Le cas particulier de la reprise des ostéotomies fémorales

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    30-Dec-2016

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  • Les rsultats (scores, complications, qualit de la raxation)ne sont pas diffrents de ceux des reprises dostotomie devalgisation. Avec un recul moyen de 6 ans, aucun checnest dplorer.

    LE CAS PARTICULIER DE LA REPRISEDES OSTOTOMIES FMORALES

    P. Hernigou, O. Manicom, L. deAbreu (Hpital Henri Mon-dor, Crteil)

    Dformations induites par les ostotomies fmoralesinfrieures

    La reprise dune ostotomie fmorale infrieure par pro-thse totale de genou est souvent rendue difficile par ladformation induite par lostotomie pralable. Pour appr-cier la frquence et le type de dformation induite par lesostotomies fmorales de varisation prcdant une pro-thse, 30 ostotomies fmorales de varisation ont t tu-dies. Il sagissait, pour la majorit dentre elles, dostoto-mies fmorales de varisation, ralises en zonemtaphysaire dans la portion sus-trochlenne et ostosyn-thses par une lame-plaque externe.Les dformations induites sont relativement frquentespuisque 60 anomalies ont t retrouves.Il sagissait 6 fois dun rcurvatum (compris entre 5 et 15).Dans 3 cas, il sagissait dun recurvatum dorigine arthrosi-que. Lapparition dun recurvatum dans un genu valgumarthrosique correspond un stade tardif de lvolution etsassocie habituellement une laxit frontale. La profon-deur de la cupule osseuse du genu valgum entrane un rap-prochement des points dinsertion proximaux et distaux duligament crois postrieur et de la coque condylienne qui neleur permet plus dassurer leur fonction de blocage delextension, mme si sur le plan anatomique ils restent pr-sents.Trois fois le recurvatum a t cr lors de lostotomie,constituant un vritable cal vicieux. Des anomalies en rota-tion ont t retrouves dans 15 cas. Cette anomalie (sup-rieure 20) tait en rotation interne dans 6 cas et en rotationexterne dans 9 cas. Elle peut tre dpiste sur une incidencefmoro-patellaire montrant lasymtrie des trochles lors-que le ct oppos est normal. Il mrite dtre prcis lors-quil est prsent par une tude des torsions en scanner avantdenvisager une prothse. Dautres anomalies peuvent treobserves telle quune translation de lpiphyse fmorale.Une translation interne, frquente (8 fois) est lie losto-synthse par lame-plaque externe qui tendance repous-ser en dedans lpiphyse fmorale infrieure. Cette transla-tion rend difficile lintroduction dun guide centro-mdullaire lors de la reprise par prothse et entrane parfoisune translation anormale du composant fmoral.Une translation sagittale, antrieure ou postrieure peut treobserve (8 fois). Elles rendent difficile la mesure de lataille antro-postrieure du composant fmoral. Limpac-

    tion de lostotomie, qui modifie brutalement par une mar-che descalier, la distance antro-postrieure entre lpi-physe et la diaphyse, a les mmes inconvnients. Cetteimpaction a t retrouve dans 6 cas.La dformation la plus ennuyeuse reste un varus mtaphy-saire important, suprieur 5. Retrouv dans 15 cas, cevarus mtaphysaire rend difficile lintroduction dun guidecentro-mdullaire lors de la reprise par prothse. Il a aussilinconvnient de rendre difficile, lorsque cela sera nces-saire, la pose dune pice fmorale avec une tige dancrageendo-mdullaire.Enfin, lapprciation de lorigine du genu valgum est ren-due difficile aprs ostotomie fmorale de varisation. Il estdj difficile sur certains genoux non oprs, de prciserlorigine acquise ou constitutionnelle du valgus et de savoirsi le condyle externe est simplement us, ou ascensionnmais de diamtre antropostrieur normal, ou sil sagitdune vritable hypoplasie du condyle externe. Une osto-tomie fmorale de varisation rend quasiment impossiblelapprciation de la taille et de la position du condyleexterne en labsence des clichs prcdant lostotomie.Au total, indpendamment de la correction angulaire impo-se par lostotomie et recherche par la technique chirur-gicale, de nombreuses modifications sont induites par uneostotomie fmorale infrieure. Ces modifications peuventrendre plus difficile la pose dune prothse.

    Prothse totale de genou aprs ostotomie fmorale

    Treize patients oprs de leur ostotomie fmorale un gemoyen de 59 ans (de 48 65 ans) ont pu tre revus aprsintervention par prothse reprenant leur ostotomie fmo-rale. Lchec dostotomie fmorale sest fait en moyenne douze ans de recul (entre 5 et 15 ans). Les patients taientgs au moment de leur prothse de genou de 71 ans (entre68 81 ans).Lincision cutane initiale tait latrale externe. Lespatients ont t repris au moment de leur prothse par uneincision qui tait para-patellaire interne pour 8 dentre eux,cette incision para-patellaire interne tant associe unesection daileron rotulien dans 4 cas. Cinq fois la rinter-vention sest effectue par une incision externe reprenantcelle de lancienne ostotomie (deux fois avec une transpo-sition de la tubrosit tibiale associe et trois fois sans).Lablation de matriel avait t effectue 9 fois avant lareprise par prothse (plus de six mois auparavant). Dans 3cas, le matriel dostosynthse de lostotomie a tconserv lors de la pose de la prothse totale de genou. Dans1 cas, lablation de matriel a t effectue le jour mme dela pose de la prothse : cela sest traduit par une fracturepostopratoire dans le mois suivant lintervention chirurgi-cale.Les implants utiliss pour lintervention chirurgicaletaient variables, dpendant de lhabitude de loprateur,mais aussi de ltat du genou : prothse conservant les croi-ss dans 3 cas, postro-stabilise 7 fois, GSB dans 2 cas

    380 PROTHSES TOTALES DE GENOU EN REPRISE DUNE OSTOTOMIE

  • et charnire 1 fois. Une tige fmorale pontant le foyerdostotomie a t utilise dans 5 cas.

    Aucune ncrose cutane na t observe. Une prothsesest descelle la septime anne postopratoire. La seulecomplication notable observe est la fracture dj mention-ne.

    En propratoire, selon le score de la Knee Society, le scorepropratoire du genou tait de 45 points, et celui de lafonction du genou de 52 points. Lintervention par prothsea permis damliorer les scores pour le genou (89 points)comme pour la fonction (74 points). La flexion moyenne dugenou en propratoire avant la prothse tait de 89 ; elleest de 105 aprs larthroplastie.Avant la prothse, la gonio-mtrie propratoire indiquait un valgus moyen de 3 (de 6 + 5). En postopratoire, les arthroplasties taientplutt en varus, la moyenne tant de 2 (de 2 + 8).

    Les difficults rencontres au cours des interventions ontt de plusieurs ordres :

    La translation interne de lpiphyse fmorale a induit dans 4cas une translation du composant fmoral. Cette translationinterne de lpiphyse fmorale a rendu difficile lutilisationdun matriel centro-mdullaire, et se trouve sans doute lorigine du varus postopratoire observ dans certainsimplants fmoraux.

    Linterligne fmoral a t ascensionn dans trois cas etabaiss dans 6. Les rotules basses imposent un choix diffi-cile : soit abaisser le composant fmoral, soit dtacher latubrosit tibiale pour lascensionner.

    En cas de recurvatum, il faut diminuer la taille de limplantfmoral, pour augmenter la hauteur du polythylne etdiminuer lespace en extension. Ceci entrane une ascen-sion de linterligne articulaire. De plus, un recurvatumfmoral dorigine osseuse rend difficile la coupe fmoraleantrieure.

    Les translations antrieures ou postrieures, ainsi quelimpaction de la diaphyse dans le foyer dostotomie, ren-dent difficile lvaluation de la taille du composant fmoralpar la mesure de la distance antro-postrieure.

    Les modifications de torsion induites par lostotomie doi-vent bien entendu tre apprcies par scanner. Il nendemeure pas moins que, pendant lintervention chirurgi-cale, lapprciation de la torsion de lpiphyse reste elle-mme difficile : la palpation des picondyles, dj difficilehabituellement, est quasiment impossible si le matriel uti-lis a t une lame plaque. Dans ces circonstances, ll-ment qui reste le moins modifi est sans doute la ligne deWhiteside.

    En conclusion, la pose dune prothse aprs une ostotomiefmorale reste une intervention difficile du fait des modifi-cations induites par lostotomie. Dans certaines circons-tances, il faudra discuter une nouvelle ostotomie delextrmit infrieure du fmur avant ou dans le mmetemps opratoire que la prothse de genou.

    PROTHSE TOTALE DU GENOU ASSOCIE UNE DSOSTOTOMIE :

    TECHNIQUE DE LOSTOTOMIEAPRS LA MISE EN PLACE DE LA PROTHSE

    J.-L. Lerat, A. Godenche, T. de Polignac, K. Maatougui,M. Bourhaoua, H. El Kasmaoui, J.-L. Besse, B. Moyen(CHU Lyon-Sud)

    Introduction

    Les difficults sont runies au maximum lorsquil existeune dformation mixte associant une usure, une rtractiondes formations de la concavit, une distension ligamentairede la convexit et en plus une dformation osseuse extra-articulaire (la part respective de chacun des lments decette dformation doit tre mesure sur une tlgonomtriedebout et des radiographies en varus et valgus). Les probl-mes sont diffrents selon que la dformation osseuse estlocalise la diaphyse ou la mtaphyse et selon quil sagitdun genu varum ou dun genu valgum. Dans les suites desostotomies avec hypercorrection en valgus faites pourarthrose interne, larthrose devient bicompartimentale, demme que dans les suites des arthroses externes qui ont eudes ostotomies excessives en varus.

    Limites du relchement ligamentaire

    Thoriquement, rien ne peut empcher de corriger unedformation frontale par un relchement ligamentaireinterne ou externe et une section des croiss. En revanche,cest au niveau de lespace en flexion entre le fmur et letibia quil peut y avoir des problmes pour quil soit rectan-gulaire et on se trouve limit ici par la ncessit de faire unecoupe fmorale en rotation. Dans les dformations impor-tantes, il devient impossible de tricher par une coupe enrotation cest pourquoi on a propos de faire une prothse enmme temps quune nouvelle ostotomie.On peut faire lostotomie premire, puis la prothse. Nousdfendons la mise en place de la prothse en premier etlostotomie ensuite pour corriger la dformation osseuse.

    Associer une ostotomie la prothse

    Dans cette option, les coupes osseuses sont faites classique-ment et la libration des ligaments priphriques est limiteau strict minimum, se bornant lobtention dun cartsymtrique, comme dans toute gonarthrose interne ouexterne. La dformation osseuse est ensuite corrige ind-pendamment par une ostotomie.Cette option prsente un certain nombre davantages :lostotomie corrigera toute la dformation osseuse, si bienque lors de la mise en place de la prothse, on peut respecterlquilibre ligamentaire et prserver la place de linterlignearticulaire ainsi que la hauteur de la rotule. On peut conser-ver le ligament crois postrieur et poser une prothse glissement non contrainte.Linconvnient de cette mthode est de raccourcir le mem-bre, si lon fait une ostotomie de fermeture, ce qui est le cas

    COMPTE RENDU SFGH 381

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