Lapsus Psikiatri

  • View
    224

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kedokteran kejiwaandistimia

Text of Lapsus Psikiatri

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. DUsia

: 56 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Jl. Kembang sepatu no. 6, Banjarbaru kalselPendidikan

: SDPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAgama

: Islam

Suku

: BanjarBangsa

: Indonesia Status Perkawinan: MenikahTanggal Berobat: 27 Agustus 2014II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 27 Agustus 2014 pukul 11.00 WITA di poli RS jiwa Sambang Lihum.A. KELUHAN UTAMA :

Rasa sedih dan diri tak berhargaKELUHAN TAMBAHAN:

CemasSering menangis

MurungSusah tidur

Malas makan

Tidak bergairah dalam menjalani hariB. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAutoanamnesisOs merasa banyak masalah sejak 4 tahun yang lalu dan makin memberat sekitar 2 minggu terakhir. Os merasa ada beban dihati yang tidak sering main perempuan , berselingkuh dan sering gonta-ganti isteri. Namun os hanya diam dan membiarkan hal itu terjadi sehingga akhir- akhir ini suami menikah lagi dan sempat lari 20 hari dengan seorang janda yang lebih tua dari os. Menurut os janda tersebut lebih keriput dan jelek daripada os. Os jadi merasa khawatir dirinya tak dianggap lagi oleh suami. Os merasa dirinya tak begitu menarik secara fisik sehingga os jadi rendah diri. 2 minggu lalu os mengajak kedua anaknya yang sudah berkeluarga untuk menemui si istri muda, tapi mereka berdua hanya diam di hadapan wanita tersebut. Os merasa anak-anaknya kurang perhatian padanya.

Nafsu makannya os menjadi berkurang. Makan biasanya sedikit. Os juga malas melakukan aktivitas sehari-harinya. Os kadang hanya diam dan murung saja dirumah. Os pernah terlintas berpikir untuk mengakhiri hidupnya, namun os menyadari os terlalu lemah dan tak mampu melakukan hal itu, os juga belum siap mati dan hal itu juga bertentangan dengan agama dan keyakinan os. Os sering kali melamun memikirkan tingkah laku suaminya. Os sempat ingin mengakhiri hubungan dengan suaminya. Tetapi os masih sayang dengan suaminya. Os berarap suaminya meninngalkan istri yang baru dan kembali ke pelukan os lagi. Os pernah menanyakan suaminya untuk memilih dia atau isteri yang baru, namun sekarang suami sepertinya lebih memilih isteri barunya, dan hal itu selalu terpikirkan oleh os. Os tidak bisa meninggalkan suaminya.Os juga sering merasa cemas tanpa alasan yang jelas dan itu terjadi hampir setiap hari, sehingga os kadang merasa aneh dengan diri os. Os juga merasa sulit untuk memulai tidurnya terutama ketika mengingat masalah yang pelik dalam rumah tangganya ini. Os kadang hanya bisa tidur ayam dan saat tidur kadang tidak nyenyak. Os merasa hidup tidak ada artinya lagi. Saat ini os hanya bisa menangisi nasib yang menimpanya dan kadang berusaha terlihat bahagia, walaupun hati os sebenarnya seperti tertusuk sembilu. Dalam hati os ingin berteriak kenapa hidup os begitu menyedihkan sebagai seorang wanita yang tak pernah dianggap oleh suaminya.Alloanamnesis:

Suami tidak mau berkomentar tentang kondisi os.C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Os tidak pernah ada riwayat demam tinggi dengan penurunan kesadaran. Os tidak ada riwayat kejang. Riwayat gagal jantung(+) Os pernah dirawat selama 26 hari di RS karena tidak mau makan, 2 bulan lalu Os tidak pernah mengalami gangguan kejiwaan.D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Antenatal dan PrenatalTidak ada data mengenai riwayat antenatal dan prenatal. Os tidak tahu.2. Infancy (0 - 1,5 tahun) Basic Trust vs. Mistrust

Tidak ada data mengenai riwayat umur 0-1,5 tahun. Os tidak tahu.3. Preschool Age (3 6 tahun) Inisiative vs. Guilt

Os berteman baik dengan teman di lingkungan rumah os. Os sering bermain dengan mainan os. Os tumbuh dan berkembang seperti anak normal lainnya dan tidak pernah bermasalah. Os suka meniru-niru ibu os membuat tanggui perangkap ikan.4. School Age (6 12 tahun) Industry vs. InferiorityOs mulai bersekolah di SD pada usia 6 tahun. Os mulai tidak diperhatikan oleh ayah dan ibu os saat os mulai sekolah karena ayah dan ibu os sibuk bekerja sebagai pedagang.Os biasanya bermain boneka-bonekaan dari tanaman semak belukar di sekolahnya.5. Adolescence (12 20 tahun) Identity vs. Role Diffusion

Os berhenti sekolah saat os lulus SD, ketika itu os berumur 17 tahun dengan alasan ingin langsung bekerja membantu orang tua os. Os rajin dalam bekerja sehingga os punya banyak usaha saat itu.6. Riwayat Pendidikan

Os tamat SD. Os tidak melanjutkan ke sekolah yang lebih tinggi, karena os ingin langsung bekerja. Os tidak pernah tinggal kelas selama os bersekolah.7. Riwayat Pekerjaan

Os mulai bekerja saat berusia 20 tahun. Os bekerja dengan giat, os meneruskan usaha dari keluarga sebagai pedagang dan pengusaha, saat ini os mengembangkan berbagi usahanya yaitu developer perumahan, jual beli ruko dan tanah, yang dijalankan oleh karyawannya, sehingga os sudah bisa diam dirumah saja menikmati hasil usahanya.8. Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah satu kali. Os kurang bahagia dalam pernikahaanyya karena suami os suka berselingkuh dan gonta ganti istri. Os dan suami masih serumah tetapi telah pisah ranjang.E. RIWAYAT KELUARGA

Herediter (-) Keterangan :

= Pasien

= Laki-laki

= Wanita = Meninggal Di keluarga os, tidak ada yang menderita penyakit gangguan jiwa.F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal bersama suami dan ibu os dan 1 orang pembantu dan 1 orang sopir. Os sekarang tidak bekerja. Kehidupan sehari-hari os dibiayai oleh os karena os punya usaha sendiri.G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYAOs menunjukkan respon yang baik saat diwawancara. Os juga terlihat sedikit murung dan sedih. Os mengaku dirinya tidak berguna lagi. Hari-hari yang dijalaninya terasa hampa dan tidak ada artinya lagi sebagai seorang isteri.III. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1. PenampilanOs tampak terawat. Os datang dengan menggunakan baju terusan panjang dan kerudung yang menutup kepala. Os ber make up tebal. Os kadang terlihat seperti kosong. 2. Kesadaran

Jernih 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif, cenderung gelisah dan suka memainkan jari. 4. Pembicaraan

Os berbicara lancar dan nyambung.5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif6. Kontak psikis

Kontak ada, dapat dipertahankan dan wajarB. Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati

1. Afek

: poikilotym2. Ekspresi Afektif: Labil kadang tersenyum kadang tertawa dan terkadang menangis.3. Keserasian

: Appropriate4. Empati

: Dapat dirabarasakanC. Fungsi Kognitif

1. Intelegensi dan pengetahuan umum: baik

2. Daya konsentrasi

: baik3. Orientasi: Waktu

: baik

Tempat

: baik

Orang

: baik

Situasi

: baik4. Daya Ingat: Segera

: baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang

: Baik5. Pikiran abstrak

: Baik6. Bakat kreatif

: Baik7. Kemampuan menolong diri sendiri:Dapat menolong diri sendiriD. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik/visual/olfaktorik/gustatorik/taktil: (-/-/-/-/-)Ilusi

: (-)Depersonalisasi / derealisasi

: -/-E. Proses Pikir

1. Arus Pikira. Produktivitas: realistikb. Kontinuitas : koherenc. Hendaya berbahasa: tidak ada2. Isi Pikir: a. Preokupasi

: (-)b. Gangguan Isi Pikir

: waham (-)F. Pengendalian Impuls

Sulit mengendalikan tangisG. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial: baik2. Uji daya nilai: baik3. Penilaian realitas: baikH. Tilikan

Tilikan 6 : 0s tahu dirinya sakit dan tahu harus berobat dan mau untuk berobat.I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Status Internus

Keadaan Umum: Tampak sehat, kesadaran kompos mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi

: 83 X/menit

Respirasi

: 20 X/menit

Suhu

: 36,3 oC

Bentuk badan

: Agak besar dan gemuk

Kulit : Kuning langsat, tidak sianosis, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, tidak anemis.

Kepala

: Dalam batas normal

Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada sekret

Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir terlihat kering.Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

: Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi dinding dadaPalpasi

: Fremitus raba simetris kanan dan kiriPerkusi

: Cor : batas jantung melebar Pulmo : sonorAuskultasi: Cor : S1=S2 tunggal, murmur (+)

Pulmo

: Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

:Inspeksi

: Simetris, cembungAuskultasi: Peristaltik usus normal

Palpasi

: Hepar/Lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Timpani, asites (-), nyeri ketuk (-)

Ektremitas: pergerakan bebas, tidak ada edema atau atrofi, tidak ada tremor.2. Status Neurologis :

Nervus I-XII

: tidak ada kelainanGejala rangsang meningeal: tidak ada

Gejala TIK meningkat

: tidak adaRefleks fisiologis

: normal

Refleks patologis

: tidak adaV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Autoanamnesis: Os merasa sedih sekitar 4 tahun ini, memberat 2 minggu ini. Os merasa tidak berguna dan hidup tak ada artinya lagi Os pernah terlintas berpikir untuk mati saja Os kadang merasa cemas dan khawatir hampir tiap hari. Os susah tidur Os kurang nafsu makan Os pernah tidak mau makan sehingga dirawat inap selama 13 hari.AlloanamnesisTidak didapatkan data mengenai pasien dari suaminya.Pemeriksaan Psikiatri : Perilaku dan aktifitas psikomotor : Normoaktif, labil, suka memainkan j