Le dépistage des cancers

Catherine Hill, Laureen Majed

Institut Gustave Roussy

Dépistages recommandés : assez mal faits

Col de l’utérus : en 2010, 50% des femmes pas ou trop peu souvent dépistées, 10% dépistées comme recommandé, 40% dépistées trop fréquemment. 1 400 décès en 2010Sein de 50 à 74 ans : en 2008-2009 40% des femmes sans mammographie dans les 2 ans Colon-rectum : plus des 2/3 de la population de 50 à 74 ans n’a jamais eu d’Hemoccult.

Source : Haute Autorité de Santé

Les débats les plus chauds

Dépistage du cancer de la prostate par dosage de PSA

Dépistage du cancer du sein

Dépistage du cancer de la prostate, il faut connaitre

1. Le risque de mourir d’un cancer de la prostate

2. La fréquence du cancer de la prostate

3. L’étendue de l’épidémie induite par le dépistage

4. La réduction du risque de décès par le dépistage

5. Les effets indésirables des traitements

1. Risque de décès par cancer de la prostate

Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, 47 mourront d’un cancer de la prostate, avec les risques observés en 2010, et il y aura :

0 décès entre 0 et 49 ans

6 décès entre 50 et 74 ans

et 41 décès à partir de 75 ans

Le risque est donc très faible avant 75 ans

Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, il y aura 6 décès entre 50 et 74 ans i.e. en 24 ansOr 80% d’hommes interrogés par Gigerenzer et coll. (JNCI 2009) pensent qu’en suivant 10 ans 1000 hommes de 50 ans avec un dépistage, on évitera 10 décès, et 41% attendent une réduction d’au moins 100 décèsLe risque de décès par cancer de la prostate est donc surestimé d’au moins un facteur 10, et souvent d’un facteur 100

1. Risque de décès par cancer de la prostate

Rich AR. J Urology 1935 repris dans Int J Epidemiol 2007292 autopsies d’hommes de 50 ans et +, une coupe par prostate

« Alors que la fréquence avec laquelle ce cancer est retrouvé dans les coupes est étonnamment élevée, l’incidence réelle de cet état est, selon toutes probabilités, encore plus élevée »

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20 30 40 50 60 70 80Age

% c

ance

r de

la p

rost

ate

?

2. Fréquence du cancer de la prostate

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20 30 40 50 60 70 80Age

% c

ance

r de

la p

rost

ate

2. Fréquence du cancer de la prostateSakr WA, Eur Urol, 1996,30,138-144, cité par Martin RM Int J Epidemiol 2007. Autopsies de 525 hommes, décès dû à trauma, 10 à 14 coupes par prostate

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20 30 40 50 60 70 80Age

% c

ance

r de

la p

rost

ate

2. Fréquence du cancer de la prostateSakr WA, Eur Urol, 1996,30,138-144, cité par Martin RM Int J Epidemiol 2007. Autopsies de 525 hommes, décès dû à trauma, 10 à 14 coupes par prostateSur cette base, on peut estimer que 4 des 6 millions d’hommes de 55 à 74 ans seraient trouvés être porteurs d’un cancer de la prostate en France si on les autopsiait

2. Fréquence du cancer de la prostate ou plutôt fréquence du

cancer dans la prostate

• Extraordinairement élevée,

• Augmente avec l’âge de

30% à 30 ans à

80% à 80 ans

Surdiagnostic

Le diagnostic d’un état qui ne serait pas devenu cliniquement symptomatique s’il n’avait pas été détecté

Surdiagnostic• Maladie semblable à une vraie maladie,

mais qui n’aurait jamais ennuyé le patient :– elle n’aurait jamais causé de symptôme– elle serait restée infra clinique jusqu’à ce

que la personne meure d’une autre cause• Problèmes :–Le résultat du traitement d’un cas de

surdiagnostic ne peut qu’être un succès–Le traitement peut seulement avoir des

effets indésirables

3. Etendue de l’épidémie due au dépistage

L’incidence, c’est à dire la fréquence des nouveaux diagnostics, augmente très rapidement. La mortalité diminue de 2% par an depuis 1990

0

40

80

120

160

1950 1970 1990 2010

Tau

x p

ou

r 10

0 00

0 à

âge

égal

(st

and

ard

Eu

rop

e)Prostate

Incidence

Mortalité

Fréquence du cancer de la prostateFrance & Royaume-Uni

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Taux

pou

r 10

0 00

0 à

âge

égal

(st

anda

rd e

urop

éen)

Mortalité

Incidence

Mais la baisse de mortalité s’observe aussi au Royaume-Uni,

où l’incidence augmente beaucoup moins car on y fait beaucoup moins de dosages de PSA

3. Etendue de l’épidémie due au dépistage

A cause du dépistage, on est passé de

11 000 cas par an en 1980 à

19 000 cas en 1990,

40 000 cas en 2000 et

62 000 cas en 2005

L’INVS prévoyait 71 000 cas en 2009, mais a depuis révisé cette estimation car, d’après la CNAM (www.ameli.fr) le nombre de diagnostic a cessé d’augmenter en 2008

4. La réduction du risque de décès due au dépistage

Essais

Norkopping

Québec

Américain

Européen sauf Suède

Suède

Essai Nb décès/Effectif total Rapport des risques IC95%]

Dépistage Pas dépistage

Norrkoping 20/1 494 97/7532 1,04 [0,64-1,68]

Québec 153/31133 75/15353 1,01 [0,76-1,34]

Etats-Unis 92/38 343 82/38 350 1,11 [0,83-1,49]

Europe ~250/76 915 ~344/93 233 0,84 [0,70-1,01]

sans Suède

Suède 44/9 952 78/9 952 0,56 [0,39 -0,80]

Total 559/160 000 676/160 000 0,88 [0,78-1,00]

Dépistage mieux Dépistage pire|Effet du dépistage p=0,05Test d‘hétérogénéité p=0,04

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Effet du dépistage du cancer de la prostate sur le risque de décès

4. La réduction du risque de décès due au dépistage

Risque • augmenté de 11% dans l’essai américain et• diminué de 16% dans l’essai européen sauf Suède • diminué de 44% dans l’essai suédoisLe plus raisonnable est de faire la synthèse de tous les essais d’où une • réduction significative de 12%Choisir l’essai le plus favorable conduit à une réduction très optimiste du risque de 44%

5. Les effets indésirables des traitements, d’après Gomella 2009

•Prostatectomie : 60 à 90% des patients ont des problèmes d’érection 1 an après, amélioration ultérieure en général1 à 12% de saignements importants4 à 50% d’incontinence d’effort modérée0 à 15% d’incontinence d’effort importante2 à 9% de sténose de l’urètre

•Curiethérapie, radiothérapie : 40% d’impuissance 3 à 5 ans après curie et 80% d’impuissance après radiothérapie

•Hormonothérapie50 à 100% de problèmes d’érection

Impuissance et/ou

incontinence chez 50% des

patients

Howard 2009

Bilan des avantages et des inconvénients du dépistage

En supposant que le dépistage réduit le risque de décès de 20%, il conduira à éviter 1 décès pour 1 410 hommes de 50 à 69 ans suivis 10 ansEn contrepartie, on aura diagnostiqué et traité 48 cancers qui n’auraient pas entrainé la mort et dont le traitement aura induit l’impuissance ou l’incontinence chez la moitié des patients.D’après Barry N Eng J Med

Conclusion

Il est temps de conclure que la balance bénéfice risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate avant 75 ans !A moins que l’impuissance et l’incontinence ne vous paraissent des inconvénients négligeables

Dépistage du cancer du seinpar mammographie

Recommandation :

Dépistage tous les deux ans entre 50 et 74 ans

Réalité :

0%

20%

40%

60%

80%

100%

20 30 40 50 60 70 80Age en années

Dépistage individuel

Dépistage organisé

36% 45% dans le cadre

du dépistage organisé

15% en dehors

40% sans dépistage

Source: HAS

Echantillon 2008-2009 des bénéficiaires de la CNAMTS (1%) mammographie dans les deux ans, théorie et réalité

Dépistage du cancer du seinBilan des avantages et des

inconvénients1. Avantage

L’objectif du dépistage est de réduire la mortalité par cancer du sein

L’estimation la plus fiable est tirée des essais : dans chaque essai, la population est divisée par tirage au sort en deux groupes comparables, l’un invité et l’autre non invité au dépistage

Synthèse des résultats des essais par divers auteurs

Référence Réduction de mortalité(Interv. confiance à 95%)

Marmot, Lancet 2012 20% (11% à 27%)Duffy, 2012 21% (14% à 27%)Gotzsche, Cochrane 2013 19% (13% à 26%) 3 essais dits adéquats 10% (<0% à 21%)Canadian Task Force 2011 21% (10% à 32%)Fitzpatrick-Lewis 2011 21% (10% à 32%)Nelson USPTF 2009 19% (  ?% à ?%)IARC 2002 35% (  ?% à ?%)

La réduction de mortalité est en moyenne de 20% chez les femmes invitées, mais il n’y a pas de consensus sur ce résultat.

Conclusion des résultats des essais

Synthèse des résultats des études observationnelles

Type d’étude RéférenceRéduction du risque

(IC 95%)Population invitée

Mortalité post incidence  

  Broeders et coll. 2012 25% (19%-31%)

Cas-témoins  

  Broeders et coll. 2012 31% (17%-43%)

Réduction de la mortalité par cancer du sein, synthèse des essais en fonction de l’âge à l’inclusion dans l’essai

Résultats des essais de dépistage en fonction de l’âge

Age en années

Nombre d’essais

Décès/Total RéductionRelative(IC 95%*)

(3)

Groupe dépisté

(1)

Groupe témoin

(2)

40-49 8 448/152 300 625/195 919 15% (4%-25%)

50-59 7 438/91 462 507/83 088 18% (2%-32%)

60-69 5 201/43 606 236/32 118 32% (17%-43%)

70-74 2 49/10 339 50/7 307 32% (-1%-55%)

La réduction de mortalité est en moyenne de 20% chez les femmes invitées.

Réduire de 20% le risque de mourir d’un cancer du sein, c’est relativement bien, mais quelle est la réduction absolue du risque ? On peut la calculer facilement à partir des données précédentes, en appliquant la réduction relative du risque observée au risque du groupe témoin.

Conclusion des résultats des essais

Résultats des essais de dépistage en fonction de l’âge

Age en années

Nombre d’essais

Décès/Total RéductionRelative(IC 95%*)

(3)

Groupe dépisté

(1)

Groupe témoin

(2)

40-49 8 448/152 300 625/195 919 15% (4%-25%)

50-59 7 438/91 462 507/83 088 18% (2%-32%)

60-69 5 201/43 606 236/32 118 32% (17%-43%)

70-74 2 49/10 339 50/7 307 32% (-1%-55%)

Réduction absolue du risque dans le groupe invité au dépistage et nombre de femmes à

inviter pour éviter un décès par cancer du sein*

Age en années

Décès/Totalgroupe témoin

(2)

Réduction Nombre de femmes à inviter

pour éviter un décès

(5)=100 000/(4)

Relative(IC 95%*)

(3)

Absolue

(4)=(2)(3)

40-49 625/195

919

15% (4%-25%) 47 p. 100 000 2 108

50-59 507/83 088 18% (2%-32%) 110 p. 100 000 910

60-69 236/32 118 32% (17%-43%) 232 p. 100 000 432

70-74 50/7 307 32% (-1%-55%) 222 p. 100 000 451

* Avec un suivi de 11 ans, suivi médian dans les essais

Les essais mesurent le résultat de l’invitation au dépistage et non du dépistage réalisé.

Si la compliance n’est pas parfaite, c’est-à-dire s’il y a :

des femmes non dépistées dans le groupe dépistage et

des femmes dépistées dans le groupe témoin,ils en sous estiment le bénéfice (par dilution).

On peut estimer l’effet du dépistage réalisé (Cuzick, Statistics in Medicine 1997), prenons l’exemple d’un des essais

Méthode de Cuzick, données essai Age

Témoin

161 000 femmes

68% participation

73 000 femmes ? décès K sein pour 1000 PA

Tirage au sort

107 000 femmes 0,22 décès cancer

sein pour 1000 personnes-années

Intervention

17 000 femmes 0,20 décès K

sein pour 1000 PA

32% non participation

37 000 femmes 0,17 décès K

sein pour 1000 PA

68% participation

54 000 femmes 0,18 décès cancer

sein pour 1000 personnes-années

34 000 femmes 0,20 décès K

sein pour 1000 PA

32% non participation

Réduction du risque 17%Risque relatif = 0,18/0,22 = 0,83

Méthode de Cuzick, données essai Age

Témoin

161 000 femmes

68% participation

73 000 femmes ? décès K sein pour 1000 PA

Tirage au sort

107 000 femmes 0,22 décès cancer

sein pour 1000 personnes-années

Intervention

17 000 femmes 0,20 décès K

sein pour 1000 PA

32% non participation

37 000 femmes 0,17 décès K

sein pour 1000 PA

68% participation

54 000 femmes 0,18 décès cancer

sein pour 1000 personnes-années

34 000 femmes 0,20 décès K

sein pour 1000 PA

32% non participation

Méthode de Cuzick, données essai Age

Témoin

17 000 femmes 0,20 décès K

sein pour 1000 PA

32% non participation

37 000 femmes 0,17 décès K

sein pour 1000 PA

68% participation

161 000 femmes

68% participation

73 000 femmes 0,23 décès K

sein pour 1000 PA

Tirage au sort

107 000 femmes 0,22 décès cancer

sein pour 1000 personnes-années

Intervention

54 000 femmes 0,18 décès cancer

sein pour 1000 personnes-années

34 000 femmes 0,20 décès K

sein pour 1000 PA

32% non participation

Risque relatif = 0,17/0,23=0,76Réduction du risque 24%

Réduction du risque

17%

Correction : 1,4 ( 24%/17%)

La réduction de mortalité est de 20% chez les femmes invitées et de l’ordre de 30% chez les femmes ayant effectivement participé

Conclusion des résultats des essais corrigés de la non participation

Synthèse des résultats des études observationnelles

Type d’étude Référence

Réduction du risque (IC 95%)*Population+

Invitée Participante

Mortalité post incidence    

  Broeders et coll. 2012 25% (19%-31%) 38% (31%-44%)

Cas-témoins    

  Broeders et coll. 2012 31% (17%-43%) 48% (35%-58%)+ Il n’y a pas de consensus sur la nécessité de faire la correction pour tenir compte de la non-participation, certains auteurs précisent ne pas la faire, la plupart ne le précisent pas ; ceci ajoute de la confusion au débat.

Principaux inconvénients du dépistage

• Surdiagnostic : diagnostic d’un cancer qui ne serait jamais devenu cliniquement détectable du vivant de la femme

• Faux positif : dépistage avec mammographie anormale d’où examens complémentaires et beaucoup d’angoisse. Problème non traité faute de temps.

• Cancer radio-induit : une mammographie annuelle de 40 à 80 ans augmenterait le risque de décès par cancer du sein de 0,03% soit 20 à 25 décès pour 100 000 femmes (Hendrick Radiology 2010)

Sans surdiagnostic, les cancers dépistés E sont compensés par les cancers D qui seraient devenus symptomatiques plus tard.

Avec surdiagnostic, les cancers dépistés E ne sont pas compensés par les cancers D qui seraient devenus symptomatiques plus tard. Si le suivi

n’est pas assez long, la différence E-D’ surestimera le surdiagnostic

Paci 2006

Waller 2007

Puliti 2009Duffy 2010

Marmot 2012

Njor 2013

Falk 2013

Coldman 2013

Paci 2004

Zahl 2004a

Zahl 2004b

Jonsson 2005

Jorgensen 2009a

Jorgensen 2009b

Jorgensen 2009c

Martinez-Alonso 2010

Bleyer 2012

Peeters 2004

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Invasif seul

In situ etinvasifSuivi court

Estimateur ajusté Estimateur avec ajustement inadéquat

Estimations du surdiagnostic comme % de l’ensemble des cas attendus sans dépistage, très variables selon les auteurs. D’après

Puliti 2012, complété par C. Hill d’après divers auteurs

Conclusions

Pas de consensus sur les avantages : réduction du risque

20% pour Marmot (Lancet 2012) 38% à 48% pour un groupe de travail européen (Euroscreen 2012)

Pas de consensus sur le surdiagnostic :19% pour Marmot et 6,5% pour le groupe de travail européen

La réduction relative du risque dépend peu de l’âge, mais la réduction absolue, seule importante, dépend elle beaucoup de l’âge