Le choix d’extraction en Orthopédie dento-faciale

Université Badji Mokhtar Annaba

Faculté de médecine Annaba

Département de chirurgie dentaire

Mémoire de Fin d’Etudes en vue de l’Obtention

Du Diplôme d’Etat de Chirurgien Dentiste

Présenté Publiquement par :

Mr. Saadi Abderraouf.

Mr. Zergui Zakaria.

Thème

Le Choix d’extraction en Orthopédie dento-faciale

Jury :

Président :

Dr. YAICH

Assesseur :

• 1- Dr. BOUTIAH • 2- Dr. SAAD SAOUD

Directeur de mémoire :

• Dr. LAYACHI

LE CHOIX D'EXTRACTION EN O.D.F

Table des matieres

T able des matières

Introduction ………………………………………………………..……….... Charpitre 1 Rappel……………………………………………………………………………..………… 1. 1. Rappels sur l'embryologie…..……………………………………………………….. 1. 1. Embryologie dentaire……………………………………………………….….…… 1. 2. Rappels sur la croissance…………………………….……………………….…….. 1. 2. 1. Les deux types de croissance……………………………...……………..……… 1. 2. 2. Les facteurs de la croissance………………………..………..……………..…… 1. 2. 3. Croissance du crâne………………………………….………………………….… 1. 2. 4. Croissance de l'étage moyen de la face……………………..………………..… 1. 2. 5. Croissance de la mandibule…………………………………………….…….….. 1. 2. 6. Croissance des procès alvéolaires …………………….………………..….…… 1. 2. 7. Croissance et typologie. Direction de croissance………...………….…..…..… 1. 2. 8. Taux et rythme de croissance…………………………………………….…....… 1. 2. 9. Moment optimum du traitement………………………….……...……………...… 1. 2. 10. Courbe de croissance (Bjork) …………………………….……...……….….… 1. 3. Rappels sur la dentition……………………………………………..…………….… 1. 3. 1. Les Phases de la dentition……………………………….………….…..….…..… 1. 3. 2. L’Âge dentaire…………………………………………………………….………… 1. 3. 3. Forme et dimensions des arcades dentaires…………………........…………... 1. 3. 4. Établissement de l'occlusion en denture temporaire et mixte, dans la normalité et la pathologie.…………………………………………………………………. 1. 4. Classifications des anomalies de sens sagittal….…………………………………. 1. 4. 1. Classification squelettique de Ballard.………………………..…………..……… 1. 4. 2. Classification dentaire d'Angle.…………………………………………………… Charpitre 2 STRATEGIE DES EXTRACTIONS……………….……………………….…………...… 2. 1. Les raisons prophylactiques…………………….…………………………………... 2. 2. Les raisons thérapeutiques d'extractions………….…………….……….………... 2. 3. Les autres raisons de ces extractions en générale….….………..……………….. 2. 3. 1. Au maxillaire inférieur.……………………….…………..…………….………..... 2. 3. 2. Au maxillaire supérieur……………………………………...…………………...

1 2 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 9 10 11 12 13 15 15 18 23 23 24 28 29 29 29 29 29 30


Table des matieres

Charpitre 3 LES EXTRACTIONS EN SERIE…………………………….………….……….…. 3. 1. Définition………………………………………………………….….…….…… 3. 2. Indication et contre indication……………………………….…….…….……. 3. 3. Les avantages……………………………………...…………...….….….……. 3. 4. Les inconvénients………………………………………………..…..…..…….. 3. 5. Processus des extractions en série……………………….……..….….……. 3. 6. Méthodes d'extraction……………………………………..…….…….…….... 3. 7. 1. Méthode de HOLZ-ATTIA…………………………………..…..….……….. 3. 7.2. Méthode de TWEED…………………………..……………...….………... 3. 7. 3. Méthode de DEWEL ……………………………..………….….…..………... 3. 7. 4. Méthode de MAYNE ………………………………..……….….……..……... 3. 7. 5. Methode de HALDEN ……………………………………...….…….....……. 3. 7. 6. Autres méthodes ………………………………………………..………..…… 3. 8. Le traitement orthodontique …………………………………...…………….…. Charpitre 4 La provocation d’éruption……………………………………………………..……. 4. 1. Introduction …………………………..…..………………………….……..…….. 4. 2. Procédé ……………………..…………………..…………………..….……….... 4. 2. 1. Contrôler la relation molaire ……………………………….………...….….. 4. 2. 2. Provoquer la séquence …………………...……………….………………... 4. 2. 3. Eruption Classe I supérieure ……………..…………….…..……..……….. 4. 2. 4. Eruption Classe II supérieure ……………..…………………….….………. 4. 2. 5. Eruption Classe III inférieure ………………..…………………….………...

Charpitre 5 LE CHOIX DE LA DENT A EXTRAIRE……………………………………..………. 5. 1. Introduction……………..………………………………….…………………. 5. 2. Les Avantages des extractions (dans la zone postérieur)………..….…… 5. 2. 1. Avantages thérapeutiques.……………………………….………..………. 5. 2. 2. Avantages physiologiques.……………………………………….…….…. 5. 2. 3. Avantages pour la denture. ……………………………………….....……. 5. 2. 4. Avantages occlusaux.………………………………………………………. 5. 2. 5. Avantages parodontaux……………………………………………….....…… 5. 2. 6. Avantages pour L’A.T.M.………………………………………………………. 5. 2. 7. Avantages esthétiques………………………………………….…………..…. 5. 2. 8. Avantages sur la stabilité du traitement…………………………………..….

31 32 32 34 34 35 35 35 39 40 40 41 42 42 44 45 46 46 46 47 48 48 49 50 50 50 51 51 51 52 52 52 53


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5 . 3 . Les extractions mandibulaires.…………………………………..…..……….. 5. 3. 1. Incisive inférieure……………………………………………………... 5. 3. 1. 1. Indication…………………………………………………………..... 5. 3. 1. 2. Contre indication………………………………….………...………

5. 3. 2. Prémolaire inférieure………………………………………..………… 5. 3. 2. 1. Indication…………………………………………………….………. 5. 3. 2. 2. Contre indication……………………………………………...……. 5. 3. 3. Possibilités données par l’extraction des premières molaires ….…... 5. 3. 4. Possibilités données par l’extraction des deuxièmes………………. 5. 3. 5. Les combinaisons des extractions…………………………………… 5. 3. 6. Molaire inférieure……………………………………………………… 5. 3. 6. 1. Indication……………………………………………………...…….. 5. 3. 6. 2. Contre Indication…………………………………………………… 5. 3. 7. 3. Les premières molaires: ………………………………….…….…. 5 .3. 8. Le moment de l’extraction…………………………………..………..

5. 4 . Les extractions maxillaires ……………………………………..….………… 5. 4. 1. L’incisive centrale………………………………….………..…..……. 5. 4. 2. L’incisive latérale………………………….………………..…..………. 5. 4. 3. Les prémolaires supérieures…………………..……….….……..… ……….. 5. 4. 4. La première molaire supérieure………………….…………...…..… ………………………………………..… ………………..….… 5. 4. 5. La seconde molaire supérieure……..…..…………………….…..…

5. 5. Choix des extractions en fonction des rapports des dents mandibulaires avec les arcades alvéolaire…………….…………..………..……… 5. 6. Choix d’extraction en fonction du décalage des arcades dentaires……………………………………………………………….………………..…

5. 7. Choix d’extractions en fonction de la typologie squelettique (Horizontale et verticale) ….……………………………………….………………….…….……….…

Charpitre 6 FACTEURS A CONSIDERER AVANT D'EXTRAIRE ………………….….……..…. 6. 1. D.D.M. ……………………….…………………….……..……….………..…… 6. 1. Introduction ……………….………………………….…………….…………….…

53 53 53 53 54 54 54 55 56 57 57 57 58 58 59 62 62 62 63 63 64 64 64 64 65 68 74 80 81 81


Table des matieres

6. 1. 1. Définitions……………….…………………………….…………………...….… 6. 1. 1. 1. Définition de l’harmonie dento maxillaire …………….…………..…..…… 6. 1. 1. 2. Définition de la dysharmonie dento- maxillaire ……….…….…......…...… 6. 1. 2. Étio-pathogénie ……………….……………………….………………….....… 6. 1. 3. Localisation ……………….…………………………….…………….….…..… 6. 1. 4 Les trois types d'encombrement……………….………….…………….…….. 6. 1. 5 Les signes d'une D. D. M. ……………….…………………...…….....……..… 6. 1. 5. 1. Signes faciaux……………….…………………………….…………......….. 6. 1. 5. 2. Signes occlusaux …………………….……….…….….…………….……… 6.1.6. Indication d’extraction dans le Traitement des (DDM)………….……………. 6. 2. La typologie faciale ……………………………………………….……….………. 6. 2. 1. Les types dolycho-faciaux ou open bite squelettique………….………..…... 6. 2. 2. Les types brachy-faciaux ou deep bite…………………………….………..… 6. 3. La malocclusion ……………………………………………..…………….……... 6. 3. 1. Malocclusion de Classe II …………………………………….…….…….…. 6. 3. 1. 1.Des extractions de 14, 24, 35 et 45. ……………………….………...…… 6. 3. 1. 2.Des extraction de 14, 24, 34 et 44. ……………………….…………..…… 6. 3. 2. Malocclusion du classe III …………………………………...………………… 6. 4. L’esthétique du profil ……………………………………..………….………….… 6. 4. 1. La souplesse des contours……………………………………..………...…… 6. 4. 2. Les pommettes ………………………………………….………….….…..…. 6. 4. 3. La convexité. …………………………………………………...………...……. 6. 4. 4. La concavité. …………………………………………………...……….…..…. 6. 4. 5. Le nez …………………………………………………………….…….………. 6. 4. 6. Région labiale……………………………………………………………....……. 6. 4. 7. La position de l'incisive……………………………………….….……….……… 6. 5. Le type neuromusculaire …………………………………………….………..….. 6. 6. Le sourire…………………………………………………….……….…….....… 6. 7. Les données du patient ……………….………………..………………....…… 6. 7. 1. La personnalité du patient …………….…………………..………..………… 6. 7. 2. L'âge du patient …………….……………………..……………………...….… 6. 7. 3. La motivation du patient …………….……………….……………….....…..… 6. 8. L’état des tissus gingivo-dentaires …………….………….…………….....…… 6. 9. Autres facteurs …………….……………………………………..…………….… 6. 9. 1.La biomécanique thérapeutique envisagée ………….…………..……….….… 6. 9. 2. La stratégie …………….……………………………………………..….…..… 6. 9. 3. L'importance des déplacements à effectuer …………….……………...……

81 81 82 83 83 83 87 87 87 98 101 101 102 103 103 103 103 104 105 106 107 108 109 109 112 114 114 115 117 117 117 118 118 118 118 118 119


Table des matieres

Cas cliniques …………………………………………………..…………………. Cas n° 01 …………………………………………………………….……………….. Cas n° 02 ………………………………………………………….………………….. Cas n° 03 …………………………………………………………….……………….. Cas n° 04 ………………………………………………………….………………….. Cas n° 05 ………………………………………………………….………….………. Cas n° 06 ……………………………………………………………………………... Cas n° 07 ………………………………………………………………………..……. Conclusion …………………………………………………………………….…… Bibliographie ………………………………………………………………..…….

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LE CHOIX D'EXTRACTION EN O.D.F Introduction

1

Introduction

L es objectifs d'un traitement orthodontique sont d'obtenir une

fonction parfaite, une esthétique agréable et une stabilité du résultat, il est nécessaire d'élaborer un plan de traitement et d'avoir des objectifs qui intègrent les contraintes d'ancrage propres à chaque patient. C’est en fonction de l'importance de ces contraintes, que le praticien décidera, ou non, d'extraire des dents. Dans notre pratique quotidienne, l’encombrement antérieur demeure le motif de consultation le plus fréquent en Algérie, c’est un problème qui gène à la fois l’enfant et les parents, ce qui les poussent à venir consulter assez tôt.

Cet encombrement peut être primaire : c’est le cas d’une dysharmonie dento-maxillaire, ou secondaire à une étiologie fonctionnelle, ou tertiaire iatrogènique. L’extraction qu’elle soit précoce (dent temporaire) ou tardive (dent permanante ) doit etre bien réfléchie et justifié a travers une démarche diagnostic bien établie ,et des facteurs bien ordonnés que nous allons voire durant notre travaille aussi bien du coté théorique que pratique.

LE CHOIX D'EXTRACTION EN O.D.F CHAPITRE I

Rappels

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S ommaire

1. 1. Rappels sur l’embryologie 3

1. 2. Rappels sur la croissance 4

1. 3. Rappels sur la dentition 12

1. 4. Classifications des anomalies 23

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CH

API

TRE

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1. 1. Embryologie dentaire (Structure et développement des dents)

Fig. 1. Structure et développement des dents Lors de la 6eme semaine du développement, l'ectoderme de la cavité orale s'épaissit pour former la lame dentaire au niveau du maxillaire et de la mandibule. Cette lame est en forme de U. Les extensions de la lame dentaire donnent naissance à l'épithélium de l'organe de l'émail qui enveloppe la papille dentaire mésenchymateuse. L'ensemble forme les bourgeons dentaires à partir de la 9eme semaine. L'émail et la dentine sont sécrétés à l'interface des deux ébauches. Les adamantoblastes, cellules formatrices de l'émail, sont situés au niveau de la couche interne de l'organe de l'émail. Les cellules mésenchymateuses externes provenant de la papille dentaire forment une couche épithéliale d'odontoblastes qui sécrètent la dentine. La formation des dents implique une série d'inductions réciproques entre l'épithélium et le mésenchyme avec au moins 8 molécules signalisatrices. L'épithélium ectodermique initie la cascade et le mésenchyme détermine si une dent sera une incisive ou une molaire.


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1. 2. Rappels sur la croissance Nous étudierons tout particulièrement le squelette qui a fait l'objet des principales recherches et qui est plus facile à mesurer, sans nier qu'il subit l'influence des tissus mous environnants, mais ceux-ci restent plus difficiles à analyser. Les moyens d'étude de la croissance utilisent l'animal (utilisation des colorants et des coupes histologiques - étude des facteurs hormonaux, héréditaires et alimentaires - chirurgie) et des études chez l'homme (embryologiques, génétiques et surtout céphalométriques).

1. 2. 1. Les deux types de croissance Certains os du crâne et de la face sont d'origine cartilagineuse (ou enchondrale) alors que d'autres sont d'origine membraneuse. À cela correspond deux modes différents d'ossification, mais cette différence n'existe plus à la fin de la croissance. Il est important de connaître ces deux modes de croissance, car la croissance enchondrale est en très grande partie sous la dépendance des facteurs héréditaires, alors que la croissance membraneuse dépend beaucoup plus des facteurs environnants, bien qu'il y ait au départ une forme préfonctionnelle liée à l'hérédité. Un exemple de croissance enchondrale est la base du crâne qui se développe par l'activité primaire de ses sutures orientées. Les os de la calotte crânienne, au contraire, sont d'origine membraneuse. Ils sont également séparés par des sutures, mais celles-ci ne sont actives que secondairement pour combler les espaces entre les pièces osseuses qui s'éloignent les unes des autres, du fait de la pression exercée par le développement du cerveau. 1. 2. 2. Les facteurs de la croissance Ils sont d'ordre général: génétiques, hormonaux, nerveux, nutritionnels et état de santé, socio-économiques - ou local : structures cartilagineuses, osseuses, muscles et aponévroses ainsi que les fonctions. 1. 2. 3. Croissance du crâne Nous limiterons notre étude à la croissance de la base du crâne qui constitue le point d'appui de toute la face. Elle est constituée par la portion horizontale du frontal, la lame criblée et l'apophyse cristagalli de l'ethmoïde, le sphénoïde, les rochers du


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temporal, le corps et les masses latérales de l'occipital. Ces pièces osseuses sont séparées par des synchondroses qui sont des centres actifs de croissance. Leur orientation est soit transversale, soit longitudinale, permettant ainsi l'accroissement en largeur et en longueur. L'obliquité de la suture sphéno-occipitale permet aussi un accroissement en hauteur. En plus de l'action des synchondroses, il existe des phénomènes de remodelage en surface par de l'apposition et de la résorption d'os. 1. 2. 4. Croissance de l'étage moyen de la face : La face se développe selon deux modes : la croissance suturale et la croissance par remodelage. Le système suturai de la face qui unit les différentes pièces osseuses entre elles et à la base du crâne est assez complexe. Ces sutures sont des syndesmoses qui unissent des os essentiellement d'origine membraneuse. Elles n'ont pas de potentiel de croissance propre mais, comme pour la calotte crânienne, elles se comportent, selon Delaire, comme « des joints de dilatation à rattrapage automatique par prolifération conjonctive adaptative et ossification marginale ». Ce sont les « unités fonctionnelles » qui, pour Moss, sont responsables en premier du déplacement et du développement des pièces osseuses. 1. 2. 5. Croissance de la mandibule : La mandibule est principalement un os de membrane qui se développe autour du cartilage de Meckel qui lui sert de tuteur mais qui, secondairement, disparaît. L'accroissement de la mandibule se fait en partie par l'activité du cartilage condylien et en partie par le processus de remodelage.

1. 2. 6. Croissance des procès alvéolaires : On a coutume de dire que l'os alvéolaire naît et disparaît avec les dents. Les arcades dentaires se développent par une apposition osseuse considérable liée au développement de la dentition. Les arcades divergent vers l'arrière et leur diamètre augmente postérieurement, ce qui permet l'évolution des molaires. La croissance des procès alvéolaires joue un rôle important dans la hauteur de la face. Une fois édifiées, les arcades ont des diamètres transversaux à peu près constants - le diamètre canin est fixé entre 8 et 10 ans.


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Les arcades dentoalvéolaires sont soumises à la musculature et aux fonctions environnantes exerçant des forces centrifuges et centripètes (langue, lèvres, joues), des forces extrusives (forces éruptives des dents) et des forces intrusives (forces musculaires masticatrices) qui les modèlent en formant ainsi ce que Château appelle le « couloir dentaire » et Gugino « la zone neutre » (fig. 2).

1. 2. 7. Croissance et typologie. Direction de croissance : En étudiant les malformations chez les jeunes enfants, il est nécessaire de connaître leur typologie, afin de prévoir le sens de leur évolution, le pronostic et le traitement. Une même malformation ne se traitera pas du tout de la même façon chez deux sujets de typologie opposée. Bjôrk a bien décrit la typologie faciale. Selon lui, le maxillaire se déplace vers le bas et vers l'avant et s'éloigne de la base du crâne en faisant un angle moyen de 51° par rapport à la ligne selle turcique-nasion (fig. 3). Mais, en fait, cet angle a pu être mesuré de 0° à 82°, ce qui signifie que pendant la période observée, le déplacement peut être uniquement horizontal ou presque vertical par rapport à la base du crâne.

Fig.2 « Couloir dentaire » ou « zone neutre ».


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Fig.3. Le maxillaire se déplace vers le bas et vers l'avant selon Bjôrk et s'éloigne de

la base du crâne.

La valeur moyenne est relative et les variations individuelles sont importantes. En ce qui concerne la mandibule, Bjôrk a classiquement décrit deux typologies opposées qu'il appelle « la rotation mandibulaire antérieure » et la « rotation mandibulaire postérieure » (fig. 4) et qu'il explique par un différentiel de croissance de la manière suivante : les zones de croissance verticales sont : - le maxillaire, - les procès alvéolaires maxillaires et mandibulaires dans leur partie postérieure. La croissance condylienne seule pousse le menton en avant. C'est lorsqu'elle se conjugue à la croissance alvéolaire verticale qu'on observe le déplacement du menton en bas et en avant. La rotation de la mandibule résulte d'une dysharmonie entre ces deux zones de croissance. C'est au niveau des procès alvéolaires que la croissance est la plus active. Si la croissance condylienne est supérieure à la croissance des procès alvéolaires postérieurs, la mandibule effectue une « rotation » dans le sens inverse des aiguilles d'une montre : le menton s'avance et une supraclusion incisive peut apparaître. La hauteur de l'étage inférieur reste faible. Inversement, si la croissance condylienne est inférieure à la croissance alvéolaire, la mandibule effectue une «


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rotation » dans le sens des aiguilles d'une montre et le menton s'abaisse et recule, tandis que la hauteur de l'étage inférieur augmente.

Fig. 4 Les deux types de croissance mandibulaires selon Bjork.


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a - rotation mandibulaire antérieure: 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'avant, 2. canal mandibulaire: courbure accentuée, 3. angle mandibulaire fermé, 4. bord inférieur de la mandibule sans échancrure prégoniaque, 5. axe de la symphyse orienté en haut et en avant, (l'axe de l'incisive inférieure n'est pas dans l'axe de la symphyse) 6. corticale sous-symphysaire épaisse, 7. angles interdentaires postérieurs ouverts, 8. hauteur de l'étage inférieur de la face diminuée. et leurs caractéristiques.

b - rotation mandibulaire postérieure : 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'arrière, 2. canal mandibulaire: courbure faible, 3. angle mandibulaire ouvert, 4. bord inférieur de la mandibule avec échancrure prégoniaque, 5. axe de la symphyse incliné en haut et en arrière, (l'axe de l'incisive inférieure est dans l'axe de la symphyse) 6. corticale sous-symphysaire mince, 7. angles interdentaires postérieurs peu ouverts,

8. hauteur de l'étage inférieur de la face augmentée.

Tableau 1. Les deux types de croissance mandibulaires selon Bjork.

1. 2. 8. Taux et rythme de croissance

Les traitements précoces s'adressent à des sujets en pleine croissance. Cette croissance contribue généralement, plus que nos traitements, à changer la face. C'est pourquoi, il est nécessaire d'évaluer en plus de la typologie et la direction de croissance, le taux et la quantité de croissance. L'évaluation du taux de croissance staturale est aussi importante parce que la face en général, le maxillaire et surtout la mandibule s'accroissent selon le même rythme que la taille. La croissance du maxillaire se termine avant la croissance staturale. La croissance de la mandibule continue après la fin de la croissance staturale. (Bjôrk) NB Après la fin de la croissance staturale, la croissance résiduelle mandibulaire n'est pas négligeable.


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Il est important de connaître où se situe notre patient sur sa courbe de croissance. Le stade de maturation de notre patient est évalué selon 3 critères : 1. le taux de croissance statural observé, 2. le stade d'ossification, 3. le degré de maturation sexuelle.

1. 2. 9. Moment optimum du traitement La planification des traitements d'orthopédie dentofaciale et d'orthodontie judicieusement établie, en fonction de l'âge chronologique, du degré de maturation osseuse et du stade de dentition, peut éviter une durée trop importante du traitement, entraînant une lassitude, une perte de la coopération des patients et de celle des parents.

Fig. 5 Courbe de croissance


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1. 2. 10. Courbe de croissance (Bjork) : La croissance squelettique est divisée en 5 étapes. Elle est très élevée de la naissance jusqu'à 30 mois (petite enfance). Cette étape n'est pas représentée dans la courbe de croissance de Bjôrk. Elle diminue rapidement jusqu'à atteindre son minimum vers 6 ans (moyenne enfance ou période infantile). Cette période correspond à la phase de prévention. Elle reste quasiment stationnaire jusqu'à la prépuberté (10-11 ans chez les filles, 12-13 ans chez les garçons). Cette période coïncide avec la grande enfance (juvénile); pour l'orthodontiste, elle correspond à la phase d’interception. Elle subit ensuite une poussée importante de croissance (pic prépubertaire et pubertaire) de 10-11 à 15-16 ans chez les filles et de 12-13 à 18 ans chez les garçons. Elle correspond pour l'orthodontiste à la période des traitements orthopédiques et orthodontiques. La croissance diminue progressivement et s'achève vers 16-17 ans chez les filles et vers 18-20 ans chez les garçons (jeunesse). À partir de ce stade, la croissance est terminée (adulte), et du point de vue orthodontique, il faut envisager des traitements de compensation ou chirurgicaux.


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1. 3. Rappels sur la dentition :

Fig. 6 Eruption des dents


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1. 3. 1. Les Phases de la dentition :

A . Phase de constitution de la denture temporaire C’est une période qui s’étale sur une durée d’environ 2 ans, de l’apparition de la première dent temporaire à la mise en place fonctionnelle sur l’arcade de la dernière dent temporaire. L’apparition de la première dent temporaire se fait en moyenne vers 6 mois, mais il existe une grande variabilité. La séquence d’éruption la plus fréquente est : I, II, IV, III, V. Cette phase dynamique se termine vers 2 ans et demi avec la mise en occlusion de la dernière molaire temporaire et de son antagoniste. B . Phase de denture temporaire stable Cette période dure environ 4 ans jusqu’à l’apparition des premières molaires permanentes ou l’expulsion d’une incisive centrale temporaire. C . Phase de constitution de la denture mixte Le remplacement des incisives temporaires par les incisives permanentes et l’apparition de la première molaire vont transformer les arcades temporaires en arcades mixtes. Cette phase s’étale approximativement entre 6 ans, date d’éruption des premières molaires, et 8 ans. Les variations des séquences d’éruption les plus fréquentes sont: • au maxillaire : 6, 1, 2 ; • à la mandibule : 1, 6, 2. D . Phase de denture mixte stable Cette phase dure 2 à 3 ans, de la mise en place fonctionnelle des incisives permanentes à la chute de l’une des dents intermédiaires (canine ou molaires temporaires). La phase de denture mixte stable se caractérise par une remarquable stabilité dimensionnelle des arcades dentaires.


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E. Phase de constitution de la denture adolescente Elle dure en moyenne 2 à 3 ans ; elle correspond au remplacement des dents temporaires intermédiaires (canines et molaires lactéales) par les canines et prémolaires définitives. Cette phase est relativement complexe, elle se caractérise par des séquences d’éruption variées, des rythmes d’apparition parfois différents entre les deux maxillaires, et entre deux hémimaxillaires. Les séquences d’éruption sont variables et de plus différentes chez les garçons et les filles : • chez les garçons, on note le plus souvent la séquence : 4 -5- 3 3 -4- 5 • chez les filles, la séquence la plus fréquente est : 4 -5- 3 3 -4- 5 F . Phase de denture adolescente stable Cette phase représente la première étape de la denture permanente. La formule dentaire correspond à : incisives centrales et latérales, canines, premières et deuxièmes prémolaires, et premières molaires permanentes. G . Phase de constitution de la denture adulte jeune Elle correspond à la mise en place sur l’arcade des secondes molaires permanentes. H . Phase de denture adulte jeune stable Elle représente la mise en occlusion des secondes molaires permanentes et l’éruption des dents de sagesse soit 6 ans en moyenne. I . Phase de constitution de la denture adulte complète C’est la dernière phase dynamique de la morphogenèse des arcades dentaires. Cette phase est parfois absente, car les dents de sagesse sont fréquemment frappées d’agénésie ou restent incluses dans les maxillaires.


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L’âge d’éruption de cette 3e molaire est éminemment variable (entre 17 et 21 ans en moyenne). J . Phase de denture adulte stable Cette phase représente l’aboutissement de la morphogenèse des arcades dentaires. Toutes les dents de la formule dentaire ont trouvé leur place et leur fonction. Seuls les phénomènes de migration physiologique et d’adaptation fonctionnelle sont présents. Pour cette denture adulte stable on peut décrire des rapports d’occlusion idéaux. Andrews a défini à ce sujet six clefs de l’occlusion idéale : • 1 : Contact entre la cuspide distolinguale de la première molaire maxillaire et la cuspide mésiolinguale de la deuxième molaire mandibulaire ; • 2 : Angulation mésiodistale correcte des dents ; • 3 : Inclinaison vestibulolinguale correcte des dents ; • 4 : Absence de rotations ; • 5 : Contacts interproximaux serrés en absence de dysharmonie dentomaxillaire (DDM) ; • 6 : Plan d’occlusion plat.

1. 3. 2. L’Âge dentaire L’âge dentaire est défini par le stade de dentition auquel se situe un individu à un moment donné par rapport à la moyenne de la population prise au même moment. On distingue l’âge dentaire-éruption de l’âge dentaire-calcification. De nombreux travaux, et plus particulièrement ceux de Demoge, montrent qu’il n’existe pas de corrélation statistiquement significative entre la croissance faciale et l’âge dentaire, ainsi qu’entre l’âge dentaire et l’âge osseux.

1. 3. 3. Forme et dimensions des arcades dentaires

A. Longueur d’arcade : La longueur d’arcade est la distance entre le point incisif et la tangente aux faces distales des dernières dents.


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Fig. 7 Longueur de l’arcade. B . Largeur d’arcade La largeur d’arcade est la distance entre les faces vestibulaires des dernières dents. La largeur intercanine est la distance entre les pointes cuspidiennes des canines droite et gauche. La largeur molaire est la distance entre les cuspides mésiovestibulaires des molaires droite et gauche. Pour Pont, la largeur de l’arcade maxillaire doit être en rapport avec la largeur des dents.

Fig. 8 1. Largeur intercanine 2. Largeur intermolaire.


Rappels

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C . Forme des arcades Izard décrit l’indice d’arcade (IA) comme étant le rapport de la largeur sur la longueur d’arcade multiplié par cent : • IA > 115 : arcade dolichove allongée étroite ; • 115 > IA > 130 : arcade mésove équilibrée ; • IA > 130 : arcade euryove courte et large . Ricketts a déterminé, après une étude statistique sur ordinateur,

cinq formes d’arcades qu’il a appelées arcades pentamorphiques.

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Fig. 9 Dolichove 2. Mésove 3. Euryove

Fig.10 A. Normal. B. Conique. C. Conique étroit. D. Ovoïde. E. Ovoïde étroit


Rappels

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1. 3. 4. Établissement de l'occlusion en denture temporaire et mixte, dans la normalité et la pathologie.

1. 3. 4. 1. Fonctions de la denture temporaire

• Assurer la fonction masticatrice. L'occlusion lactéale est rudimentaire, avec une morphologie dentaire frustre, non comparable à celle, plus complexe, des dents définitives qui doivent permettre une mécanique de broyage plus évoluée. • Participer à la dimension verticale de la face. Lors du déplacement vers l'avant et le bas du maxillaire et de la mandibule, les points correspondants des deux arcades s'éloignent les uns des autres en suivant des lignes divergentes. Pour combler ce vide, il existe des phénomènes de compensation : d'une part, la croissance verticale des maxillaires - en particulier des procès alvéolaires -, d'autre part, le passage de l'édentation du nouveau-né à la denture temporaire, puis mixte et définitive. • Préparer la denture permanente. La denture temporaire prépare l'établissement de la denture permanente dans deux domaines : le guidage des dents définitives et la préparation de la place nécessaire.

1. 3. 4. 2. Définition du plan terminal : Les premières molaires permanentes font leur évolution en suivant la face distale des deuxièmes molaires temporaires supérieures et inférieures. On désigne les faces distales de ces dents sous le nom de plan terminal (fig.10). Le plan terminal préfigure l'occlusion des premières molaires permanentes (voir « Établissement de la denture mixte »). Cependant, d'autres facteurs entrent en jeu, tels que le taux de croissance maxillaire et mandibulaire, l'espace différentiel de dérive mésiale, la taille et la forme des dents et les facteurs environnants comme les caries, la perte prématurée de dents de lait. En outre, les habitudes anormales et les matrices fonctionnelles peuvent exercer leur influence.


Rappels

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Fig. 11. Les trois types de plan terminal. a) plan terminal droit.

b) plan terminal à marche mésiale c) plan terminal à marche distale

1. 3. 4. 3. Constitution de la denture mixte

Dents de remplacement. Les 20 dents temporaires vont être remplacées par 20 dents définitives. Les incisives et canines permanentes ont toujours un diamètre mesiodistal supérieur à celui des temporaires. Au contraire, les molaires de lait seront remplacées par des prémolaires dont le diamètre mesiodistal est le plus souvent inférieur (fig.12). La présence de diastèmes en denture temporaire est indispensable pour permettre la mise en place des dents définitives. La première molaire permanente évolue vers 6 ans, guidée par la face distale de la seconde molaire de lait selon le plan terminal. Il n'est pas facile de prévoir, à partir de la denture lactéale, la classe dentaire future en denture permanente. Il existe toute une série de variations possibles qui dépendent de la situation dentaire mais aussi et surtout du type de croissance squelettique (fig.13). Du point de vue préventif et interceptif, il est important de se retrouver en occlusion molaire de Classe I avant la perte des deuxièmes molaires lactéales pour que les diastèmes et l'espace de dérive mésiale soient utilisés pour l'alignement dentaire. À l'arcade supérieure, les incisives permanentes évoluent vestibulairement par rapport aux incisives lactéales. À l'arcade inférieure, c'est le contraire. C'est à ce stade que peut apparaître un encombrement du fait de la taille plus importante des incisives permanentes ; cela dépend de la taille des dents, de la présence de diastèmes et de l'accroissement de la distance intercanine, de la linguoversion des incisives permanentes par rapport aux incisives temporaires.


Rappels

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Entre 8 ans et 11 ans, la dentition subit une pause qui correspond sensiblement au même ralentissement de la croissance. Du fait de l'orientation et de l'évolution des canines permanentes, on peut observer des distoversions des incisives latérales avec des diastèmes interincisifs, décrites sous le nom de « stade du vilain petit canard » par Broadbent. C'est au cours de cette période que l'on entreprendra beaucoup de traitements précoces et interceptifs (malocclusions, dysfonctions, habitudes déformantes, pertes prématurées de dents lactéales, ...).

Fig.12. La somme des diamètres des 2 molaires et canines de lait est supérieure à celle des 3 dents définitives correspondantes. Cette différence, qui se traduit par un espace résiduel, est désignée sous le terme d'espace de dérive molaire mésiale et en anglais * lee wayspace ».


Rappels

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1. 3. 4. 4. Les différentes évolutions des premières molaires permanentes en fonction du type de plan terminal (d'après Moyers 1977).

(I) La situation habituelle du plan terminal droit en denture lactéale détermine une relation de bout à bout entre les molaires permanentes. Le passage à la relation de classe I (normal) se réalise grâce: - au déplacement mésial suite à la perte de la 2e molaire lactéale (occupation de l'espace de dérive mésiale); - à la croissance antérieure plus importante de la mandibule par rapport au maxillaire, ou à la combinaison des deux (fig.13. A). Quand il existe un plan terminal droit, accompagné d'une légère classe II squelettique et d'une absence de diastèmes (périmètre d'arcade insuffisant pour permettre la dérive mésiale des molaires permanentes), il y a de grandes probabilités de voir apparaître une classe II avant la fin de la denture mixte (fig.13 D) ou un rapport de bout à bout molaire durant l'éruption des prémolaires (en fonction de la gravité de la classe II squelettique) (fig.13.E). Statistiquement l'évolution de la classe dentaire avec un plan terminal droit est: Classe I = 67 % ; Classe II = 33 % (Nabete, 1982). (II) La marche distale du plan terminal est déjà le signe d'un déséquilibre dentaire et d'un possible déséquilibre squelettique qui évoluera en une classe II en denture permanente dans 100 % des cas (Nabete). (III) La marche mésiale, si elle est accompagnée d'une croissance mandibulaire de classe III, aura une évolution de classe III dans 42 % des cas (fig.13.C). Si la croissance mandibulaire est normale et si l'arcade inférieure ne présente pas de diastèmes, l'évolution pourra aller vers la classe I dans 49 % des cas (fig.13. F) et rarement vers une classe II dans 9 % des cas.


Rappels

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Fig.13. Les différentes évolutions des premières molaires permanentes en fonction du type de plan terminal (d'après Moyers 1977).


Rappels

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1. 4 . Classifications des anomalies du sens sagittal

1. 4. 1. Classification squelettique de Ballard : Elle concerne le décalage des bases osseuses du maxillaire et de la mandibule dans le sens sagittal, sans considération des arcades dentaires.

Fig.14. Classe I squelettique et dentaire.

La Classe I Correspond à la position normale de la mandibule par rapport au maxillaire (fig.14).


Rappels

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La Classe II Indique que la mandibule est trop postérieure par rapport au maxillaire ou que celui-ci est trop en avant par rapport à la mandibule. La Classe III Indique que la mandibule est trop en avant ou le maxillaire trop en arrière l'un par rapport à l'autre. La définition de la classe squelettique est déterminée par l'analyse céphalométrique (voir chapitre Téléradiographie et céphalométrie).

1. 4. 2. Classification dentaire d'Angle :

Elle a été conçue par Angle pour la denture permanente. Elle concerne les rapports des premières molaires permanentes dans le sens sagittal. En denture permanentes : La classe I correspond aux rapports normaux des premières molaires permanentes, c'est-à-dire que la molaire inférieure est mésialée d'une demi-cuspide par rapport à la molaire supérieure.

Fig.15. Classe I d’Angle


Rappels

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La classe II Correspond à une position distale de la molaire inférieure par rapport à la supérieure.

Fig.16.classe II d’Angle La classe II se subdivise en : - division 1, avec une augmentation du surplomb et incisives supérieures vestibuloversées, - division 2, avec des rapports des secteurs latéraux identiques à la précédente, mais sans surplomb, et des incisives centrales supérieures en palatoversion.


Rappels

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Fig.17. classe II d’Angle La classe III correspond à une position trop mésiale de la molaire inférieure.

Fig.18. classe III d’Angle En denture lactéale : En classe I, les deuxièmes molaires de lait doivent avoir un plan terminal droit ou, plus rarement, une marche mésiale.


Rappels

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En classe II, le plan terminal a une marche distale et, En classe III, une marche mésiale exagérée. En denture mixte : On peut trouver deux types normaux de classe I : - le type « en bout à bout » avec un plan terminal droit, - le type « adulte », beaucoup plus rare. Bien évidemment, il faut tenir compte des mésioversions et mésiogressions éventuelles des molaires pouvant être dues à des caries, des agénésies ou des extractions précoces des molaires de lait .

LE CHOIX D'EXTRACTION EN O.D.F CHAPITRE 2

Strategie des extractions

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2. 1. Les raisons prophylactiques 29 2. 2. Les raisons thérapeutiques d'extractions 29 2. 3. Autres raisons des extractions 29 2. 3. 1. Au maxillaire inférieur 29 2. 3. 2. Au maxillaire supérieur 30

S ommaire

Stratégie des extractions

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Les extractions en orthodontie peuvent être décidées pour des raisons: - prophylactiques ; - thérapeutiques. 2. 1. Les raisons prophylactiques : peuvent concerner - les dents lactéales ; - les dents permanentes ; A propos des problèmes orthodontiques éruptifs, parodontologiques ou de dysharmonie dento-maxillaire (dans ce cas les extractions en série sont encore employées par certains praticiens). 2. 2. Les raisons thérapeutiques d'extractions : Concernent le plus souvent les dents permanentes soit pour : - provoquer les séquences d'éruptions orthodontiques ; - corriger une dysharmonie dento-maxillaire, dento-dentaire ou maxillo-mandibulaire ou compenser des problèmes d'agénésies. 2. 3. Autres raisons des extractions: 2. 3.1 Au maxillaire inférieur : Les extractions sont indiquées dans les cas suivants : - un overjet négatif important - Des chevauchements ou encombrements dans les secteurs incisifs ou latéraux. - Une béance verticale antérieure avec en générale augmentation de l'étage inférieur. - Une distance transversale trop grande entre les canines inférieures. - De grosse reconstitution lorsque l'avenir de la dent est compromis. - Eventuellement une agénésie sans une molaire temporaire. - Dans certains cas nécessitant la chirurgie.



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2. 3. 2 Au maxillaire supérieur: Les indications sont plus rares car le but étant d'augmenter la longueur totale de l'arcade, on dispose de places suffisantes pour loger toutes les dents et corriger les malpositions cependant elles sont nécessaires : - Dans les encombrements et chevauchements excessifs associes à une inclinaison vestibulaire importante des incisives supérieures sur leur base osseuse. - Lorsqu'un traitement chirurgical du maxillaire inférieur est nécessaire. Dans certains cas les extractions permettent de préparer le maxillaire supérieur à une intercuspidation normale. Cette préparation se fait longtemps avant le temps chirurgical, au moment de l'évolution des canines.


Les extractions en série

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Les Extractions en série

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3. 1. Définition 32 3. 2. Principe : 3. 3. Indication et contre indication 32 3. 4. Les avantages 34 3. 5. Les inconvénients 34 3. 6. Processus des extractions en série 35 3. 7. Méthodes d'extraction 35 3. 7. 1. Méthode de HOLTZ-ATTIA 35 3.7. 2. Méthode de TWEED 39 3. 7. 3. Méthode de DEWEL 40 3. 7. 4. Méthode de MAYNE 40 3. 7. 5. Méthode de HALDEN 41 3. 8. Le traitement orthodontique 42

S ommaire



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3. 1. Définition : C'est un procédé qui consiste à extraire certaines dents temporaires (canines/ou molaires), avant leurs date normale d’exfoliation, suivie de la germectomie ou de l'extraction des prémolaires dés (ou juste avant) leurs apparition sur l'arcade. Depuis longtemps les extractions en série de dents lactéales, puis permanentes, ont été pratiquées en orthodontie interceptive ou prophylactique. B.F. Dewel et C. Tweed ont parlé « d'extractions pilotées », Holtz de « guidance de l'éruption », Y. Attia et J.P. Ortial « d'extractions programmées ». Les extractions des dents temporaires peuvent être envisagées en cas de D.D.M variant entre 4 et 7mm. Si la D.D.M est supérieure à 7mm, des dents permanentes et temporaires seront extraites. On parle ainsi d’extractions pilotées, d'extractions en série, d'extractions planifiées, d'extractions programmées, d'extractions dirigées ou de guidage de l'éruption. 3. 2. Principe : - L'avulsion d'une dent temporaire, dont la racine commence à peine sa résorption, provoque un retard d'éruption de la dent permanente sous-jacente; - L'avulsion d'une dent temporaire dont la racine est résorbée de plus de la moitié permet une éruption plus précoce de la dent sous-jacente ; - L'objectif est de faire évoluer les premières prémolaires avant les canines; - La séquence la plus fréquente de programmation des extractions est : III ; IV ; 4 ; - Après l'éruption de toutes les dents permanentes, un traitement orthodontique finalisera l'occlusion. NB L'extraction des canines de lait doit se faire en même temps, afin d'éviter un décalage des médianes incisives. 3. 3. Indications et contre indications : L'extraction doit être faite lorsqu'il y a rhizalyse au 2/3 radiculaire de la dent temporaire et édification de la moitié du germe dentaire sous-jacent.



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Toutes les extractions doivent être pratiquées de manière symétrique à chaque maxillaire, sous peine de déviation de la ligne inter-incisive. Les méthodes utilisées varient, principalement, en fonction de l'importance de la D.D.M et du traitement orthodontique ultérieur. La méthode de HOLTZ-ATTIA est la plus utilisée. Les autres méthodes sont celles de TWEED, de DEWEL, de MAYNE, etc. Apres avoir posé le diagnostic de D.D.M par excès ou par défaut de place, on sera amené à choisir entre différentes méthodes d'interception en fonction du cas clinique. Pour cela on aura à choisir, en cas de macrodontie relative entre un traitement avec extractions ou un traitement sans extractions.

Situation Indications Contre-indications

Extra-orale et squelettique

Bon equilibre sagittal, vertical et transversal.

Sens sagittal: classes II et III. Sens vertical: hyppo ou hyper divergence (supraclusie) Sens transversal: decalage

Dento - alveolaire Légere proalveolie incisive ou normoposition incisive.

Incisives tres droites ou linguo –versees.

Occlusion dentaire Sens sagittal: classe 1. Sens vertical: recouvrement léger ou modere . Sens transversal: pas d'articulé croisé, pas de déviation des milieux incisifs.

Sens sagittal: classe II, classe III. Sens vertical: recouvrement accuse (supraclusie profonde) ou beance . Sens transversal: articulé postérieur croisé, decalage des milieux incisifs.



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Arcades dentaires Petit espace de réserve. Pas d'espace en distal de la 6 (entre la 6 et la 7 en évolution) . Encombrement incisif sévère, en particulier s'il y a récession générale. Eruption possible des canines en ectopie.

Grand espace de réserve ,Espace existant en distal de la 6 (entre la 6 et la 7 en évolution).

Tableau 2. Indications et contre indications des extractions en série

3. 4. Les avantages : — Thérapeutique très peu coûteuse, intéressante pour les milieux à revenu socio-économique faible ; — Emploi facile pour les handicapés psychiques ; — Interception pouvant simplifier parfois une malocclusion. 3. 5. Les inconvénients : Doivent être connus pour réserver judicieusement le procédé, car ils sont nombreux et parmi lesquels :

— Agression psychique de l'extraction systématique ; — Affaissement de l'articulé et de l'étage inférieur de la face dans certains cas

de Classe II 1 ; — Mouvement lingual des incisives ; — Augmentation de la supraclusion ; — Diastèmes persistants ; — Parallélisme radiculaire insuffisant n'évitant pas la pose d'un appareillage

multibagues ; — Atrésie des maxillaires. A. Bjôrk a montré que la disparition précoce de l'os

alvéolaire entraîne un raccourcissement de la longueur et profondeur d'arcade.

Nous sommes de l'avis de R.O. Glauser pour éviter la germectomie des prémolaires qui se traduit souvent par une perte de substance osseuse exagérée. La décision



35

d'extractions en série est souvent très difficile car elle exige de l'expérience et des connaissances orthodontiques très approfondies. L'acte prophylactique est toujours l'aboutissement ultime du savoir médical. En conséquence les extractions en série seront exceptionnellement réservées aux cas de dysharmonie dento-maxillaire établie de façon précise par des examens cliniques, radiographiques et orthodontiques complets. 3. 6. Processus des extractions en série : Il est difficile d'en donner un schéma complet car chaque patient doit être considéré individuellement ; J.G. Dale a proposé six types différents applicables aux différentes malocclusions. L'extraction de la canine lactéale est parfois simultanément ou non accompagnée de l'extraction de la première molaire lactéale, parfois de la seconde ou successivement de la première prémolaire permanente ou encore d'une molaire selon les objectifs sagittaux et verticaux du plan de traitement. En 1973, dans une étude de l'évaluation des extractions en série sur 279 enfants Navajo, R.O. Glauser a observé : — Une diminution de la convexité ; — Une rétrusion de l'incisive inférieure d'environ 10° ; — Une version mésiale des premières molaires plus importante au maxillaire qu'à la mandibule. Cependant cet auteur conclut que les extractions en série peuvent être utiles pour prévenir des malocclusions sévères lorsqu'elles sont décidées de façon rationnelle. 3. 7. Méthodes d'extraction : 3. 7. 1. Méthode de HOLTZ-ATTIA :

3. 7. 1. 1. Séquence :

La séquence se fera en quatre étapes. 1°) Extraction précoce des canines temporaires vers 8 ans d'âge dentaire, ce qui retarde l'évolution des canines permanentes et favorise la séquence d'éruption du première prémolaire, canine et deuxième prémolaire. Ceci entraîne un alignement spontané des quatre incisives.

Fig. 19.



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2°) Extraction des premières molaires temporaires, environ 6 mois plutard, pour accélérer l'évolution des premières prémolaires . 3°) Extraction des premières prémolaires, dès leur apparition sur l'arcade, laissant un site suffisant pour la canine, puis pour la deuxième prémolaire.

Fig. 20. Fig. 21.

Fig. 22. Fig. 23.



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4°) Extraction des deuxièmes molaires temporaires quand les canines ont totalement fait leur éruption et trouvé leur alignement et leur équilibre occlusal.

Fig. 24. Fig. 25.

Fig. 26.



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Ceci favorise une éruption précoce de la deuxième prémolaire et une migration mésiale de la première molaire avec établissement d'une classe I molaire. 3. 7. 1. 2. Indications et contre indications :

Contre indications Indications Dentaires : 1. Age dentaire retardé, 2. Germe de la deuxième prémolaire atypiques ou présentant un retard de formation, 3.Agénésie des dents de sagesse dans la lignée familiale. Occlusales : supraclusie incisive. Faciales : Profil convexe, pas de déséquilibre squelettique important. .

un encombrement incisif sévère, accompagné ou non de désordres parodontaux (gingivite, récession) ; des signes d'inclusion des canines ; une déviation des milieux incisifs ; une D.D.M très importante (> 7 mm) ; un profil convexe et classe I molaire.

Tableau 3. Indication et contre indications de la méthode HOLTZ-ATTIA

Fig. 27. Fig. 28.



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3. 7. 2 . Méthode de TWEED : 3. 7. 2. 1. Séquence : La séquence consiste à extraire la première molaire avant la canine : 1°) Extraction des premières molaires temporaires vers 8 ans d'âge dentaire pour accélérer l'éruption des premières prémolaires et retarder l'évolution des canines.

prémolaires et retarder l'évolution des c

Fig. 29. Fig. 30.

Fig. 32. Fig. 31.



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2°) Extraction des premières prémolaires dès leur apparition et extraction simultanée des canines temporaires. Ceci entraîne une évolution distale des canines permanentes, la deuxième molaire temporaire représentant un mainteneur d'espace pour conserver le « lee-way ».

3. 7. 2. 1. Indications :

Cette méthode est indiquée lorsqu'on a un encombrement dentaire minime en classe I d'Angle chez un patient présentant des canines temporaires en bon état, une gencive attachée impeccable au niveau incisif ( pas de dénudation ), un profil rectiligne et une légère tendance à la supraclusion. 3. 7. 3 . Méthode de DEWEL : On préconise une extraction des premières molaires temporaires, puis 6 à 12 mois plus tard on extrait les canines temporaires. Ceci va entraîner une éruption accélérée des premières prémolaires et une éruption retardée des canines. Cette méthode s'utilise en cas de D.D.M modérée. 3. 7. 4. Méthode de MAYNE : MAYNE propose deux méthodes, qui seront suivies de la germectomie des premières prémolaires.

Fig. 33.



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1- Soit extraire d'abord les canines temporaires ensuite les premières molaires temporaires, ceci active l'éruption des premières prémolaires.

2- Soit extraire simultanément les canines et les premières molaires temporaires, ce qui favorise l'éruption des canines permanentes et des premières prémolaires.

La germectomie des premières prémolaires favorise la distalisation maximale des canines permanentes. 3. 7. 5. Methode de HALDEN

Elle consiste a extraire les germes des 4 premières PM non évoluées lorsque le germe des canines permanentes est au stade ½ d’édification radiculaire,il est préférable de conserver momentanément les premières molaires temporaires pour maintenir le capital osseux et conserver la DVO.

Avantages :

Inconvénients :

-La germectomie permet une mise en place spontanée réellement satisfaisante des canines et une évolution des dents dans de la gencive kératinisée. -Thérapeutique très peu coûteuse, intéressante pour les milieux a revenu socio-économique faible ; -Emploi facile pour les handicapés psychiques ; -Interception pouvant simplifier une malocclusion.

D’abord l’intervention est délicate et puis souvent le patient ne revient plus consulter car la qualité apparente des résultats ne semble pas justifier le traitement orthdontique en technique fixe.

Tableau 4. Avantages et inconvénients de la méthode de HALDEN.



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3. 7. 6. Autres méthodes : On peut extraire simultanément les incisives latérales temporaires (après 8 ans d'âge dentaire) et les canines temporaires, permettant ainsi une bonne évolution des incisives latérales permanentes. Les canines temporaires peuvent être extraites seules, peu après l'éruption des incisives latérales permanentes. Cela peut entraîner un repositionnement lingual des incisives avec une diminution de la longueur d'arcade et une augmentation de la supraclusion. Pour l'éviter, on met en place un arc lingual. S'il y a perte précoce d'une seule canine temporaire, l'extraction de la canine controlatérale devra être rapidement réalisée pour éviter la déviation du milieu inter incisif . On peut extraire les deuxièmes molaires temporaires, favorisant ainsi l'évolution des deuxièmes prémolaires avant les premières, avec une mise en place d'un mainteneur d'espace. On peut aussi extraire les premières et deuxièmes molaires temporaires au stade d'édification radiculaire de la première prémolaire, ceci favorise la migration des dents postérieures dans le cas d'encombrement incisivo-canin. On peut pratiquer l'extraction des deuxièmes prémolaires à la place des premières lorsque toutes les dents permanentes sont présentes. Elle se fera en cas d'encombrement antérieur minime ou de mésioposition avec absence de protrusion dentaire et faciale. 3. 8 . Le traitement orthodontique : Tout acte de pilotage doit etre considere comme une étape clinique et non comme une thérapeutique définitive. II sera presque toujours suivi d'un traitement orthodontique. Rares sont les cas ou il n'est pas necessaire de fermer les espaces residuels et de corriger quelques malpositions. Tout cela implique une bonne surveillance du cas traité (visite de controle. mesure de I'espace d'extraction en cas de D.D.M moyenne). Le traitement orthodontique sera entrepris au cours du pilotage ou aprés pilotage, en denture adulte. 3. 8 . 1 . Au cours de pilotage : Si six mois aprés I'extraction des canines temporaires, les malpositions persistent au niveau anterieur,un traitement orthodontique simplifie doit etre envisager pour I'alignement des incisives. la correction des milieux interincisifs déviés, des rotations, des linguoclusions localisees et des linguo-positions.



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3. 8 . 2 . Après le pilotage , en denture adulte : Les extractions pilotées seront suivies d'un traitement orthodontique fixe multibague qui permettra de fermer les espaces residuels. de paralleliser les axes des dents et d'obtenir une bonne occlusion, ainsi qu'un profil cutané harmonieux. Les mouvements de faible amplitude seront realisés en une phase de nivellement, une phase de fermeture et de parallelisation des axes et une phase d'idealisation de I'arcade . Un controle post-therapeutique s'avère toujours necessaire car un traitement ortodontique ne peut etre considere comme termine, qu'aprés la mise en place fonctionnelle de toutes les dents permanentes .


La provocation d’éruption

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4. 1. Introduction 45 4. 2. Procédé 46

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4. 1. Introduction: L'idée de favoriser l'éruption des dents pour obtenir une bonne occlusion n'est pas nouvelle, elle a presque cinquante ans. Par opposition aux extractions en séries, la provocation des séquences d'éruption est réservée aux cas sans extraction de dents permanentes. R.P. Hotz et T. Graber ont été les premiers à parler de « guidance » de l'éruption pour éviter les troubles de l'éruption perturbée. R.P. Hotz, notamment, a proposé le meulage proximal de certaines dents lactéales(Fig.34) pour favoriser l'éruption des dents voisines sans encombrement. Si ce procédé donne des résultats intéressants dans certains cas, il est loin d'être sans risque dans d'autres. La méthode de Hotz peut parfois favoriser : — Une carie proximale de la dent voisine ; — Une gression mésiale de la dent postérieure ; — Une ingression secondaire

Fig. 34 Depuis le rapport de A. Villemey et P. Duclos le mode de détermination et les variations de l'âge dentaire sont suffisamment connus pour qu'il soit inutile d'y revenir. Si la majorité des auteurs classiques ont trouvé deux ou trois séquences possibles d'éruption, c'est précisément dû au fait que les périodes de calcification, de formation coronaire, radiculaire et l'éruption des canines et prémolaires sont absolument superposables et ont lieu dans une même période de temps très courte. En 1973, dans une étude statistique de mille patients sur les rapports des malocclusions et des séquences d'éruption perturbées, M. Langlade et M. Picaud ont constaté l'établissement de relations canines en Classe II, dans presque 40 % des cas orthodontiques.



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Chaque fois que la canine supérieure évolue avec la première ou la deuxième prémolaire supérieure il s'établit un rapport d'occlusion en Classe II obligeant le praticien à distaler la canine supérieure pour retrouver la normocclusion. Schématiquement il faut distinguer les séquences d'éruption en : — Séquence Classe I ; — Séquence Classe II ; — Séquence Classe III. S'il n'existe pas toujours une relation de cause à effet entre l'établissement d'une malocclusion et l'ordre perturbé des séquences d'éruption et canines, il semble bien que le praticien ait un grand intérêt à provoquer la séquence « orthodontique » d'interception de la malocclusion naissante. 4. 2. Procédé : • Contrôler la relation molaire Si le plan terminal est droit ou brisé en Classe II ou Classe III, il faut maintenir ou obtenir une normocclusion molaire avec les moyens thérapeutiques classiques et ne pas attendre l'éruption naturelle des prémolaires et des canines. • Provoquer la séquence 5-4-3. Dès que le stade 7 de Nolla est atteint (1/3 de la racine définitive calcifiée) il faut : — Dans le cas de Classe I ou Classe II, extraire la seconde prémolaire lactéale supérieure le plus rapidement possible et essayer d'obtenir la séquence 5 - 4 - 3 ; — Dans les cas de Classe III, extraire la seconde prémolaire lactéale inférieure pour obtenir la séquence 5 - 4 - 3 .Fig.35



47

Fig. 35 L'intérêt des séquences provoquées est multiple pour le praticien et l'enfant : — La durée du traitement est considérablement raccourcie, il n'y a plus à « attendre les dents définitives » ; — La malocclusion est plus facile à traiter ; — La normocclusion canine est automatiquement obtenue de façon naturelle (pas de distalisation à faire) ; — Les secteurs latéraux peuvent éviter les bagues si les séquences ont été bien dirigées ; — Le traitement devient plus facile, plus court et plus économique. • Eruption Classe I supérieure :Fig.33 La séquence montre l'éruption de : — la première prémolaire 4 ; — la canine 3 ; — la seconde prémolaire 5. La venue de la canine marquera le début du chevauchement incisif.

Fig.36



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• Eruption Classe II supérieure : La séquence montre l'éruption de : — la canine 3 ; — la première prémolaire 4 ; — la seconde prémolaire 5. La venue de la canine se fait en relation Classe II • Eruption Classe III inférieure,Fig35 La séquence montre l'éruption de : — la canine inférieure 3 ; — la première prémolaire 4 ; — la seconde prémolaire 5. La venue de la canine se fait en mésio-position installant des rapports de Classe III.

Fig.37

Fig.38


Le choix de la dent à extraire

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5 S ommaire

5. 1. Introduction 50 5. 2. Les Avantages des extractions (dans la zone postérieur) 50 5. 3. Les extractions mandibulaires 53

5. 3. 1. Incisive inférieure 53 5. 3. 2. Prémolaire inférieure 54 5. 3. 3. Molaire inférieure 56

5. 4 . Les extractions maxillaires 62

5. 4. 1 Incisive centrale supérieur 62 5. 4. 2 Incisive latérale supérieur 62 5. 4. 3 Prémolaires supérieures 63 5. 4. 4 La première molaire supérieure 64 5. 4. 5. La seconde molaire supérieure 64

5. 5. Choix des extractions en fonction des rapports

des dents mandibulaires avec les arcades alvéolaire 65

5. 6. Choix d’extraction en fonction du décalage

des arcades dentaires 68

5. 7. Choix d’extractions en fonction de la typologie squelettique (Horizontale et verticale) 74



50

5. 1. Introduction : Si parfois le choix de la dent à extraire semble très évident il arrive qu'il soit compliqué par des problèmes évoqués plus haut pouvant se contrarier et obliger le praticien à un compromis. Il est utile dans certains cas de recourir à un « set up » ou maquette des objectifs occlusaux désirables sur un moulage coulé en double exemplaire et monté sur articulateur adaptable. Dans ce cas le set up peut être utilisé comme élément de diagnostic différentiel, de plan de traitement et aussi comme élément de motivation pour le patient. Le set-up ou simulation chirurgicale est un élément essentiel du dossier. Il prépare le plan de traitement et permet de comparer les effets thérapeutiques prévisibles avec le problème initial. Le praticien peut ainsi réfléchir à plusieurs alternatives et le patient peut avoir une idée du résultat possible. Le set-up peut être réalisé sur les céphalogrammes, mais aussi sur les moulages. 5. 2. Les Avantages des extractions dans la zone postérieure : Le choix d'extraire dans les secteurs postérieurs des arcades présente bien des avantages. 5. 2. 1. Avantages thérapeutiques : La remise des dents dans une situation normale par rapport à leur support osseux constitue une thérapeutique qui tient véritablement compte de l'étiopathogénie de la malocclusion. 5. 2. 2. Avantages physiologiques : En période de croissance, la remise en bonne situation des dents, par rapport aux structures supports et fonctionnelles, permet une distribution normale des forces tout à fait favorable au bon développement global du maxillaire et de la mandibule. La distalisation des secteurs latéraux se fait dans le respect du « couloir dentaire », zone d'équilibre des pressions musculaires. Cette distalisation restitue une largeur d'arcade normale puisque ce mouvement entraîne la molaire dans une situation plus postérieure et plus vestibulaire, restituant ainsi la forme normale de l'arcade.



51

FIG.39 « Distaler, c'est aussi redonner une largeur d'arcade normale » Ainsi, on reconstitue l'habitacle nécessaire pour la langue qui peut retrouver une situation normale dans la cavité buccale, favorisant un bon développement du massif facial. A l'inverse, après extraction de prémolaires, le recul des dents antérieures quelquefois associé à une mésialisation des molaires pour fermer l'espace d'extraction, entraîne une réduction de toutes les dimensions de l'arcade, diminuant l'espace nécessaire au bon fonctionnement de la langue. 5. 2. 3. Avantages pour la denture : - Le gain de place important (10 à 12 mm), obtenu par l'extraction d'une deuxième molaire, permet pratiquement toujours d'éviter les extractions des troisièmes molaires ; ce que l'extraction d'une prémolaire (7 à 8 mm) ne garantit pas. Ainsi le patient est assuré d'avoir, au minimum, une denture de 28 dents en fin de traitement. De plus, cela permet de corriger, à la fois, l'encombrement antérieur et postérieur. - Le risque d'évolution vestibulaire des deuxièmes molaires est supprimé et la tendance naturelle des prémolaires et canines, surtout à l'arcade inférieure, à se distaler spontanément après extraction des molaires, est respectée. 5. 2. 4. Avantages occlusaux : Ils sont très nombreux : - respect de la continuité des points de contacts proximaux ; - pas de risque de réouverture d'espaces d'extractions ;



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- respect des courbures physiologiques entre les secteurs antérieur, moyen et postérieur des arcades ; - meilleure résistance aux pressions musculaires ; - facteur de stabilité du résultat – notamment dans la correction de la supraclusion incisive. 5. 2. 5. Avantages parodontaux : Le contact entre la canine supérieure et la face mésiale de la deuxième prémolaire inférieure est, souvent, défectueux et peut favoriser les tassements alimentaires. Les secteurs molaires, et notamment le secteur molaire supérieur, sont des zones sensibles aux parodontolyses. 5. 2. 6. Avantages pour L’A.T.M. : Les extractions des deuxièmes molaires permettent le recul de la première molaire, des prémolaires et des canines ; ce qui contribue à retrouver une dimension verticale correcte redonnant aux muscles une longueur optimum, donc une efficacité maximum. Le respect de la « liberté de la mandibule » dont la position n'est pas contrainte en arrière par le recul des incisives supérieures, constitue une prévention contre les troubles de l'A.T.M. Tandis que la perte de la dimension verticale et le maintien de la mandibule en situation rétrusive permanente, souvent retrouvés dans les cas traités avec extraction de quatre prémolaires, entraînent une situation trop haute et trop postérieure des condyles dans les cavités glénoïdes. L'extraction de prémolaires, dans une Classe II, condamne la mandibule à ne jamais retrouver sa véritable position. 5. 2. 7. Avantages esthétiques : Les extractions sur les secteurs postérieurs offrent bien des avantages par rapport aux extractions de prémolaires auxquelles il est reproché d'affecter la face au niveau de : - la ligne du sourire des dents qui est plus étroite ; - la juxtaposition de la couronne de la canine et de la deuxième prémolaire (après extraction de la première prémolaire) n'est pas souvent du meilleur effet esthétique, par défaut de concordance des hauteurs coronaires ;



53

- l'arcade qui est globalement rétrécie ; - l'angle naso-labial donnant au visage une impression disgracieuse d'élargissement du nez et un aspect de « vieillissement prématuré ». 5. 2. 8. Avantages sur la stabilité du traitement : La stabilité du résultat est très nettement augmentée du fait de la suppression de la grande poussée mésialante de la deuxième molaire (supérieur à celle de la troisième). La récidive de la supraclusion est aussi limitée puisque la remise en place des secteurs latéraux permet aux muscles de retrouver une longueur normale, donc une efficacité optimum. 5. 3. Les extractions mandibulaires : 5. 3. 1. Incisive inférieure : 5. 3. 1. 1. Indications : C'est une décision exceptionnelle dictée par des impératifs particuliers et rarissimes tels que :

— Patient adulte ; — Agénésie de l'incisive latérale supérieure du même côté ; — Déhyscence gingivale prononcée ; — Compression des septums interincisifs menacés par une lyse osseuse

parodontale ; — Exceptionnellement pour une béance antérieure avec chevauchement incisif

et type dolicho-facial prononcé de Classe III. 5. 3. 1. 2. Contre indications : C'est une décision à proscrire chez l'enfant car elle complique presque toujours le traitement plutôt qu'elle ne le simplifie. En particulier l'extraction d'une incisive se traduit souvent par :

— Une déviation de la ligne médiane si l'indication est mal posée ;



54

— Une supraclusion incisive plus importante et irrémédiable (DDD incisive = 4 supérieures pour 3 inférieures) ;

— Une fonction canine perturbée ; — Un mouvement vestibulaire des incisives latérales supérieures ; — Une occlusion latérale légèrement décalée par la mésiogression des

secteurs prémolaires et molaires correspondants au site de l'extraction. 5. 3. 2. Prémolaire inférieure : 5. 3. 2. 1. Indications : C'est une décision fréquente en cas de : —Dysharmonie dento-dentaire ou dento-maxillaire ; —D'agénésie homologue ou antagoniste possible ; —De protrusion incisive importante ; —De rapports d'occlusion antagonistes corrects ; —De nécessité biomécanique compensatrice. —De distalisation molaire impossible ou difficile : dans cette éventualité, le choix entre la première ou la seconde prémolaire doit tenir compte :

• De l'importance de la dysharmonie ; • Du siège de la dysharmonie.

Par exemple, si le chevauchement incisif important s'accompagne d'une protrusion incisive également importante il est souhaitable d'extraire le plus près possible du problème, donc au niveau de la première prémolaire inférieure. Si au contraire le chevauchement incisif est relativement faible mais s'accompagne de difficultés d'évolution de la dent de sagesse, la décision d'extraire la seconde prémolaire peut être une solution intéressante. 5. 3. 2. 2. Contre indications : C'est une décision qui peut entraîner une extraction antagoniste pour obtenir de bons rapports occlusaux (ex. : type Classe III). Aucun appareillage mobile ne permet une parallélisation radiculaire correcte. Ceux qui ne pratiquent pas les techniques multibagues doivent réfléchir avant de prendre des décisions d'extraction.



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Si l'évolution des dents de sagesse a peu de chance de se faire même avec l'extraction d'une prémolaire il est peut-être souhaitable d'envisager la germectomie des dents de sagesse.

EXTRACTIONS DES PRÉMOLAIRES AVANTAGES INCONVENIENTS Modification du profil labial (Quand elle est recherchée). Suppression ou réduction des auxilliaires extra-oraux Nécessite une moindre coopération du patient.

Modifications des dimensions antéro-postérieures et transversales de l'arcade. Diminution de l'espace nécessaire pour la langue. Diminution de la D.V. Favorise le maintien et la récidive de la supraclusion incisive. Blocage de la mandibule en situation rétrusive permanente. Ne garantit pas contre l'inclusion des 3e molaires. Rupture de la continuité des hauteurs coronaires. Rupture des courbures physiologiques des arcades. Points de contacts défectueux : - occlusion molaire de classe II si les extractions se font sur l'arcade supérieure seulement ; - réouverture (partielle) souvent des espaces d'extractions.

Tableau 5. Les avantages et les inconvénients des extractions de prémolaires. 5. 3. 2. 3. Possibilités données par l’extraction des premières

prémolaires :



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— Elles permettent le maximum de rétraction du secteur antérieur incisivo-canin, donc un recul labial et un recul du point A. important. C'est la solution la plus habituelle. Si l'ancrage postérieur est bien conservé, l'avulsion de ces dents offre la possibilité d'utiliser la presque totalité de leur largeur M. D. Mais le traitement des supraclusions en est parfois compliqué. 5. 3. 2. 4. Possibilités données par l’extraction des deuxièmes

prémolaires : — Elles permettent un recul moins important du secteur antérieur et des lèvres, donc elles modifient moins le profil, ce qui peut être un avantage si la D. D. M. est modérée et le profil normal. Elles autorisent un déplacement mésial plus important des molaires (perte d'ancrage délibérée), ce qui peut faciliter l'obtention de relations de classe I molaire et le placement des dernières molaires. La conservation des premières prémolaires maintient mieux la dimension verticale s'il existe une supraclusion.

FlG. 40. Les extractions de prémolaires



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5. 3. 2. 4. Les combinaisons d’extraction entre premières et deuxièmes

prémolaires : A) Avulsion des 14 et 24 et des 35 et 45 :

• Indications :

— D. D. M. modérée avec symphyse prononcée; — Cas de classe II, division 1, face longue : l'extraction des deuxièmes

prémolaires sera destinée à entraîner un mésialage des dents de 6 ans : la correction des relations de classe II s'effectuant plutôt par un déplacement mésial de la dent de 6 ans inférieure que par le recul de la dent de 6 ans supérieure.

B) Avulsion des 15 et 25 et des 34 et 44 :

• Indications : - Motif esthétique : la face vestibulaire des deuxièmes prémolaires supérieures est plus courte que celle des premières. - Malocclusions de la classe III (mésialage des dents de 6 ans supérieures). 5. 3. 3. Molaire inférieure :

• Indications :

— Dent cariée ou condamnée ; — Dent ayant déjà des soins avancés ; — Encombrement postérieur possible de l'arcade (blocage de l'évolution des 2e

ou 3e molaires ou de la seconde prémolaire) ; — Rotation mandibulaire antérieure souhaitable.

Dans ce dernier cas, le choix de la molaire est à faire entre la première ou la troisième molaire, mais rarement la seconde. Car l'extraction de la seconde molaire inférieure lorsque la dent de sagesse supérieure est absente, laisse la seconde



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molaire supérieure sans antagoniste et c'est la porte ouverte aux futurs troubles de dysfonction de l'ATM. Enfin l'extraction de la seconde molaire inférieure, qui ne peut guère se faire avant 12 ans, fait obligation d'un traitement secondaire pour le redressement d'axe d'évolution de la dent de sagesse et de fermeture d'espace.

• Contre Indications : Décision pouvant entraîner l'extraction de la dent antagoniste pour obtenir de bons rapports occlusaux. Typologie faciale et dentaire deepbite dont l'extraction de la première molaire ne ferait qu'aggraver la situation pathologique. Parallélisation radiculaire et fermeture d'espace difficile en raison d'une limitation technique, d'âge ou de coopération. 5. 3. 3. 1.Les premières molaires :

• Les trois indications d’extraction : a) Indications endodontiques pures, sans anomalies orthodontiques associées; b) Indications orthodontiques et endodontiques : traitement avec indication d'extraction et dents de 6 ans délabrées. c) Indications orthodontiques pures : extraction de dents de 6 ans saines ou porteuses d'obturations mineures sur une seule face, dans le cadre d'un traitement d'orthodontie. Ces indications sont exceptionnelles :

— Face longue et convexité très importante (extraction des 4 premières molaires);

— D. D. M. à localisation antérieure et postérieure: extraction des 4 premières molaires;

— Cas de classe II, division 1 et dysharmonie dentomaxillaire : extraction des 4 premières molaires:

— Traitement précoce d'un cas de classe II, division 1 (extraction des premières molaires supérieures) ;

— Béance antérieure et latérale (anomalies maxillaires du sens vertical) ; — Cas de classe III : extraction des premières molaires inférieures.



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• Possibilités données par l’extraction des premières molaires :

— Diminution de la D. V. par un déplacement mésial des deuxièmes molaires

(controversé); — Recul des prémolaires et des canines, et blocage des deuxièmes molaires; — Mise en occlusion fonctionnelle des dents de sagesse.

• Les conditions d’extraction des premières molaires :

— Présence des germes des dents de sagesse et des deuxièmes prémolaires; — Une technique fixe multi-attaches est indispensable, donc doit être acceptée

sauf à la rigueur pour l'extraction précoce des 16 et 26.

• Contre-indications :

— Agénésie ou microdontie des germes de dents de sagesse ou des deuxièmes prémolaires;

— Type de croissance « face courte » accentuée.

• Le moment de l’extraction :

A) Extraction précoce :

— Indications endodontiques pures : • Deuxièmes molaires supérieures : jusqu'à 12 ans, leur mise en place

spontanée est relativement satisfaisante, pour les 2/3 des cas, • Deuxièmes molaires inférieures : après 9 ans d'âge dentaire, la plupart des

cas présentent des mésioversions importantes et des rotations mésiolinguales. On peut également observer un distalage spontané considérable des 35 et 45, sans traitement immédiat: après extraction très précoce.

— Indications orthodontiques : extraction précoce des 16 et 26, pour le traitement d'un cas de classe II, division 1, avec forte convexité (point A en avant de Na vertical).



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b) Extraction tardive :

- En fonction du mésialage spontané intra-osseux des germes des deuxièmes molaires supérieures, l'extraction tardive est indispensable dans les cas de classe II, division 1 (sauf pour la solution précédente) et-de D. D. M. en classe 1. Pour le traitement des cas de classe III, l'extraction des dents de 6 ans inférieures doit se faire également tardivement. Dans tous les cas dans lesquels on désire profiter de l'espace d'extraction pour distaler les prémolaires, l'extraction tardive est préférable. 5. 3. 3. 2. Les deuxièmes molaires :

- Cette solution n'est guère recommandable, sauf en cas de fort délabrement.

En effet, le plus souvent, la dent de sagesse inférieure se mésioverse, provoque des prématurités ou se couche horizontalement.

Fig.41A si les germes des,troisièmes,molaires inférieures se trouvent en position de butée et n'ont pas commencé la calcification du premier tiers radiculairc • s'il n'y a pas de risque d'inclusion des germes des troisièmes molaires supérieures.

Fig.41B si les troisièmes molaires ne présentent pas de risque d'inclusion et n'ont pas commencé la calcification du premier tiers radiculaire • si la deuxième molaire est bloquée sous le bombé coronaire de la première molaire (éventualité assez rare mais pouvant se présenter)

A B



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Tableau 6. Avantages et inconvénients d’extraction des deuxièmes molaires.

5. 3. 3. 3. Les troisièmes molaires : — On cherchera à les conserver en cas d'extraction de prémolaires, si leur possibilité de mise en place semble possible (analyse de la D. D. M. postérieure). Dans les cas limites, traités sans extraction, si en cas d'encombrement tertiaire après un traitement d'orthodontie : extraction de 31 ou 41 deux ans après l'ossification du radius.

EXTRACTIONS DES DEUXIÈMES MOLAIRES AVANTAGES INCONVENIENTS -Préservation des rapports normaux dents/supports osseux. -Préservation de la Dimension Verticale. -Préservation de l'espace nécessaire au fonctionnement de la langue. -Favorise le bon développement et la bonne situation de la mandibule. -Pas d'altération du profil labial. -Favorise l'évolution de la 3 e molaire. -Occlusion molaire de Classe I. -Préservation des points de contacts. -Conservation de la continuité des arcades. -Respect de la continuité des hauteurs coronaires. -Respect des courbures physiologiques des arcades. -Meilleure stabilité des résultats.

-Nécessite une bonne coopération du patient vis-à-vis des auxiliaires extra-oraux. -Morphologie variable de la 3 e molaire dont le nombre des racines est déterminée génétiquement et qui ont, souvent, une morphologie aberrante... ce qui peut poser des difficultés pour utiliser ces dents dans un but prothétique ultérieur.



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5. 4. Les extractions maxillaires : 5. 4. 1. L’incisive centrale : Il s'agit d'une décision tout à fait exceptionnelle motivée par : — Une fracture radiculaire ; — L'absence traumatique de la dent homologue entraînant la décision de mettre les incisives latérales supérieures suffisamment larges à la place des centrales perdues (parfois raison sociale) ; — Une gémination entraînant un gigantisme disgracieux ; — Une rhyzalyse limitant l'avenir de la dent. Ces raisons impérieuses de l'extraction d'incisive centrale supérieure montrent qu'elle doit être tout à fait exceptionnelle et réfléchie. 5. 4. 2. L’incisive latérale : C'est une décision tout aussi exceptionnelle que la précédente pouvant être dictée par :

Fig.42.C. si, dans la même situation, les germes des troisièmes molaires inférieures, en position de butée, ont commencé la calcification du premier tiers radiculaire

Fig.42.D. si dans la même situation les germes des troisièmes molaires ont commencé la calcification du premier tiers radiculaire

C D



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— Une incisive riziforme inesthétique et unilatérale ; — Une fracture radiculaire traumatique ; — Une agénésie de l'incisive latérale inférieure homologue ; — Une rhyzalyse d'une dent réimplantée et sans avenir. 5. 4. 3. Les prémolaires supérieures :

• En faveur des prémolaires supérieures Dans les cas de Classe II, le décalage sagittal des arcades est corrigé au niveau des canines beaucoup plus rapidement et aisément par extraction de la première prémolaire et distalisation de la canine supérieure. Dans les cas de Classe III, la relation molaire sera corrigée plus facilement par extraction de la seconde prémolaire supérieure, pour permettre un mouvement mésial de la molaire supérieure. Dans tous les cas le choix de l'extraction de la prémolaire (première ou seconde) doit tenir compte des critères : — Importance de la dysharmonie ; — Siège de la dysharmonie ; — Rapport des canines et des molaires ; — Rapport des lignes médianes ; — Sens vertical (typologie squelettique) ; — Incidence de l'extraction sur la position des incisives ; — Esthétique finale du patient.

• Contre le choix d'extractions de prémolaires supérieures Il faut en connaître les inconvénients tels que : — la parallélisation radiculaire difficile sans une technique multi-bague éprouvée. Les appareils amovibles produisent des fermetures d'espace par version et non par translation ; — la diminution du sens vertical ; — l'influence sur la position des incisives ; — la relation molaire terminale en Classe II ou Classe III dans certaines décisions.



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5. 4. 4. La première molaire supérieure :

• En faveur de la première molaire supérieure : — Dent cariée ou condamnée ; — Dent ayant déjà eu des soins avancés ; — Encombrement postérieur de l'arcade supérieure ; — Rotation mandibulaire antérieure souhaitable (pour fermeture de l'articulé

antérieur open bite dentaire et squelettique) ; — Occlusion croisée transversalement dont la correction aggraverait la rotation

postérieure déjà importante.

• Contre la première molaire : — Décision pouvant entraîner l'extraction de la dent antagoniste pour obtenir de

bons rapports occlusaux ; — Diminution du sens vertical ; — Parallélisation radiculaire et fermeture d'espace difficile en raison d'une

limitation technique, d'âge ou de coopération. .

5. 4. 5. La seconde molaire supérieure :

• En faveur d'une seconde molaire supérieure : C'est un choix pouvant être confirmé par :

— La présence des dents de sagesse supérieures ; — Une fermeture de l'articulé en produisant un affaissement postérieur

comparable à celui obtenu dans les ostéotomies maxillaires de Schuckardt ou de Dautrey pour aboutir à une rotation mandibulaire antérieure ;

— Le désir d'obtenir une relation molaire Classe I sans extraction de prémolaire mais par un mouvement distal qui autoriserait en même temps ;

— Une ouverture de l'articulé avec force extra-orale.

• Contre le choix de la seconde molaire : — Occlusion antagoniste douteuse si mauvaise coopération ; — Extraction trop distale pour corriger un décalage antérieur.



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5. 5. Choix des extractions en fonction des rapports des dents

mandibulaires avec les arcades alvéolaires : Dans un cas de macrodontie relative, l’éruption des dents définitives entraînera, soit un encombrement dentaire (rétention, chevauchement, rotation) soit une version corono-vestibulaire des incisives. Selon la quantité et la localisation de dysharmonie qu'aura révèle l'analyse (zone antérieure : incisives et canines ; zone moyenne : prémolaires et premières molaires ; zone postérieure : deuxièmes et troisièmes molaires) et selon la répercussion que cette situation dentaire aura engendrée au niveau du profil du patient, diverses attitudes seront possibles :

• Dysharmonie faible : extractions des troisièmes molaires et récupération de l'espace postérieur ainsi libéré pour prémolo-molaire (ce type de stratégie n'a pas de répercussion sur le profil labial) (fig. 43,44 et 45) ;

Fig.43

Fig.44 Fig.45



66

• Dysharmonie moyenne : extractions de la 2eme prémolaire et fermeture de l'espace d'extraction par mouvement distal antérieur et mesiale postérieur (ce type de stratégie a peu de répercussion sur le profil labial) (fg 46,47 et 48) ;

• Dysharmonie importante, généralement exprimée dans la zone incisivo-canine avec un profil labial perturbé dans le sens d'une projection des lèvres du patient (biproalvéolie avec biprochéillie et inocclusion labiale) : Extractions des premières prémolaires et exploitation des espaces d'extractions par recul maximum des dents antérieures (ce type de stratégie doit avoir une répercussion sur le profil labial) (fig49,50 et 51);

Fig.46

Fig.47 Fig.48



67

• Enfin, dans certains cas rares où le déséquilibre est sévère, et où sa répercussion sur l'esthétique faciale est particulièrement marquée, il est possible de compléter des extractions des prémolaires par celles des troisièmes molaires (fig52,53 et 54).

Fig.49

Fig.50 Fig.51



68

5. 6. Choix d’extraction en fonction du décalage des arcades dentaire :

Fig.52

Fig.53 Fig.54

Fig.55



69

Pour définir la relation des arcades entre elles dans le sens antero- postérieur, nous utilisons la terminologie d'Edward H.Angle (fig 55) : Classe I : La dent de 6 ans inférieure (1er Molaire inférieure) est mesialée d'une demi-cuspide par rapport à la dent de 6 ans supérieur en conséquence la canine inférieure est en avance (Mesialé) d'une demi-dent par rapport à la canine supérieur Classe II : Au niveau Molaire : distocclusion des dents de 6 ans inférieurs ( 1er Molaire) La CL II présente 2 sub devisions : - CL II division (1) : présente une vestidulo-version des incisifs centrales supérieurs (proalvéolie supérieur) - CL II division (2) : présente une linguo-version des I . C supérieur alors que les incisifs latérales sont en vestibulo-version - Cette forme CL II division (2) s'accompagne souvent d'une supracclusion incisive. Classe III : - Au niveau des Molaires : mesiocclusion des dents de 6 ans inférieurs. - Au niveau des canines : mesiocclusion des canines inférieures. Les extractions dentaires réalisées dans les cas de Classe II, auront pour intérêt de créer des espaces sur les arcades alvéolaires, espaces dans lesquels les dents pourront être mobilisées pour corriger le décalage des arcades dentaires. Aussi, sans prendre en considération le site et le type de la pathologie squelettique, son éventuelle répercussion sur l'esthétique faciale, et le potentiel de croissance résiduelle, plusieurs choix d'extractions peuvent être envisagés en se fondant uniquement sur l'importance de ce décalage de Classe II (Le plus fréquent).

• Décalage faible (2 mm environ, de chaque côté) avec des arcades correctement placées sur leurs bases osseuses : Extractions des 18-28- 38-48. L'espace libéré par les extractions des 38-48 permet de travailler l'arcade mandibulaire de telle sorte que les élastiques intermaxillaires n'auront que peu d'effet réactionnel sur son positionnement. L'espace libéré par les extractions des 18-28 sera utilisé pour favoriser le recul de l'arcade maxillaire (fig 56,57 et 58).



70

• Décalage moyen (4 mm environ, de chaque côté) avec des arcades correctement placées sur leurs bases osseuses : Extractions des 14-24. Cette possibilité permet de traiter une Classe II en éliminant les éventuelles modifications qui peuvent être imposées aux incisives mandibulaires (et donc au profil labial), soit par le jeu d'une mécanique de Classe II, soit par des extractions à l'arcade mandibulaire. Cependant, si un tel choix d'extraction mono-maxillaire concourt au rétablissement d'un guide incisif et d'une protection canine fonctionnelle, il ne traite pas le décalage au niveau des molaires. En conséquence, cette situation reste un compromis et ne doit être utilisée que dans certains cas particuliers, et suivie d'un contrôle occlusodontique. En dernier lieu, d'une part, ce type d'extractions ne dispense pas du traitement de l'arcade mandibulaire qui doit être nivelée et ajustée à l'arcade maxillaire et, d'autre part, il est souvent opportun de pratiquer les extractions des troisièmes molaires mandibulaires qui n'auront pas d'antagonistes et qui risquent de favoriser la récidive d'un encombrement incisif (fig59, 60 et 61).

Fig.56

Fig.57 Fig.58



71

• Décalage sévère (5 mm et plus, de chaque côté) avec des arcades mandibulaires ayant subi une légère dérive mesiale sur sa base osseuse : Extractions des 14-24-35-45. Les extractions des 35-45 libèrent des espaces dans lesquels les molaires mandibulaires pourront être mésialées. Cette mésialisation molaire s'accompagnera d'une réaction sur les incisives mandibulaires dans les sens d'un repositionnement corono-distal,ce qui réglera le problème de leur dérive mesiale initiale . Les extractions des 14-24 permettront, comme dans le cas précédent, de traiter le décalage antérieur en distalant le groupe incisico-canin maxillaire. Ce mouvement réciproque maxillo-mandibulaire, très séduisant sur le plan

Fig.59

Fig.60 Fig.61



72

intellectuel, n'est pas des plus faciles à gérer correctement au niveau de la mécanique orthodontique. Il peut, parfois, devoir être complété par le port d'élastiques intermaxillaires de Classe II (fïg62, 63 et 64).

• Décalage sévère (5 mm et plus, de chaque côté) avec des arcades mandibulaires ayant subi une dérive mesiale importante sur sa basse osseuse : Extractions des 14-24-34-44. Si ce choix d'extractions était très répandu dans le passé, il n'est plus pratiqué à l'heure actuelle, que dans une petite minorité de cas. Cette modification de comportement des orthodontistes tient à la trop grande répercussion que ces extractions peuvent avoir sur l'esthétique faciale. Les extractions des premières prémolaires ne devraient être demandées que lorsque, en plus du décalage de Classe II, la dysharmonie antérieure mandibulaire (encombrement incisivo-canin) est importante, et/ou les incisives sont dans des positions de version corono-

Fig.62

Fig.64 Fig.63



73

vestibulaires sévères. Les espaces prémolaires libérés sont utilisés, en totalité ou en partie, pour aligner et redresser les dents antérieures maxillaires et mandibulaires. Après cette première correction intra-arcade, s'il existe un espace résiduel, sa fermeture sera intégrée dans le processus de correction du décalage inter-arcade.

Cette deuxième phase corrective comportera, outre une éventuelle fermeture d'espace, une préparation de l'arcade mandibulaire et la mise en place d'élastiques inter-maxillaires qui participeront à la distalisation de l'arcade maxillaire (fîg65,66,67 et 68).

Fig.65 Fig.66

Fig.67 Fig.68



74

5. 7. Choix d’extraction en fonction de la typologie squelettique (horizontale et verticale) :

En général, plus grande est la valeur de l'angle ANB, plus grande est la Classe II squelettique, plus grande est la Classe II dentaire et donc, plus fréquentes seront les extractions. 5. 7. 1. Diminution de la dimension verticale squelettique:

(hypodivergence des bases)

Un angle FMA inférieur à 21-22° traduit une certaine hypodivergence des bases osseuses (fïg69 et 70). Cette typologie squelettique hypodivergence s'accompagne d’une diminution de l'étage inférieur de la face, avec des lèvres rétrusives, un sillon labio-mentonnier accentué et un menton assez généreux. La tendance naturelle de ces enfants est de produire une croissance mandibulaire plus horizontale que verticale. Cette croissance peut participer à la réduction spontanée d'un éventuel décalage de Classe II squelettique et dentaire. Si des extractions doivent être envisagées, les prémolaires ne devront pas être concernées (accentuation de la tendance à la rétrusion labiale et à l'affaiblissement du sens vertical déjà déficient) et les choix se porteront dans la zone postérieure. Les extractions « classiques » chez L' hypodivergent squelettique sont :

• Dans les cas de faible décalage dentaire et squelettique, extractions des troisièmes molaires mandibulaires (récupération d'espace postérieur pour

Fig.69 Fig.70



75

positionner correctement l'arcade mandibulaire sur sa base osseuse) et de leurs homologues maxillaires (récupération d'espace postérieur pour favoriser l'ajustement distal de cette arcade sur son antagoniste inférieur).

* Dans les cas de décalage dentaire et squelettique, extractions des troisièmes molaires mandibulaires et des deuxièmes molaires maxillaires (réduction du matériel dentaire maxillaire à distaler pour assurer le repositionnement distal de cette arcade sans trop solliciter l'ancrage de l'arcade mandibulaire) ; cette solution d'extractions des deuxièmes molaires ne peut être prise que dans la mesure ou : - Les troisièmes molaires maxillaires qui remplaceront les molaires extraites sont certainement présentes, - Elles ont une anatomie satisfaisante, - Leur direction dévolution est correcte (fig71,72 et 73).

Fig.71

Fig.72 Fig.73



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5. 7. 2. Augmentation de la dimension verticale squelettique : (hyperdivergence des basses)

A l'inverse, un angle FMA supérieur 28-29° signe une hyperdivergence des bases osseuses (fig74 et 75). L'esthétique faciale est alors caractérisée par un étage moyen de la face relativement saillant (projection du nez) avec une position rétrusives du menton (diminution de la distance cervico-mentonnière). Ces cas d'hyperdivergence squelettique sont parmi les plus difficiles à traiter. En effet cette situation, résultant d'une dysfonction neuromusculaire d'une marquée par un contrôle vertical insuffisant, peut facilement être aggravée par le jeu de l'appareillage orthodontique (mécanique de Classe II, essentiellement). Pour contrebalancer cette éventuelle évolution négative et, au contraire, chercher à fermer le compas mandibulaire, il est souhaitable de ne pas hésiter à pratiquer des extractions dentaires. Cette rotation de la mandibule (dans le sens contraire des aiguilles d'une montre) entraînera une diminution de la hauteur verticale antérieure et une projection du menton qui participera à la réduction du décalage antéro-postérieur. Une Classe II dentaire relativement faible (environ 3 mm de chaque côté) avec hyperdivergence squelettique, mais sans décalage antéro-postérieur squelettique peut être traitée par les extractions des premières prémolaires maxillaires et des deuxièmes prémolaires mandibulaires. La gestion des espaces libérés est conforme au cas envisagé dans un paragraphe précédent avec laquelle les forces mécaniques devront être délivrées par l'appareillage. Une Classe II dentaire de valeur similaire à la précédente, mais dont l'hyperdivergence squelettique est potentialisée par un décalage squelettique antéropotérieur, peut aussi être traité par les mêmes choix de prémolaires. Cependant, dans ce cas, il peut être souhaitable de compléter ces extractions par celles de molaires. Les molaires mandibulaires concernées seront les troisièmes molaires. Les dents maxillaires pourront être les troisièmes molaires (les plus fréquentes), les deuxièmes molaires (nettement moins fréquentes) ou les premières molaires (très rares). Encore une fois, ces choix d'extractions de premières ou de deuxièmes molaires maxillaires, ne sont faits qu'après s'être assuré de la qualité des troisièmes molaires (fig76, 77,78 et 79).



77

5. 7. 3. Traitement des mesiopositions de l’arcade mandibulaire

(classe III) :

• Les classes III dentaires : les relations molaires sont décalées dans le sens d'une mésioposition des molaires mandibulaires (ou d'une disto-positions des molaires maxillaires), l'articulé incisif est généralement, inversé, les bases squelettiques sont

Fig.74 Fig.75

Fig.76 Fig.77

Fig.78 Fig.79



78

quelquefois légèrement décalées ; l'angle ANB est inférieur à 0° sans atteindre des valeurs négatives trops importantes (jusqu'à 2 à 3° environ) par insuffisance maxillaire et/ou excès mandibulaire ; l'esthétique faciale n'est pas désagréable . L'orthodontie peut traiter ce type de malocclusion en plaçant les arcades alvéolodentaires dans une position particulière de compensation du léger décalage squelettique. Les extractions «classiques » sont celles des premières prémolaires mandibulaires qui permettront le recul des six dents antérieures (ce qui réglera la Classe III incisivo-canine), et celles des deuxièmes prémolaires maxillaires dont l'espace sera fermé par une mésialisation des molaires supérieures (ce qui réglera la Classe III postérieure) (fig80, 81 et 82).

Fig.80

Fig.81 Fig.82



79

• Les Classe III squelettiques : Dans ces cas, la pathologie essentielle se situe au niveau des pièces osseuses avec une hypertrophie de la mandibule (prognathie mandibulaire) et/ou une hypotrophie maxillaire. La répercussion de cette architecture est évidente sur l'esthétique faciale. L'arcade mandibulaire est généralement développée, à l'inverse de son antagoniste maxillaire, contractée dans le sens antéro-postérieur comme dans le sens transversal. Les dents des deux arcades ont tenté de compenser ce trouble des bases osseuses, et sont dans des positions de versions corono-vestibulaires au maxillaire et de version corono-linguale à la mandibule. Ces dysmorphoses constituent le champ d'intervention de prédilection des chirurgiens maxillo-faciaux qui peuvent réaliser des reculs mandibulaires, des avancées maxillaires, des expansions transversales du maxillaire, des impactions du maxillaire ou toutes les combinaisons possibles entre ces différentes ostéotomies. Les extractions dentaires sont toutes des cas d'espèces qu'il est difficile de cataloguer. Le seul élément à prendre en considération pour cet aspect des choses, est le fait que la décompensation alvéolo-dentaires préalable à la chirurgie orthognathique, entraînera une version corono-vestibulaires des éléments dentaires mandibulaires. Cette expansion postéro-antérieure augmentant la longueur d'arcade, en présence d'un certain degré d'encombrement dentaire de faible valeur, il est souhaitable de ne pas faire d'extractions.


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Facteurs à considérer avant l’extraction


6 6. 1. Introduction 81 6. 1. D.D.M. 81 6. 1. 1. Définitions 81 6. 1. 2. Étio-pathogénie 83 6. 1. 3. Localisation 83 6. 1. 4. Les trois types d'encombrement 83 6. 1. 5. Les signes d'une D. D. M. 87 6. 1. 6. Indication d’extraction dans le Traitement des (DDM) 98 6. 2. La typologie faciale 101 6. 3. La malocclusion 103 6. 4. L'esthétique du profil 105 6. 5. Le type neuromusculaire 114 6. 6. Le sourire 115 6. 7. Les donnés du patient 117 6. 8. L’état des tissus gingivo-dentaires 118 6. 9. Autres facteurs 118

CH

API

TRE

S ommaire


81


6. 1. Introduction : La plus grande difficulté provient du fait que la décision d'extraction doit être prise précocement vers 8 à 9 ans, cependant à cet âge le potentiel de croissance est encore très important et la prévision de croissance comporte des incertitudes, c'est pour cela qu'on a des éléments à considérer avant d'extraire, ils sont multiples et dépendent de : 6. 1. D.D.M :

6. 1. 1. Définitions : 6. 1. 1. 1. Définition de l’harmonie dento maxillaire : L’harmonie dento-maxillaire peut être définie comme étant un équilibre et une correspondance entre le périmètre des arcades alvéolaires et les dimensions mésio-distales des dents permanentes correspondantes.

Fig.83 Harmonie dento-maxillaire


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6. 1. 1. 2. Définition de la dysharmonie dento- maxillaire : La dysharmonie dento-maxillaire est un déséquilibre et une disproportion entre les volumes dentaires et osseux. La dysharmonie dento-maxillaire peut être :

1. Transitoire : Léger encombrement transitoire qui se produit lors de l’évolution des incisives permanentes, ou l’élimination tardive de certaines dents temporaires. 2. Vraie : Qui s’évolue en un encombrement secondaire, puis tertiaire.

On distingue deux types de dysharmonie dento maxillaire, selon qu’on peut le déceler directement ou non au moment de l’examen clinique :

1. DDM actuelle ou apparente : Visible et mesurable au moment de l’examen clinique.

2. DDM prévisible : Nécessite une étude céphalométrique et une prévision de la croissance et des modifications dues au traitement pour l’évaluer.

Cette disproportion entre les dents et les arcades peut se manifester de deux manières : - Soit par excès de volume dentaire : C’est la DDM par Macrodontie. - Soit par défaut de volume dentaire : C’est la DDM par Microdontie.

Fig.84.Macrodontie des dents des maxillaires supérieurs en relation avec un trouble de développement de leur base osseuse (macrodontie relative).


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Fig.85.Microdontie en rapport avec un excès de développement du maxillaire supérieur.

6. 1. 2. Étio-pathogénie Certains auteurs mettent en cause l'indépendance phylogénétique et embryologique entre la denture et les maxillaires, qui permettrait de comprendre les incoordinations entre dimensions des mâchoires et dimensions des dents. La DDM s'expliquerait également par un mécanisme d'hérédité croisée (petits maxillaires de la mère, grandes dents du père...), c'est-à-dire de maldonne génétique. Il semble que de très nombreuses DDM soient tout simplement liées à un type familial ou ethnique. 6. 1. 3. Localisation : - DDM à localisation antérieure (incisif et canine). - DDM à localisation latérale (prémolaire et 1ère molaire). - DDM à localisation postérieure (2ème molaire et 3ème molaire) 6. 1. 4 Les trois types d'encombrement : On distingue chronologiquement 3 types d'encombrement (d'après Hotz 1980). A . Encombrement de 1er degré : Discrète malposition des incisives sans modification de celle des piliers canins. B . Encombrement de 2eme degré : Importante malposition des incisives sans modification de celle des piliers canins.


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C . Encombrement de 3eme degré : Importante malposition des quatre incisives avec début de rhizalyse des dents de lait par les dents définitives voisines (manque de place supérieur à la largeur d'une incisive latérale).

A. Encombrement primaire: D’origines génétique, cette anomalie est décelable dés la denture temporaire (absence du diastème de Bogue).

Fig.86.a Encombrement de 1er degré : Discrète malposition des incisives

sans modification de celle des piliers canins. À droite : encombrement de 1er degré avec manque de place manifeste

dans les régions latérales du fait de caries et de la perte prématurée des dents de lait.

B. Encombrement secondaire: Coïncide avec l’évolution des canines et plus tardivement des deuxièmes molaires permanentes, il peut être du à la poussée mésialente ou provoqué par la perte prématurée des dents temporaires.


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Fig.87. Encombrement de 2eme degré

Fig.88. Encombrement de 2eme degré Importante malposition des incisives sans modification de celle des piliers canins.

À droite : encombrement par manque de place dans les régions latérales

C. Encombrement tertiaire: Il correspond à la phase d’éruption active des troisièmes molaires et la croissance terminale de la mandibule ainsi qu’au redressement lingual des axes des incisives.


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Fig.89. Encombrement de 3eme degré .

Fig.90. Encombrement de 3eme degré : Importante malposition des quatre incisives avec début de rhizalyse des dents de lait par

les dents définitives voisines (manque de place supérieur à la largeur d'une incisive latérale). À droite : encombrement de 3eme degré avec manque de place dans les régions

latérales en partie dû à la présence de caries et/ou à la rhizalyse (d'après Hotz 1980).


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6. 1. 5 Les signes d'une D. D. M. : La D. D. M. peut être décelée et appréciée, au cours de l'examen clinique, sur les moulages, à la lecture des radios panoramiques et sur les téléradiographies de profil. 6. 1. 5. 1. Signes faciaux. — Le préjudice esthétique peut être purement dentaire, c'est la conséquence de l'encombrement : malpositions incisives, canines ectopiques, rotations, linguocclusions localisées, etc., sans retentissement cutané. Il peut être dentaire et facial : la D. D. M. est associée à une biprotrusion faciale ou biproalvéolie. 6. 1. 5. 2. Signes occlusaux :

A. En denture temporaire : L'absence des diastèmes de Bogue, à 5 ans, apporte de fortes présomptions en faveur de l'apparition d'un encombrement ultérieur, en denture permanente.

B. En phase de constitution de la denture mixte :

B. 1. A la mandibule :

• Au niveau des incisives :

— Rhizalyse prématurée des incisives latérales temporaires par les incisives centrales adultes ;

— Evolution des incisives latérales en linguo-position. C'est le premier signe annonciateur d'un encombrement incisif ;

— Vestibulocclusion localisée à une incisive centrale inférieure.


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• Au niveau des canines temporaires : Les trois modalités : — type 1 : Les canines temporaires persistent : encombrement incisif , et dénudation fréquente de l'incisive centrale inférieure la plus vestibulée . — Type 2 : Expulsion unilatérale d'une canine temporaire : déviation du milieu, du côté de l'élimination et encombrement incisif plus réduit; — Type 3 : Expulsion spontanée des deux canines temporaires : pas d'encombrement incisif, diastèmes réduits + + ou même supprimés pour les canines permanentes .

B. 2. Au maxillaire :

Malpositions incisives, linguocclusion d'une ou deux incisives latérales, élimination d'une ou deux canines temporaires (processus identique à celui précédemment décrit à la mandibule).

C. En denture mixte stable et en phase de constitution de la denture adolescente :

C.1. Manifestations antérieures :

— Au niveau des incisives : encombrement incisif, dénudation accentuée d'une incisive et parfois absence de gencive attachée à ce niveau: facettes d'abrasion sur les dents, en occlusion inversée, mobilité d'une dent inférieure en vestibulocclusion; — Au niveau des canines permanentes : évolution vestibulaire, en infraposition ou en infra-mésio-vestibulo-position avec un défaut ou un manque de gencive attachée, si le site d'éruption était situé dans la muqueuse, inclusion vestibulaire ou palatine.


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Fig.91.Aspect « en tuiles » du secteur antérieur supérieur L'encombrement primaire est caractérisé par l'absence de « migration des germes». Aspect « en tuiles » et mésiorotation

des quatre incisives supérieures, fréquents lors d'un encombrement primaire. À droite : schéma de la disposition « en tuiles ».

• Signes téléradiographiques :

— Sur la téléradiographie : en denture mixte précoce : image du germe de la canine situé près de la corticale symphysaire externe (D. D. M. importante) ; vestibulo-version des incisives, associée à l'encombrement ; — Sur la radio panoramique : axe des germes des canines permanentes fortement mésioversés, avec diastèmes réduits ; distoversion des incisives latérales supérieures .


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Fig.92.Mésiorotation de l'incisive centrale Aspect « en tuiles » et mésiorotation des quatre incisives supérieures.

À droite : schéma de la disposition « en tuiles ».

Fig.93.Mésiorotation des centrales et distorotation des latérales Disposition «en soc de charrue» des incisives supérieures.

À droite : schéma de l'anomalie.


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Fig.94.Distorotation des incisives centrales L'aspect en « porte à battant » des incisives centrales supérieures est

un des symptômes caractéristiques d'une dysharmonie entre les dimensions des dents et celles des maxillaires supérieurs.

C.2. Manifestations latérales :

— Premières prémolaires évoluant en vestibulo ou en linguocclusion, ou bien retenues entre canines permanentes et deuxièmes molaires temporaires ; — Linguo ou vestibulocclusion des deuxièmes prémolaires ou bien inclusion des deuxièmes prémolaires d'origine secondaire; — Rotation des prémolaires, ce qui accentue le déficit d'espace.

• Signes téléradiographiques :

— Prémolaires enclavées ou incluses, — Disto ou mésioversion des germes des deuxièmes prémolaires inférieures


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Fig.95. Dysharmonie entre la base apicale et la largeur du secteur denté au maxillaire supérieur (encombrement apical) Les dents des secteurs latéraux sont

vestibuloversées par rapport à leur apex.

Fig.96. En coupe transversale, les tangentes passant par les faces vestibulaires des dents latérales forment un angle aigu, c'est la preuve de la disproportion entre

les bases apicales et la largeur du secteur denté. Dans cette forme d'encombrement l'expansion du maxillaire supérieur est contre-indiquée.


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Fig.97.Encombrement au maxillaire supérieur. Encombrement apical très prononce dans la partie antérieure entraînant un rétrécissement

mésiodistal gênant l'éruption de la 2eme prémolaire.

Fig.98. Dysharmonie entre la base apicale et la largeur du secteur denté La base apicale est plus large que le secteur denté. Les dents des secteurs latéraux sont, ici, linguoversées.

La conséquence de cette anomalie est la constitution d'un important diastème interincisif.


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Fig.99. les tangentes passant par les faces vestibulaires des dents latérales forment, dans ce cas, un angle obtus. Un encombrement coronaire peut être traité par une

expansion du maxillaire supérieur.

C.3. Manifestations postérieures :

— Première molaire :

• Première molaire supérieure enclavée sous la deuxième molaire temporaire (ce signe n'étant pas toujours symptomatique d'une D. D. M.),

• Rhizalyse de la racine distale de la deuxième molaire temporaire ou même élimination trop précoce de cette dent, à la suite de l'éruption de la dent de 6 ans:

• Rotation mésio-vestibulaire de la première molaire, ce qui diminue l'espace disponible.

— Deuxième molaire :

• Vestibulo-version de la deuxième molaire supérieure, • Vestibulo-position des deuxièmes molaires inférieures, ce qui détermine

des contacts entre les cuspides primaires des deuxièmes molaires supérieures et inférieures,

• Deuxième molaire inférieure enclavée sous le bombé distal de la première molaire;


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— Troisième molaire :

• Inclusion des dents de sagesse, plus tardivement. • Ces signes sont particulièrement importants et simples à observer, sur les

téléradiographies. Ils constituent les signes qualitatifs d'un encombrement postérieur :

• Espace réduit pour l'évolution des deuxièmes et troisièmes molaires, en tenant compte de l'âge osseux ;

• Versions distales importantes des germes des deuxièmes et troisièmes molaires : germes des dents de sagesse + parallèles au plan d'occlusion, etc. ;

• Superposition des images des germes des molaires non évoluées et des premières molaires permanentes (entassement des germes):

• Hauteur maxillaire postérieure fortement diminuée (racines des molaires procidentes dans le sinus).

C.3.1. L'importance de l'encombrement postérieur

Dans la technique orthodontique de Tweed-Meirifield, l'arcade est séparée en trois secteurs. Le secteur postérieur intéresse les deuxième et troisième molaires. La mesure de l'encombrement correspond à la différence entre l'espace disponible et l'espace nécessaire pour les deuxièmes et troisièmes molaires mandibulaires. Pour l'espace disponible, il s'agit de la distance comprise entre le bord antérieur de la branche mandibulaire et la face distale de la première molaire parallèlement au plan occlusal. L'espace nécessaire est la somme des diamètres mésiodistaux des deuxième et troisième molaires (mesure réalisée à l'aide de la téléradiographie de profil). La différence détermine l'importance de l'encombrement et permet de préciser l'indication d'extraction.

Fig.100.


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Chez un patient en cours de croissance et à partir de 8 ans, on ajoute en moyenne à l'espace disponible 1,5 mm par hemiarcade et par an, avec comme limite d'âge (Tweed) : 17 ans pour les garçons et 15 ans pour les filles. Ce gain d'espace est le résultat de la résorption du bord antérieur de la branche mandibulaire au cours de la croissance. Mais selon Tweed, l'estimation de l'augmentation de l'espace postérieur disponible varie selon certains critères : - Le degré de migration mésio-occlusale de la première molaire inférieure ; - Le degré de résorption du bord antérieur de la branche mandibulaire ; - L'arrêt de la migration mésiale molaire ; - Le sexe ; - L'âge. Dans une autre philosophie orthodontique, Ricketts mesure, sur une téléradiographie de profil, l'encombrement postérieur de la façon suivante : • Au maxillaire, entre la face distale de la première molaire et le plan ptérygoïdien vertical tangent au bord postérieur de la fente ptérygo-maxillaire. Cette distance doit être égale à l'âge du patient + 3 mm ± 2 mm ; • A la mandibule, il s'agit d'une évaluation de la probabilité d'éruption en utilisant des moyennes de la distance Xi (point céphalométrique géométriquement construit s'apparentant au centre de la branche mandibulaire) au bord distal de la deuxième molaire, parallèlement au plan occlusal. Turley a construit une courbe évaluant la probabilité d'inclusion en fonction de la place disponible. Ces moyennes sont approximativement les suivantes : 1) 21 mm pour les dents incluses ; 2) 25 mm pour les troisièmes molaires marginales ; 3) 30 min pour les troisièmes molaires en occlusion fonctionnelle.

C.3.2. Troisième molaire et dysharmonie dento-maxillaire La dysharmonie dento-maxillaire spontanée est la conséquence de deux mécanismes biologiques : • l'évolution phylogénétique conduisant à une réduction volumétrique de la face ; • l'indépendance génétique des dents et des bases osseuses. L'importance de la dysharmonie dento maxillaire à expression antérieure - encom-brement dentaire antérieur et vestibuloversion excessive de l'incisive mandibulaire -,


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associée ou non à un schéma squelettique hyperdivergent - divergence importante mesurée radiologiquement entre la base du crâne ou le plan de Francfort et le bord inférieur du corps mandibulaire -, conditionnent dans une certaine mesure l'indication d'extraction de prémolaires. Le gain d'espace utilisé pour la mésialisation du secteur postérieur libérera de l'espace pour la troisième molaire. D'après Schulhof, tout millimètre d'augmentation d'espace disponible augmente les chances d'éruption de la troisième molaire inférieure de 10 %. Les études de Ricketts et Richardson (1974, 1975) montrent des pourcentages d'inclusion plus élevés pour des cas sans extraction par rapport aux cas avec extractions de prémolaires, des cas avec extractions de premières prémolaires par rapport aux cas avec extractions des deuxièmes prémolaires.

Anomalie d'éruption de 37 retenue L'avulsion de 38 a permis en version mésiale. le redressement orthodontique de 37.

Fig.101. C.3.3. Récidive d'encombrement dentaire antérieur et troisième

molaire : Le devenir des troisièmes molaires doit être envisagé dans le cadre d'un plan de traitement d'orthopédie dento-faciale. Le traitement de la dysharmonie dento-maxillaire, quand elle existe, et la mise en place d'une occlusion fonctionnelle ne préservent pas systématiquement de l'appari-tion ou de la réapparition de malpositions dentaires particulièrement mal ressenties


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par le patient dans le secteur dentaire antérieur. Ceci nous laisse à penser qu'il peut exister d'autres facteurs concourant à cette récidive partielle. Bjork ne nie pas l'influence des troisièmes molaires mais pense que la croissance mandibulaire est principalement responsable, elle continue à s'exercer bien après l'arrêt de la croissance maxillaire, en faisant intervenir le guide incisif maxillaire. Enfin, La troisième molaire rencontre certaines difficultés à redresser sa courbe d'éruption car sa direction de croissance l'amène souvent sous le collet de la deuxième molaire. Toutefois l'extraction d'une prémolaire ne garantit pas révolution de la troisième molaire. Il apparaît donc non fondé de penser pouvoir régler une dysharmonie dento-maxillaire à expression postérieure par l'extraction de prémolaires. l'indication d'avulsions d'une ou plusieurs troisièmes molaires peut être posée dans les cas d'anomalie d'éruption des deuxièmes molaires 6. 1. 6. Indication d’extraction dans le Traitement des dysharmonies dento-maxillaires (DDM) : A. DDM faible ou transitoire avec encombrement jusqu'à 4 mm. L'objectif est de veiller à ne perdre aucun espace sur l'arcade. Il faut effectuer les soins conservateurs (obturation, reconstitution de molaire de lait délabrée...). Les extractions sont contre-indiquées. L'espace de dérive mésiale (environ 4 mm), avant la perte de la deuxième molaire de lait, peut être utilisé pour résoudre l'encombrement. Pour le conserver, il est recommandé d'utiliser un arc lingual passif, en appui contre les incisives, associé ou non à une réduction amélaire interproximale (« stripping ») . Si cette approche a été choisie, il est important de vérifier le plan terminal.


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Fig. 102. Arc lingual passif, en appui contre les incisives.

FIG.103. Réduction amélaire interproximale (d'après Van der Linden 1990):

A) Situation d'encombrement incisif inférieur. Traitement: meuler mésialement la canine de lait pour corriger l'encombrement incisif; B) Meuler le bord mésial de la première molaire de lait avant l'éruption de la canine


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pour permettre son éruption distale; C) Meuler mésialement la deuxième molaire de lait pour permettre l'éruption distale de la première prémolaire; D) L'éruption de la deuxième prémolaire se réalisera correctement en occupant l'espace de dérive mésiale de la molaire. B. DDM entre 4 et 7 mm. C'est dans cette catégorie que l'éventualité d'extraction se pose. Avant de faire le choix d'extraire ou de ne pas extraire, il est important de faire:

• Un examen clinique soigné avec une attention particulière pour la matrice fonctionnelle ;

• Une étude céphalométrique latérale ; • Une évaluation des moulages, pour vérifier la possibilité :

- De faire de l'expansion afin de récupérer ainsi du périmètre d'arcade, - De redresser la molaire.

C. DDM avec encombrement supérieur à 7-8 mm. Si, après avoir passé en revue tous les moyens pour récupérer l'espace nécessaire à corriger l'encombrement, il s'avère impossible de traiter le cas sans extraction, deux options peuvent être prises :

• S'abstenir de traiter en denture mixte ; traiter en denture permanente par des extractions de dents permanentes et surtout : éviter de vouloir à tout prix créer de l'espace par de l'expansion. Par contre, en présence d'un articulé inversé latéral ou antérieur, ou tout autre verrouillage, il est recommandé de corriger ces anomalies, même si les extractions deviennent nécessaires en denture permanente ;

• pratiquer, comme préconisé par certains la méthode des extractions «programmées » ou « en série ».


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6. 2. La typologie faciale : Ce facteur est fondamental. Tous les auteurs y font une référence implicite lorsqu'ils recommandent la prudence face aux patients présentant une variation marquée de la hauteur des étages. C'est l'appréciation de la forme du visage et de ses proportions, à laquelle s'ajoute la palpation des masses musculaires qui guidera le jugement. L'évaluation complète ne sera réalisée qu'après l'analyse céphalométrique (Analyse de BIGGERSTAFF). D'une façon générale :

1. les types dolycho-faciaux ou open bite squelettique pourront subir des extractions sans grand dommage. Les extractions bimaxillaire sont indiquées dans la région postérieur (1ere molaire, 2eme prémolaire).

Fig.104. Face étroite (longue)


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2. les types brachy-faciaux ou deep bite devront les éviter pour ne pas aggraver la supraclusion incisive.

Fig.105. Face large (courte)

Dans les types brachy-faciaux, seules les extractions mono-maxillaires seront acceptables pour corriger les problèmes sagittaux de relation d'arcade, une thérapie d'élargissement transversal est indiquée. On peut alors estimer les déplacements dentaires qui peuvent être envisagés au cours d'un traitement, compte tenu de la difficulté qu'il y aura à les obtenir puis à les maintenir. C'est ainsi qu'est fixée, pour chaque cas, la position de la limite antérieure de la denture et donc les nécessités d'extractions, compte tenu de l'encombrement existant


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6. 3. La malocclusion. 6. 3. 1. Malocclusion de Classe II :

1- Des extraction de 14, 24, 35 et 45. .

Les extractions des 2 eme prémolaires (35, 45) autorisent un déplacement mésial plus important des molaire, ce qui peut faciliter l’obtention de relations de classe I molaire et le placement des dernière molaire.

Fig.106.

2- Des extractions de 14, 24, 34 et 44. ; Les extractions des 1er prémolaires (14, 24,34, 44) permettent un recul du bloc incisivo-canin pour établir le rapport canin de classe I et molaire cl I.


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Fig.107.

6. 3. 2. Malocclusion du classe III :

Fig.108.

Des extractions de 15, 25,34 et 44, pour établi un rapport molaire supérieur de classe I, et un rapport canin inferieur de classe I. L’extraction de la 15 et 25 est primordiale pour la mise en place en classe I, vue que la classe III molaire est proscrite (rapport cuspide-cuspide qui provoque des problèmes articulaires ou proglissement, donc récidive).


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6. 4. L’esthétique du profil :

Fig.109. Le modelé du profil : les saillies et les dépressions .

La structure du visage s'apprécie différemment au repos et en mouvement, lorsque la mimique reflétant la vie intérieure fait alterner les expressions de la relation aux autres et du repli vers soi-même. Il faut donc prendre le temps d'une assez longue consultation pour qu'à partir de la sensation globale de dysharmonie puisse s'élaborer une compréhension de l'équilibre des constituants. Si la première se fonde sur une intuition que rien ne peut remplacer, la seconde nécessite une éducation préalable du regard à l'analyse des formes. Il s'agit d'acquérir une technique qui permette de distinguer dans un visage : - Ce qui ne doit pas être modifié, parce que c'est un des éléments de la personnalité du patient, - Ce qui ne peut être modifié, parce qu'il est déterminé génétiquement ou simplement hors de notre portée d'action, - Ce qui devrait et pourrait être transformé de manière positive. Toutes les méthodes, qualitatives ou quantitatives, sont valables si elles conduisent à apprivoisuivent.


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Fig.110. Le modelé du profil : les dépressions (b)

6. 4. 1. La souplesse des contours: Si l'on commence par apprécier la répartition et l'équilibre des saillies et des dépressions, qui structurent le visage, on perçoit ensuite le rôle des lignes qui dessinent formes et contours. La souplesse du modelé qui permet aux courbes et aux contrecourbes de se succéder sans interruption, comme un mouvement musical, crée un effet de douceur et de féminité. Les ruptures avec des angles vifs donnent en revanche de la vivacité et de l'énergie. Elles sont les bienvenues dans tous les visages, mais surtout ceux des garçons dont elles accentuent les caractères de virilité. Une proéminence relativement plus accentuée du nez et du menton. Les zones de jonction, qu'il s'agisse de l'angle naso-labial ou de la zone labiomentonnière, sont plus aiguës. Simultanément, les propositions d'un orthodontiste comme Steiner et les choix de la Grèce classique trouvent une confirmation. Les idéaux contemporains voisinent avec les canons grecs à cinq degrés près en moyenne, sauf l'angle labio-mentonnier et l'angle naso-labial qui sont moins aigus.


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Fig.111. La souplesse des contours.

6. 4. 2. Les pommettes : RM. Ricketts a été l'un des premiers à attirer l'attention des orthodontistes sur la largeur et l'importance des pommettes et à préconiser l'expansion transversale des deux arcades dans certains cas de Classe II 2. Particulièrement lorsque, sur l'analyse frontale, la distance des molaires par rapport au plan maxillo-frontal est plus grande que la norme acceptable ou si la distance du point jugal au plan fronto-facial est augmentée.


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6. 4. 3. La convexité:

Fig. 112. Profil convexe C'est un élément qui diminue avec l'âge, selon RM. Ricketts : - de 3 à 6 ans elle est en moyenne de 5,5 mm ; - de 7 à 10 ans elle est en moyenne de 4,4 mm ; - de 11 à 14 ans elle est en moyenne de 3,7 mm ; - de 15 à 18 ans elle est en moyenne de 2,5 mm ; - Adulte elle est en moyenne de 1,7 mm. La convexité maximale acceptable est de 4 mm. Il faut connaître les possibilités cliniques optimales de modification de la convexité pour décider d'éventuelles extractions :

• Les forces extra-orales lourdes et précoces peuvent la modifier de 8 mm maximum.

* Les élastiques intermaxillaires peuvent la modifier de 3 mm maximum ; * Le torque incisif peut la modifier de 1 à 2 mm maximum. Par conséquent une importante convexité peut être une raison d'extraction.


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6. 4. 4. La concavité :

Fig.113. Profil concave

- La concavité du profile contre indique les extractions dentaires. - Pour gagné de la place le traitement envisagé concerne l’expansion de

L’arcade a l’aide d’un appareillage spécifique ex : arc lingual. 6. 4. 5. Le nez : Le nez est le siège de très nombreuses variations morphologiques. Son anatomie propre et ses proportions dans l'ensemble du profil cutané auront une grande influence sur l'esthétique de la face. La racine du nez dessine avec la glabelle l'ensellure nasale dont on notera la profondeur. On notera également la longueur de


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l'arête nasale, ainsi que sa forme, rectiligne, concave ou convexe, et son orientation. La longueur idéale du nez est de un tiers de la hauteur faciale, et le rapport idéal entre sa portion verticale et sa portion horizontale est de 2/1. La base du nez et son union avec la lèvre supérieure constituent une zone primordiale dans l'examen esthétique du profil. Elle détermine l'angle nasolabial. Idéalement voisin de 95° chez l'homme et de 100° chez la femme, cet angle peut être fermé, normal ou ouvert, et influencera de nombreux choix thérapeutiques. Un angle ouvert contre-indiquera, en particulier, un recul de la lèvre supérieur. C'est un facteur important à considérer dans le profil, sa proéminence peut conduire à éviter la réduction de la convexité pour éviter d'en accentuer son importance en fin de traitement. La recherche d'un compromis est parfois nécessaire à l'esthétique du visage du patient.

Fig.114. Taille du nez La longueur idéale du nez doit être le 1/3 de la hauteur faciale (distance ligne d'implantation des cheveux -gnathion).

A gauche : normalement, le rapport portion verticale portion horizontale du nez est de 2sur1 Au milieu : petit nez avec racine haute, arête courte et pointe dirigée vers le haut.

À droite : grand nez avec racine profonde, arête longue et pointe très projetée.


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Fig.115.Arête nasale À gauche : arête droite

Au milieu : bosse sur l'arête À droite : nez post-traumatique à arête déviée.

Fig.116. Base du nez La largeur du nez représente normalement 70% environ de la longueur

nasale (distance nasion - pointe nasale). À gauche : la forme des orifices narinaires est normalement ovale et symétrique.

Au milieu : dans les nez épatés, la plus petite anomalie nasale entraînera une modification notable de la ventilation nasale.


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À droite : trouble de la ventilation nasale dû à une sténose de l'orifice narinaire droit associée à une deviation à droite de la cloison.

6. 4. 6. Région labiale: Son importance esthétique est majeure. L'orthodontiste peut modifier cette zone, alors qu'il ne pourra que tenir compte de la forme du nez on du front. Au repos, les lèvres doivent être jointives et compétentes. Sans tension musculaire. Une incompétence labiale pourra être due à une faible hauteur de la lèvre supérieure. Où a une dysmorphose sous-jacente telle qu'un excès vertical antérieur ou une proalvéolie incisive. On notera leur direction générale. Leur hauteur, leur épaisseur. La forme et le volume de leur bord libre. La lèvre supérieure est légèrement concave dans sa partie supérieure et cutanée. Convexe dans sa partie inférieure et muqueuse. Dans une face harmonieuse. La hauteur de la lèvre supérieure. Mesurée entre le point sous-nasal et le stomion. Doit représenter le tiers de l'étage facial inférieure'. La hauteur de la lèvre inférieure jusqu'au menton en représentant les deux tiers '. La lèvre inférieure est située idéalement légèrement en retrait de la supérieure. La protrusion labiale dépend de l'épaisseur des tissus mous, du tonus du muscle orbiculaire, de la projection dentaire et de L'architecture maxillaire sous-jacente. Tout mouvement de recule des dents antérieures est suivi d’un recul des lèvres et ceci entraîne un important préjudice esthétique, si le profil est concave ; par contre le profil convexe est un profil favorable aux extractions car il s’améliore par le mouvement de recule des dents.


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Fig.117. Relations labiales verticales Dans une face harmonieuse, la hauteur de la lèvre supérieure (distance point sous-nasal -

stomion) doit représente le 1/3 de l'étage facial inférieur la hauteur de la lèvre inférieure jusqu'au menton en représentant les 2/3 (distance stomion -

menton).

Fig.118. Morphologie labiale À gauche : profil labial harmonieux avec un vermillon étroit de la lèvre supérieure.

Au milieu : lèvre supérieure courte avec vermillon mince et inocclusion labiale. A droite : lèvres supérieure et inférieure courtes avec occlusion labiale correcte.

L'insuffisance labiale est compensée par des lèvres charnues.


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6. 4. 7. la position de l'incisive : Elle est reconnue par la plupart des orthodontistes comme étant la clef du diagnostic et du plan de traitement en raison de son influence : - Sur l'esthétique ; - Sur la stabilité ; - Sur la longueur d'arcade mandibulaire. Elle sert donc de référence et doit être replacée dans une situation d’équilibre fonctionnel garante de sa stabilité. L’analyse quantitative de la téléradiographie va permettre de déterminer la valeur du repositionnement de l’incisive inférieure. La décision d'extraction doit concilier les avantages et les inconvénients afin de déterminer les objectifs de traitement.

6. 5. Le type neuromusculaire ; L'influence des facteurs héréditaires sur le tissu musculaire va entraîner des modifications sur : le volume, la position, le tonus, la contractilité et la coordination neuromusculaire des muscles de la face, de la bouche et de la langue. Ainsi, une macroglossie, comme une microglossie, vont entraîner des conséquences fâcheuses dento-alvéolaires. La morphologie, l'occlusion et la fonction des lèvres sont très importantes au cours du développement du système manducateur. Un certain type de configuration labiale qui s'accentue dans une famille et qui prédispose aux dyskinésies et aux dysgnathies, peut être d'origine héréditaire . En ce qui concerne les dyskinésies linguales et labiales, il est difficile de faire la part du facteur héréditaire et celle du mimétisme au sein de la fratrie. Certaines atteintes rares du système neuromusculaire, comme l'hypertrophie ou l'atrophie musculaire, peuvent, dans certains cas, entraîner des dysgnathies. Il est très lié à la typologie faciale qui en est l'expression. Il faut éviter les extractions dans les cas de Fortes musculatures massetérines et ptérygoïdiennes ou dans les cas où la pression linguale exagérée a entraîné une protrusion avec espaces multiples (réouverture de l'espace d'extraction après traitement).


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Fig.119.(suite) Les photos de profil de chacun des enfants avec leur articulé respectif, on peut déjà tirer des conclusion sur l'influence du systéme neuromusculaire sur l'occlusion

6. 6. Le sourire : La valeur esthétique accordée au sourire par la société actuelle est importante et confronte deux éléments esthétiques : l’un dynamique, les lèvres, l’autre statique, les dents. Un encombrement antérieur et supérieur important peut inciter le sujet à ne pas découvrir sa denture au cours du sourire.


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FIG.120. Relations entre la position labiale et les dents antérieures Fig. 118.(suite) À droite : rapports dysharmonieux entre la hauteur de la lèvre supérieure et le bord libre des incisives supérieures. Insuffisance de hauteur labiale supérieure associée à un excès de développement vertical des procès alvéolaires entraînant un sourire « gingival ». 6. 6. 1. Rapports dentocutanés transversaux Le sourire, selon Ricketts (1982), doit faire apparaître une égalité entre la distance intercanine et la largeur du nez, mesurée au niveau des crêtes alaires. Les points interincisifs doivent se situer dans le plan sagittal médian. 6. 6. 2. Rapports dentocutanés verticaux Lors du sourire, les incisives supérieures doivent être visibles sur toute leur hauteur, et la ligne festonnée de la gencive marginale doit être apparente. Le bord libre des incisives inférieures est à peine visible. Les dents les plus dégagées font partie du groupe incisivocanin supérieur ; le sourire franc découvre généralement les premières prémolaires supérieures et de façon inconstante la seconde prémolaire et la cuspide mésiale de la première molaire. Selon Philippe, la ligne des bords incisifs et canins supérieurs doit suivre la courbe formée par la lèvre supérieure lors du sourire. Une faible visibilité des dents antérieures produit un effet disgracieux et un découvrement excessif de la gencive attachée supérieure établit un « sourire gingival » inesthétique.


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Fig.121.Dysharmonies de position de la denture par rapport aux lèvres dont l'effet inesthétique

apparaît lors du sourire.

Fig.122. (a et b) Cas traité avec l'extraction des 14-24. 6. 7. Les données du patient : 6. 7. 1. La personnalité du patient : Il faut en tenir compte dans la décision d'extraction pour apprécier l'épanouissement futur de l'individu. Une personnalité de printemps, extravertie peut mieux tolérer une petite expansion ou une éventuelle version incisive plutôt que de subir des extractions. 6. 7. 2. L'âge du patient ; C'est un facteur important dans la décision d'extraire. Plus il est jeune et plus on est en droit d'attendre une compensation de croissance possible. La prévision de croissance à long terme en donnant la position mandibulaire finale peut influencer sur l'opportunité du traitement orthodontique, orthopédique ou chirurgical. En outre


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l'influence d’extraction éventuelle de prémolaires peut être évaluée pour connaître les possibilités réelles d'évolution en bonne occlusion des dents de sagesse. 6. 7. 3. La motivation du patient ; La motivation du patient par exemple dans le port des forces extra-orales ou dans l'utilisation des élastiques, peut être un facteur de décision d'extraction. 6. 8. L’état des tissus gingivo-dentaires ; Des caries multiples ou une parodontite peuvent être un facteur de décision d'extraction pour raccourcir la durée du traitement ou inversement pour éviter tout traitement avant l'élimination des risques d'augmentation de caries ou de problèmes parodontaux. (Apparition de bifurcations ou de déhiscence en fin de traitement.) 6. 9. Autres facteurs : 6. 9. 1. La biomécanique thérapeutique envisagée ; La biomécanique thérapeutique envisagée peut nécessiter des extractions compensatrices. Par exemple une forte proavéolie dont la réduction va utiliser des élastiques intermaxillaires entraînera une rotation mandibulaire pouvant être indésirable et que seule une extraction de seconde prémolaire inférieure compensera. 6. 9. 2. La stratégie ; La stratégie Dans le temps peut conduire à extraire d'abord au maxillaire et envisager éventuellement de reconsidérer le problème de la dysharmonie à la mandibule après la croissance pour préférer extraire une dent de sagesse inférieure plutôt qu'une prémolaire. Dans certains cas limites, l'attentisme peut éviter une erreur d'appréciation de la dysharmonie de longueur arcades-dent. On peut regretter d'avoir supprimé deux prémolaires devant l'obligation d'extraire malgré tout, les dents de sagesse.


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6. 9. 3. L'importance des déplacements à effectuer ; L’importance des déplacements à effectuer peut être un facteur influençant la décision d'extraire. Une correction de relation canine nécessitant un grand déplacement molaire problématique en raison de l'âge ou de la coopération du patient peut finalement conduire à préférer une extraction de prémolaire.

LE CHOIX D'EXTRACTION EN O.D.F Conclusion

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C onclusion La conclusion du bilan orthodontique constitue un catalogue des anomalies observées, certains éléments morphologiques ou fonctionnels étant prédominant. Les moyens thérapeutiques variés offrent des procédés adaptés au traitement de ces anomalies. A l'aide des données précédentes le plan de traitement doit répondre à trois questions : Que traiter? Faut-il traiter l'ensemble des malocclusions observées? Quels sont les objectifs du traitement? Quand traiter? Traitement précoce, semi-tardif ou tardif? En une ou plusieurs étapes? Comment traiter ? Faut-il extraire ou non?

De fait : «Extraire ou ne pas extraire ?»

n'est certainement pas la première question que l'orthodontiste doit se poser en

étudiant le dossier d'un cas à traiter.

Le praticien utilisera le dossier orthodontique complet pour expliquer, en termes

simples, les anomalies qu'il a constatées. Il exportera et justifiera son choix

thérapeutique (avec ou sans extraction, précoce ou tardif, en une étape ou deux

étapes).

Si la nécessité d'extraire n'est pas évidente, il est préférable de présenter cette

éventualité comme certaine.

Terrell Root disait, en 1979 : « J'ai le sentiment que l'on assiste, actuellement, à une

détérioration des objectifs de nos traitements : les orthodontistes ont une obligation

morale envers leurs patients, envers leur profession et envers eux-mêmes, de

parvenir à une grande qualité dans leurs traitements orthodontique. Nos objectifs

doivent être clairs et précis. Ils ne doivent pas être abaissés à une récompense

illusoire, ni adaptés à des circonstances dites sociales».

Remerciement

Nous tenons à remercier

Notre encadreur : Docteur Layachi Borhan maitre assistant en orthopédie dento-faciale, pour son aide.

Le présidant de jury : Docteur Yaiche maitre assistant en prothèse,

et Docteur Boutiah maitre assistant en orthopédie dento-faciale, et Docteur Saad-Saoud maitre assistant en

pathologie bucco-dentaire comme membres assesseurs.

Nous remercions aussi les membres de jury qui nous ont honoré par leurs présences

Nous remercions aussi les membres de nos familles par leurs gentillesses et leurs encouragement et qui se sont

donné sans réserve pour nous offrir toutes les commodités nécessaires à notre réussite

Nous remercions aussi tous ceux qui nous aidé de loin ou de prés dans la réalisation de notre thèse de fin d’étude.

Grand merci.

LE CHOIX D'EXTRACTION EN O.D.F Bibliographie

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Promotion 2008 • Saadi Abderraouf

• Zergui Zakaria

Abstract : La réussite d’un traitement est multifactorielle ,et la simple question d’extraire ou pas ne semble plus être la seule clé de succès. La réponse à la question d’extraire ou ne pas extraire n’est donc pas simple. Elle est basée sur plusieurs critères : L’importance des encombrements (DDM), le type facial et le profil (hypo ou hyper divergent, protrusif ou retusif), le sourire, les rapports squelettiques et alvéolo-dentaire. De ce fait, extraire ou ne pas extraire, ne semble plus être la seule clé du succès ; par contre, un diagnostic précis basé sur un examen clinique attentif est fondamental et le choix d’un plan de traitement hautement efficace est déterminant. A vrais dire ; extractionniste ou pas, il faut toujours penser à atteindre les objectives de traitement, par élimination des anomalies tout en redonnant un joli sourire au patient et surtout assurant la pérennité des résultats thérapeutiques à moyen et a long terme.

Rubrique de Classement :

Orthopédie Dento-faciale (O.D.F)

Mots clé :

Indications d’Extraction, Provocation d’éruption, DDM, Extraction en série, l’esthétique de profil, le sourire, Typologie faciale.

Jury :

Président :

Dr. YAICH

Assesseur :

• 1- Dr. BOUTIAH

• 2- Dr. SAAD SAOUD

Directeur de mémoire :

• Dr. LAYACHI

Thème

Le choix d’extraction en Orthopédie dento-faciale

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