LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh : Billardi Atmanagara Fadzliansyah

Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Page 2

Nama : Sdr. M.A.B Umur : 23 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Mahasiswa Alamat : Jl. Kalimantan IV no.

4a. Jember Agama : Islam Pendidikan : S1 Status : Belum menikah Tgl Pemeriksaan : 13 Januari 2013

IDENTITAS PENDERITA

Page 3

Autoanamnesis dan heteroanamnesis(ibu pasien)

KELUHAN UTAMA :kontrol, pasien merasa tidak bisa menggerakkan tubuhnya (Autoanamnesis).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Autoanamnesis : Pasien datang ke poli jiwa RSD

dr.Soebandi bersama ibunya. Ketika diajak berkenalan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Pasien merasa akhir-akhir ini sering pusing dan kadang2 tidak bisa mengontrol dirinya.

ANAMNESIS

Page 4

Pasien merasa dirinya tidak bisa digerakkan dan dapat diam dalam beberapa jam tanpa bisa merespon baik untuk berbicara maupun untuk merespon meski pasien ingin. Namun pasien masih merasa melihat dan menyadari apabila ada orang yang berbicara. Hal ini sudah terjadi dalam 2 bulan terakhir. Terjadi tidak tiap hari. Sehari terjadi 1 kali. Pasien tidak tahu penyebab terjadinya hal tersebut. Pasien mengaku sudah tidak mendengar bisikan-bisikan. Pasien sudah tidak merasa gelisah. Dan sudah merasa semangat. Pasien sudah mulai berkuliah lagi.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Page 5

Pasien sudah berobat sejak sekitar 2 tahun lalu. Sebelumnya pasien pernah melihat bayangan hantu dan mendengar bisikan-bisikan kira2 sejak bulan februari 2011 lalu, bisikan yang didengar adalah suara wanita. Suara itu seperti memerintah dan berbicara tentang keburukan2 orang yg disekitarnya. Pasien juga pernah merasa ada sesuatu yang masuk ke dalam tubuhnya, jika sudah seperti itu pasien merasa kepalanya seperti berat dan terasa seperti tertarik kebelakang. Saat itu pasien juga sering merasa gelisah, pasien tidak mengetahui apa yang menyebabkan pasien gelisah. Jika merasa gelisah pasien mencoba mengalihkan perhatian dengan bermain komputer.

Page 6

Pasien merasa aktivitasnya sangat terganggu. Pasien sering cuti dari kuliahnya karena menderita penyakit ini. Hubungan sosialnya juga terganggu. Pasien juga pernah merasa putus asa karena tidak kunjung sembuh dan pernah berpikiran untuk bunuh diri, tetapi tidak pernah sampai melakukannya. Pasien juga mengaku sebelum sakit seperti ini pasien mempunyai riwayat di putus oleh pacarnya dan pasien merasa sangat terpukul pada saat itu, tetapi sekarang pasien sudah tidak memikirkannya.

Page 7

Heteroanamnesis :Saat di tanya tentang keluhan pasien melalui ibunya. Ibu pasien menjawab bahwa pasien kadang-kadang tediam tanpa melakukan apa-apa seharian. Saat dipanggil, diajak ngobrol, pasien tidak merespon apapun bahkan seperti menolak ketika di pegang. Tetapi secara umum ibu pasien mengatakan bahwa kondisinya lebih baik dari sebelumnya dan kini sudah mulai kuliah lagi. Aktivitas sehari2 seperti mandi makan tidak ada masalah. Ibu pasien mengatakan bahwa penyakit anaknya memang sering kambuh-kambuhan, menurut ibu pasien awalnya seperti orang kerasukan sejak tahun 2011 lalu, pasien teriak-teriak seperti mendengar setan. Pasien sempat dibawa ke ustad dan di rukyah. Karena tidak membaik dan saran keluarga yang lain di bawa ke dokter ahli saraf di bina sehat. sempat 2 kali berobat, tapi pasien masih emosi seperti orang kerasukan seperti orang tidak sadar pandangan kosong dan mukul bapaknya dan hampir mukul ibunya, pasien kemudian diikat.

Page 8

Lalu atas saran keluarga pasien dibawa untuk berobat ke dokter Psikiatri. Setelah berobat pasien tidak mukul lagi tapi masih nggereng masih seperti orang kerasukan. Setelah itu pasien sempat di pondokkan selama satu bulan (pondok desa Jambi Arum), di pondok tidak boleh minum obat.1 minggu di sana akhirnya sembuh dan menunggu sampai 1 bulan di pondok akhirnya pasien di pulangkan, tapi saat di rumah kira-kira setengah bulan kambuh lagi tapi tidak sampai mukul-mukul, pasien dibawa ke pondok lain karena kata pondok yang dulu sebab sakitnya oleh makhluk yang lain dari sebelumnya. Setelah 1 bulan mondok pasien dirasa tidak ada perkembangan, pasien kemudian di pulangkan

Page 9

Setelah itu pasien dibawa berobat ke poli psikiatri dan di beri olandos. Karena kadang masih gelisah mondar-mandir, di tambah 2 obat lagi dan akhirnya selama 2 bulan berobat pasien sembuh total. Lalu pasien tidak minum obat sama sekali karena merasa sudah sehat dan sudah capek minum obat. Kemudian beberapa bulan pasien kambuh lagi. Pasien merasa mendengar suara-suara, mudah tersinggung dan marah-marah mau mukul akhirnya diikat dan di paksa minum obat. Mungkin merasa enak saat bangun tidur akhirnya pasien mau minum obat sendiri tanpa di suruh sekarang. Setelah itu pasien rutin diajak untuk memeriksakan diri. Pasien memang dikenal sebagai anak yang pendiam, sehari-harinya sering di kamar main komputer, jarang gurau dengan adiknya.

Page 10

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Saat SMP paien pernah kejang tonik 1 kali dan

di rawat di rumah sakit dr soebandi selama 3 hari, sebelum kejang pasien sumer-sumer saja tapi tidak dilakukan foto kepala saat itu.

RIWAYAT PENGOBATAN Olandoz 5mg 0-0-1 Persidal 2mg 2x1 Triheksifenidil 2mg 2x1 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ada keluarga pasien yang mengalami

penyakit seperti pasien yaitu adik dari nenek ibu pasien.

Page 11

RIWAYAT SOSIAL: Keluarga: anak ke 3 dari 5 bersaudara Pendidikan : S1 keperawatan Premorbid : tertutup, pendiam, tapi

masih bisa bergaul dan memiliki teman seperti anak pada umumnya

faktor organik : - faktor keturunan : (+) faktor pencetus : tidak jelas faktor psikososial : Pasien sebelum sakit di

putus oleh pacarnya dan membuat pasien sangat terpukul.

Page 12

Keadaan umum : kesadaran : composmentis tekanan darah : 110/70 mmHg nadi : 76 x/menitpernapasan : 20 x/menit

Pemeriksaan fisik:kepala/leher : anemis/ikterik/sianosis/dispneu: -/-/-/-dada : jantung: S1,S2 tunggal, regulerparu- paru : vesikuler +/+. Rhonkhi -/-, wheezing

-/-abdomen : cekung, bising usus normal, soepel,

tympaniekstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas,

tidak ada oedema di keempat ekstremitas.

I. Status Internistik

Page 13

Kesan Umum : pasien terlihat rapi, bersih, sesuai usia, murung, sesekali menghindari kontak

mata. Kontak : verbal (+), mata (+), relevan, lancar Kesadaran : kualitatif : normal

kuantitatif : GCS 4-5-6 Afek/emosi : depresi Proses berpikir : bentuk : realistik

arus : koheren isi : pesimisme (+), pikiran bunuh diri (+)

Persepsi : halusinasi auditorik (-), visual (-) Kemauan : menurun Psikomotor : Menurun, Riwayat Stupor Intelegensi : dbN

STATUS PSIKIATRI

Page 14

Axis I : F 20.23 : Skizofrenia Katatonik tipe stupor episodik berulang.

Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II Axis III: - Axis IV: - Axis V : GAF scale 60-51

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Page 15

Medikamentosa: ◦ Olandoz 5mg 0-0-1

  Psikoterapi

◦ Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien agar keluarga dapat memahami dan menerima kadaan pasien.

◦ Meminta keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan berobat, begitu pula setelah keluar rumah sakit dan membawa pasien kontrol secara rutin.

◦ Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

◦ pendekatan nilai-nilai agama

VI. PENATALAKSANAAN

Page 16

Dubia ad malam Kepribadian premorbid (pendiam) : buruk Onset (usia dewasa muda) : buruk Faktor pencetus (tidak diketahui) : buruk Faktor keturunan (ada) : buruk Sering kambuh-kambuhan : buruk Perhatian keluarga (baik) : baik Ekonomi (baik) : baik Derajat orientasi tinggi : baik

PROGNOSIS

Page 17

TERIMA KASIH

SEKIAN