TUGAS KEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT JIWA
NASKAH LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOID
OLEH :Hayatin NisaH1A 009 027
PEMBIMBING :dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ, MM
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU
PENYAKIT JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAMRUMAH SAKIT
JIWA MUTIARA SUKMATAHUN 2015
STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. AAJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 32
tahunAgama: IslamSuku: MbojoPendidikan: SMA Pekerjaan: -Status
Pernikahan : Belum MenikahAlamat: Sadia, BimaPasien masuk rumah
sakit tanggal 31 Maret 2015, diantar oleh keluarganya. Ini
merupakan pertama kalinya pasien dirawat inap di RSJ Mutiara
Sukma.
II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari: Autoanamnesis pada
tanggal 31 Maret dan 01 April 2015 Alloanamnesis dari: Tn.I, sepupu
pasien, berusia 31 tahun, tamat SMA, wiraswasta, sepupu pasien,
pada tanggal 31 Maret 2015 Catatan Rekam Medik A. Keluhan Utama
:Gelisah
B. Riwayat Penyakit Sekarang :(Alloanamnesis: Ibu pasien)Pasien
dibawa ke IGD RSJ Mutiara Sukma untuk pertama kalinya dikeluhkan
sering berbicara kacau sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering
melamun, susah tidur, kadang memukul dan mengejar orang, senang
merusak barang-barang.Awalnya sekitar 1 tahun lebih yang lalu
pasien berencana untuk menikah dengan pacarnya yang sudah direstui
oleh kedua pihak, pada saat lamaran, keluarga perempuan menolak
secara sepihak rencana pernikahannya tersebut. Pada saat itu,
pasien tidak tampak terlalu menyesal dengan kejadian tersebut,
pasien tidak mengurung diri, tidak sering menyendiri, dan tetap
bekerja membantu pekerjaan bibi pasien. Sebelumnya sekitar 1 tahun
lebih yang lalu juga pasien pernah menjadi tim sukses seorang caleg
namun caleg yang didukungnya tidak menang.Beberapa bulan setelahnya
pasien sering tampak berbicara kacau, bicaranya sulit dimengerti,
dan selalu membicarakan tentang keinginannya untuk menjadi walikota
Bima. Pasien juga sering mengatakan bahwa dirinya adalah
reinkarnasi dari raja-raja zaman dahulu dan pasien sering melihat
bayangan-bayang manusia yang bisa pasien kendalikan selain itu
pasien juga sering melihat bayang-bayang seperti bayangan binatang
seperti kucing, monyet yang mengawasi dirinya dan berbicara padanya
namun bicaranya tidak jelas. Ini terkadang membuat terbangun pada
malam hari dan sulit tidur sehingga pasien hanya duduk termenung
saat malam.Pasien juga beberapa bulan terakhir sering mengamuk dan
merusak barang-barang dirumahnya, pasien biasanya mengamuk setiap 3
hari sekali atau satu minggu sekali dan merusak barang-barang,
namun akhir-akhir ini pasien hanya mengamuk sekitar 1 bulan sekali.
Pasien mengamuk dan merusak barang-barang tiba-tiba dan tanpa
alasan yang jelas. Selain itu pasien juga sering mengganggu
tetangganya dan melempar tetangganya atau orang lain disekitarnya
tanpa alasan yang jelas.Beberapa minggu terakhir sebelum masuk
rumah sakit pasien sering gelisah, dan kembali mengamuk dan merusak
barang-barang dirumahnya, memukul orang, sering melamun, pasien
juga masih dikeluhkan sering terbangun saat malam hari. Namun
pasien tidak pernah keluyuran dan pasien tidak pernah dipasung
ataupun dikurung. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
kesedihan yang mendalam, pasien juga tidak terlihat lebih aktif
atau terlihat lebih banyak berbicara dari biasanya.Untuk kegiatan
sehari-hari, pasien masih dapat melakukannya dengan baik, pasien
masih sering mandi dan sangat menjaga kebersihan dirinya. Untuk
makan dan minum pasien masih dapat melakukannya sendiri, apabila
ingin makan pasien biasanya meminta atau mengambil makan
sendiri.
AutoanamnesisPasien masuk RSJ Mutiara Sukma untuk pertama
kalinya. Pasien tidak merasa dirinya sakit. Pasien mengatakan ia
tidak mengetahui mengapa dirinya dibawa ke RSJ dan merasa dirinya
dibawa karena ada orang yang tidak menyukainya. Pasien merasa
diantar oleh keluarga dan Walikota Bima yakni bapak H. Quraish.
Sementara bapak H. Quraish merupakan orang yang mengendalikan
dirinya yang memasukan dirinya ke Rumah Sakit, karena suatu alasan
atau permasalahan politik untuk tidak menjadikannya walikota
Bima.Pasien mengaku aktif di dunia politik sampai saat ini dan
memiliki jabatan sebagai Sekjen Wilayah Bima di Partai Amanat
Nasional (PAN), dimana yang merupakan pimpinan PAN Bima yaitu bapak
Ferry Sofyan, namun pasien tidak mengetahui ketua umum PAN saat ini
dan pasien tidak ikuti dalam munas PAN di Bali. Pasien saat ini
juga merupakan salah satu calon Walikota Bima tahun 2019, yang saat
ini sedang menjalani tes psikologi di Rumah Sakit Jiwa, dan pasien
akan melakukan berbagai macam seminar untuk membuat dirinya
terpilih. Karena pasien merupakan calon walikota, pasien
mengganggap banyak orang ingin menjatuhkan pasien dan banyak yang
membicarakan pasien.Pasien juga mengaku pernah melihat
bayangan-bayangan seperti manusia dan yang dimana pasien tidak
mengetahui berbicara apa kepadanya namun tidak mengancam pasien dan
pasien mampu mengendalikan bayangan tersebut, bayangan lainnya
yakni binatang seperti monyet kucing yang seperti mengawasi
dirinya. Pasien juga sering mendengar bisikan yang mengatakan bahwa
dirinya merupakan reinkarnasi dari para raja-raja dari
dinasti-dinasti zaman dahulu dan tentang presentase usia puber.
Pasien sering mengatakan tentang presentase usia puber, namun
ketika ditanya kembali tentang presentasi usia puber, pasien tidak
dapat menjelaskannya dengan pasti. Pasien mengaku sudah berpacaran
beberapa kali, 2-3 kali yang serius, namun beberapa bulan terakhir
pasien putus, hal ini tidak membuat pasien sedih. Untuk kegiatan
sehari-hari pasien masih dapat melakukannya dengan baik. Sebelumnya
pasien tidak pernah merasa sulit tidur, tidak pernah mengalami
kegelisahan, pasien mengaku tidak pernah mengamuk, untuk makan dan
minum pasien mampu melakukannya sendiri dan pasien mengaku merasa
senang namun terkadang sedih karena tidak dapat bertemu keluarganya
dan ingin bertemu dengan bapak H. Quraish untuk mempertanyakan
mengapa pasien dibawa kesini.
Riwayat Penyakit Dahulu :1) Riwayat Gangguan PsikiatriPasien
tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.2) Riwayat
Gangguan Medis Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat
yang mengharuskannya dirawat di rumah sakit atau yang secara
fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat
tekanan darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala
(-), epilepsi (-).3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat LainPasien
tidak pernah menggunakan alkohol dan zat lain. C. Riwayat Kehidupan
Pribadi :1) Masa Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak
tunggal. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan kelahirannya
membawa kegembiraan dalam keluarga. Kondisi ibu pada saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak mengalami masalah
emosional yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan yang bersifat toksik pada saat kehamilan
dan saat nifas. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan cukup
dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh bidan desa.
Proses kelahiran pasien normal dan tidak ada komplikasi. Setelah
lahir, pasien tinggal dan dibesarkan oleh orang tuanya hingga saat
ini. 2) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien hanya mendapat ASI sampai
usia sekitar 1,5 tahun. Setelah itu, pasien diberi susu formula.
Pasien mendapat makanan tambahan pada usia < 6 bulan berupa
pisang dan bubur, selanjutnya secara bertahap diberi makan bubur
nasi dengan lauk apa saja yang ada di rumah. Sejak kecil
pertumbuhan pasien sama dengan teman sebayanya dan pasien tumbuh
sebagai anak yang ceria. Ayah pasien meninggal pada saat berumur 1
tahun.3) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak-anak lain. Pasien bersekolah seperti
anak-anak yang lain dan pasien selalu bermain dengan teman-teman
sebayanya. Hubungannya pasien dengan orangtua (ibu) pasien baik.
Pasien merupakan anak biasa di sekolahnya. Hubungan pasien dengan
saudaranya cukup baik. 4) Masa Kanak Akhir dan RemajaSelama SMP dan
SMA, pasien dapat bergaul dengan baik, memiliki cukup banyak teman
sebaya dan memiliki beberapa teman akrab. Pasien termasuk anak yang
ramah di sekolahnya. Saat SMP dan SMA, pasien memiliki prestasi
sekolah yang cukup baik. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya
cukup baik. 5) Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien menyelesaikan
sekolah SD sampai SMA tepat waktu, dimana pasien tidak pernah
tinggal kelas. Setelah tamat SMA, pasien mulai mencari pekerjaan
dan tidak melanjutkan pendidikannya ke tingkat kuliah. Pasien
sebelumnya sempat menjadi TKI di Malaysia selama 5 tahun sebagai
pegawai kelapa sawit dan pulang 2 tahun yang lalu.b. Riwayat
PekerjaanPasien pernah bekerja sebagai TKI di Malaysia selama 5
tahun sebagai pegawai kelapa sawit dan pulang 2 tahun yang lalu.
Setelah kembali ke Bima pasien biasa bekerja membantu bibinya
sebagai pengantar barang-barang.c. Riwayat Perkawinan Pasien belum
pernah menikah.d. Riwayat AgamaPasien beragama Islam, pendidikan
agama didapatkan dari orang tua dan guru Selama ini, pasien rajin
beribadah dan menjalankan kewajiban agamanya. e. Riwayat
PsikoseksualPendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh
orangtuanya. Pengetahuan tentang pendidikan seksual didapat dari
teman-temannya dan televisi. Pasien belum menikah. Sepengatahuan
orangtua, teman dan tetangganya, pasien pernah memiliki hubungan
dekat dengan lawan jenis (pacaran), beberapaka kali dan serius
dengan wanita terakhir namun lamarannya ditolak.
f. Aktivitas SosialPasien memiliki cukup banyak teman. Pasien
tidak menyakiti teman-temannya dan menanggapi dengan santai saja
jika diolok-oloh oleh temannya. Menurut pasien hal tersebut masih
wajar dan biasa. Pasien jarang menceritakan masalahnya pada
keluarga atau temannya. Pasien hanya diam dan memendam perasaannya
karena menurut pasien mereka tidak terlalu mengerti jika pasien
menceritakan keluhan-keluhannya. Pasien dapat bergaul dengan cukup
baik di lingkungan rumahnya.g. Riwayat Pelanggaran HukumPasien
belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama
ini.
D. Riwayat Keluarga :Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara
dan merupakan anak laki-laki satu-satunya. Sewaktu lahir sampai
dengan sekarang, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya namun
saat usia 1 tahun ayah pasien meninggal dan saat ini masih tinggal
bersama ibu dan kakaknya. Untuk kebutuhan pasien cukup terpenuhi.
Dari penghasilan ibu dan kakaknya sebagai pedagang. Hubungan pasien
dengan orang tua dan saudaranya cukup baik. Menurut keluarga
pasien, tidak terdapat anggota keluarga inti pasien yang mengalami
gangguan jiwa. Genogram Keluarga
KeteranganLaki-lakiPerempuanPasienTinggal serumah Sudah
berpisah
E. Situasi Kehidupan Sekarang :Pasien tinggal bersama ibu dan
kakaknya. Kebutuhan hidup sehari-hari pasien dipenuhi ibu dan kakak
pasien yang bekerja sebagai pedagang. Penghasilan ini dirasa belum
cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
F. Persepsi dan Harapan Keluarga :Dari keterangan yang
didapatkan dari orang tua dan keluarga berharap pasien dapat
sembuh, sehingga pasien dapat menjalani hidupnya dengan baik dan
tidak kembali kambuh lagi. Keluarga tidak mengerti dengan baik
penyakit pasien. Faktor penyebab pasien mengalami keluhan ini
pertama kali diketahui jelas namun belum pasti.
G. Persepsi dan Harapan Pasien :Pasien merasa dirinya tidak
mengalami gangguan ataupun sakit. Pasien merasa tidak perlu
mendapat pengobatan karena ia merasa sehat.
III. STATUS MENTAL Berdasarkan pemeriksaan tanggal 01 April
2015.A. Deskripsi Umum :1) PenampilanPasien seorang laki-laki,
tampak sesuai usia, perawakan sedang, penampilan rapi, rawat diri
kesan baik, baju bersih dan ekspresi wajah tampak normal.2)
PsikomotorNormoaktif. Saat wawancara, pasien dapat mengikuti
wawancara sampai akhir.3) Sikap terhadap PemeriksaKooperatif,
pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup baik. B. Pembicaraan
Spontan, lancar, volume sedang, intonasi cukup dan artikulasi
jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa
namun terkadang tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan
pemeriksa.C. Mood dan Afek Mood: eutimik Afek: luas Keserasian:
serasiD. Gangguan Persepsi Halusinasi visual (+) dan halusinasi
auditorik (+) halusinasi penghidu (-), halusinasi pengecapan (-),
halusinasi taktil (-).E. Pikiran Proses pikir: sirkumtansial;
asosiasi longgar Isi pikir: waham kebesaran (+). Bentuk: tidak
realistisF. Kesadaran dan Kognisi a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaaan
: compos mentis, baik.b. Orientasi : Orang kesan baik. Pasien
mengenali dokter muda yang memeriksanya, dan beberapa pasien
lainnya yang berada dibangsal Tempat kesan baik. Pasien mengetahui
bahwa saat ini dia berada di RS Jiwa Provinsi NTB. Situasional
kesan baik. Pasien dapat mengetahui saat dilakukan wawancara dan
saat itu adalah siang hari.
c. Daya Ingat : Daya ingat jangka panjang (remote memory) cukup
baik. Pasien dapat menceritakan kejadian pada saat pasien masih
kecil dan pasien mengingat tahun kelahirannya. Daya ingat masa lalu
belum lama (recent past memory) baik. Pasien dapat mengingat
peristiwa-peristiwa penting dalam beberapa bulan terakhir seperti
tahun pemilihan presiden Indonesia. Daya ingat baru saja (recent
memory) baik. Pasien dapat mengingat makanan yang dimakan saat
makan pagi. Daya ingat segera (immediate/recall memory) baik.
Pasien dapat menyebutkan kembali angka dan nama bunga yang
disebutkan oleh pemeriksa.d. Konsentrasi dan Perhatian : cukup
baik, pasien mampu mengikuti wawancara dengan baik, perhatiannya
tidak mudah teralih.e. Kemampuan Membaca dan Menulis : kesan baik,
pasien dapat membaca tulisan yang ditunjukkan pemeriksa. Kemampuan
menulis kesan baik, pasien dapat menuliskan namanya dan beberapa
kalimat.f. Kemampuan Visuospasial : kesan baik, pasien dapat
mengikuti bentuk gambar yang dicontohkan oleh pemerksa (segitiga
dan bujursangkar).g. Pikiran Abstrak : baik, mengetahui persamaan
dari beberapa benda, misalnya jeruk, pisang, apel, dan rambutan
termasuk kelompok buah-buahan.h. Intelegensi dan kemampuan
informasi: baik, pasien mengetahui siapa presiden Indonesia dan
beberapa nama ibukota di Indonesia.G. Pengendalian ImpulsSelama
wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik, namun ada
riwayat pengendalian impuls yang terganggu saat sebelum dibawa ke
RS.H. Daya Nilai dan Tilikan Daya Nilai Sosial : cukup baik. Uji
Daya Nilai: cukup baik Penilaian Daya Realita (RTA): terganggu,
dengan adanya halusinani dan ide-ide waham kebesaran. Tilikan:
Derajat 1. Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan dan
tidak membutuhkan pengobatan.I. Taraf dapat dipercaya Secara umum
kurang dapat dipercaya.
C. Status Internus : Keadaan: baik Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital Tekanan darah: 110/70 mmHg Frekuensi nadi: 84 x/menit
Frekuensi napas: 20 x/menit Suhu aksila: afebris Kepala/Leher:
dalam batas normal Thorax: cor/pulmo dalam batas normal Abdomen:
dalam batas normal Extremitas: atas dan bawah dalam batas
normal
D. Status Neurologis : Tanda Rangsang Meningeal: tidak ditemukan
Tanda Efek Ekstrapiramidal Tremor tangan : negatif Bradikinesia :
negatif Cara berjalan : normal Keseimbangan: baik Rigiditas :
negatif Motorik : baik Sensorik : baik
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa seorang laki-laki
berusia 32 tahun, agama Islam, suku Mbojo, saat ini tidak bekerja,
status belum menikah, datang dengan keluhan utama gelisah dan
berbicara sendiri, berbicara kacau, mengganggu orang disekitarnya
dan sulit tidur, pasien sering berbicara sendiri seolah-olah sedang
berbicara dengan orang lain, pasien sering melamun, susah tidur,
kadang memukul dan mengejar orang, senang merusak barang-barang,
menurut yang mengantarkannya, apa yang dibicarakan oleh pasien
tidak nyambung sejak 1 tahun yang lalu.Awalnya sekitar 1 tahun
lebih yang lalu pasien berencana untuk menikah dengan pacarnya yang
sudah direstui oleh kedua pihak, pada saat lamaran, keluarga
perempuan menolak secara sepihak rencana pernikahannya tersebut.
Pada saat itu, pasien tidak tampak terlalu menyesal dengan kejadian
tersebut, pasien tidak mengurung diri, tidak sering menyendiri, dan
tetap bekerja membantu pekerjaan bibi pasien. Beberapa bulan
setelahnya pasien sering tampak berbicara kacau, bicaranya sulit
dimengerti, dan selalu membicarakan tentang keinginannya untuk
menjadi walikota Bima. Pasien juga sering mengatakan bahwa dirinya
adalah reinkarnasi dari raja-raja zaman dahulu dan pasien sering
melihat bayangan-bayang manusia yang bisa pasien kendalikan.Pasien
juga beberapa bulan terakhir sering mengamuk dan merusak
barang-barang dirumahnya, pasien biasanya mengamuk setiap 3 hari
sekali atau satu minggu sekali dan merusak barang-barang, namun
akhir-akhir ini pasien hanya mengamuk 1 bulan sekali. Beberapa
minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien sering gelisah,
dan kembali mengamuk dan merusak barang-barang dirumahnya, memukul
orang, sering melamun, pasien juga dikeluhkan sering terbangun saat
malam hari. Namun pasien tidak pernah keluyuran dan pasien tidak
pernah dipasung ataupun dikurung. Sebelumnya pasien tidak pernah
mengalami kesedihan yang mendalam, pasien juga tidak terlihat lebih
aktif atau terlihat lebih banyak berbicara dari biasanya.Untuk
kegiatan sehari-hari, pasien masih dapat melakukannya dengan baik,
pasien masih sering mandi dan sangat menjaga kebersihan dirinya.
Untuk makan dan minum pasien masih dapat melakukannya sendiri,
apabila ingin makan pasien biasanya meminta atau mengambil makan
sendiri. Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang
mengharuskannya dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis
berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat tekanan darah
tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala (-), epilepsi
(-).Sedangkan pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis didapatkan
hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital
sign dalam batas normal, pemeriksaan fisik umum dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan bahwa tampak sesuai usia,
penampilan cukup rapi, perawatan diri cukup baik, baju bersih,
perawakan sedang, ekspresi wajah tampak ceria. Sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Bicara spontan, lancar dan serta cepat.
Psikomotor normoaktif, mood eutimik, afek luas, dengan kesan
serasi. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Bentuk pikiran
tidak realistik, proses pikir sirkumtansial dan asosiasi longgar,
dan isi pikiran terdapat ide-ide mirip waham kebesaran. Kesadaran
compos mentis. Orientasi orang, tempat, dan waktu terkesan baik.
Daya ingat baik. Konsentrasi/perhatian cukup baik. Kemampuan
visuospasial terkesan baik. Kemampuan membaca dan menulis terkesan
baik. Pikiran abstrak serta intelegensi pasien terkesan cukup baik.
Daya nilai sosial dan uji daya nilai baik cukup baik, RTA
terganggu, tilikan derajat 1.
V. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan
penyakit dan pemeriksaan fisik serta status mental, pada pasien ini
ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan
demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.Berdasarkan anamnesis riwayat
penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau
penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya,
gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-F09). Pada pasien
tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif
sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan
fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan
(F10-F19).Dari anamnesis juga ditemukan bahwa pasien mengalami
gejala berbicara kacau, sering melamun, susah tidur, mengganggu
orang lain yang dialami sejak 1 tahun terakhir. Pada pemeriksaan
status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik dan halusinasi
visual dengan arus pikiran yang tidak realistik, sirkumtansial,
asosiasi longgar dan ditemukan adanya waham kebesaran, serta
terdapat pula gangguan pada penilaian realitas dan tilikan, danya
sehingga dapat ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah F20.0
Skizofrenia Paranoid. Gangguan kepribadian yang bermakna secara
klinis saat ini belum dapat ditentukan, sehingga untuk aksis II
tidak ada diagnosisPada pasien ini juga tidak ditemukan kondisi
medis umum yang bermakna, sehingga pada pasien ini Aksis III Tidak
Ada Diagnosis.Pada pasien ini, untuk Aksis IV ditemukan adanya
beberapa masalah, antara lain masalah keluarga, lingkungan sosial,
pendidikan, pekerjaan, dan ekonomi. Pada Aksis V GAF (Global
Assessment of Functioning) HLPY (Highest Level Past Year) 80-71,
GAF Scale Pada Saat Ini adalah 60-51 yaitu gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang.
VI. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak Ada Diagnosis Aksis III : Tidak Ada Diagnosis
Aksis IV : Masalah lingkungan sosial, pekerjaan, dan ekonomi Aksis
V : GAF HLPY 80-71 GAF Current 60-51
VII. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Ketidakseimbangan
neurotransmitter.B. Psikologis/Perilaku: Bicara kacau, halusinasi
auditorik (+), halusinasi visual (+), waham (+), RTA terganggu,
tilikan derajat 1.C. Lingkungan dan Sosioekonomi : Masalah yang
berkaitan dengan lingkungan sosial, yaitu kegagalan menikah dengan
pacarnya dan gagal menjadi anggota DPR. Keluarga yang memiliki
pengetahuan yang kurang terhadap penyakit atau gangguan jiwa yang
diderita pasien serta pengobatan yang harus diberikan kepada
pasien. Meskipun demikian, keluarga mendukung pengobatan yang
diberikan dan berharap pasien dapat kembali melakukan aktivitas
seperti biasanya.
VIII. RENCANA PENATALAKSANAANA. Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2
mg Alprazolam 1 x 0,5 mg (malam) Trihexylphenidyl 2x2 mgB.
Psikoterapi Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif suportif
dengan cara mendukung pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat,
tidak terlalu mencampuri maupun menjauhi pasien. Pasein juga
diberikan edukasi mengenai penyakitnya, gejala, penyebab,
pengobatan, bagaimana dampak bila tidak kontrol atau tidak minum
obat dan bagaiman jika keluhan kembali muncul.C. Psikoedukasi
Edukasi terhadap pasien : Memberi informasi dan edukasi pada pasien
mengenai gangguan yang diderita, dari gejala, dampak, faktor
resiko, pemicu, tingkat kekambuhan, dan tatacara dan manfaat
pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat, dan segera berobat
bila mulai timbul gejala serupa. Memberi edukasi mengenai
keuntungan pengobatan sehingga pasien termotivasi untuk minum obat
secara teratur. Memberi edukasi pada pasien mengenai hendaya pada
dirinya agar pasien dapat menerima keadaannya. Memberi penjelasan
pada pasien mengenai kemampuan yang dimiliki agar pasien dapat
memaksimalkan kemampuan dirinya.
Kepada keluarga dilakukan psikoedukasi : Memberikan penjelasan
tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan antara gejala
dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan
pasien serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah
kekambuhan. Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan
pada pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek
samping yang mungkin muncul pada pengobatan). Selain itu juga
ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara
teratur.
IX. PROGNOSISHal yang meringankan prognosis :1. Faktor pencetus
jelas2. Fungsi kognitif pasien masih baikHal yang memperburuk
prognosis :1. Insight derajat 12. Kurangnya pengetahuan dan
perhatian keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami
pasien.Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini
adalah : Qua ad vitam: bonam Qua ad functionam: dubia ad bonam Qua
ad sanationam: dubia ad bonam
X. DISKUSI Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan
pemeriksaan fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan
adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis,
pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya
yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum
menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental
organik dapat disingkirkan (F00-F09). Pada pasien didapatkan
riwayat penggunaan alkohol. Oleh karena itu, kemungkinan adanya
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif bisa
disingkirkan. Dari anamnesis ditemukan bahwa pasien mengalami
gejala psikotik yang muncul sejak 1 tahun terakhir dan pada
pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik dan
halusinasi visual dengan arus pikiran yang tidak realistik,
sirkumtansial, asosiasi longgar dan ditemukan adanya waham
kebesaran, serta terdapat pula gangguan pada penilaian realitas dan
tilikan, maka berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis yang kedua
untuk Aksis I adalah F20.0 Gangguan Skizofrenia Paranoid. Oleh
karena pasien mengalami skizofrenia paranoid yang mengakibatkan
adanya hendaya dalam menilai realitas, hendaya dalam fungsi
kehidupan sehari-hari, dan hendaya dalam fungsi mental, maka pada
pasien perlu dipertimbangkan pemberian antipsikotik.Penggunaan
antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa
antipsikotik dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis
yang diinginkan. Terdapat dua golongan obat antipsikotik, yaitu
golongan tipikal dan atipikal. Pasien saat ini diberikan terapi
antipsikotik yakni Risperidon 2x2 mg. Risperidon merupakan obat
antipsikosis golongan atipikal. Risperidon bekerja dengan
menghambat dopamin di jalur mesolimbik tetapi tidak di mesokortikal
sehingga fungsi kognitif pada pasien tidak terganggu. Pada jalur
mesolimbik, antagonis serotonin 5-HT2A gagal melawan antagonis D2,
sehingga terjadi blokade reseptor D2. Apabila reseptor dopamin
banyak dihambat maka akan terjadi up regulation dari reseptor
serotonin di post sinaps. Afinitas risperidon terhadap 5-HT2A 10-20
kali lebih kuat dibandingkan dengan reseptor D2.Pada jalur
nigrostriatal, berlebihnya kadar dopamine dapat menyebabkan Chorea,
Tics, Diskinesia. Sedangkan jika kadar dopamine kurang dapat
menyebabkan timbulnya gejala ekstrapiramidal seperti :
rigiditas/kaku, akinesia/bradikinesia, ataupun tremor. Awalnya SDA
(Serotonin-Dopamin-Antagonis) bekerja dengan memblok reseptor
dopamine sehingga kadar dopamine menurun dan menyebabkan terjadinya
GEP. Namun SDA yang bekerja di reseptor serotonin akhirnya
menstimulasi pengeluaran dopamine sehingga akhirnya kadar dopamine
kembali meningkat. Oleh kerena itu, SDA menyebabkan efek minimal
GEP atau tidak sama sekali.Pada jalur mesokortikal, terjadi
defisiensi dopamine sehingga menyebabkan timbulnya gejala negative
dan kognitif akibat defisiensi dopamine secara primer atau
sekunder. Penghambatan pada reseptor serotonin oleh SDA menyebabkan
pelepasan dopamine di otak yang akan mengkompensasi kekurangan
dopamine sehingga mengurangi gejala negative dan kognitif pada
jalur mesokortikal.Pada jalur tuberoinfundibular, dopamine bekerja
mengontrol sekresi prolaktin. Obat SDA awalnya memblok reseptor
dopamine sehingga kadar dopamine rendah dan menyebabkan peningkatan
kadar prolaktin, kemudian SDA yang menghambat di reseptor serotonin
akhirnya menstimulasi pelepasan dopamine di pre-sinaps, sehingga
kadar prolaktin menjadi rendah.Risperidon sebagai obat golongan
atipikal dapat memperbaiki gejala positif, dan tidak memperburuk
gejala negative pada skizofrenia. Obat golongan ini bekerja sebagai
antagonis reseptor serotonin dan dopamin. Risperidon memiliki efek
samping sindrom ekstrapiramidal yang lebih rendah jika dibandingkan
dengan golongan obat antipsikosis tipikal seperti haloperidol.
Dosis yang digunakan pada terapi inisial 2 mg/hari dan besoknya
dapat dinaikkan menjadi 4 mg/hari. Namun, sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Pada pasien ini dosis risperidon pada hari
pertama diberikan 2 x 2 mg per hari terkait dengan waktu paruh
risperidon 12-24 jam. Dosis risperidon kemudian akan dinaikkan
perlahan-lahan menjadi 2x3 mg setiap 2-3 hari hingga mencapai dosis
efektif (gejala psikosis mulai mereda) dan dievaluasi setiap 2
minggu dan bila perlu dinaikkan hingga mencapai dosis optimal.
Setelah mencapai dosis optimal, dosis tersebut dipertahankan selama
lebih kurang 8-10 minggu sebelum masuk ke tahap pemeliharaan. Dalam
tahap pemeliharaan, dosis dapat dipertimbangkan untuk mulai
diturunkan setiap 2 minggu sampai diperoleh dosis minimal yang
dapat dipertahankan tanpa menimbulkan kekambuhan. Follow up
mengenai efek samping risperidon selama periode pengobatan pada
pasien ini mutlak dilakukan.Efek samping dari pengobatan dengan
antipsikosis generasi kedua misalnya risperidon memang relatif
minimal namun hal tersebut berbeda-beda pada setiap orang. Sehingga
bila terdapat efek samping berupa gejala ekstrapiramidal seperti
badan kaku, rasa gelisah atau tangan-kaki selalu ingin bergerak,
atau hiperslivasi maka dosis risperidon diturunkan terlebih
dahulu..Untuk meminimalisir gejala ekstrapiramidal, perlu diberikan
obat golongan antikolinergik, yaitu Trihexyphenydil HCl untuk
mengatasi gejala ekstrapiramidal yang mungkin timbul. Namun, jika
tidak ditemukan tanda-tanda gangguan ekstrapiramidal maka pemberian
THP tidak perlu diberikan terkait efek samping jangka panjang
berupa Atropin Toxic Syndrome.Salah satu tambahan obat yang
diberikan pada pasien adalah Alprazolam 1 x 0,5 mg yang diberikan
pada malam hari. Tujuan dari agen anti ansietas ini pada malam hari
dengan harapan pasien dapat beristirahat. Terapi non farmakologis
memegang peranan yang cukup penting pada pasien. Jenis terapi non
farmakologis yang bisa dilakukan terhadap pasien ini adalah
psikoterapi suportif, psikoedukasi. Dalam psikoterapi suportif,
terapis menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan cara
menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap berwibawa.
Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.
Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami
gangguan proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita,
gangguan proses pikir, serta adanya gangguan dalam melakukan
hubungan dengan orang lain. Selain itu, keluarga juga memegang
peranan penting sebagai primary care-givers atau primary
care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan penjelasan
tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi
pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan
pasien.
XI. 20
XII. RIWAYAT PERJALANAN GANGGUAN JIWA PADA PASIEN
MRS I Maret 2015Gagal Menikah2014
Gambar. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien
Tabel. Riwayat Perjalanan Gangguan pada Pasien
Maret 2015
Gejala semakin terlihat Bicara sendiri Halusinasi dan waham
Berbicara kacau Merusak barang-barang Memukul orang lain Mudah
tersinggung.
DAFTAR PUSTAKA
1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
1993. Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.2. Faith
BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in Kaplan
and Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 3. Kaplan HI,
Saddock BJ, et al. 2007. Schizophrenia in Kaplan and Saddock
Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition. Philadelphia : Lippincott
William & Wilkins.4. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu
Kedokteran Jiwa. Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press.5.
Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Edisi Ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya. 6. Peter BJ, Peter FB. 2006. Schizophrenia. London :
Churchill Livingstone Elsevier.
