Lariam en Psychose

Michiel Coesmans

18-1-2011

Inleiding

Malaria-middelen: zowel behandeling als profylaxe

Inleiding

Malaria-middelen: zowel behandeling als profylaxe

Incidentie neurocognitieve bijwerkingen:

curatieve dosis > profylactische dosis

Inleiding

Malaria-middelen: zowel behandeling als profylaxe

Incidentie neurocognitieve bijwerkingen:

curatieve dosis > profylactische dosis

Cerebrale malaria

- 2,7 % van de p. falciparum malaria

- insulten, psychose, agitatie, bewustzijnsdaling en coma

- moeilijk onderscheid symptomen / bijwerkingen

Malaria-profylaxe

Voorschrift o.a. afhankelijk van - reisgebied (= soort malariaparasiet en resistentie) - reisduur - individuele risicofactoren / contraïndicaties - autoriteit die adviseert

Malaria-profylaxe

Voorschrift o.a. afhankelijk van - reisgebied (= soort malariaparasiet en resistentie) - reisduur - individuele risicofactoren / contraïndicaties - autoriteit die adviseert

Meest gebruikt / meest onderzocht: - mefloquine (Lariam) - atovaquon/proguanil (Malarone) - chloroquine

- Andere middelen: doxycycline, artemether, primaquin, kinine

Lariam

Voordelen: - 1x/week- goedkoop- geschikt voor meer langdurig verblijf in malariagebied

Voor veel gebieden eerste keus

Bijwerkingen Lariam

Veel: cardiaal, gastrointestinaal, neurologisch, psychiatrisch, dermatologisch

(Neuro)psychiatrisch:Frequent: duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, slaapstoornissenVerder: visusstoornissen, oorsuizen, evenwichtsstoornissen (evt.

gepaard gaand met gehoorstoornissen) Zelden: encefalopathie, sensorische en motorische neuropathieën

(incl. paresthesie, tremor, ataxie, coördinatiestoornissen), voorbijgaande emotionele stoornissen, neuropsychiatrische en neurovegetatieve stoornissen zoals angst, verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornissen, depressie, stemmings-veranderingen, hallucinaties, psychotische of paranoïde reacties, convulsies

PICO

P: Gezonde personen

I: Kortdurend gebruik van mefloquine (Lariam)

als malariaprofylaxe

C: Atovaquon/Proguanil (Malarone)

O: neuropsychiatrische bijwerkingen / psychose

malaria

Lariam en psychose

- Literatuur: vooral veel case reports

Lariam en psychose

- Literatuur: vooral veel case reports

- Weinke et al.,1991:

serious neuropsychiatric side effects (psychose, encephalopathie,

convulsies): 1 per 215 malaria-behandelingen

ca 1 per 13.000 bij profylaxe

Lariam en psychose

- Literatuur: vooral veel case reports

- Weinke et al.,1991:serious neuropsychiatric side effects (psychose, encephalopathie, convulsies): 1 per 215 malaria-behandelingen

ca 1 per 13.000 bij profylaxe

- Review Toovey, 2008: Lariam als profylaxe geeft ‘serious neuropsychiatric adverse event’

in 0,008 - 0,7 %Geen specifieke getallen voor psychose

Lariam en psychose

- Literatuur: vooral veel case reports

- Weinke et al.,1991:serious neuropsychiatric side effects (psychose, encephalopathie, convulsies): 1 per 215 malaria-behandelingen

ca 1 per 13.000 bij profylaxe

- Review Toovey, 2008: Lariam als profylaxe geeft ‘serious neuropsychiatric adverse event’

in 0,008 - 0,7 %Geen specifieke getallen voor psychose

- Cochrane review 2009

Cochrane review 2009

- 8 controlled trials m.b.t. malaria-profylaxe

- 2 studies vergeleken Lariam met Malarone (n= 1293)2 vergeleken neuropsychiatric adverse events / effects

1 vergeleek clinical outcome (=malaria)

Cochrane review 2009

Lariam vs Malarone:

- Clinical outcome: geen malaria-besmettingen - Geen serious adverse events,

wel een lager totaal aantal adverse effects bij Malarone (RR=0.72)

Cochrane review 2009

Lariam vs Malarone:- Schlagenhauf et al., 2003:

Minder neuropsychiatric adverse events bij Malarone

(RR 0.86; 95% CI 0.75-0.99; 317 participants)

- Overbosch et al., 2001:

Minder neuropsychiatric adverse events bij Malarone

(RR 0.49; 95% CI 0.38-0.63; 976 participants)

Geen psychoses beschreven!

Conclusies

Cochrane review, 2009:

- Malarone lijkt beter te worden verdragen en geeft een lager risico op

neuropsychiatric adverse effects

- Kwaliteit van beschikbare evidence is echter beperkt

- Andere factoren, zoals kostprijs, gebruiksgemak, type reiziger en

type reis moeten worden meegenomen in de keuze

Advies

Advies CDC:

- Mogelijke nadelen van profylaxe wegen niet op tegen de voordelen - Patiënten met depressie, angst of psychose in de voorgeschiedenis

moet een alternatief middel worden voorgeschreven

Farmacotherapeutisch kompas:- Profylactisch gebruik is gecontraïndiceerd bij psychiatrische

afwijkingen (incl. endogene depressie) of convulsies in de

anamnese

Referenties

- Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/malaria/travelers/drugs.html- Cruikshank SJ, Hopperstad M, Younger M, Connors BW, Spray DC, Srinivas M: Potent block of

Cx36 and Cx50 gap junction channels by mefloquine. Proc Natl Acad Sci USA (2004): 101:12364-12369

- Van Essen TA, Van der Giessen RS, Koekkoek SK, et al.:Anti-malaria drug mefloquine induces motor learning deficits in humans. Front Neurosci (2010) 4: 191

- Farmacotherapeutisch kompas 2010- Jacquerioz FA, Croft AM: Drugs for preventing malaria in travellers. The Cochrane

Collaboration 2009. Issue 4- Mishra SK, Newton CR: Diagnosis and management of the neurological complications of

falciparum malaria. Nat Rev Neurol (2009) 5: 198-198- Overbosch D, Schilthuis H, Bienzle U, et al.: Atovaquone-Proguanil versus Mefloquine for

malaria prophylaxis in nonimmune travelers: results from a randomized, double-blind study. Clin Infect Dis (2001): 1015-1021

- Schlagenhauf P, Tschopp A, Johnson R, et al.: Tolerability of malaria chemoprophylaxis in non-immune travellers to sub-Saharan Africa: multicentre, randomised, double blind, four arm study. BMJ (2003) 327: 1078-1081

- Toovey S: Mefloquine neurotoxicity: A literature review. Travel Med Infect Dis (2009) 7:2-6- Weinke T, Trautmann M, Held T, et al.: Neuropsychiatric side effects after the use of Mefloquine

Am J Trop Med Hyg (1991) 45(1): 86-91

Mechanisme?

Diverse neurotrope effecten beschreven in vitro en in vivo, o.a.:- effect op calcium-homeostase- adenosine receptor blokkade- acetylcholinesterase- en butylcholinesterase-remming- GABA-stimulatie- blokkade van connexin (gap junctions)- Kalium ATP-kanaal inhibitie

- In muizen o.a. gemakkelijker epilepsie

Mechanisme?

Exacte effect op gedrag in mensen grotendeels onbekend

Motorisch leergedrag blijkt gestoord tijdens Lariam-gebruik, waarschijnlijk o.b.v. blokkade van connexins, wat leidt tot problemen met synchronisatie in de oliva inferior.

(van Essen et al., 2010)