Le devenir des troubles envahissants du développement après l’adolescence

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    01-Nov-2016

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  • LEncphale, Paris, 2010. Tous droits rservs.

    LEncphale (2010) Supplment 3, S54S57

    Dispon ib le en l igne sur www.sc ienced i rect .com

    journa l homepage: www.el sev ier .com/locate/encep

    Le devenir des troubles envahissants du dveloppement aprs ladolescenceThe outcome of pervasive development disorders after the adolescence

    F. Kochman*, E. Bach, A. Dereux, G. Arens, V. Garcin

    Service de Psychiatrie Infanto-Juvnile 59I03, EPSM Lille Mtropole

    Rsum Jusqu laube de notre nouveau millnaire, la littrature mdicale sest rvle trs pessimiste quant lvolution clinique lge adulte des patients souffrant de troubles autistiques. Fort heureusement, cette dernire dcennie a t marque par de profonds bouleversements dans le domaine des troubles envahissants du dveloppement (TED), avec notamment une rvision frappante de la prvalence de ces troubles (passant de moins dun pour mille prs d1 % de la population), des avances majeures dans les domaines de la gntique et surtout la mise en exergue pour la premire fois dun continuum entre gntique, neurophysiopathologie et de nouveaux axes thrapeutiques subsquents. LEncphale, Paris, 2010. Tous droits rservs.

    MOTS CLSAutisme ; Troubles envahissants du dveloppement ; Gntique ; Connexions synaptiques ; Floortime ; Analyse appliqu du comportement

    KEYWORDSAutism; Pervasive developmental disorders; Genetic; Synaptic connections; Floortime; Applied behavioral analysis

    Abstract Until the end of the 20th century, the medical literature was very pessimistic concerning the clinical and natural course of autistic spectrum disorders from childhood to adulthood. Fortunately, during the last decade, we met dramatic turnovers in the domain of pervasive developmental disorders, especially in terms of prevalence (now estimated at about 1 % of the population). Besides, for the first time, we are now able to build a strong link between recent genetic discoveries, the neurophysiopathology of autism and new subsequent therapeutic tools. LEncphale, Paris, 2010. All rights reserved.

    * Auteur correspondant.E-mail : fkochman@gmail.com Les auteurs nont pas signal de conflits dintrts.

    Les troubles autistiques apparaissent avant lge de 3 ans et sont caractriss par une dysharmonie du dveloppe-ment psychique, affectif et cognitif marqus par des trou-bles de la communication non verbale et verbale, un dficit de linteraction sociale rciproque, ainsi que des compor-tements restreints, rptitifs et strotyps [16]. La notion

    de retrait autistique a t introduite au XIXe sicle par Bleuler dans le cadre de la schizophrnie de ladulte. En France, la description inaugurale de Kanner, qui conduit une reprsentation restrictive de lautisme, reste prva-lente. Or, lautisme de Kanner ne reprsente aujourdhui quune faible part des troubles autistiques. Ce spectre

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    autistique est aujourdhui plus communment intgr dans la sphre des troubles envahissants du dveloppement (TED), regroupant lautisme, le syndrome dAsperger, le syndrome de Rett, le trouble dsintgratif de lenfance et le trouble envahissant du dveloppement non spcifi [1]. La clinique actuelle sest dveloppe autour dun spectre autistique variant de lautisme de Kanner lautisme de haut niveau ou syndrome dAsperger, caractrisant des jeunes patients souffrant dune symptomatologie autisti-que sans retard de langage et possdant un niveau intellec-tuel normal, voire suprieur la moyenne.

    Les chiffres de prvalence des TED ont subi au cours des deux dernires dcennies une revue la hausse unique dans lhistoire de la mdecine. Ces troubles concernaient moins dun enfant sur mille en 1988 (11,6/10 000) [10]. La prva-lence a depuis t multiplie par 10 puisque une tude anglaise sur une population de 57 000 habitants a retrouv une prvalence de plus d1 % de TED (116,1/10 000) [4]. La prvalence officielle franaise, selon la haute autorit de la sant est de 0,7 %, soit plus de 400 000 personnes [11].

    Il existe une extrme variabilit en termes de gravit et de svrit de la symptomatologie autistique, et donc de son devenir. valuer le pronostic volutif des enfants souffrant dun TED lge adulte sous-entend la prise en compte de patient voluant dun extrme lautre du spec-tre autistique. Il est particulirement dlicat de comparer lvolution dun enfant souffrant dun autisme de Kanner, totalement repli sur lui-mme, prsentant une absence de langage, des auto-mutilations, des troubles du comporte-ment et celle dun enfant souffrant dun syndrome dAsper-ger, adress en consultation en raison de symptmes semblant sintgrer autour de traits originaux de la personnalit et de bizarreries dans les contacts sociaux.

    Quoi quil en soit, une revue exhaustive de la littra-ture mdicale nous permet de constater que les tudes prospectives consacres au devenir des jeunes patients sont trs rares : seules 21 tudes trs htrognes sur le plan mthodologique ont t retrouves [19].

    Les tudes prospectives courtes confirment la stabilit du diagnostic : 88 % de trs jeunes patients diagnostiqus lge de 2 ans prsentent toujours le mme diagnostic dautisme lge de 9 ans [21]. Les tudes prospectives plus longues ren-forcent cette notion de stabilit diagnostique. 46 patients autistes sur 48 (95 %) suivis depuis la petite enfance, prsen-tent toujours les critres diagnostiques de leur maladie lge adulte, mme si leur symptomatologie sest attnue notamment au cours de ladolescence [17]. Un suivi de 68 enfants autistes jusqu lge adulte a permis dtablir le fait quune majorit des patients devenus adultes restent dpendants de leur famille, des structures sociales et soignan-tes. Lamlioration des symptmes et de linsertion sociale fut juge pauvre trs pauvre pour 68 % des patients [12]. Une seconde tude trs proche sur le plan mthodologique voque une volution pjorative pour 94 patients sur 120 (78 %) [5].

    Au total, cette revue exhaustive de la littrature concernant lvolution lge adulte denfants souffrant dautisme entrane deux principales conclusions : la stabi-lit du diagnostic et le mauvais pronostic volutif li aux facteurs pronostiques.

    De la gntique la connectique crbrale

    Dix 25 % des patients souffrent dautisme syndromique, cest--dire dun trouble autistique associ une maladie gntique reconnue, telle que la sclrose tubreuse, le syndrome de lX fragile ou le syndrome de Rett [13]. Lorsquun jumeau souffre dun TED, lautre jumeau sera concordant cliniquement dans 90 % des cas sil est mono-zygote et dans moins de 5 % des cas sil est dizygote, confir-mant ainsi la forte hritabilit gntique de ce trouble [6]. Lagrgation familiale est forte dans lautisme de Kanner puisque le risque de troubles autistiques dans la fratrie est de 10,9 % soit bien suprieur la prvalence en population gnrale [7]. Lorigine gntique est ainsi reconnue et a surtout t enrichie depuis quelques annes par de nom-breuses publications faisant tat danomalies impliquant tout particulirement les synapses. De fait, la grande majo-rit des anomalies gntiques retrouves dans des cohortes familiales de patients souffrant de troubles autistiques incriminent des gnes impliqus dans la structuration ou la transmission synaptique [18]. Ainsi, deux gnes codant pour les neuroligines 3 et 4 situs sur le chromosome X ont t mis en vidence [14]. Ces protines jouent un rle majeur au niveau des axones et dendrites prisynaptiques en les agrgeant et en stabilisant ainsi les transmissions neurona-les. Les troubles autistiques seraient donc lis des trou-bles de la connectique crbrale dorigine gntique.

    partir de ces donnes issues de la gntique, il est donc possible de btir un modle neurophysiopathologique bas sur un dysfonctionnement des connexions synapti-ques. Les enfants souffrant dun TED prsenteraient divers degrs des difficults traiter en ligne les vne-ments de leur environnement et produire en temps rel des ajustements sensorimoteurs, psychiques et cognitifs [8]. Selon ces auteurs, le monde environnemental change-rait trop vite pour tre trait en temps rel par le cerveau des personnes souffrant dautisme, ce qui gnre leurs dsordres communicatifs, cognitifs et imitatifs ainsi que stratgies compensatoires et adaptatives [9]. De nombreu-ses tudes rcentes de neuro-imagerie fonctionnelle sont depuis venues corroborer les anomalies qualitatives et quantitatives de connexions entre diffrentes zones cr-brales chez les patients souffrant de troubles autistiques [15]. En rsum, ltiopathognie des troubles autistiques na jamais t aussi prcise ; tablissant un continuum entre des anomalies polygniques modifiant les structura-tions synaptiques et plus grande chelle des troubles de connexion entre diffrentes aires crbrales impliques notamment dans la reconnaissance des motions, les inte-ractions sociales, la communication.

    De ltiopathognie aux thrapies

    La clarification des mcanismes gntiques et neurophysiopa-thologiques impliqus dans les TED ouvre une voie royale de nouvelles stratgies thrapeutiques, la fois en pharmacolo-gie mais galement dans le domaine des psychothrapies.

    Sur le plan pharmacologique, les anomalies au niveau des neuroligines sus-dcrites entranent des modifications

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    de la balance des transmissions neuronales inhibitrices et excitatrices, principalement gres par le couple GABA et glutamates [22]. Un excs de glutamate pourrait expliquer lhypersensibilit sensorielle de nombreux jeunes patients autistes et pourrait tre contrebalanc par un traitement ad hoc. Des essais rcents et trs prometteurs de locyto-cine, hormone et neurotransmetteur favorisant lattache-ment et certaines motions ont t raliss [2].

    Les voies thrapeutiques les plus prometteuses sont les nouvelles psychothrapies. Lanalyse applique du compor-tement (dnomme souvent par son acronyme anglais ABA pour applied behavioral analysis) est directement issue des courants de penses cognitives et comportementales. Elle repose donc sur une approche comportementale axe sur les acquisitions de lenfant et visant des objectifs prcis et progressifs ayant pour but de renforcer ses comptences en communications non verbales et verbales, ses interactions sociales, lexpression et la perception des motions. Une grille de lecture neurophysiologique nous permet de perce-voir que cette thrapie ducative vise avant tout tablir des connexions entre diffrentes zones crbrales en appli-quant notamment des techniques de renforcement. Elle implique une prise en charge intensive, en rgle de 10 30 heures par semaine, dont une grande partie au domicile en y intgrant activement les parents qui deviennent ainsi co-thrapeutes. Une mta-analyse rcente de plus de 200 tudes contrles a clairement mis en exergue son effi-cacit en termes dvolution clinique, damlioration de la communication non verbale et verbale, dinteractions et dinsertion sociale et scolaire [23].

    La psychothrapie DIR/Floortime (Developmental, Individually and Relationship based) est base sur le jeu intensif, individuel et interactif laide de limplication active des parents ou dautres adultes proches de lenfant. Lenfant sveille et passe par les phases du dveloppe-ment quil a occultes. Elle est base sur le jeu, les inte-ractions en privilgiant le partage dmotions. Elle est galement tout fait en lien avec les avances neuroscien-tifiques et mdicales sus-dcrites puisquelle est base sur les interactions et la cration de connexions entre interac-tions de lenfant avec ses proches, le plaisir, le sensoriel et les motions. Elle partage avec lABA limplication forte des parents et le caractre intensif des prises en charges (au moins 10 heures par semaine). Elle a galement dmon-tr son efficacit dans une tude amricaine rcente [20]. Une association franaise a t cre pour diffuser cette nouvelle forme de soin remarquablement apprcie par les jeunes patients et leurs proches [3].

    Une unit dvaluation clinique de diagnostic prcoceFort de lensemble de ces nouvelles donnes qui sintri-quent, nous avons rcemment cr dans notre service une unit dvaluation clinique (UEC) qui vise lvaluation complte et prcoce de jeunes enfants prsentant une sus-picion de troubles autistiques. Elle est compose dune quipe soignante pluridisciplinaire et spcialise dans le dia-gnostic complet des TED selon lensemble des critres pr-

    coniss par la Haute Autorit de la sant [11]. Nos jeunes patients sont adresss par leur mdecin, ou via notre quipe mobile prinatalit et petite enfance. Dans ce contexte, un travail permanent et intensif de communication autour du reprage prcoce des troubles autistiques et ralis sur le terrain auprs des partenaires et des structures de la petite enfance (PMI, crches, coles, mdecins, etc.)

    La mise en place de cette nouvelle organisation de soins, moyens constants en termes de personnel soignant, a per-mis de rduire de manire importante lge dadmission en soins spcifiques, puisque la moyenne de prise en charge mixte scolarisation et hpital de jour est dsormais infrieure 4 ans. Par ailleurs un facteur tmoigne pour nous clairement de lamlioration de la qualit des soins de nos jeunes patients : le taux denfants suivis en hpital de jour, souffrant dun TED et qui bnficient dune scolarisation extrieure est de 88 % (36 enfants sur 41) contre moins de 40 % il y a 5 ans.

    En conclusion, les troubles autistiques, beaucoup plus connus et reconnus aujourdhui sur le plan clinique ont vu leur prvalence revus la hausse de manire spectaculaire au cours de ces dernires annes. La Haute Autorit de la sant estime que 6 7 enfants sur 1 000 souffrent dun TED [11].

    Mais ce sont les dcouvertes les plus rcentes en termes de gntique et de neuro-imagerie qui ont plus encore bou-levers nos concepts. Il est ainsi possible pour la premire fois depuis lindividualisation des troubles autistiques dta-blir un pont entre les anomalies gntiques, les troubles de connectique synaptique, et les dysfonctionnements mo-tionnels, des interactions sociales et de la communication. partir de ces arguments, de nouvelles voies sont ouvertes en pharmacothrapie, actuellement marques par les essais rcents avec locytocine. Deux nouvelles psychothrapies sont en toute logique directement en lien avec ces dcou-vertes neurophysiopathologiques : lanalyse applique du comportement, ainsi que la psychothrapie DIR/Floortime qui ont toutes deux dmontr leur efficacit.

    Le prsent et le proche avenir viennent ainsi dmentir les donnes pessimistes qui ont longtemps prvalu en ce qui concerne lvolution et le pronostic des TED. De fait, la mise en place, comme dans notre service de soins, dunits spci-fiquement ddies au reprage prcoce, au diagnostic spci-fique, puis la prise en charge rapide et intensive de jeunes enfants souffrant de troubles autistiques, en appliquant les dernires avances de la gntique, des neurosciences et des nouvelles thrapies modifient dors et dj avec opti-misme le pronostic et lavenir de nos jeunes patients.

    Rfrences [1] American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manuel diagnos-

    tique et statistique des troubles mentaux, 4e Ed. Rvise Mas-son, Paris : 2000.

    [2] Andari E, Duhamel JR, Zalla T...

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