NEUROPSYCHOLOGIE DE

L’ATTENTION

Laure BRICOUTLaure BRICOUT

Neuropsychologue

Docteur en psychologie cognitive

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L’ATTENTION

� Aristote (370 av JC): Rétrécissement des sens� William James (1890): Prise de possession

mentale dans une forme claire et nette de scènesvisuelles ou de pensées

� (Broadbent 1958): Filtre au travers duquel les� (Broadbent 1958): Filtre au travers duquel lesinformations doivent être sélectionnées une à unepour être réellement bien perçues

� Shallice, Norman (1986), le Modèle du SystèmeAttentionnel Superviseur

Rôle important dans toutes les fonctionscognitives et dans les apprentissages

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L’ATTENTION: UN CONCEPT POLYMORPHE

� Posner et la notion de réseau

� L’attention recouvre en fait plusieurs fonctions« indépendantes « mais « interconnectées »« indépendantes « mais « interconnectées »

� Modèle de Posner validé par expérimentationscognitives et neuroimageries récentes

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LES SYSTÈMES DE L’ATTENTION

� Etre préparé à recevoir des informations (Alerte)

� Sélection des informations pertinentes (Orientation)(Orientation)

� Adaptation des réponses (Contrôle exécutif)FLEXIBILITÉ, PLANIFICATION, INHIBITION, GESTION DUCONFLIT, MÉMOIRE DE TRAVAIL

EFFICIENCE COGNITIVE 4

ANATOMIE (POSNER ET AL. 2006)

� Réseau antérieur: Contrôle exécutif et alerte (Cortex cingulaire antérieur, Cortex préfrontal et frontal latéro-dorsal, Noyaux gris)dorsal, Noyaux gris)

� Réseau postérieur: Orientation de l’attention (Pulvinar,Sup.colliculus, Sup. parietal lobe et jonction temporo parietal

� Réseau sous

cortical: Alerte tonique et phasique (Locus coeruleus, Thalamus, Cortex frontal D et

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LES NEUROTRANSMETTEURS DE

L’ATTENTION

•Système noradrénaergiqueAlerte

•Système cholinergiqueOrientation

•Système dopaminergique

Contrôle6

LE TDA/H

� Le TDAH est le trouble le plus fréquent enpsychopathologie de l’enfant (prévalence de 3,5 à5,6 % des enfants d’âge scolaire, Lecendreux,2010). C’est donc un à deux enfants par classe quisont concernés, soit environ 400 000 enfants de 4sont concernés, soit environ 400 000 enfants de 4à 19 ans et jusqu’à 7 % des adultes en populationgénérale française (Fayyad et al, 2007)

� Trouble cognitif, comportemental et émotionnel.Altération significative de la vie personnelle,sociale fonctionnelle et familiale de l’enfant

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ETIOLOGIE DU TDA/H

� Facteurs génétiques: 72,6%

� Facteurs environnementaux: 24,6%

� Facteurs neurobiologiques� Dysrégulation des circuits frontostriataux� Balance anormale entre les systèmes dopaminergiques

et noradrénergiques

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TDA/H

� Multiplication des sourcesd’informations

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DÉFICIT D’ATTENTION CHEZ

Paul l’agité Et Marcel le rêveur

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LES TROUBLES CONCOMITANTS

� Troubles des apprentissages: 20 à 60%

� Troubles externalisés� TOP: 40 à 60%� TC: 20 à 25%� TC: 20 à 25%

� Troubles internalisés� Troubles anxieux: 20 à 25%� Troubles de l’humeur:16 à 25%

� Troubles du sommeil: 25 à 50% 11

OBJECTIFS DU BILAN

NEUROPSYCHOLOGIQUE

Aider le pédiatre/psychiatre dans son diagnostic différentiel

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Valider le niveau intellectuel

Apporter un regard sur le fonctionnement cognitif de

l’enfant

LA DÉMARCHE EN NEUROPSYCHOLOGIE

Cahiers, bulletins

scolaires, bilans

Entretien avec l’enfant seul, les parents

Questionnaires Evaluation

Voir l’enfant plusieurs fois 13

LES QUESTIONNAIRES

� Les questionnaires complétés par autrui� DSM IV� Achenbach� Conners� Du Paul� Du Paul

Attention à la subjectivité

� Les auto questionnaires� Anxiété: RCMAS � Dépression: CDI (Kovacs)/ MDI-C� Estime de soi : Cooperfield…

Echelles de mensonge 14

LE BILAN

� Evaluation intellectuelle: les échelles de WECHSLER (WPPSI, WISC IV, WAIS IV…), le KABC2� Quatre Notes d’indice: ICV, IRP, IMT, IVT (Profil

cognitif)cognitif)� Calcul du QIT si homogénéité� Variabilité intra scalaire: Points faibles et Points

forts

� Subtests sensibles à l’attention: Mémoire court terme envers, Arithmétiques, Séquence Lettres Chiffres, Identification de Concepts, Code, Symboles, Cubes (sensibilité à la frustration)

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SIGNES CLINIQUES

� Fatigabilité� Agitation, SJSR� Intolérance à la frustration� Bruitages

Distractibilité� Distractibilité� Lenteur� Baillements� Tenue� Impulsivité� Consignes

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LE BILAN D’ATTENTION OBJECTIFS

� Qualifier et quantifier le déficit d’attention� Tester la résistance à la fatigue, à la frustration, � Evaluer le comportement du sujet dans une

situation aversive, coûteuse en efforts (non ludique)ludique)

C’est une situation pénible pour notre jeune sujet! 17

LE BILAN D’ATTENTION

Organisation

Réseaux Modalités perceptives

Age et spécificité

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LE CONTRÔLE DE L’ATTENTION

� Compréhension de consignes� Inhibition: Stroop, TMT, Go no Go, WCST� Aversion pour les délais : labyrinthes en temps

chronométréContrôle du geste : labyrinthes� Contrôle du geste : labyrinthes

� Respect des règles et planification: Tour� Flexibilité mentale: (Tea ch)� Attention divisée inter, intra modal (Tea Ch)

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CONTRÔLE DE L’ATTENTION

TOUR (NEPSY)Petits hommes verts (Tea

Ch)

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L’ORIENTATION DE L’ATTENTION

(SÉLECTIVE)

Détection de cibles visuelles: tâche de

Détection de cibles auditives associée à

VISUELLE AUDITIVE

visuelles: tâche de type barrage avec du matériel organisé ou non et contrôle de la vitesse motrice (TEA Ch)

auditives associée à une tâche (Nepsy, partie A)

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ORIENTATION DE L’ATTENTION (TEA CH)

Matériel organisé Matériel non organisé

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L’ATTENTION SOUTENUE

Détection de ciblesvisuelles qui arrivent

Détection de ciblesauditives rares dans

VISUELLE AUDITIVE

visuelles qui arriventà des intervalles detemps variables(lettres blanches surfonds noir) avecapparition ponctuellede distracteurs(CPTII)

auditives rares dansune suite longue etrépétitive de chiffres(TEA Ch)

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ATTENTION SOUTENUE VISUELLE: CPT II

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COMPTE RENDU

� Synthèse écrite de toutes les informations� Anamnèse� Questionnaires� Bilans� Comportements� Comportements

� Conclusion

� Restitution à l’enfant et à ses parents

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INTÉRÊT DES PRISES EN CHARGE

� En l’absence de prise en charge adaptée etprécoce, cette pathologie peut entraîner desconséquences sévères à l’adolescence et à l’âgeadulte.

� Les études à long terme� Les études à long terme� Abandonnent davantage l’école (32% contre 0%)� Accèdent moins aux études supérieures (22% contre

77%)� Moins ou pas d’amis,� Perdent plus facilement leur travail (55% contre 23%),� Commettent plus d’actes antisociaux,� Risque plus élevé d’usage de tabac (à 17 ans 46% des

jeunes TDAH contre 24% des non TDAH) ou d’abusd’alcool (32 à 53%)..

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TDA/H

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PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE

PsychothérapiesRemédiation cognitive

Psychoeducation

Prises en charges « instrumentales" Ecole

COORDINATION

Psychiatre/ pédiatre

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TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

� Décision du (pédo)psychiatre au vu des éléments cliniques, des bilans et de la tolérance/ symptômes

� Efficace dans la plupart des cas, mais� Efficace dans la plupart des cas, mais� Efficacité limitée dans le temps� Ne soigne pas� Effets secondaires souvent transitoires

� Mise en place d’actions thérapeutiques en parallèle� Disponibilité pour accéder aux soins� Soulagement rapide

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LES THÉRAPIES COGNITIVES ET

COMPORTEMENTALES

� Analyse fonctionnelle� Objectifs et contrat thérapeutique

� Alliance thérapeutique� Techniques

Psychoéducation� Psychoéducation� Définition des symptômes: traduction

comportementale des plaintes exprimées en termes concrets (évitement)

� Application de stratégies thérapeutiques: séquences, idées parasites, concentration, conséquences négatives (comportementales, cognitives, émotionnelles)

� Gestion émotionnelle30

PSYCHOÉDUCATION: L’IMPULSIVITÉ

� Interrompre

� Répondre aux questions avant la fin

� Commentaires hors propos

� Agir avant de penser

� Regretter souvent ce qui est fait� Regretter souvent ce qui est fait

� Intolérance intense à l’attente

� Distraction

� Difficultés d’organisation, de planification

� Ennui facile

� Passer d’une activité à l’autre

� Problèmes de concentration

� Intolérance aux contraintes

� Se sentir activé par un moteur interne, toujours « partant »

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TRAVAIL AVEC LA FAMILLE

� Extinction - renforcement

� Traitement des distorsions cognitives

� Rétablir la concordance éducative

� Résolution de problèmes

Travail situationnel en milieu familial� Travail situationnel en milieu familial

� Mise en place, si besoin est, d’une thérapie individuelle,

de couple ou familiale

� Programme de formation aux habiletés parentales

(Barkley)

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CAS MARION

� 9 ans, droitière 2nde d’une fratrie de 2 filles

� Difficultés en français et manque de concentration, hypersensibilité et tristesse.

� Grossesse difficile, grosse anxiété maternelle,

� Développement normal mais beaucoup de maladies infantiles � Développement normal mais beaucoup de maladies infantiles lourdes (RGO, bronchiolites…)

� Ecole Maternelle: lenteur, manque d’autonomie et retrait. Pas attirance pour le graphisme.

� Au CP, l’entrée dans la lecture a été difficile et Marion a été vue par la psychologue scolaire qui la trouvait passive.

� Bilan orthophonie → absence de trouble du langage oral et écrit.

� Difficultés récurrentes d’endormissement. Un suivi avec un psychiatre abandonné car le médecin n’en voyait pas l’utilité. 33

ANAMNÈSE MARION SUITE

� CM1: toujours lente. Résultats scolaires moyens, meilleurs enmathématiques qu’en français (fautes d’orthographe et de copie).Aversion pour la lecture. Ecriture heurtée et fatigante. Suivie parle RASED.

� A la maison, lenteur, maladresse et mauvaise organisation dansses affaires. Perd régulièrement son matériel scolaire. Pour lesdevoirs, c’est un peu en tout ou rien, mais ça peut durer desdevoirs, c’est un peu en tout ou rien, mais ça peut durer desheures

� Mauvaises relations avec ses pairs, avec la soeur aînée

� Inhibition, mauvaise estime de soi

� Activités extra scolaires : théâtre, basket, et équitation. Elle faitdu vélo et nage (avec cependant un peu de mal à coordonner sesmouvements pour la natation). Peu de jeux vidéo et mais scotchéedevant la TV.

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QUESTIONNAIRES

� DSM IV: 9/9 échelle d’Inattention, RAS Echelle d’Hyperactivité/ Impulsivité

� Achenbach� TRF RAS� CBCL : Trois scores en zone « Pathologique »:� CBCL : Trois scores en zone « Pathologique »:

� Emotions dépressives et anxieuses (T score = 84 ; > percentile 97),

� Troubles de la pensée (T score =78 ; > percentile 97) � Troubles d’attention (T score = 71 ; > percentile 97).

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QUESTIONNAIRE D’ACHENBACH

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COMPORTEMENT PENDANT LE BILAN

Le bilan a été réalisé en deux fois. Marion est unefillette sympathique parfois « absente ». Elles’est montrée stable et coopérante bien repéréedans le temps. L’incitation verbale est un peufaible et Marion a souvent besoin de l’étayage defaible et Marion a souvent besoin de l’étayage del’adulte pour aller au bout de son idée, alorsqu’elle dispose de bonnes connaissances verbales.La lenteur est constatée en séance, elles’accentue au fil des épreuves. Marion estanormalement gênée par le bruit quand elle doitréfléchir.

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WISC IV

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BILAN D’ATTENTION DE MARION

Contrôle

de

l’attention

Compréhension de consignes

NEPSY NS = 6/19

Les petits hommes verts

TEA Ch Précision: 3ème PVitesse: 5ème P

Attention

Ecouter 2 choses à la fois

TEA Ch 45 P

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Attention

divisée

la fois

Faire 2 choses à la fois

TEA Ch 30 P

Attention

sélective

Recherche dans le ciel

TEA Ch 10 P

Carte géographique

TEAC Ch 55 P

Attention

soutenue

auditive

Transmission de codes

TEA Ch 10 P

Attention

soutenue

CPTII CPTII 100% Inattention

CONCLUSION

� Anamnèse : Indices TDA� Questionnaires parentaux DSM et CBCL positifs� WISC IV: Enfant intelligente mais dysharmonique, IVT

et IMT chutés, variabilité des réponses

� Bilan d’attention � Bilan d’attention � Lenteur généralisée� Trouble du contrôle attentionnel (planification,

flexibilité mentale)� Trouble de l’attention sélective � Trouble de l’attention soutenue visuelle et auditive

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CONCLUSION (2) MARION

� Bilan ergothérapie, pas de PEC

� Bilan en orthophonie, PEC

� Traitement médicamenteux

� Suivi pédopsychiatre

� Suivi psychothérapie individuel: acceptation du

traitement, estime de soi, relation avec les autres

� Suivi psychothérapie avec les parents 41

CONCLUSION (3) MARION

� Un an après, amélioration des résultats scolaires, des erreurs d’inattention, du comportement, de l’autonomie

� Parents plus compréhensifs qui apportent une aide plus « ciblée »aide plus « ciblée »

� Amélioration de l’ambiance familiale (relation avec la sœur et facilitation des devoirs)

� Diminution des PEC orthophonie et psychothérapie, mais travail résiduel sur l’auto régulation du comportement, et les relations avec les autres

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TRUCS ET ASTUCES À LA MAISON

� Fixer des règles claires et constantes, régularité, périodicité, les écrire (bureau, frigo…)

� Langage clair et concret, pas d’ambiguïté, d’interro négatif

� Fractionner les consignes et diviser le travail� Fractionner les consignes et diviser le travail� Aide à l’organisation (devoirs, cartable), � Ignorer tout ce qui peut l’être (rareté et

pertinence des punitions)� Renforcement des comportements adaptés� Compte à rebours, isolement si comportement

inadapté 43

TRUCS ET ASTUCES À L’ÉCOLE

� Limiter les sources de distraction� Fragmenter la quantité de travail, répéter les

consignes� Limiter la copie si trouble du graphisme

Passer un contrat avec l’enfant sur bases � Passer un contrat avec l’enfant sur bases d’objectifs clairs et limités dans le temps

� Renforcement immédiat, responsabilisation (infirmerie..)

� Permettre à l’enfant de se déplacer si « crise »� Mise en place de dispositifs d’adaptation

spécifique: PAI, MDPH…si la gêne est importante

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LE BON ÉLÈVE

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FIN

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Merci