi

●untuk

mengetah

ui

Pengobatan

yang tepat

dalampember

ian obat

●untuk

mengetahui

respon

klien

setelah

dilakukan

tindakan

14

keperawata

n

3 Kerusakan pertukaran

gas berhubungan

dengan kerusakan

membran alveolar

ditandai dengan

adanya sesak nafas

(dispnea), kelelahan,

dan takikardia.

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 3 x 24 jam

diharapkan

kerusakan membran

alveolar klien dapat

teratasi dengan

outcome :

- klien tidak

mengalami sesak

nafas

- kilen tidak

mengalami

kelelahan

- klien tidak

mengalami

takikardia

-

Mandiri

- kaji dispnea,

takipnea, tak

normal /

menurunnya

bunyi nafas,

peningkatan

upaya

pernafasan,

terbatasnya

ekspansi

dinding dada,

dan kelelahan

- evaluasi

perubahan

pada tingkat

kesadaran.

Catat sianosis

dan atau

perubahan

pada warna

TB paru

menyebabkan

efek luas

pada paru

dari bagian

kecil

bronkopneum

onia sampai

inflamasi

difusi luas,

nekrosis,

effusi pleural,

dan fibrosis

luas. Efek

pernafasan

dapat dari

ringan

sampai

dispnea berat

dan bisa juga

sampai

distres

pernafasan.

Akumulasi

15

-

kulit, termasuk

membran

mukos dan

kuku.

- tingkatkan

tirah baring /

batasi aktivitas

dan bantu

aktivitas

perawatan diri

sesuai

keperluan.

- berikan

oksigen

tambahan yang

sesuai

sekret /

pengaruh

jalan nafas

dapat

mengganggu

oksigenasi

organ vital

dan jaringan.

Menurunkan

konsumsi

oksigen atau

kebutuhan

selama

periode

penurunan

pernafasan

dapat

menurunkan

beratnya

gejala.

16

Membantu

mengoreksi

hipoksemia

yang terjadi

sekunder

hipoventilasi

dan

penurunan

permukaan

alveolar paru.

IMPLEMENTASI

17

No. Tanggal Tindakan dan Respon Paraf

1

T: Memonitor keadaan umum klien

R: Klien koperatif

T: Memberi makanan yangdisukai klien

R: klien mau makan makanannya

T : Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering

R : Klien dapar menghabiskan satu porsi

makanannya

T : Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat

R : klien koperatif

T: Mengevaluasi tindakan keperawatan

R : klien koperatif

2

T : Mengkaji keadaan umum klien

R: untuk mengetahui keadaan umum klien

18

T : Membantu klien untuk nafas dalam

R : klien mau mencoba batuk kafas dalam

T : Membantu klien untuk batuk efektif

R : Klien koperatif

T : Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat dan pemasangan nabolator

R: klien koperatif

3

T : Memantau secara kontinu tenpat pemasangan

infus

R : kliem koperatif

T : Mengganti tempat pemasangan infus 3hari sekali

R : klien koperatif

19

EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal SOAP Paraf

S: Klien menatakan masih muntah saat makan

O: Klien terlihat muntah-muntah saat makan

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan perutnya sudah tidak mual lagi

O: klien tanpak tidak mual lagi

A: masalah teratasi sebagian


S: klien mengatakan nafsu makannya sudah kembali

O: Nafsu makan klien bertambah



S: klien mengatakan sudah dapat menghabiskan ¾

porsi makan

O: klien terlihat sudah dapat menghabiskan ¾ porsi

makanannya


P: Interfensi dilanjutkan

S: Klien mengatakan sesaknya mulai berkurang

O: klien tampak jarang mengelug sesak lagi


20


S: klien mengatakan masih batuk-batuk

O: klien masih tampak batuk-batuk

A: masalah belum teratasi


S: klien mengatahan batuknya masih berlendir

O: batuk klien masih tampak berlendir



S:

O:



S: klien mengtakan masih tepasang selang infus

O: tangan klien masih tampak terpasang selang infus



21

Documents

Laporan Kasus - Tb Paru Di Cikampek