Lbm 2 Tumbang

8/13/2019 Lbm 2 Tumbang

1/26

IKTERUSNEONATORUM

1 Definisi

2 Etiologi

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi apat isebabkan atau iperberatole! setiap fa"tor #ang$

a Menamba! beban bilirubin untuk imetaolisasi ole! !ati

; anemia !emolitik

; %aktu !i up sel ara! menja i pen ek akibat imaturitas atauakibat sel #ang itransfusikan

; infeksi

b apat men"e erai atau mengurangi akti&itas en'im transferase

; !ipoksia

; infeksi

; kemungkinan !ipotermia

; efisiensi tiroi

c apat berkompetisi engan atau membloka e en'im transferase

; obat(obatan

; ba!an lain #ang memerlukan konjugasi asam glukoronatuntuk ekskresi

d men#ebabkan ti ak a an#a atau berkurangn#a jumla! en'im#ang iambil atau men#ebabkan pengurangan re uksi bilirubin ole!sel !epar

; "a"at geneti"


2/26

; prematuritas

risiko pengaru! toksik ari meningkatn#a ka ar bilirubin takterkonjugasi alam serum menja i bertamba! engan a an#a fa"tor(faktor #ang mengurangi retensi bilirubin alam sirkulasi

; !ipoproteinemia

; perpin a!an bilirubin ari tempat ikatann#a pa a albuminkarena ikatan kompetitif obat(obatan) seperti sulfisoksasol anmoksalaktam

; asi osis

; kenaikan sekun er ka ar asam lemak bebas akibat !ipoglikemia)kelaparan atau !ipotermia

Atau ole! fa"tor(faktor #ang meningkatkan permebilitas sa%ar ara!otak atau membrane sel saraf ter!a ap bilirubin atau kerentanan selotak ter!a ap toksisitasn#a seperti$

; asfiksia

; prematuritas

; !iperosmolaritas

; infeksiAsi an e!i rasi menaikkan ka ar bilirubin serum*

Obat sepert oksitosin an ba!an kimia #ang iberikan alam ruangpera%atan seperti eterjen fenol apat juga menimbulkan!iperbilirubinemia tak terkinjugasi*

Mekonium mengan ung + mg bilirubin, - an apat turutmen#ebabkan ikterus melalui sirkulasi entero!epatik pas"a(

ekonjugasi ole! glukoroni ase usus*

. Ilmu kesehatan anak Nelson Vol. 1 ,e itor) Ri"!ar E* /e!rman) RobertM* Kliegman) Ann M* Ar&in0 e itor e isi In onesia$ A* Samik 1a!ab(E *+2(3akarta$ E45) +666*7

etiologi iketrus pa a //- apat ber iri sen iri ataupun isebabkan ole!beberapa fa"tor* Se"ara garis besar etiologi itu apat ibagi sebagaiberikut$


3/26

1 pro uksi #ang berlebi!an) lebi! ari kemampuan ba#i untukmengeluarkann#a

misaln#a pa a$ !emolisis #ang meningkat pa a inkompatibilitas R!)A/O) golongan ara! lain) efisiensi en'im 4(8(9D) pitu&at kinase)

per ara!an tertutup) an sepsis*

2 gangguan alam proses uptake an konjugasi !epar

apat isebabkan ole! imaturitas !epar) kurangn#a substrat untukkonjugasi bilirubin) gangguan fungsi !epar akibat asi osis) !ipoksia)

an infeksi atau ti ak ter apatn#a en'im glukoronil transferase*

9en#ebab lain a ala! efisiensi protein : alam !epar #angberperan penting alam uptake bilirubin ke sel(sel !epar*

3 gangguan alam transportasi

bilirubin alam ara! terikat ole! albumin kemu ian iangkut ke!epar* Ikatan bilirubin engan albumin ini apat ipengaru!i ole!obat(obatan) misaln#a salisilat) sulfafura'ole*

Defisiensi albumin men#ebabkan lebi! ban#ak ter apatn#a bilirubinin irek #ang bebas alam ara! #ang kemu ian melekat ke selotak*

4 gangguan alam ekskresi

apat terja i akibat obstruksi alam !epar atau i luar !epar*

Kelainan i luar !epar biasan#a akibat infeksi atau kerusakan !eparole! pen#ebab lain*

.1ikjosastro) H) Ilmu kebidanan, :a#asan /ina 9ustaka Sar%ono9ra%iro!ar jo) ;


4/26

; Timbul pa a !ari ke ua an ketiga

; Ka ar bilirubin in irek sesu a! ;=;> jam ti ak mele%ati +2mg? pa a neonatus "ukup bulan an +


5/26

4 patogenesis

5 4

6 D=

7 9enatalaksanaan

5ara("ara #ang ipakai untuk men"ega! an mengobati!iperbilirubinemia) ibagi alam B jenis usa!a$

a Memper"epat metabolism an pengeluaran bilirubin

; Earl# fee ing

9emberian makanan ini pa a neonatus apat mengurangiterja in#a ikterus fisiologik pa a neonatus*

Disebabkan karena engan pemberian makanan #ang ini ituterja i pen orongan gerakan usus) an mekonium lebi! "epat

ikeluarkan) se!ingga pere aran entero!epatik bilirubinberkurang*

; 9emberian agar(agar

9emberian agar(agar per os apat mengurangi ikterusfisiologik*

Mekanismen#a a ala! engan meng!alangi atau mengurangipere aran bilirubin entero!epatik*

; 9emberian fenobarbital

Dapat menurunkan ka ar bilirubin ti ak langsung alamserum ba#i*

K!asiat fenobarbital a ala! menga akan in uksi en'immikrosomia) se!ingga konjugasi bilirubin berlangsung "epat*

b Menguba! bilirubin menja i bentuk #ang ti ak toksik an #angapat ikeluarkan melalui ginjal an usus) misaln#a engan terapi

sinar .p!ototerap#7


6/26

c Mengeluarkan bilirubin ari pere aran ara!) #aitu engantransfuse tukar ara!



7/26

Ikterus #ang tibul sesu a! !ari pertama) tetapi masi! pa a !arike ua an ketiga biasan#a merupakan ikterus fisiologik*

1alaupun emikian !arus ia%asi engan teliti* 9emeriksaanbilirubin ilakukan !an#a sekali) selanjutn#a penga%asan klinik*

Dalam !al ini anamnesis ke!amilan an kela!iran #ang lalu sangatmenentukan tin akan selanjutn#a*

/ila ba#i Nampak sakit an ikterus engan "epat menja i berat)maka pemerikaan an tin akan !arus ilakukan seperti pa a ikteruspa a !ari pertama*

c Ikterus #ang timbul sesu a! !ari ke(empat

9a a umum#a ikterus #ang timbul pa a !ari ke(> lebi! bukanisebabkan ole! pen#akit !emolitik neonatus*

Kemungkinan besar itu isebabkan ole!

; infeksi bakteri) &irus) atau proto'oa #ang terja i antenatal* 3a i pemeriksaan !arus itujukan keara! sepsis neonatorum)pielonefritis) !epatitis neonatorum) toksoplasmosis) an lain(lain*

; 9engaru! obat .sulfa atau no&obosin7

; Defisiensi en'im eritrosit) #aitu efisiensi 4(8(9D

9emeriksaan laboratoium #ang perlu ilakukan iala! ka ar bilirubinserum) jenis bilirubin alam serum biakan ara!) biakan air ken"ing)

an kalau perlu ilakukan pemeriksaan serologi" ter!a ap &irus antoksoplasma* 9a a persangkaan !epatitis neonatorum biops# !eparperlu ilakukan*

9engobatan iara!kan pa a pen#akitn#a) sekiran#a !al itumungkin*

9a a !iperbilirubinemia) kalau #ang meningkat itu bilirubin ti aklangsung maka sikap #ang !arus ilakukan a ala! sebagai berikut$

; Ka ar bilirubin ;< mg? ilakukan transfuse tukar ara!

; Ka ar bilirubin +


8/26

; Ka ar bilirubin +2(;< mg? iberi terapi sinar

Ka ar bilirubin iperiksa setiap ;> jam* /ila alam pemeriksaanselanjutn#a ka ar bilirubin tetap naik) maka pengobatan enganfenobarbital apat itukar engan terapi sinar* Demikian pula kalau

terapi sinar gagal) se!ingga ka ar bilirubin men"apai ;


9/26

; Tan a(tan a a%al bisa ti ak kentara an ti ak apat ibe akanengan sepsis) asfiksia) !ipoglikemia) per ara!an intra"ranial)an pen#akit sistemik akut lainn#a pa a ba#i neonatus*

; -esu nafsu makan jelek) an !ilangn#a refle= Moro merupakan

tan a(tan a a%al #ang la'im

; Selanjutn#a ba#i apat Nampak sangat sakit) ti ak ber a#a)isertai refle= ten o #ang menja i negati&e an kega%atan

pernapasan

; Opistotonus) engan fontanela #ang men"embung) muka antungkai berke ut) an tangisan melengking berna a tinggi

. Ilmu kesehatan anak Nelson Vol. 1 ,e itor) Ri"!ar E* /e!rman) RobertM* Kliegman) Ann M* Ar&in0 e itor e isi In onesia$ A* Samik 1a!ab(E *+2(3akarta$ E45) +666*7

Kern(ikterus a ala! suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubinin irek pa a otak terutama pa a korpus striatum) t!alamus) nu"leussub(talamus) !ipokampus) nu"leus mera!) an nu"leus asar&entrikulus ke IF

Tan a(tan a klinik pa a permulaan ti ak jelas tetapi apat isebutkaniala!$

; Mata #ang berputar; -etargi

; Kejang

; Tak mau meng!isap

; Tonus otot meninggi

; -e!er kaku an ak!irn#a opistotonus

9a a umur #ang lebi! lanjut bila ba#i ini !i up apat terja i$

; Spasme otot

; Opistotonus

; Kejang


10/26

; Atetosis #ang isertai ketegangan otot

; Ketulian pa a na a tinggi apat itemukan

; 4angguan bi"ara

; Retar asi mental



11/26

; 4lukoronil transferase memin a!kan asam glukoronik ariasam uri in ifosfoglukoronik .UD94A7 ke bilirubin se!inggamenja i bilirubin iglukoronik

d Ekskresi

/ilirubin irek kemu ian iekskresi ke usus an sebagianikeluarkan alam bentuk bilirubin an senagian lagi alam bentuk

sterkobilin* /ila terja i !ambatan pa a peristalsis usus misaln#apa a pemberian makanan #ang agak terlambat atau !al(!al lainmaka ole! pengaru! en'im J(glukoroni ase) bilirubin sebagian

iuba! menja i bilirubin in irek #ang kemu ian iserap ke sirkulasiara!*

/ilirubin ini kemu ian iangkut ke !epar untuk iproses lagi sirkulasi

entero!epatik*9a a janin sebagian bilirubin #ang iserap kembali itu iekskresimelaui plasenta* 9a a //l ekskresi melaui plasenta terputus* 9a a

janin ekskresi melaui jalan inila! #ang utama* Karena itu bila fungsi!epar belum matang atau ter apat gangguan alam fungsi !eparakibat !ipoksia) asi osis) atau bila ter apat kekurangan an'imglukoroniltransferase atau keurangan glukosa) maka ka ar bilirubinin irek alam ara! apat meninggi*

/ilirubin in irek #ang terikat pa a albumin sangat tergantung pa aka ar albumin alam serum* 9a a ba#i kurang bulan i mana ka aralbumin biasan#a ren a!) apat imengerti bila ka ar bilirubinin irek #ang bebas ini apat berba!a#a karena bilirubin bebas inila!#ang apat melekat pa a sel(sel otak* Inila! #ang menja i asarpen"ega!an kern(ikterus engan pemberian albumin atau plasma*/ila ka ar bilirubin in irek men"apai ;< mg? pa a umumn#akapasitas maksimal pengikatan bilirubin ole! //- #ang mempun#aika ar albumin normal tela! ter"apai*



12/26

; Morbi itas an Mortalitas tinggi; 1HO .+6667$ >;? kematian neonatus isebabkan infeksi$ sal* napas)

tetanus) sepsis) sal* "erna*; Ameri"an A"a em# of 9e iatri" .AA97$ ;? ba#i terinfeksi intra uterin; Insi en sepsis i negara berkembang "ukup tinggi$ +


13/26

/akteri .jarang7$ E*5oli) -isteria

T/5 in!alasi air amnion*

b Infeksi Intranatal

Infeksi assen en . 7

Infeksi lintas amnion

Infeksi lintas jalan la!ir

Infeksi Asen en . 7

infeksi &agina .KK(7 L ser&iks .KK 7

korionitis , amnionitis

Umbilikus .ba#i7

Saluran nafas , Saluran "erna

Infeksi jalan la!ir $ kulit ) ll gram .(7 0kan i ia

c Infeksi 9as"a natal

Nosokomial $ alat) sarana) orang /akteri gram .(7

4 aktor #ang mempengaru!i Kerentanan ter!a ap infeksi

; Imunitas seluler L !umoral blm empurna

; -uka umbilikus

; Kulit tipis ) mu a! le"et

; Refleks meng!isap L munta! blm sempurna


14/26

aktor 9re isposisia* * Ibu$

; Sos(ek ren a!

; Ri%a#at antenatal krg baik; Kese!atan L gi'i krg baik

; 9en#akit Infeksi

; Ketuban pe"a! ini

; Kela!iran krg bulan

b * 9ersalinan

; 9ertolongan t k !igienis0

; 9artus tin akan0

; 9artus lama

c * /a#i$

; 5a"at ba%aan0

; //-R0

; Trauma0

; Kurang bulan 0

; Asfiksia

d * 9era%atan

; Tin akan in&asif , resusitasi

; Sarana

; R* pera%atan penu! .sesak7

; Susu buatan

; Kesa aran L sikap petugas

; Ra%at gabung .(7


15/26

5 FAKTOR RISIKO

a aktor Ibu

1 Infeksi ibu Intrapartum

; 9urulent , foul smelling li uor

; e&er . BC


16/26

Terja i setela! !ari ke Kuman berasal ari lingkungan sekitar .infeksi nosokomial79roses $ transmisi !orisontal9ola kuman $ streptokokus aureus) E* "oli) Klebsiella)pseu omonas) enterobakter) serratia) kuman anerob*

; Sepsis Nosokomial $Infeksi pa a saat pera%atan i RS , setela! pulang jika apatibuktikan kuman berasal ari RS*

; 9ola kuman $ penting penatalaksanaan sepsis9emili!an antibiotika9enentuan prognosis , komplikasi

; 9emili!an a*b* empirik$ !arus li!at jenis kuman #ang paling sering imasing(masing tempat*

; Streptokokus grup / $ mortalitas P kuman gram .(7Diagnosis

; Anamnesis

; 9emeriksaan klinis,fisik

; 9emeriksaan penunjangDiagnosis:Anamnesis 5ari faktor(faktor resiko sepsis $

; Kea aan sosial ekonomi ibu #ang kurang;

9ela#anan kese!atan antenatal #ang ti ak a ekuat; 4i'i an kese!atan ibu #ang ti ak baik; 9ertolongan persalinan #ang ti ak !igienis; Kela!iran kurang bulan; 9en#akit infeksi pa a ibu; Ketuban pe"a! ini; 9artus engan tin akan; 9artus lama; 5a"at ba%aan; /a#i berat la!ir ren a!; /a#i kurang bulan

; Asfiksia neonatorum; Trauma la!ir; Tanpa ra%at gabung; Sarana pera%atan ba#i #ang ti ak baik; Kesa aran an sikap petugas #ang ti ak baik; /angsal penu! sesak; Tin akan in&asif pa a neonatus; 9emberian makanan ba#i engan susu buatan


17/26

Sumber: Monintja HE) +66

Pemeriksaan Klinis/Fisik

Ti ak spesifik

; Malas minum sebelumn#a minum engan baik; Su!u tubu! ti ak normal .!ipo(!ipertermi; -etargi atau lunglai) mengantuk) akti&itas berkurang; Iritabel atau re%el; Kon isi memburuk se"ara "epat an ramatis

; Gastro intestinal:Munta!) iare) perut kembung) !epatomegali

Tan a mulai timbul !ari ke empat

; Kulit :9erfusi kurang baik) sianosis) pu"at) petekiae) ruam )sklerem)ikterik

; Kar io!ulmoner : Takipnea)gangguan napas .merinti!) retraksi7

; Neurologis :

Iritabel)penurunan kesa aran) kejang) ubun(ubunmembonjol) kaku ku uk sesuai engan meningitis

-A/ORATORIUM

9emeriksaan jumla! leukosit) trombosit an

!itung jenis

; -eukosit lekosit P 2*


18/26

5R9 positip) kenaikan ka ar IgMKultur positip) 9enge"atan 4ram positipA4D $ asi osis metabolik) !ipoksia an asi osis laktat

; 5SS .5airan Serebrospinal 7 $ ;< ,ml .umur P !ari 7

+< ,ml . umur !ari7; 4angguan metabolik $!ipo,!iperglikemia) asi osis metabolik

; 9eningkatan Ka ar bilirubin; Ra iologik $

oto a a5T s"an

; 9emeriksaan lain sesuai g pen#* pen#erta

MANA3EMEN1 9rofilaksis 4/S p Ibu2 Ke%aspa aan Umum ter!a ap infeksi . Universal precaution)3 Terapi a%al4 Terapi lanjutan5 Terapi lanjutan an terapi ter!a ap komplikasi

"# Pro$ilaksis G%S ! Ibu

; Skrining pra natal p ibu g risiko p ke!amilan B2 (B minggu; /eri profilaksis engan 9enisilin 4 p ibu #g positip; 9er!atikan pengelolaan selanjutn#a

;* Ke%aspa aan Umum ter!a apinfeksi . Universal precaution)

; 5u"i tangan an pakai sarung tangan; 9akai masker) ka"amata .gogle7) jas luar; 9engelolaan "airan tubu! g baik; 9engelolaan ben a tajam #g igunakan

B* Terapi a%al $

Dengan antibiotikaSering imulai sebelum kuman pen#ebab apat ii entifikasi

Tergantung p pola flora kuman setempat>* Terapi lanjutan $


19/26

Tergantung p !asil kultur an uji kepekaan2* Terapi 9enunjang an ter!a ap komplikasi

; Manajemen Respirasi; Manajemen Kar io&askuler

; Tunjangan nutrisi a ekuat; Terapi 4angguan SS9 Manajemen Kejang; 4angguan Metabolik; Koreksi /e a!

9an uan Manajemen Kemungkinan besar Sepsis Neonatal

9er!atikan $

1 Masa 4estasi 5ukup bulan , Kurang /ulan2 4ejala atau Tan a3 Ibu men apat terapi antibiotika antepartum,ti ak

LANGKA& 'ANA(E'EN

'ASA GESTASI/ %% )*K*P ++

ADA GE(ALA/ TANDA ++

I%* 'ENDAPAT TERAPI ANTI%IOTIKA ANTEPART*' ++

%a,i -k! bln. ge ala 012. ibu 01 2

; Ti ak iperiksa kultur; Ti ak iberi pengobatan antibiotika; 9antau selama ;> jam bila a a faktor risiko ibu

%a,i )uku! bulan. ge ala 032. ibu 032


20/26

; 9eriksa kultur; /eri pengobatan; >C jam kaji ulang $

Kultur .(7) 5SS normal) Ibu 4/S . ( 7) perjalanan pen#akit t k keinfeksi Qstop A/ atau teruskan sp ; jamKultur . 7 Q teruskan A/ s, +< !r atau +>(;+ !r bl 5SS . 7

/a#i "ukup bln) gejala . 7) ibu .(7

; 9eriksa kultur; /eri pengobatan; >C jam kaji ulang $

Kultur .(7) 5SS normal) Ibu 4/S . ( 7) perjalanan pen#akit t k keinfeksi Q stop A/ atau teruskan sp ; jamKultur . 7 Q teruskan A/ s, +< !r atau +>(;+ !r bl 5SS . 7

/a#i "kp bln) gejala.(7 ibu . 7

; 9antau ketat selama >C jam*; /ila a a amnionitis pa a ibu atau kolonisasi 4/S atau gejala infeksi

#ang ti ak mengara! ke sepsis) maka $9eriksa kultur/eri antibiotika selama >C jam

/a#i Kurang /ulan ./K/7) gejala .(7) ibu .(7

; // +;2< gram L gestasi B< minggu Ti ak ilakukan septic work up ,pengobatan

; // P +;2< gram Ln gestasi B< minggu $

9eriksa kultur/erikan pengobatanNilai ulang setela! ; jamHentikan antibiotika bila ba#i tanpa gejala atau gejala klinikti ak menuju ke ara! infeksi an !asil kultur negatip

/K/ ) gejala . 7) Ibu . 7


21/26

; 9eriksa kultur; /eri penegobatan; Nilai ulang setela! ; jam

-anjutkan A/ Q s, +< !ari* A/ i!entikan bl $ kultur.( 7 A/ s#op,ba#i g gejala klinis #g ti ak mengara! ke infeksi

-anjutkan A/ Pbl $a a gejala an tan a berlanjut an ataumun"ul tan a infeksi #ang baru) ini merupakan in ikasi untukmelanjutkan antibiotika

/K/) gejala . 7) ibu .(7

; 9eriksa kultur; /eri pengobatan; Nilai ulang setela! ; jam; /erikan pengobatan penu! selama +< !ari bila kultur ara! positip an

+>Q;+ !ari bila kultur 5SS positip

/K/) gejala .(7) ibu . 7

; 9eriksa kultur; /eri pengobatan; Nilai ulang setela! ; jam; Hentikan antibiotika bila ba#i tanpa gejala atau gejala klinik ti ak

menuju ke ara! infeksi an !asil kultur negatip

9EN4O/ATAN

; Mulai g pengobatan A/) IF $ /a#i 5ukup /ulan $ 5SS normal

; Ampisilin +


22/26

; Sefotaksim 2< mg,kg//,+; jam

Terapi tamba!an. E&i en"e /elum Kuat 7

; Tranfusi granulosit; Transfusi tukar; Terapi pengganti imunoglobulin IF; Sitokin rekombinan

9emantauan Tumbu! Kembang

Komplikasi 4angguan Tumbu! Kembang

Defisit neurologis $

Retar asi mental 4angguan pengli!atan Kesulitan belajar Kelainan tingka! laku

Langka4 !romoti$/!re5enti$ :; 5ega! an obati ibu engan ke"urigaan infeksi berat atau infeksi

intra uterin*; 5ega! an obati ibu engan ketuban pe"a! ini*; 9era%atan antenatal #ang baik; 5ega! aborsi #ang berulang) "a"at ba%aan*; 5ega! persalinan prematur

-angka! promotif,pre&entif$

; 5ega! asfiksia neonatorum; -akukan resusitasi engan benar; 9ertolongan persalinan #ang bersi! an aman; -akukan tin akan pen"ega!an Infeksi; -akukan i entifikasi a%al ter!a ap faktor risiko sepsis an

pengelolaan #ang efektif*


23/26

9re&ention Strateg# UsingS"reening(/ase Approa"!

Risk fa"tors$ 4i&e intrapartumpeni"illin

9re&ious infant %,4/S isease 4/S ba"teriuria t!is pregnan"# Deli&er# P B %ks gestation

5olle"t re"tal L &aginal s%ab at B2(B %ks Offer intrapartum

peni"illin

Risk fa"tors$ 4i&e intrapartumpeni"illin

Intrapartum fe&er BC5 ROM +C !rs

No intrapartum prop!#la=is nee e

Sistem skoring $aktor risiko se!sis neonatorum

Faktor Skor

9rematuritas

5airan amnion #ang berbau busuk

Ibu emam

Asfiksia .nilai apgar menit + P 87

B

;

;

;


24/26

9artus lama

9emeriksaan &agina #ang ti akbersi!

Ketuban pe"a! ini

+

;

+

Sumber: 4upte) ; " 7#777/mm8 +

Sumber: Sales(santos M L /un#e MO) +662

Kelom!ok temuan klinik se!sis

Kategori A# Kategori %


25/26

1 Kesulitan bernapas.misaln#a $ apnea) napas

B< =,@) retraksi in inga a) grunting pa a

%aktu ekspirasi) sianosissentral7

; Kejang; Ti ak sa ar

Su!u tubu! ti ak normal).ti ak normal sejak la!ir L ti akmemberi respons ter!a apterapi atau su!u ti ak stabilsesu a! pengukuran su!unormal selama tiga kali ataulebi!) men#okong ke ara!sepsis7 9ersalinan i lingkungan

#ang kurang !igienis.men#okong ke ara!sepsis7Kon isi memburuk se"ara"epat an ramatis .men#okongkeara! sepsis7

1 Tremor; -etargi atau lunglai; Mengantuk atau akti&itas

berkurang; Iritabel atau re%el

; Munta! .men#okong keara! sepsis7; 9erut kembung

.men#okong ke ara!sepsis7Tan a tan a mulaimun"ul sesu a! !ari keempat .men#okong keara! sepsis7

; Air ketuban ber"ampurmekonium

Malas minum sebelumn#aminum engan baik

.men#okong ke ara! sepsis7

Sumber: Kosim MS) Surjono A L Set#o%ireni D ) ;


26/26

Documents

Lbm 2 Tumbang