LE BILAN EN SITUATION D URGENCE Dr MAITRE Département de médecine d urgence CESU 45.

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    03-Apr-2015

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  • LE BILAN EN SITUATION D URGENCE Dr MAITRE Dpartement de mdecine d urgence CESU 45
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  • INTRODUCTION On ne peut pas faire face une situation que l on n a pas correctement value L approche du malade en situation d urgence est toujours la mme ce qui change ce sont les moyens mis en uvre pour y faire face Ncessit d un bilan prcis
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  • BILAN EN SITUATION D URGENCE Ncessit d un bilan de la situation Bilan circonstanciel Bilan des fonctions vitales Bilan lsionnel
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  • Bilan circonstanciel Evaluation des risques pour les victimes, les tmoins et le secouristes Evaluation des circonstances de l accident cintiques prsence d lments aggravants Evaluation du nombre de victimes et des dominantes lsionnelles PERMET L ETABLISSEMENT D UN BILAN D AMBIANCE
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  • BILAN VITAL L ordre d exploration est toujours le mme et correspond une logique physiologique. On ne trouve jamais de patient en arrt cardio-respiratoire qui soit conscient. De mme un patient en arrt circulatoire ne ventile jamais. La conscience La ventilation La circulation Y a-t-il une hmorragie externe ?
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  • BILAN LESIONNEL Il doit tre complet et systmatique Il recherche des signes fonctionnels, des signes d inspection de palpation et d auscultation Le faire toujours dans le mme ordre pour viter les oublis
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  • Le bilan en situation d urgence Y- a-t-il une hmorragie ? Il existe trois types d hmorragies : Les hmorragies externes : Le sang sort de l organisme par une plaie Les hmorragies extriorises : le sang sort de l organisme par un orifice naturel Les hmorragies internes : le sang sort du secteur vasculaire mais reste au sein d une cavit interne l organisme
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  • Le bilan en situation d urgence Les hmorragies externes sont d un diagnostic facile et entranent une raction immdiate de compression directe ou d une compression distance Pour une hmorragie du membre suprieur compression avec le pouce face interne du bras Pour le membre infrieur compression dans l aine avec le poing bras tendu Pour le cou compression avec le pouce la base du cou en comprimant vers la colonne vertbrale Pour le nez aprs mouchage comprimer la narine avec la tte penche en avant
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  • Le bilan en situation d urgence La compression directe, doit se faire avec un linge propre ou mieux avec des compresses striles L valuation de l efficacit de la compression directe ou de la compression distance se fera sur la disparition du saignement Le GARROT dans la mesure du possible on doit viter de poser un garrot On pose un garrot si les compressions directes ou distance sont impossible raliser du fait de la position de la victime on pose un garrot si l hmorragie persiste malgr la compression On pose un garrot si le sauveteur doit laisser la victime pour appeler des secours ou pour s occuper d autres victimes
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  • Le bilan en situation d urgence Le GARROT suite Le garrot se fera avec un lien large sur le membre qui saigne et en amont de l hmorragie Il ne doit en aucun cas tre desserr par une personne non mdecin Il doit toujours rester visible et l heure de pose doit tre stipule de manire visible et claire
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  • Le bilan en situation d urgence Pour les hmorragies extriorises le diagnostic est facile mais aucun geste d hmostase n est ralisable sans aide mdicale (sonde de Blackmore pour les hmorragies digestives hautes) Le diagnostic des hmorragies internes est difficile et indirect par l anamnse et les signes de choc hmorragique
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  • Le bilan en situation d urgence Pour toutes les hmorragies on allongera la victime pour viter une perte de connaissance due la diminution de la perfusion crbrale du fait de la chute de la tension artrielle On relvera les jambes de la victimes pour amliorer la perfusion crbrale On recherchera les signes d un tat de choc lors de l exploration de la fonction circulatoire
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  • Le bilan de la conscience Les dtresses neurologiques sont reprsentes par les troubles de conscience Le patient comateux est celui que l on trouve inconscient La perte de connaissance est par dfinition termine au moment o on observe le patient Il faut donc valuer prcisment le degrs de conscience du patient L chelle d valuation actuellement utilise est celle de GLASGOW
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  • ECHELLE DE GLASGOW Ncessite de tester la raction la douleur N est pas une chelle rserve aux seuls mdecins (cre pour les paramdics amricains) N est pas une valuation pronostique du patient Est seulement une photographie l instant t de l tat de conscience du patient et doit tre donc renouvele pour surveiller l volution du malade
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  • ECHELLE DE GLASGOW Comporte 3 items Ouverture des Yeux Rponse Verbale Rponse Motrice
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  • ECHELLE DE GLASGOW OUVERTURE DES YEUX : Y Ct de 1 4 Ouverture spontane des yeux : 4 Ouverture sur ordre : 3 Ouverture la douleur : 2 Pas d ouverture la douleur : 1
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  • ECHELLE DE GLASGOW Rponse Verbale V cote de 1 5 Rponse oriente aux questions : 5 Rponse mal oriente et confuse aux questions : 4 Rponse incomprhensible et mots inappropris : 3 Le patient geint la douleur : 2 Pas de rponse verbale la douleur : 1
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  • ECHELLE DE GLASGOW Rponse motrice M cote de 1 6 Rponse adapte un ordre simple : 6 Rponse adapte la douleur : 5 Rponse oriente vers la douleur mais non efficace : 4 Rponse en flexion strotype la douleur : 3 Rponse en extension strotype la douleur : 2 Pas de rponse la douleur : 1
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  • ECHELLE DE GLASGOW L chelle de glasgow est donc cote de 3 (Y1V1M1) 15 (Y4V5M6). On parle de coma en dessous d un glasgow de 9 8 Attention aux limites de l examen (patient sourd ou muet) On cote la meilleure rponse pendant l examen (exemple on cote le cot non hmiplgique dans le cas d AVC) ATTENTION on ne peut jamais tre sr de l tat de conscience d un patient et on doit donc viter tout commentaire ou attitude dplac
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  • LES COMAS Il existe 4 grands types de comas : Comas traumatiques Comas mtaboliques Comas toxiques Comas neurologiques A chaque type de coma une conduite tenir s impose.
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  • Les comas conduite tenir Coter le glasgow Prendre les constantes vitales (pouls, tension artrielle, temprature) et faire une glycmie capillaire. Dfinir les circonstances de survenue du trouble de conscience Protger les voies ariennes suprieures (PLS ou intubation oro- trachale) si contexte traumatique protger le rachis. Poser une voie veineuse priphrique avec du srum sal 0,9 % Oxygnothrapie 6 litres /mn si patient non intub
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  • Le bilan en situation d urgence La dtresse respiratoire est avant tout un manque d oxygne au niveau de tous les organes et notamment le cerveau, le cur, les reins, le foie... Ce besoin d oxygne va entraner des tentatives de l organisme d augmenter ses apports en oxygne ce qui va expliquer une majorit des signes de dtresse respiratoire
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  • Le bilan en situation d urgence Exploration de la fonction ventilatoire Un sujet conscient ventile toujours Chez l inconscient il faut vrifier l absence ou la prsence d une ventilation Sur le patient en dcubitus on approche sa joue de la bouche et du nez du patient en regardant vers ses pieds On coute les ventuels bruits respiratoires On regarde les ventuels mouvements thoracoabdominaux On sent un souffle d air sur sa propre joue Cette exploration se fait sur 10 secondes (moins on risque de passer cot d une ventilation efficace et plus on perd du temps)
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  • Le bilan en situation d urgence Si le patient ne ventile pas ou si sa frquence respiratoire est infrieure 6 cycles respiratoires (moins de un cycle par 10 secondes) : VENTILATION ARTIFICIELLE Si le patient ne ventile pas alors on dbute une procdure de Ranimation Cardio-Pulmonaire avec ou sans DEA (Dfibrillateur Externe Automatique).
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  • Le bilan en situation d urgence Si le patient ventile : Compte de la frquence respiratoire sur une minute Noter l amplitude de la ventilation Noter les bruits respiratoires Noter les signes de mise en jeu des muscles respiratoires accessoires tirages sus et sous claviculaires, tirages intercostaux, tirages des muscles pauciers du cou, battement des ailes du nez
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  • Le bilan en situation d urgence Si le patient ventile suite : Noter les signes d hypoxie Cyanose (au dessus de 5 % d hmoglobine rduite) rechercher soigneusement dans les rgions peu pigmentes chez les patient de couleur Troubles de conscience Noter les signes d hypercapnie HTA (CO2 trs vasoconstricteur) Tachycardie Trouble de conscience pouvant aller au coma Sueurs profuses caractristiques
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  • Le bilan en situation d urgence Si le patient ventile suite Recherche de signe d puisement notamment l incapacit de parler et/ou de tousser Rechercher la notion d hospitalisation dans l anne prcdente pour problme respiratoire surtout si en ranimation Ralisation si possible d un dbit expiratoire de pointe
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  • Le bilan en situation d urgence Les signes de dtresse respiratoire La frquence respiratoire : Gnralement augmente (pour augmenter sa ventilation il est plus rentable d augmenter l amplitude des mouvements respiratoires mais il existe une limite anatomique. Donc la frquence augmente aussi) La frquence respiratoire peut tre normale ou abaisse Abaisse par exemple par dpression du centre de commande crbral de la ventilation par un toxique (ex de l Hrone) En phase de pr-arrt respiratoire en cas d puisement des muscles respiratoires
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  • Le bilan en situation d urgence Les signes de dtresse respiratoire L amplitude ventilatoire Gnralement augmente Peu tre diminue par une douleur de fractures de cotes ou une lsion de la paroi abdominale Les bruits respiratoires comme les sibillances dans la crise d asthme ou les bruits d encombrement bronchiques ou le grsillement laryng dans l OAP La prsence de tirages La prsence de signes d puisement
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  • Le bilan en situation d urgence Les signes de dtresse respiratoire La prsence de signes d hypoxie (Cyanose, troubles de conscience) La prsence de signes d hypercapnie (Sueurs, HTA, Tachycardie, troubles de conscience) La diminution du dbit expiratoire de pointe La notion d une hospitalisation dans l anne prcdente pour problmes respiratoires surtout si en ranimation
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  • Le bilan en situation d urgence Il existe essentiellement 2 manire de mourir d une dtresse respiratoire aigu : Les efforts du patient n arrive pas amener suffisamment d oxygne et le malade fait brutalement et parfois trs rapidement un arrt cardio-respiratoire hypoxique Les efforts du patient amnent des apports d oxygne faibles mais suffisant pour permettre la survie. Le patient qui lutte depuis longtemps va voir ses muscles respiratoires s puiser jusqu un arrt respiratoire par puisement
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  • Le bilan en situation d urgence CONDUITE A TENIR Position assise ou demi-assise Oxygnothrapie plus de 6 litres par minute chez le sujet poumons sains et 1,5 litres par minutes chez l insuffisant respiratoire chronique Pose d une voie veineuse priphrique avec du srum sal 0,9 % Traitement tiologique d une crise d asthme, d un panchement pleural (pneumothorax, hmothorax, hmopneumothorax, pleursie), d un OAP... Intubation oro-trachale et ventilation assiste si ncessaire Ventilation non invasive avec pression expiratoire positive permanente
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  • Le bilan en situation d urgence Exploration de la fonction circulatoire lexploration de la fonction circulatoire repose sur la prise du pouls Carotidien ou fmoral chez ladulte Humral chez le petit enfant
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  • Le bilan en situation d urgence En cas dabsence de pouls on mettra en uvre une ranimation cardio-respiratoire de base associe ou non une dfibrillation par choc lectrique externe administr manuellement ou de manire semi-automatique En cas de prsence du pouls on comptera la frquence cardiaque et on valuera lamplitude et la rgularit du pouls. La frquence cardiaque se compte si possible sur 30 secondes ou 1 minute dautant que cette dernire est lente
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  • Le bilan en situation d urgence Aprs la prise de pouls lexploration de la fonction circulatoire comprendra la mesure de la pression, artrielle Enfin on recherchera des signes dtat de choc
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  • Le bilan en situation d urgence Les signes dtat de choc : Le pouls est gnralement rapide et de faible amplitude (filant) La TACHYCARDIE est souvent un des signes les plus prcoce dtat de choc Il faut toutefois se mfier des patients sous bloquants avec un blocage de lacclration de rythme cardiaque La tension artrielle est abaisse en dessous des 2/3 de la tension habituelle du patient. On parle donc de choc devant une tension artrielle infrieure 8 / 6 cm de Hg pour un sujet non habituellement hypertendu. (une tension de 10/8 peut tre compatible avec un choc si la tension habituelle est de 15/12 )
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  • Le bilan en situation d urgence Les signes dtat de choc : Pleur Sueur Soif Agitation et sensation de mort imminente Marbrures prdominant aux membres infrieurs mais pouvant tre gnralises
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  • Le bilan en situation d urgence Les tats de choc Les tats de choc entranent un dfaut dapport doxygne aux diffrents tissus engendrant des dfaillances multi-viscrales par hypoxie (insuffisance rnale, hpatique, etc)
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  • Le bilan en situation d urgence Les tats de choc : Il existe 4 types dtats de choc Choc hypovolmique (hmorragie, plasmorragie des brlures, dshydratation par diarrhe ou vomissements, troisime secteur) Choc hypovolmique relatif : Choc anaphylactique Choc cardiognique sur infarctus du myocarde ou trouble du rythme cardiaque Choc septique
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  • Le bilan en situation d urgence Les tats de choc : Cest lanamnse qui va orienter vers tel ou tel tat de choc ainsi que le bilan circonstanciel Un contexte traumatique va orienter plus facilement vers un choc hmorragique, surtout si on assiste une hmorragie externe ou si la patient souffre dun traumatisme thoracique ou abdominal La notion dhmorragie extriorise digestive, gnitale ou respiratoire va faire voquer un choc hmorragique (penser une grossesse extra- utrine rompue chez une femme en activit gnitale
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  • Le bilan en situation d urgence Les tats de choc : Un terrain atopique et la notion de prise de mdicament ou dallergne voir de piqre ou de morsure dinsecte va orienter vers un choc anaphylactique Un terrain de maladie cardio-vasculaire, une douleur thoracique ou un tr...

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