i i i i i i ii i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i?:: i i i i iF ....... i i i i i i i~i i iFii i i i i i i i iHi~ii~ii i~ii~ii i i i i~i i i i i ! ! i i i i : . i i i i i i i i~i~ii i11ii i i~ii~ii i i i i i i i i i i i i i i i i i~i~i~i~i~ii i i~i !ii i il iii i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i ! i ! ~ i ~ i i i i i i i ~ i ~ { ~ i ~ i ~ i q ~ ! ~ i i ~ i i i i i i i ~ i i i i i ~ i ~ i ~ i ~ i ! ~ q ~ h ~ N ~ i ~ i ~ { ~ i i i i i i i i ~ i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i 1 ~ i ~ ~ . ~ i ~ [ ~ . . . . . . ~ ' " ' " i ' " " F ' " i ~ Ji i i i i i i i i i i i i i i~i i i i i i i~i i1i1i i i i i~i~i i ; i i i i i i i i i i !~[~i~i~i i i i i~! i i i i i i i i i i i i i i ! i i i~i i i~i~i! i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i

iiiiiiiiiiii•iiiiiiiiiiiii}i}i}}iiiiii••iiiiiii{{Hiiiiiii•iiiiii}ii•iiiiiii•iiiiiiiiiiiiii•i•{iiiiiiii i$$$$iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ii~iii~ ~} ~} ~ ~iii!iii~r iiiii i iii ii ii !iiiiiiiiiii!ii!iiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiii}iiiiiiiiiiii iiiiii iiilii i iiiii

Le diagnostic et le suivi du douloureux chronique R61e des cliniques de la douleur

La douleur chronique peut se definir comme une douleur & laquelle une solution therapeutique n'a pu ~tre apportee malgre un diagnostic precis et des traite- ments Iogiques. Par traitement Iogique il faut entendre des traitements generalement efficaces chez I'ensemble de la population. Par convention on designe comme chro- nique une douleur persistante depuis au moins 3 & 6 mois et ceci en depit d'une demarche medicale conforme.

Cependant ,,ne fait pas une douleur chronique qui veub,. Un terrain fragilise par des antecedents multiples est en general retrouve ou doit faire I'objet d'une enqur exhaustive. Ainsi, on peut retrouver des exemples familiaux - - ou chez des proches - - de douleurs chroniques que le patient reproduit a son insu et souvent des dizaines d'annees plus tard... De m#me, des antecedents medicaux et/ou chirur- gicaux propres au patient lui font reproduire a distance une douleur dans une region dej& agressee; ou bien c'est la repetition d'agressions chirurgicales multiples sur une mr Iocalisation qui va ~tre a I'origine de I'installation d'une douleur chronique dans cette m#me region.

Une fois installee la douleur chronique va r vecue par le patient au quoti- dien et comme telle interpretee en permanence en fonction de son etat psychologi- que. Ainsi, rarement acceptee et sublimee, la douleur chronique est le plus souvent vecue avec revolte comme un sentiment profond d'injustice <<pourquoi les autres sont- ils calmes et pourquoi ma douleur est-elle resistante aux medicaments...?,,. Certains patients peuvent mr arriver a vivre leur douleur avec un sentiment ,,d'autopuni- tion,, pour des fautes imaginaires passees.

Existe-t-il une susceptibilit6 particuliere chez le douloureux chronique? Dans la douleur aigu~ et/ou experimentale, tes seuils douloureux peuvent dif-

ferer selon les especes; par analogie, on peut se demander si chez le douloureux chronique il existe une sensibilite particuliere a la douleur detectable par les differents tests neurophysiologiques. Ceci a 6te recherche dans differentes sous-populations de douloureux chroniques - - cephalalgiques, Iombalgiques, douleurs psychogenes - - et rien n'a jamais pu r demontre de faq, on formelle dans le sens d'une plus grande sensibilite des douloureux chroniques. Rappelons aussi que I'hypothese d'une insuffi- sance neuro-hormonale des systemes de contrele de la douleur, hypofonctionnement du systeme de contrele endorphinique endogene par exemple, n'a jamais pu etre mis en evidence & ce jour.

Existe-t-il un profil psychologique particulier au douloureux chronique? I'enqu@te psychologique du douloureux chronique r@vele souvent une struc-

ture nevrotique plus accentuee et les profils les plus volontiers rencontres sont I'hyste- rie, I'hypochondrie, la paranofa; mais il ne s'agit, repetons-le, que de tendances struc- turelles telles qu'on peut les retrouver chez tout individu. De meme, il est indiscutable que la douleur chronique se greffe avec predilection sur des sujets ,,favorables,,.

Parmi les situations psychologiques favorables trois sont retrouvees de fagon quasi permanente: la depression, le stress et I'anxi6t6; I'anxiete agit comme dynamique anticipatoire permanente et facteur de perennisation algogene, la depression endo- gone ou r6actionnelle trouve avec la douleur une somatisation qui peut representer une certaine solution... Enfin, le stress, tel qu'il peut etre r6v616 par une enquCte bio- graphique soigneuse du douloureux, contribue & d6stabiliser I'equilibre psychologi- que de I'individu.

Ainsi, une enqur familiale et socio-professionnelle poussee est toujours necessaire chez le douloureux chronique tant sont nombreux et complexes les fac- teurs familiaux (conflits, deuils) ou professionnels (conflits, ch6mage, echec) qui cons- tituent autant de cause favorisante. Rappelons que le comportement du douloureux differe souvent & domicile de celui que I'on peut observer & I'h6pital; ~. domicile, reconnu ou au contraire meconnu et incompris, le douloureux chronique s'installe de fagon inconsciente dans un ,,statut,, qui lui fait 6chapper & certains inconvenients de I'existence (emploi, responsabilites diverses) et peut m~me lui procurer certains avan- tages (maternage, arrets de travail, fin de relations professionnelles difficiles, prises en charges diverses).

Les Centres Anti-Douleur et I'abord de la douleur chronique. C'est le r61e d'un Centre Anti-Douleur que de devider I'echeveau complexe des antecedents et des inter-relations qui ont abouti & 1'6closion d'un comportement douloureux. Cette enqur familiale socio-professionnelle oQ tousles acteurs ont un r61e & jouer est Ion- gue et difficile mais elle est indispensable & la comprehension et donc au resultat the- rapeutique en matiere de douleur chronique.

Les Centres Anti-Douleur ont un r61e important & jouer dans tousles types de douleur chronique. Dans les douleurs de surafferentation, douleurs Iogiques puis- que flees & I'existence d'un foyer douloureux decele ou decelable quel qu'il soit, la resistance au traitement antalgique peut s'expliquer par une mauvaise observance du patient, r li6e & des posologies insuffisantes, a I'oubli de la coprescription de psychotropes souvent refuses par le patient, voire & la prescription d'un antalgique mal adapte en fonction du type de la douleur pr6sent6e. C'est dire que les Centres Anti-Douleur jouent un grand r61e dans I'assistance des praticiens et des specialistes pour la bonne prescription et I'observance des medicaments utilis~s en algologie.

Les douleurs de d6saff6rentation ,,douleurs paradoxales,, puisque si6- geant dans des zones insensibles, naguere integrees dans le cadre des douleurs psychogenes parce que non comprises, doivent etre prises en charge par les Cen- tres Anti-Douleur. En effet, la dissemination des neurostimulateurs (petits appareils dont le prix n'a cesse de baisser au fil des annees, aisement accessibles en pharma- cie et peut-etre un jour dans les supermarches), font que cette technique est le plus souvent mal prescrite, mal comprise et aboutisse & un taux d'6checs injustifi& II est n6cessaire que les diff6rentes techniques de neurostimulation soient prescrites par des medecins specialises qui en definissent pour chaque patient de fagon individuelle les criteres de mise en place, de fr6quence d'utilisation, de mode d'utilisation en ce qui concerne les parametres de stimulation eux-m~mes. C'est & ces conditions seule- ment que les techniques de neurostimulation qu'elles soient percutan6es ou autres pourront trouver leurs indications precises qui sont nombreuses a condition de ne pas les galvauder.

Les psychalgies ou douleurs sans cause organique d6celable avec les examens compl6mentaires dont disposent les m6decins actuellement font partie des douleurs encore non comprises mais dont tout laisse & penser qu'il s'agit d'un cadre

2

en voie de d6membrement au fur et & mesure des progres de la neuropsychophar- macologie. La prise en charge psychologique qui est fondamentale chez ce type de patient doit etre faite ou dirig6e & partir des centres specialis6s donc des Centres Anti-Douleur. Quanta la mise au point et & I'essai des nouveaux medicaments psychotropes ils doivent ~tre fait dans les conditions de I'ethique actuelle c'est-&-dire au niveau de centres specialis6s et avec tousles criteres de securit6 n6cessaires & I'heure actuelle.

Douleurs chroniques et morphiniques: les Centres Anti-Douleur doivent fonctionner comme centres-conseils en maniere de directives concernant les traite- ments morphiniques. En effet, les morphiniques ne cessent & I'heure actuelle de poser des questions fondamentales et ils sont I'objet d'un veritable tabou rant leur uti- lisation est li6e dans I'esprit du praticien & la notion de drogue dure et dans I'esprit du malade & la notion de maladie incurable et de mort. Cependant, les indications des morphiniques tendent & s'61argir et le consensus n'est pas acquis dans ce domaine car, indiscutablement, il existe des douleurs rebelles, severes, incurables ou presque qui ne sont pourtant pas n6oplasiques; c'est le cas de certaines douleurs nerveuses, de certaines douleurs sur maladies vasculaires ou douleurs rhumatologi- ques graves. A-t-on le droit aujourd'hui par crainte d'une hypoth6tique addiction de refuser une solution therapeutique morphinique au long cours. Le probleme est pose de fa?on indiscutable: des etudes sont en cours, il est trop t6t pour y r6pondre mais la crainte d'une tolerance et d'une addiction ne se justifie peut-etre pas de fa?on aussi cat6gorique que cela a pu etre dit ou craint. Dans ce domaine, il est probable et il faut esperer que I'utilisation des antalgiques agonistes-antagonistes apportera, si elle n'entrai"ne pas d'addiction une reponse & cette difficile question. Quant & 1'6qua- tion morphine= 6tat terminal, seul le temps et les exemples cliniques rapportes pour- ront battre en breche ce qui est consid6re & I'heure actuelle comme un dogme. C'est le r(~le des m6decins dans les Centres Anti-Douleur de rapporter chaque fois qu'ils le peuvent des cas cliniques de patients chez lesquels on a pu diminuer voire arr~ter les morphiniques.

B. Roquefeuil Service d'Anesth6sie-R6animation ,,B>>

Centre Anti-Douleur, HSpital Saint-Eloi, F-34000 Montpellier