ESTU SEPTIYANTOSGD 6

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

1. Anatomi pelvis

Pelvis Mayor/Panggul

Palsu

Pelvis Minor / Panggul Sejati

Pelvis dibatasi dinding yang dibentuk oleh tulang tulang yang akan saling bersendi, liganmentum dan otot. Tulang pembentuk pelvis yaitu :a) 2 os Coxae dekstra et sinistra yang dibentuk os ilii, os

ischii dan os pubisTulang coxae (panggul) terdiri dari tiga tulang, yaitu tulang pubis, ilium, dan ischium yang berhubungan secara sinostosis pada fossa acetabuli, yang dibatasi oleh limbus acetabuli dan dikelilingi oleh facies lunata. Incisura acetabuli membuka acetabulum ke inferior dan berbatasan dengan foramen obturatorium

a) 1 os sacrumb) 1 os coccygis

Persendian yang menghubungkan tulang tulang tersebut adalah :a) 2 articulatio sacroiliacab) 1 symphysis pubica

Panggul dibagi menjadi dua regio oleh bidang imajiner yang ditarik dari promontorium sakrum ke pinggir atas simfisis pubis, yaitu: a. Panggul palsu/pelvis spurium Terletak di atas bidang, berfungsi untuk menyokong intestinum. b. Panggul sejati/pelvis verum Terletak di bawah bidang, memiliki dua bukaan yaitu:

arpertura pelvis superior (pintu atas panggul) dan arpetura pelvis inferior (pintu bawah panggul)

2. Mengapa didapatkan keluhan keluar darah menetes di ujung penis?

Cedera uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada pelvis dan uretra. Secara klasik, cedera uretra anterior disebabkan oleh straddle injury atau tendangan atau pukulan pada daerah perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan benda tumpul. Cedera tembus uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan cedera uretra anterior

Pars prostatikaarteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media

Pars membranaceacabang-cabang arteri dorsalis penis dan arteri profunda penis

Klasifikasi trauma uretra Colapinto & McCallum 1977 :

a) Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat rupturligamentum puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretra masih  intack.

a) Tipe II: uretrra pars membranacea ruptur diatas diafragma urogenital yg masih intack. Ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal pelvic space.

b) Tipe III : Uretra pars membranacea ruptur . Diafragma urogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal. Ekstravassasi kontras ke peritoneum

Klasifikasi trauma uretra menurut Pediatric Radiologi

Tipe I : Uretra posterior intak tetapi teregang (retrograde urethrogram)

Tipe II : Trauma uretra posterior murni parsial atau komplit dengan robekan uretra pars membranosa diatas diafragma urogenital.

Tipe III : Trauma uretra parsial atau komplit kombinasi anterior/ posterior dengan disrupsi diafragma urogenital.

Type IV : Trauma leher vesika urinaria dengan ekstensi di dalam uretra.

Type IVA : Trauma dasar vesika urinaria dengan extravasasi periuretra seperti pada trauma uretra tipe IV

Type V : Trauma uretra anterior parsial atau total.

Trias ruptur uretra anterior- Bloody discharge- Retensio urine- Hematome/jejas peritoneal/ urine infiltratTrias ruptur uretra posteriior- Bloody discharge- Retensio urine- Floating prostat

3. Apa hubungan trauma selangkangan dengan keluhan nyeri penderita?

Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anteriorfiksasi uretra pars bulbosa dibawah dari tulang pubis. Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra.Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum. Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi rupture uretra total, penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh

Biomekanika TraumaTrauma tumpul atau tembus dapat

menyebabkan cedera uretra anterior. Trauma tumpul adalah diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra.

Mekanisme trauma dapat diklasifikasikan sebagai berikut : tumpul, tembus, termal dan ledakan (Blast Injury). Pada semua kasus diatas terjadi pemindahan energi (Transfer energy) kejaringan, atau dalam kasus trauma thermal terjadi perpindahan energi (panas /dingin) kejaringan.

Pemindahan energi (transfer energy) digambarkan sebagai suatu gelombang kejut yang bergerak dengan kecepatan yang bervariasi melalui media yang berbeda-beda. Teori ini berlaku untuk semua jenis gelombang seperti gelombang suara, gelombang tekanan arterial, seperti contoh shock wave yang dihasilkan pada hati atau korteks tulang pada saat terjadi benturan dengan suatu objek yang menghasilkan pemindahan energi. Apabila energi yang dihasilkan melebihi batas toleransi jaringan, maka akan terjadi disrupsi jaringan dan terjadi suatu trauma.

4. Mengapa bisa terjadi hematom perineum?Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila

ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi dan darah yang menetes dari uretra.

Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu

5. Mengapa pada pasien dipasang kateter tp tidak keluar urin malah tambah nyeri?

Trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat menyebabkan rupture uretra pars bulbosa

Pemasangan kateter yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route atau salah jalan.

Mekanisme retensi urine pada ruptur uretraRupture urethraterbentuk jaringan fibrotik

pada dinding urethrastriktur(penyempitan) urethraRetensio urine

Cedera uretra anterior selain oleh cedera kangkang juga dapat di sebabkan oleh instrumentasi urologic seperti pemasangan kateter, businasi dan bedah endoskopi. Akibatnya dapat terjadi kontusio dan laserasi uretra karena straddle injury yang berat dan menyebabkan robeknya uretra dan terjadi ekstravasasi urine yang biasa meluas ke skrotum, sepanjang penis dan ke dinding abdomen yang bila tidak ditangani dengan baik terjadi infeksi atau sepsis.

6. Apakah penanganan yg bisa dilakukan pada penderita?Pada rupture uretra anterior total, langsung

dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal. Dipasang kateter silicon selama 3 minggu.

Bila rupture parsial, dilakukan sistostomi dan pemasangan kateter foley di uretra selama 7-10 hari, sampai terjadi epitelisasi uretra yang cidera. kateter sistostomi baru dicabut bila saat kateter sistostomi diklem ternyata penderita bisa buang air kecil

Debridement dan insisi hematom untuk mencegah infeksi.

7. DD?

Rupture urethraRupture bulibuliTrauma ginjalTrauma ureter

Rupture UretraDefinisi:

Ruptur uretra adalah ruptur pada uretra yang terjadi langsung akibat trauma dan kebanyakan disertai fraktur tulang panggul, khususnya os pubis (simpiolisis).

Ruptur uretra dibagi dua macam:a.Ruptur uretra anterior : paling sering pada bulbosa disebut Saddle Injury, dimana robekan uretra terjadi antara ramus inferior os pubis dan benda yang menyebabkannya. b.Ruptur uretra posterior : paling sering pada membranacea

Etiologi:1. Eksternal trauma:    

- Penetrasi (Luka tusuk, tembak)      – Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong)

2. Internal trauma:      – Ureteral catheterization      – Intra ureteral manipulation      – Endourologi: RPG,Ureteroskopi, Stenting

ureterJenis kerusakan:

Kontusio dinding uretra Ruptur parsial Ruptur total

Rupture Buli bulimerupakan keadaan darurat bedah yang memerlukan

penatalaksanaan segera, bila tidak ditanggulangi dengan segera dapat menimbulkan komplikasi seperti perdarahan hebat, peritonitis dan sepsis.

EtiologiRuptur kandung kemih terutama terjadi sehingga akibat trauma tumpul pada panggul, tetapi bisa juga karena trauma tembus seperti luka tembak dan luka tusuk oleh senjata tajam, dan cedera dari luar, cedera iatrogenik dan patah tulang panggul. Pecahan-pecahan tulang panggul yang berasal dari fraktur dapat menusuk kandung kemih tetapi rupture kandung kemih yang khas ialah akibat trauma tumpul pada panggul atas kandung terisi penuh

Trauma vesikaurinaria terbanyak karena kecelakaan lalu lintas fragmen patah tulang pelvis mencederai buli-buli. Trauma vesika urinaria tumpul dapat menyebabkan rupture buli-buli terutama bila kandung kemih penuh atau terdapat kelainan patologik. Luka dapat melalui daerah suprapubik ataupun transperineal dan penyebab lain adalah instrumentasi urologic.Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio atau rupture kandung kemih, pada kontusio buli-buli hanya terjadi memar pada dinding buli-buli dengan hematuria tanpa eksravasasi urin. Ruptur kandung kemih dapat bersifat intraperitoneal atau ekstraperitoneal. Rupture kandung kemih ekstraperitoneal biasanya akibat tertusuk fragmen fraktur tulang pelvis pada dinding depan kandung kemih yang penuh. Pada kejadian ini terjadi ekstravasasi urin dari rongga perivesikal

Manifestasi kinisa. Fraktur tulang pelvis disertai perdarahan hebatb. Abdomen bagian tempat jejas/hematoc. Tidak bisa buang air kecil kadang keluar darah dari uretra.d. Nyeri suprapubike.  Ketegangan otot dinding perut bawahf.   Trauma tulang panggul

Trauma Ginjalcedera pada ginjal yang disebabkan oleh

berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium

Gejala KlinisRiwayat trauma kostovertebralNyeri pinggang / abdomenHematuriaSyok, bila disertai trauma intraabdomen lainnya

Trauma ureterEtiologi:

a. Luka tembak atau tusuk.b. Ruda paksa ureter disebabkan oleh ruda paksa tajam

atau tumpul dari luar maupun iatrogenik terutama pada pembedahan rektum, uterus, pembuluh darah panggul atau tindakan endoskopik.

Manifestasi Klinik:a. Pada umumnya tanda dan gejala klinik umumnya

tidak spesifik.b. Hematuria menunjukkan cedera pada saluran kemih.c. Bila terjadi ekstravasasi urin dapat timbul urinom

pada pinggang atau abdomen, fistel uretero-kutan melalui luka atau tanda rangsang peritoneum bils urin masuk ke rongga intraperitoneal.

d. Pada cedera ureter bilateral ditemukan anuria.

8. Pemeriksaan penunjang?Lab. : urinalisis eritrosit positipRadiologis : uretrografi, AP pelvic foto.Pada pemeriksaan uretrografi retrograd:

Pada kontusio uretratidak ada ekstravasasi kontras

Pada ruptur uretraekstravasasi kontras di pars bulbosa

9. Komplikasi?Perdarahan, infeksi/sepsis dan striktur uretra.Komplikasi dini setelah rekonstruksi uretra:

- Infeksi- Hematoma- Abses periuretral- Fistel uretrokutan- Epididimitis

Komplikasi lanjut:- Striktura uretra- Khusus pada ruptur uretra posterior dapat timbul :* Impotensi* Inkontinensia