LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR PAROTIS

1. Konsep DasarA. DefenisiTumor jinak rongga mulut yang timbul dari kelenjer saliva minor atau mayor biasanya timbul pada kelenjer parotis submaksila dan sublingual. Sel-sel pada tumor inti masih memiliki fungsi yang sama dengan asalnya. (Arif mansoer, 2001)Tumor-tumor jinak dari glandula parotis yang teretak di bagian medial n.facialis dapat menonjol ke dalam oropharynx, dan mendorong tonsil ke medial. (Zwaveling, 2006)Tumor didefinisikan sebagai pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang terletak di depan telinga. (kamus kedokteran Dorland edisi 29, 2005)B. Anatomi FisiologiBerdasarkan ukurannya kelenjar saliva terdiri dari 2 jenis, yaitu kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari kelenjar parotis, kelenjar submandibularis, dan kelenjar sublingualis (Dawes, 2008)

Kelenjar parotis yang merupakan kelenjar saliva terbesar, terletak secara bilateral di depan telinga, antara ramus mandibularis dan prosesus mastoideus dengan bagian yang meluas ke muka di bawah lengkung zigomatik (Leeson dkk, 1990; Rensburg, 1995). Kelenjar parotis terbungkus dalam selubung parotis (parotis shealth). Saluran parotis melintas horizontal dari tepi anterior kelenjar. Pada tepi anterior otot masseter, saluran parotis berbelok ke arah medial, menembus otot buccinator, dan memasuki rongga mulut di seberang gigi molar ke-2 permanen rahang atas (Dawes, 2008).Kelenjar submandibularis yang merupakan kelenjar saliva terbesar kedua, terletak pada dasar mulut di bawah korpus mandibula (Rensburg, 1995). Saluran submandibularis bermuara melalui satu sampai tiga lubang yang terdapat pada satu papil kecil di samping frenulum lingualis. Muara ini dapat dengan mudah terlihat, bahkan seringkali dapat terlihat saliva yang keluar (Dawes, 2008)Kelenjar sublingualis adalah kelenjar saliva mayor terkecil dan terletak paling dalam. Masing-masing kelenjar berbentuk badam (almond shape), terletak pada dasar mulut antara mandibula dan otot genioglossus. Masing-masing kelenjar sublingualis sebelah kiri dan kanan bersatu untuk membentuk massa kelenjar yang berbentuk ladam kuda di sekitar frenulum lingualis (Dawes, 2008)Kelenjar saliva minor terdiri dari kelenjar lingualis, kelenjar bukalis, kelenjar labialis, kelenjar palatinal, dan kelenjar glossopalatinal (Rensburg, 1995). Kelenjar lingualis terdapat bilateral dan terbagi menjadi beberapa kelompok. Kelenjar lingualis anterior berada di permukaan inferior dari lidah, dekat dengan ujungnya, dan terbagi menjadi kelenjar mukus anterior dan kelenjar campuran posterior. Kelenjar lingualis posterior berhubungan dengan tonsil lidah dan margin lateral dari lidah. Kelenjar ini bersifat murni mukus (Rensburg, 1995).Kelenjar bukalis dan kelenjar labialis terletak pada pipi dan bibir. Kelenjar ini bersifat mukus dan serus. Kelenjar palatinal bersifat murni mukus, terletak pada palatum lunak dan uvula serta regio posterolateral dari palatum keras. Kelenjar glossopalatinal memiliki sifat sekresi yang sama dengan kelenjar palatinal, yaitu murni mukus dan terletak di lipatan glossopalatinal . Fungsi kelenjer ludah ialah mengeluarkan saliva yang merupakan cairan pertama yang mencerna makanan. Deras nya air liur dirangsang oleh adanya makanan di mulut, melihat, membaui, dan memikirkan makanan. Fungsi saliva atau ludah adalah cairan yang bersifat alkali. Ludah mengandung musin, enzim pencerna, zat tepung yaitu ptialin dan sedikit zat padat. Fungsi ludah bekerja secara fisis dan secara kimiawi.C. Faktor Resiko Idiopatik Idiopatik adalah jenis yang paling sering dijumpai. Siklus ulserasi yang sangat nyeri dan penyembuhan spontan dapat terjadi beberapa kali disdalam setahun. Infeksi virus, defisiensi nutrisi, dan stress emosional, adalah factor etiologik yang umum. GenetikResiko kanker / tumor yang paling besar diketahui ketika ada kerabat utama dari pasien dengan kanker / tumor diturunkan dominan autososom. Onkogen merupakan segmen DNA yang menyebabkan sel meningkatkan atau menurunkan produk produk penting yang berkaitan dengan pertumbuhan dan difesiensi sel .akibatnya sel memperlihatkan pertumbuhan dan penyebaran yang tidak terkendali semua sifat sieat kanker fragmen fragmen genetic ini dapat merupakan bagian dari virus virus tumor. Bahan-bahan kimiaObat-obatan hormonal Kaitan hormon hormon dengan perkembangan kanker tertentu telah terbukti. Hormon bukanlah karsinogen, tetapi dapat mempengaruhi karsigogesis Hormon dapat mengendalikan atau menambah pertumbuhan tumor. Faktor imunologis Kegagalan mekanisme imun dapat mampredisposisikan seseorang untuk mendapat kan kanker tertentu.Sel sel yang mempengaruhi perubahan { bermutasi} berbeda secara antigenis dari sel sel yang normal dan harus dikenal oleh system imun tubuh yang kemudian memusnahannya.Dua puncak insiden yang tinggi untuk tumbuh nya tumor pada masa kanak kanak dan lanjut usia, yaitu dua periode ketika system imun sedang lemah. (Sr. Mari Baradero.2008.hal10)D. Tanda dan gejala Adanya benjolan yang mudah digerakkan Pertumbuhan amat lambat Tidak memberikan keluhan Paralisis fasial unilateral (Shirley E. Otto, 2003)E. KlasifikasiPenggolongan histologik tumor-tumor kelenjer ludah, (Thackray, 1972). Tumor tumor epithelial1. Adenomaa. Pleimorph adenoma ( tumor)b. Monomorph adenomas Adenolimfoma (tumor dari warthin) Oxifil adenoma (onkositoma) Jenis-jenis lain (tipe lain)2. Tumor muko epidermoid3. Tumor sel asinus4. Karsinoma a. Karsinoma adenoid kistik (silindroma)b. Adenokarsinomac. Karsinoma planoselulared. Undifferentiated carcinomae. Karsinoma dalam adenoma pleimorph (maligna meng. tumor)F. Komplikasi

Komplikasi komplikasi pengobatan kanker kepala dan leher dapat di kelompokkan sebagai anatomis, fisiologis, teknik atau fungsional. Pendekatan paling baik pada komplikasi adalah pencegahan. Perbaikan dini keseimbangan mellitus, dan penghentian ketergantungan alcohol adalah pengukuran non-spesifik yang penting. Penggunaan antibiotic praoperasi tampaknya menurunkan kecendrengunan infeksi luka dan gejala sisa nya. Pengobatan radiasi pra operasi diberikan dalam dosis terapeutik jelas meningkatkan resiko komplikasi. Pendidikan untuk penderita sangat penting untuk mendapatkan kerjasama dimana mungkin terjadi penyulit rehabilitasi pascaoperasi.(Schwartz ,2000)G. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan rontgenFoto foto rontgen tengkorak dan leher kadang-kadang dapat menunjukan ikut sertanya tulang-tulang. Sedangakan foto thorax diperlukan untuk penilaian kemungkinan metastasis hematogen.Pemeriksaan rontgen glandula parotis dan submandibularis dengan bahan kontras (sialografi) dapat menunjukan, apakah tumor yang ditetapkan klinis itu berasal dari atau berhubungan dengan kelenjer-kelenjer ludah tersebut. Pemeriksaan ini penting untuk membedakan antara suatu tumor dengan radang (khronik), dan kalau dapat ditambah dengan temografi. Metode ini kurang berguna untuk membedakan antara tumor jinak dan ganas. (Zwaveling, 1985)b. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap, urin. Laboratorium patologi anatomic. Pemeriksaan CT-ScanDiagnosa dari suatu tumor dapat tergantung pada batas-batas tumor dan hasil biobsi dari lesi. Kanker dari organ-organ visceral lebih sulit di diagnosis dan di biobsi. Informasi dari pemeriksaan CT-Scan dapat bermanfaat untuk membantu mendiagnosis.

H. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medisPenatalaksanaan medis untuk tumor parotis yaitu dengan tindakan ekstervasi (pengangkatan)

Gbr 1. pengangkatan tumor

Glandula submandibularis dan glandula sublingualis Tumor tumor jinak :Eksis local yang luas dari seluruh kelenjer ludah dengan sebagian daerah sekitarnya. Tumor-tumor ganas: Disseksi kelenjer leher en-bloc dan eksisi luas kedua kelenjer ludah, radioterapi.Massa tersendiri pada kelenjer saliva harus dipertimbangkan sebagai suatu kemungkinan keganasan. Riwayat dan pemeriksaan fisik memberikan tanda-tanda penting apakah suatu lesi kelenjer saliva adalah keganasan. Resolusi lengkap dan trial terapeutik adekuat. Aspirasi jarum halus dapat membantu untuk merencanakan bedah eksisi. MRI memberikan informasi anatomi paling baik tentang ukuran tumor dan penetrasi. Sialografi, atau injeksi bahan kontras ke dalam duktus stenson atau Wharton, berguna untuk memperlihatkan perbedaan perubahan stenotik kronis pada lesi-lesi limfoepitelial dari penyumbatan karena batu. 80% batu kelenjer submandibular adalah radioopak. (Schwartz, 2000) Penatalaksanaan non medisTumor parotis juga dapat diobati dengan obat tradisional atau disembuhkan dengan meminum rebusan daun sirsak. Kanker merupakan penyakit yang mematikan dan pengobatan nya melewati kemoterapi. Pengobatan-pengobatan kimia walaupun berhasil membunuh kanker, tetapi tidak menutup kemungkinan, sel-sel akan tumbuh kembali dan menyebar. Daun sirsak baru diketahui memiliki khasiat sebagai pembunuh kanker, walaupun sebenarnya khasiat ini sudah ditemukan dari beberapa tahun silam. Menurut hasil riset Dr. Jerry McLaughlin dari Universitas Purdue, Amerika Seikat, daun sirsak mengandung senyawa acetoginis yang terdiri dari annomuricin F yang bersifat sitotoksik atau membunuh kanker. Untuk pengobatan, daun sirsak selain di konsumsi tunggal, akan lebih baik bila di konsumsi berbarengan dengan herbal jenis lainnya seperti sambiloto, temu putih atau temu mangga. Perpaduan beberapa jenis herbal akan bersifat sinergis dan saling mendukung untuk mempercepat proses penyembuhan penyakit.ASUHAN KEPERAWATAN TEORITISA. PengkajianPengakjian merupakan langkah awal dasar dari proseskeperawatan. Tujuan utama dari pengkajian ini adalah untuk mendapatkan data secara lengakap dan akurat karena dari data tersebut akan ditentukan masalah keperawatan yang dihadapi klien.1. Pengkajian umum :

Identitas klien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal pengkajian, diagnosa medis, rencana terapi Identitas penanggung jawab : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat Alasan masuk rumah sakit

2. Data riwayat kesehatan Riwayat kesehatan dahuluRiwayat klien pernah menderita penyakit akut / kronis, Riwayat klien pernah menderita tumor lainnya, Riwayat klien pernah memakai kontrasepsi hormonal, pil ,suntik dalam waktu yang lama, Riwayat klien sebelumnya sering mengalami peradangan kelenjer parotis. Riwayat kesehatan sekarang

Perlu diketahui: Lamanya sakit

Lamanya klien menderita sakit kronik / akut Factor pencetusApakah yang menyebabkan timbulnya nyeri, sters, posisi, aktifitas tertentu Ada tidak nyakeluhan sebagai berikut: demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, malaise Riwayat kesehatan keluargaRiwayat ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular atau kronis.Menderita penyakit kanker atau tumor.3. Pemeriksaan fisik Keadaan umum TTV Tingkat kesadaran Rambut dan hygiene kepala.Keadaan rambut biasanya kotor, berbau, biasanya juga ada lesi, memar,dan bentuk kepala Mata Pemeriksaan mata meliputi konjungtiva, sclera mata, keadaan pupil Gigi dan mulutMeliputi kelengkapan gigi, keadaan gusi, mukosa bibir, warna lidah, peradangan pada tonsil. Leher Inspeksi dalam keadaan istirahatpembengkakan yang abnormal, Penderita juga diperiksa dari belakang. Kulitnya abnormal, Dinilai saluran-saluran keluar kelenjer ludah dan melakukan pemeriksaan intraoral Inspeksi pada gerakan Dinilai fungsi n.facialis, n.hipoglosus dan otot-otot, trismus fiksasi pada sekitarnya ada pembnengkakkan atau tidak. Palpasi

Selalu bimanual, dengan satu jari di dalam mulut dan jari-jari tangan lainnya dari luar. Tentukan lokalisasi yang tepat, besarnya (dalam ukuran cm), bentuk, konsistensi dan fiksasi kepada sekitarnya. Stasiun-stasiun kelenjer regional

Selalu dinilai dengan teliti dan dicatat besar, lokalisasi, konsistensi, dan perbandingan terhadap sekitarnya. Selalu diperlukan pemeriksaan klinis daerah kepala dan leher seluruhnya. Dada / thorakBiasanya jenis pernapasan klien dada dan perut, terjadi perubahan pola nafas dan lain-lain Cardiovaskuler Biasanya akan terjadi perubahan tekanan darah klien dan gangguan irama jantung Pencernaan/Abdomen Ada luka, memar, keluhan (mual, muntah, diare) dan bising usus Genitalia Kebersihan dan keluhan lain nya Ekstremitas Pembengkakan, fraktur, kemerahan, dan lain-lain.4. Aktifitas sehari-hariPada aktifitas ini biasanya yang perlu diketahui adalah masalah, makan, minum, bak, bab, personal, hygine, istirahat dan tidur. Biasanya pada klien dengan tumor parotis tidak terjadi keluhan pada saat beraktifitas karena kien tidak ada mengeluhkan nyeri sebelum dilakukan operasi.5. Data social ekonomiMenyangkut hubungan pasien dengan lingkungan social dan hubungan dengan keluarga6. Data psikologisKesadaran emosional pasien7. Data spiritual Data diketahui, apakah pasien/keluarga punya kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan.B. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan suplai nutrisi 2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipermetabolisme ke jaringan CA 3. Nyeri akut berhubungan dengan interupsi sel syaraf sekunder terhadap hyperplasia sel

4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perfusi jaringan terganggu5. Cemas berhubungan dengan Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan 6. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan,pengobatan kurang paparan terhadap informasi7. Gangguan body image LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR PAROTIS

DI RUANG 19 RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Departemen Surgical

Oleh :

YULIA CANDRA LESTARI

NIM 135070209111007JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015A. Pathofisiologi Ca Parotis

DIAGNOSA KEP.NOCNIC

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC :v Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Gangguan rasa nyaman nyeri NOC :v Pain Level,

v Pain control,

v Comfort level

Kriteria Hasil :v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriv Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangv Tanda vital dalam rentang normalNIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .NOC :v Anxiety control

v Coping

Kriteria Hasil :v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasv Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasv Vital sign dalam batas normal

v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan,pengobatan

kurang paparan terhadap informasiNOC :v Kowlwdge : disease process

v Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanv Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarv Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Teaching : Dissease Process-Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit

-Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebabnya

-Sediakan informasi tentang kondisi klien

-Berikan informasi tentang perkembangan klien

-Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit

-Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi

-Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi

-Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit

-Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada

-Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan

Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh1) Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.

2) Klien dapat menerima efek pembedahan.Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya.

Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah

Tinjau ulang efek pembedahan

Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses adaptasi.

Berikan dukungan emosi klien.

Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.

Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

cemas

Gg body image

gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan

Gg integritas jaringan

Infeksi

Berat badan turun

Bakteri Patogen

Gangguan perfusi jaringan

Kurang pengetahuan

Suplai nutrisi jaringan l menurun

Anemia

Ukuran organ abnormal

Perfusi jaringan terganggu

Hipermetabolisme ke jaringan

Necrose jaringan

nyeri akut

hipoxia

Massa tumor mendesak ke jaringan luar

Aliran darah terhambat

Mensuplai nutrisi ke jaringan meningkat

Interupsi sel saraf

Menekan jaringan pada organ tubuh

Mendesak

Sel syaraf

Mendesak

jaringan sekitar

Mendesak

Pembuluh darah

Faktor predisposisi dan resiko tinggi

Hiperplasia pada sel