Le devenir du malade âgé au terme d'une affection aiguë

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  • Tome IV Le devenir du malade (lgd au terme d'une affection aiguY 147 Numdro 2

    Le devenir du malade au terme d'une affection aigui

    par G. CUNY* et F. PENIN*

    La place des personnes gtg6es dans l'hospitalisation des services de m6decine est importante. Si, en cours de s6jour, le sujet ~g6 pose d6j~t beaucoup de difficult6s inh6rentes ~t sa polypathologie, les difticult6s s'accroissent souvent h la fm de la p6riode de soins lorsque se d6cide l'arr6t de l'hospitalisation.

    Le retour au domicile s'obtient dans plus de la moiti6 des cas, mais la liaison avec les services extra- bospitaliers de maintien a domicile est souvent d6faiUante, entrainant des hospitalisations it6ratives.

    Le passage par une structure de moyen s6jour peut s'imposer, mais celles-ci, par leur nombre insuffisant, leur r6partition h6t6rog6ne, leur fonctionnement ne rendent pas toujours le service demand6 : celui d'une r6adaptation h la vie ant6deure.

    Le long s6jour m6dicalis6 peut se justifier lorsque l'autonomie est perdue et des soins m6dicaux n6cessaires de fa~on r6guli&e. La place exacte de ces longs s6jours m&licalis6s dans l'&tuipement hospitalier est l'objet de vives discussions.

    Il faut 6viter que se cr6ent des circuits de transfert des personnes d'un 6tablissement a l'autre. Une am61ioration de la situation actueUe peut &re envisag6e par le d6veloppement de structures en amont de l'h6pital, une meilleure appr6hension des besoins fonctionnels de l'individu lors de l'hospitalisation, et une meilleure liaison entre le milieu hospitalier et le milieu extra-hospitalier, h condition qu'un 6ventail de possibilit6s soit offert sans privil6gier l'une ou l'autre solution de fa~on trop th6orique.

    Mots clds : persormes ~g6es, hospitalisafion, suite d'hospital isation,

    I. INTRODUCTION

    Dans les 6tudes portant sur l'6conomie de la sant6, mais aussi dans la programmation en sant6 publique, les probl6mes li6s h l'hospitalisation du sujet fig6 apparaissent comme de plus en plus importants.

    En effet, le coot de la sant6 est eta partie li6 au coot de l'hospitalisation. CeUe-ci est de plus en plus utilis6e par les persormes ~g6es et ceci dans les diff6rentes

    * Service de rnddecine B, CHU de Nancy, h@ital de Brabois, 54500 Vandoeuvre.

    La Revue de Mddecine interne, tome IV, n 2, juin 1983,

    structures class6es par la lof hosPitali6re en fonction de la dur6e de s6jour en: court, moyen et long s6jour. Beaucoup parlent d'hospitalisation abusive, inadapt6e. Des tentatives sont faites pour 6viter cette hospitalisation ou pour la retarder le plus possible. Les 6tabiissements construits depuis l0 ans pour r6pondre aux besoins mal estim6s en moyen et long s6jour, sont pass6s au feu de la critique. Tout est propos6 en paroles sinon en acte pour maintenir le sujet ~tg6 a son domicile, am61iorer sa fm de vie en dehors de structures hospitali~res. Mais en fait, comme souvent, le jugement pr6cbAe 1'analyse, des faits iso16s sont g6n6ralis6s. Si les constats objectifs sont difticiles ~ dresser, une politique coh6rente

    pp. 147 ~t 154. Refu le : 9-7-1982. Renvoi pour o~rreetion le: 16-2-1983. Acceptation d~fmitive le : 7-3-1983.

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    n'apparalt pas clairement chez les d6cideurs et les utilisateurs.

    II. UNE ANALYSE DIFFICILE

    L'appreciation du devenir du malade gtg6 au terme d'une affection aigu6 n'est pas simple. Diff6rents facteurs contribuent & cette difficult6 :

    - L'6volutivit6 des probl~mes depuis une ving- mine d'ann6es : le recours a la m&tecine hospitali~re est de plus en plus fr&luent, balayant la crainte, voire l'hostilit6 du sujet 696 face au monde de l'h6pital. Si l'acharnement th6rapeutique est l'objet de protesta- tions v6h6mentes, la qu6te du miracle th6rapeutique est de plus en plus exigeante de la part des patients eux-m6mes et de leur environnement familial. L'allongement de resperance de vie n'a rien dfi & la m6decine curative jusqu'& ces derni~res ann6es. L'augmentation du nombre des vieillards et des grands vieiUards commence & lui &re redevable. Ces faits entrainent de difficiles comparaisons entre les constats vieux d'une dizaine d'ann6es et les donn6es actuelles. Les choses vont vite et peut-&re plus vite que les enqu6tes et leurs analyses permettent de les utiliser.

    - Malgr6 les efforts de modernisation et l'harmo- nisation des structures hospitali~res, l'h6t6rog6n6it6 de recrutement des malades, de fonctionnement des services est consid6rable, mOne dans des cat6gories appartenant en principe au m6me niveau de classement. La carri6re du chef de service, ses motivations et celles de son &tuipe, l'environnement imm&liat, la dynamique de l'ensemble hospitalier, l'&tuipement m6dico-social du secteur, du d6parte- ment ou de la r6gion, tous ces facteurs sont susceptibles d'influencer, non pas la technicit6 diagnostique ou th6rapeutique de l'affection aigu6, mais le devenir du sujet &g6 apr~s terminaison de celle-ci. Les r6sultats sont donc difficilement compa- rabies d'une 6tude & l'autre.

    - Parmi les motivations m&licales figure celle de la g6riatrie. Nombre d'internistes ont choisi cette orientation. De ce falt, le recrutement de leur service, les liaisons qu'ils ont pu 6tablir ave(: les structures ou services de suite, modifient la r6partition des classes d'gge, mais aussi la cin6tique de fonctionnement, sans pour autant apporter l'image de ce que devrait &re obligatoirement le cheminement du sujet fig6 en milieu hospitalier. Cette remarque est particuli6re- ment valable pour la comparaison avec les syst6mes de pays voisins, en particulier la Grande-Bretagne. Dans ce pays, la g6datrie est devenue une sp6cialit6. Les services de g6riatrie existent/t tous niveaux et, de ce falt, ce que l'on observe dans un syst6me qui comporte aussi le Service national de Sant6 ne peut 6tre mis correctement en parall~le avec ce que l'on observe et ce qui se fait dans notre pays.

    III. L'HOSPITALISATION DES PERSONNES AGI=ES. SON IMPORTANCE

    La part prise par la population de plus de 65 arts darts la consommation hospitali6re est importante, puisque Courpron (9) consid~re que

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    Facteurs d'evolution.

    Si l'6volution des ann6es passees est difficilement appr6hend6e, il est n6cessaire de se pencher sur l'avenir pour r6flgchir a l'6volution des structures hospitali6res et de leur clientele. Trois 616ments doivent &re pris en consid6ration :

    a) L'dvolution ddmographique et I'dvolution de I'espdrance de vie.

    1-~s maintenant, au-del~t de la population globale des plus de 65 ans, il apparait utile de noter la place prise par les plus fig6s, c'est-h-dire les plus de 75 ans et les plus de 85 ans.

    - Courpron (9) : sur 3 008 personnes adress6es au pavilion des urgences m&ticales :

    1 839 ont plus de 75 ans (61 p. 100), la moyenne d'~ge d'ensemble est de 77 arts,

    481 ont plus de 85 ans (16 p. 100) ; - A partir de 85 ans, au moins 3 personnes

    sur 100 soUicitent chaque ann6e l'hospitalisation en urgence m&ticale dans le d6partement du Rh6ne ;

    -M iche l ~t Limoges (19) : l'Sge moyen de l'ensemble des personnes 5.g6es incluses darts l'enqu&e est de 75 ans, le pourcentage de plus de 76 ans est de 50,3 p. 100, parmi lesquels les plus de 86 ans repr6sentent 13,9 p. 100.

    - Manciaux (18) trouve 30,2 p. 100 de patients de 80 ans et plus darts un service de m6decine interne et g6riatrie.

    On doit se rappeler les projections d6mographiques moyen terme, c'est-h-dire ne d6passant pas l'aube

    du prochain mill6naire.

    La p6riode qui s6pare de l'an 2000 u sera marqude par une augmentation sensible des personnes trds itgdes (85 ans et plus). Leur proportion dans la population totale devrait passer de 1,1 p. 100 en 1985 it 1,5 p. 100 en l'an 2000. Cette augmentation importante des personnes trds hgdes d'ici la fin du sMcle est comparable dans son ampleur it celle qu'a connue la France dans les 30 dernidres anndes aussi bien en pourcentage darts la population totale qu'en rythme de croissance. On note, en effet, qu'il y avait en 1950, 200 000 personnes de plus de 85 ans et 423 000 en 1970. Ce nombre devrait passer it 790 000 en 1990 et 865 000 en l'an 2000 ~ (4).

    Ces projections de I'INSEE bas6es sur l'hypothb, se que l'esp6rance de vie ~t la naissance ne progressera pour chaque sexe de 0,8 an u devraient btre revues en hausse si l'on adoptait une hypothdse plus optimiste d'dvolution de la mortalitd ~.

    I1 est difticile de pr6voir une progression importante de l'esp6rance de vie a la naissance. Compte tenu des situations observ6es dans les pays les plus avanc6s sur le plan sanitaire, on peut supposer ~ que les risques de mortalitd diminueraient notablement plus vite que suivant les hypothdses d'INSEE et que la surmortalitd masculine serait

    fortement rdduite (dcart d'espdrance de v& it la naissance ramend de 8 am it 6 am it l'hori- zon 2000) : les modifications de structure profession- nelle, l'attdnuation des differences de comportement social (activitd, consommation, loisir...) entre hommes et femmes, la diminution de l'alcoolisme et du tabagisme et plus gdndralement un ddveloppement de 'Tautosurveillance", de l'attention portde aux problO- mes du corps et de l'hygidne alimentaire, tous ces phdnorndnes incitent it rendre vraisemblable et donc it tester une telle hypothdse. Les espdrances de vie it la naissance, correspondantes it l'horizon 2000, seraient 79 arts pour le sexe fdminin, et 73 ans pour le sexe masculin ~ (4).

    Selon cette projection, le nombre des 85 ans et plus atteindrait 870000 en 1990 et 990000 en l'an 2000. I1 faut par ailleurs rappeler que l'esp6rance de vie ~t 85 am 6tait estim6e en 1979 ~t 4,5 ans pour le sexe masculin et 5,5 ans pour le sexe f6minin.

    b) L'dvolution de la morbidit&

    Celle-ci est habituellement multiple chez le vieiUard et il n'est pas possible de passer en revue tousles chapitres de la pathologie somatique et psychique susceptibles d'intervenir. Deux exemples simples peuvent &re donn6s :

    - La pathologie cdrdbro-vasculaire focalis6e, au- trement dit ceUe qui donne naissance g des manifestations neurologiques transitoires rapidement r6gressives ou d6finitives, s&tuellaires. Si l'incidence semble en diminuer depuis un quart de si6cle, elle croit de fat, on tr6s r6guli6re et rapide avec l'gge, passant :

    d'un taux de 3 p. 100 entre 55 et 64 ans, ~. un taux de 25 p. 100 pour les plus de 75

    ans (6). D'autre part, on sait que cette pathologie qui arrive

    au troisi6me rang des causes de mortalite est g6n6ratrice, en cas de survie, d'une incapacit6 locomotrice grave (la moiti6 des cas) que la r66ducation neurologique compense d'autant moins bien que le sujet est plus ~g6 (28).

    - La ddtdrioration mentale pathologique, 6tat de d6mence, r6alise une situation pr&r~cupante. Entrai- nant une forte r6sonance affective au niveau des families, de l'entourage et des personnels soignants, s'accompagnant souvent mais non toujours d'une d6gradation physique, la d6mence s6nile est le probl6me de d6pendance qui n6cessite le plus d'attention. Sa fr6quence croitrait. Elle est 6valu6e actuellement de 2 h 3 p. 100 de population de toutes classes d'gge con_fondues (de 110 000 ~ 160 000). En fait, pour certains, ce chiffre serait sous-estim6, 1 personne fig6e de 65 ans et plus sur 10 6tant menac6e.

    c) L'influence de la pofitique mddico-sociale de maintien a domicile, qui fera l'objet d'un d6veloppement ult6rieur.

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    IV. DEVENIR DES MALADES AGI~S

    Le terme d'affection algu~ ne permettant pas une approche suffisante, c'est la notion d'hospitalisation en service aigu ou de court s6jour qui a 6t6 retenue. De m6me, l'analyse a surtout 6t6 centr6e sur les services de m&lecine, sans oublier que de plus en plus, la technicit6 et la morbidit6 entr "ament un vieillissement 6galement des services de Sl:~ialit6s m6dicale et chirurgicale : certaines disciplines chirur- gicales comme l'urologie, la chirurgie digestive, l'orthop&lie ont une client61e fig6e...

    A la notion d'affection aigu6, correspond celle d'un plan diagnostique et th6rapeutique se d6roulant sur une p6riode de temps de courte dur6e. Les personnes fig6es r6pondent souvent/t cette d6fmition soit qu'il s'agisse d'une affection nouvelle ou m6connue /L ha symptomatologie plus ou moins bruyante, soit qu'il s'agisse de l'acutisation temporaire d'une maladie au long cours. Beaucoup viennent aussi pour une d6faiUance plurivisc6rale d'6volution lente, souvent associge/t une alt6ration psychologique, l'hospitalisa- tion ayant 6t6 parfois longtemps diff6r6e, et se falsant, souvent de ce falt, en urgence. Dam tousles cas, l'hospitalisation apparait m6dicalement justifi6e m6me si les probl6mes sociaux sont presque toujours pr6sents et m6me si d'autres modalitgs de distribution de soins pourralent ~tre envisag6es. Mais qu'en est-il des hospitalisations dites sociales ? Elles sont de 5,1 p. 100 clans l'enqu6te de Limoges (19), 5,5 p. 100 Manciaux(18). Leur pourcentage est donc faible. Il s'agit presque toujours d'hospitalisa- tions pour placement (le motif en est avou6 ou d6guis6, darts la lettre d'accompagnement). Malgr6 le pourcentage r&luit ha cons6quence fmanci6re peut &re lourde.

    La justification m&licale de l'hospitalisation reposant sur la polypathologie habituelle du sujet fig6 conditionne en grande partie le devenir du sujet fig&

    1. Deces.

    Celui-ci est malheureusement fr&tuent au cours de l'hospitalisation : de 10 p. 100 jusqu'~t 50 p. 100 en unit6s de soins continus (8, 25, 18, 23, 12, 9, 10).

    Pour Michel (19), , le pourcentage de ddcbs des personnes (tgdes hospitalisdes est plus important quand un motif mddical est (t l'origine de l'accueil (9,7 p. 100) que lorsqu'un mobile chirurgical est en cause (6,5p. 100) ou une motivation sociale (3,6 p. 100),. Le transfert en provenance d'un h6pital p6dph6rique ou d'une maison de retraite s'accompagne d'un score lourd de dgc~s : respective- ment 14,2 et 12,1 p. 100. I1 est possible que ce r6sultat soit la cons6quence d'un retard dam ha d6cision motiv6e de transfert.

    2. Le retour au domicile anterieur.

    - Celui-d peut &re le domicile propre, le domicile de ha famille, ce peut 6tre 6galement un domicile d'h6bergement : logement-foyer, maison de retralte ;

    - En moyenne, plus de la moiti6 des personnes fig6es regagne ce domicile initial (25, 18, 23, 9, 10);

    - En fait, les param~tres de ce retour au domicile initial sont souvent mal analys6s. Le plus favorable de ces param6tres est indiscutablement l'existence d'un conjoint capable d'apporter l'alde n6cessit6e par la diminution 6ventuelle de l'autonomie de vie. Le plus d6favorable est inversement la solitude. Le retour/~ domicile se fait dans 55,5 p. 100 des cas si la personne figge vivait en compagnie avant son hospitalisation, dans 39,9 p. 100 des cas seulement si eUe habitait seule (Michel, 19);

    - D'autres facteurs sont susceptibles d'intervenir : telles les possibilit6s d'obtention de services domicile (aide m6nag6re,...

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