Le Broncopolmoniti Giorgio Longo

(longog@burlo.trieste.it) &

Federico Marchetti (marchetti@burlo.trieste.it)

Clinica Pediatrica

IRCCS Burlo Garofalo Trieste

BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee.Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24. 

COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino precedentemente sano causata da una infezione acquisita fuori dall’ospedale (in comunità).

Comunity Acquired Pneumonia in Pronto Soccorso e

Pediatria di Famiglia

ASPETTI CONTROVERSI :

1. Utilizzo del laboratorio e della radiologia

2. Seguo a casa /Ricovero

3. Quale antibiotico

In Pronto Soccorso

• Broncopolmonite all’esordio

• Broncopolmonite già in antibiotico

Utilizzo della radiologia e del laboratorio

A Trieste: 25.000 bambini 0–14 anni, 568 bp/anno

34 (6 %)

7 (1,2 %)

1. La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa.

(Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.)

2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici.

(Lancet 1991; 338: 928)

3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia.

(Clin Pediatr. 1989;28:261-4)

4. La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi radiologi.

(Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4)

DIAGNOSI RADIOLOGICA

Nel bambino con polmonite non complicata non vi è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami microbiologici.

BTS guidelinesThorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24

ESAMI BIOUMORALI

Laboratory data in the various aetiological groups of children with CAP

Parametri S Pneumoniae Batteri atipici

N=48 N=46

_________________________________________________________________

WBC 16.669 (+8831) 12.554 (+5404)

Neutrofili (%) 69 +17 59+18

Linfociti (%) 22+15 28+17

PCR (ug/dl) 109+110 59+88

VES (mm/1h) 57 +28 47+27

_______________________________________________________

Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7

MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ?

Anna, 3 anni e ½

rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni

al 4° giorno febbre a 39 - 40°, aumenta la tosse con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.

…ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO

(o in ambulatorio)

Bambina febbrile non sofferente, non preoccupante.

Non polipnea, non dispnea.

Ma respiro a tratti appoggiato

Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !

Hai un fondato sospetto che ha una broncopolmonite

A)   Formalizzi il sospetto, prescrivi l’antibiotico

(quale?).

B)   Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti

regoli di conseguenza.

C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace.

D)   Fai sia il prelievo che l’Rx torace.

COSA FAI ?

Risposta N° intervistati Percentuale

Amoxicillina senza accertamenti

6 37 %

Emocromo, PCR 4 25 %

Rx torace 3 19 %

Emocromo, PCR

Rx torace3 19 %

Tot. 16

USO

Amoxicillina.

.

• La bambina aveva una piccola broncopolmonite paracardiaca sx.

• Probabilmente tutte le risposte sono giuste

• Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto la stessa cosa:

Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children

George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick Zwarenstein

Lancet 1998; 351: 404-8

Considera anche che:

a)   se l’Rx risulta negativo in un bambino con segni clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua difficoltà.

b)   e se al contrario risulta positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi).

(Cochrane Database Syst. Rev . 2000;2.)

Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico.

(J Paediatr Child Health. 1990; 26: 209-11)

 

Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile

(Ann Med. 1996;28: 69-72)

COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO)

IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO

BRONCOPOLMONITE Rx torace Motivazioni

Diagnosi certaSintomi respiratori con E.O. positivo

NO Non ti serve

Diagnosi fortemente sospettaSintomi respiratori con E.O. negativo

NO Comunque tratti

Sola ipotesi Nessun sintomo respiratorio, E.O.

negativo, ma febbre elevata e leucocitosi

SI 25% di BPM

Ann Emerg Med. 1999;33(2):166-73.

L’osservazione clinica può essere più indicativa dell’obiettività toracica.

(JAMA. 1998;279:308-13) 

La frequenza respiratoria (da misurare a bambino tranquillo e per un minuto intero) può essere poco sensibile e poco specifica nei primi tre giorni di malattia.

(Arch Dis Child. 2000;82:41-5)

La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una eziologia virale

(Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24)

La tosse può mancare all’esordio nella polmonite da pneumococco.

(Lancet 1991;338:928-30)

Il versamento pleurico riconosce più frequentemente una causa batterica (OR: 6.6)

(Pediatrics 2004;113:701-7)

Il “fischio espiratorio” nel bambino di età prescolare è il criterio più forte per escludere un’eziologia batterica. Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il 20-30 % delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi differenziale con l’asma bronchiale.

(Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)

Ricovero

o

tengo a casa

Osservazione temporanea

(Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24)

Infants Older children

Febbre > 38,5° C

F.R. > 70/min F.R. > 50/min

Rientramenti Grave dispnea

Alitamento delle pinne nasali

Cianosi / sat. O2 92%

Apnea intermittente

Respiro appoggiato con “grunting”

Non mangia Disidratazione

INDICAZIONI AL RICOVERO

Nel bambino senza segni di gravità ma:

• Genitori poco attendibili

• Dubbi sulla “tenuta” della terapia orale (b. che vomita)

• “Non mi convince, non lo vedo bene”

OSSERVAZIONE TEMPORANEA

• “Per fare esami”

QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ?

S. Pneumoniae

H. Influenzae

Strepto. BGram neg.CMVListeria M.

< 3 settimane 3 settimane – 3 mesi

Cl. TrachomatisVRS / Parainfl.S. PneumoniaeB. PertussisStaph. Aureus

Mycoplasma P.+ Chlamydia

0 3 6 9 12 15

Anni

EZIOLOGIA DELLE CAP IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%)

Helsinky 0-4 24 4 1 37 Dallas 33 6 3 28

Helsinky 5-9 36 30 13 21 Dallas 14 7 9 10

Helsinky 10-16 31 51 35 4Dallas 29 14 14 0

Età SP MP CP Virus

Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children

Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7

Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa)

Patogeno identificato: 79% dei casi

S. pneumoniae: 73% Virus: 45%

Mycoplasma: 14% Clamydia: 9%

Infezioni miste: 23%

I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni clinici di maggiore gravità

McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM 2002;346:429-36

Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography”

Treatment: criterio di età

• Nascita-20gg: Strepto B, Listeria, CMV, enterobatteri G –

• 3 sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis, pneumococco, parainfluenzae 3,

stafilo aureo, pertosse

• 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofiloMycoplasma, RSV, adeno, rhino, influenzae e parainfluenzae

• 5-15 anni: mycoplasma, chlamydia pneumoniae, pneumococco

Ampicillina e aminoglicoside

Macrolide o cefotaxime se febbre

Amoxicillina per os (80-100 Kg/die in 3-4 dosi)

Macrolide

Berti I, Faraguna D. Pneumonia in children NEJM 2002;346:1916

Se la Community-acquired Pneumonia è:

“Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography”

> 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con l’amoxicillina 80-100 mg/Kg/die in 3 dosi perché:

1. Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8)

2. Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare 24-36 ore di terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la miglioramento delle cond. generali.

3. Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi

Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non risposta dopo 24-36 ore

POLMONITE DI COMUNITA’

Pneumococco

Mycoplasma

Eziologia

+ + + + + + + + + +

Gravità

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY

ACQUIRED PENUMONIAEToikka P, Arch Dis Child 2000;83:413

254 polmoniti ricoverate

101 diagnosi eziologiche definite: SP: 84MP: 8SP+MP: 9

Coinfezione: 50% delle BPM da Mycoplasma10% delle BPM da Streptococco

Il 78% dei casi (7:9) aveva sintomi da >7 gg prima del ricovero(ipotesi MP+SP non SP+MP)

In Italia

RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA

R Eziologia BP P

S. PNEUMONIAE 5 % 30 %

A tutte le età

1,5 %

H. INFLUENZAE 15 % 5 %

Sotto i 4 anni

0,5 %

R: resistenza teorica

P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)

CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITHCOMPLICATED PNEUMONIA CAUSED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Tan TQ, Pediatrics 2002;110:1-6

I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata sono in aumento nel periodo osservato (dal 1993 al 2000)

I pazienti con polmonite complicata hanno una età media più alta (45 vs 27 mesi); il 53% dei paz. con età >61 mesi ospedalizzati ha una polmonite complicata

La resistenza antibiotica non è diversa tra i casi complicati e quelli non complicati

Macrolide (forma lieve)

(forma grave) Amoxicillina

4 mesi – 4 anni “Aggressivo” A “step”

S. PNEUMONIAE

H. INFLUENZAE

MYCOPLASMA

Amoxicillina(75-100 mg/kg/die)

+

Ac. Clavulanico

+

Macrolide

Amoxicillina(75-100 mg/kg/die)

Macrolide

5 – 15 anni

MYCOPLASMA

S. PNEUMONIAE

Macrolide

+

Amoxicillina

(24 – 48 ore)

(24 – 48 ore)

ANTIBIOTICO PER OS

OPPURE

I.M. (?), E.V.

Setting: Africa, Asia America del Sud

Popolazione: 1702 bambini, 3-59 mesi, con BPM, randomizzati a trattamento con Amoxicillina per OS vs Penicillina EV

Risultati: Fallimento della terapia pari al 19% in entrambi i gruppi

ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS:

A RANDOMISED MULTICENTRE STUDY

Lancet 2004;364:1141

SORVEGLIANZA SU:

1190 bambini con BPM

103 Ospedali

Casi complicati 9%; Esami di controllo: 53%; Rx Torace controllo: 36%

Via orale: 42%; I.M.:36,5%; E.V: 21,5%

Cefalosporine (N=589): 50% (45% parenterale)

Macrolidi (N=327): 25%

Penicilline (N=288): 20% (amoxicillina 7%)

Altri antibiotici: 5%

Medico e Bambino, 1999

DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI

1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha aumento della F.R. L’obiettività toracica è negativa. L’RX torace è negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio. All’ascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore

2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale.Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 oreAnticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI

Fine

Conflitto di interessi:

Non dichiarato