M 6 d e c i n e et Maladies lnfectieuses, i973 - 3 - t 2 - 549-555

Le diagnostic s rolooique des inleclions du flroupe Ornilhose-Psitlacose

A ~ 's. ",~ . ~. proposgd%28;obserwhons par G. CHABANON **, J. DIDIER**, J, ICART **, A. JOVERT *** et J.Ch. AUVERGNAT ****

avec la collaboration technique de M.L. SUDRE, C. BARRERE ET R. LEBERON

Parrot Ies agents responsables des' affections respiratoires aigu~s, ceux de l'Ornithose-Psittacose ne doivent pas $tre ndgtigds. La presentation de 28 cas dans lesquels la rdaction de fixation du compldment (F'C') d l'antig~ne Orni- those-Psittacose (Ag.O.P.) s'es't rdv~l~e positive permet de prdciser la valeur d'une telle rdaction pour /e diagnostic dtiologique des pneumopathies el de souligner la relative [r~quence des infections ornithosiques en gdn~ral, lesquelles ne parc~issent pas limitdes au seal appareil rezpiratoire.

AGENT PATHOGENE ET CLASSIFICATION

Rat tach~ d~fini t ivement au monde bac t~r ien , cet agent pathog~ne de p a r ses d imens ions demeure aux confins des plus gros v i rus (vacc ine-var io le ) et des plus pet i tes bactGries (Rickettsia burneti).

PIac~ pa r Gordon et Quan (1965) au sein du sous- g~oupe B des ChIamydia, il se t rouve ~tre a ins i s~par6 des agents de la l y m p h o g r a n u l o t a m o s e vGn~rienne (L.G.V.), a lors que leurs s t ruc tures antigGniques sont tr~s vois ines . En effet, tous deux poss~dent le m~me ant igone de groupe - ~l~ment de base de la r~act ion de F 'C ' rGalis~e en p ra t i que s~rologique courante . Actuel lement , les termes de Chlamydia ou de Bed- sonia (proposes p a r Meyer) sont les plus uti l is~s pou r d~s igner ind i f f~ remment tous ces agents. De m~me, la duali t6 o rn i those -ps i t t acose d i s p a r a i t et la isse pe r s i s t e r la dGnominat ion << agent de l 'o rn i - those >>.

ETUDE BIOLOGIQUE

L' i so lement du germe et la p re sence d ' a n t i c o r p s slp6cifiques s~riques repr~sen ten t les drapes fonda- menta les et d~te rminantes de cette ~tude :

L ' i so lement :

R~alis5 h p a r t i r de p r o d u i t s d ' o r ig ines d iverses (expec tora t ions , lavage de bouche, sang ou l iquide p leura l ) , i l impose la raise en p lace de t echn iques d ' i so l emen t et d ' i den t i f i ca t ion d6licates. Les pr~l~- vements do ivent ~tre pr4coces , effectu~s en dehors de toute an t ib io th~rap ie dont l ' i nd i ca t i on b ien sou- vent sys t~mat ique repr~sente ce r t a inemen t une des causes d '~chec.

La s6rologie :

El le demeure pou r toutes ces r a i sons ta m~thode de choix . Pa r ro t toutes celles propos~es (agglut ina- t ion, i nh ib i t i on de l 'h~magglu t ina t ion) , la r~act ion

* Manuscrit re~u lc 7 aofit 1973. ** Laboratoire central de Microbiologie I, C.H.U. Pur,

pan, 31052 Toulouse. *** Service de Pneumologie (Pr. J. Migu~res~, C.H.U.

Purpan, 31052 Toulouse. . . . . Scrvice des Maladies infectieuses A (Pr. M. Armen-

gaud), C.H.U. Purpan, 31052 Toulouse.

de F 'C ' s ' impose p a r sa valeur, sa ti(tGlit6 et sa s impl ic i t6 (13).

la rGaction de F 'C ' est d i rec te s ' i l s ' agi t de sG- rums humains , i nd i r ec t e sur les sGrums des vo- la t i les ; i l ' an t igGne uti l is6 p r o v i e n t de sacs vi- te l l ins infectGs (Inst i tut Pas teur P r o d u c t i o n , Par i s ) . Notre t echn ique dGrive de cel le de Kohner modifiGe p o u r la micromGthode , mats avec l 'Gtape de f ixat ion ~t 37 ° d u r a n t 1 h 30 ;

- - l e s critGres de pos i t iv i td sont b ien codifids. Grace h la rGgle des deux sGrums, i l peu t s ' ag i r d'une sdroconversion typique : a bse nc e d ' an t i - corps lors du p r e m i e r prGlGvement (prGcoce), leur a p p a r i t i o n n ' a y a n t l ieu qu ' au cours du deuxiGme prG16vement, 15 jours p lus t a r d ; ou d'une ascension significative des anticorps se t r a d u i s a n t p a r une augmen ta t ion d ' une va- l ea r de quat re fois du t i t re des a n t i c o r p s en t re le p r e m i e r et le deuxi~me prG16vement ; enf in de la p r e s e n c e de t i tresdlev~s mats s tables en p la teau .

Ces rGsultats ne p r e n n e n t route l eu r va l eu r que s ' i ls sont recherchGs sur deux sGrums pr~levGs dans un in te rva l l e de t emps convenab le .

Les 28 cas prdsentGs clans cette sGrie se r6par - t i ssent a ins i : s~ roconvers ion (6 c a s ) ; a scens ion s igni f ica t ive (12 cas) ; t aux ~levGs et s tab les ( ~ 1/64) (1O cas).

Les au t res examens b io log iques ne p e u v e n t cons- t i tuer qu 'un fa i sceau d ' a r g u m e n t s supp lGmenta i res , sans ~tre d ' un g r a n d intGr~t en eux-m~mes. En dGbut d 'Gvolution, est retrouvGe c l a s s i q u e m e n t une leuco- neutropGnie associGe h une i n v e r s i o n de la fo rmule sanguine. La r e c h e r c h e des a g g l u t i n i n e s f ro ides ne fut pas systGmatique dans not re sGrie : 4 fois elle s 'est rGvG16e pos i t ive . Enfin une pos i t i v i t 6 t r ans i - to i re des sGrologies de la syph i l i s a 6t6 d~cr i t e (16) ;

' elle n 'a pas 6t6 r eche rch~e darts n o t r e ~tude.

CONFRONTATIONS BIOCLINIQUES

Toutes nos r~ac t ions pos i t ives c o r r e s p o n d e n t h des taux c l in iques et r a d io log ique s q u i e n t r e n t dans le cadre des in fec t ions o rn i t hos iques .

549

E I 6 m e n t s c l i n i q u e s :

Les mani fes ta t ions respiratoires de l 'orni those sont les plus elassiques, les plus nombreuses et les mieux connues (6). Pa rmi notre s6rie, sont retrouv6s 23 cas de b roncho-pneumopa th ies ou pneumopath ies ai- gu~s. Dans les 5 autres cas, le tableau c l in ique est tout diff6rent : const i tu6 d 'un 6tat pseudo-thyphoi- dique dans lequel domine le syndrome infect ieux, l 'a l t6rat ion de l '6tat g6n6ral et les signes de r6act ion m6ningo-enc6phal i t ique. Ces formes f6briles sont en g6n~ral associ6es h des manifes ta t ions respiratoires c l iniques ou seulement radiologiques (3 cas). Par contre, chez les deux autres malades, le syndrome pseudo- thyphoid ique est par fa i tement iso]6.

E l 6 m e n t s r a d i o g r a p h i q u e s :

Pour les observat ions dans lesquelles ils figurent, les atteintes parenchymateuse~ sont les plus nom- breuses ; leur g rand po lymorphisme ne permet pas de d6gager d 'aspect typique. Certains sont des infil- trats (9 cas), plus ou moins diffus, si6geant souvent A n n e base. D'autres h type d 'opacit6s syst6matis6es at teignent les lobes inf6rieurs (5 fois), moyen (1 fois) ou bien diss6min6s (3 fois). Deux cas de pneumon i e hil ifuge sont not6s. L'at teinte pleurale demeure ex- cept ionnel le , retrouv6e une seute fois darts notre s6rie. Enfin l 'associa t ion classique d ' images paren- chymateuses et d 'ad6nopathies , net tement indiv i - dualis6e, n 'est signal6e que dans un seul de ces c a s .

E v o l u t i o n et p r o n o s t i c :

L'orni those et la psittaeose furent oppos~es sur des cril~res de gravit6 c l inique et 6volutive ; en r6a- lit6 cette d i s t inc t ion n 'est plus h re ten i r depuis l 'em- ploi des ant ibiot iques . En effet, cet agent est remar- quablement sensible h l ' aur6omycine (< dont l'effica- cit6 est spectacula i re >> (L6pine), mais aussi h la chlor t6 t racycl ine et l 'oxyt6tracycl ine. L '6volut ion cl inique, sous t ra i t ement sp6cifique, est le plus sou- vent favorable. Pa rmi notre s6rie, 27 cas furent de pronost ic b6nin. N6anmoins certaines complica- t ions sont plus par t icu l i~rement h redouter, sur des te r ra ins hg6s ou fragiles : l ' in tens i t6 des troubles b roncho-pu lmona i res peut en t ra iner la mort par d6- fai l lance resp i ra to i re aigu~ (1 cas dans notre s~- r i e ) ; 1ors des formes toxiques, avec ou sans mani - festations respiratoires , les signes m6ningo-enc6pha- l i t iques peuvent 6tre trbs graves (5), suivis parfois de s6quelles d6finitives (7).

Un de nos cas (2), r6v616 par un tableau de pleuro- p6r icardo-myocardi te , posa deux s6ries de pro- blbmes :

a) problbmes de diagnostic tout d ' abord : l'61ar- gissement actuel de l '6tiologie orni thos ique i~ la pathologic cardiaque est not6 dans de nom- breuses observat ions (3)(8)(12)(15)(16). L'at- teinte la plus fr6quente est myocardique , mais c'est aussi la plus grave. A l 'oppos6, les s6- reuses p6r icard iques sont plus r a rement tou- ch6es, l ' endocard i te demeure exceptionnel le . Dans t o u s l e s cas, la s6rologie conserve toute sa va leur clans 1 'orientation du diagnost ic ;

550

b) problbmes 6volutit's en l in : l '6volution fur do- min6e par la fr6quenee de t roubles du ry thme cardiaque. Presents d~s le d~but des mani- festations cl iniques, ils furent "5 l 'or ig ine d 'une nouvelle hospi ta l isat ion d 'u rgence en tours de convalescence et devant leur gravit~ la raise en place d 'un s t imula teur cardiaque fut d6- cid6e. Un contr61e s6rologique, r6alis6 les jours suivants, mont ra une normal i sa t ion typique du taux des ant icorps orni those (= 1/80). Mais quelques temps plus tard, en dehors de toute th6rapeut ique part iculi~re, la gu6rison inter- vient, la malade retrouve un rythme sinusal spontan6 et par fa i tement stable.

Terra in et e n q u 6 t e 6 p i d 6 m i o l o g i q u e :

- - la qualit6 du te r ra in sur lequel survient l ' in- feetion orn i thos ique facil i te son 6closion et, parfois, modSle son 6volution. Ce fair a 6t6 constat6 maintes fois tant en pathologie hu- maine - - t ravaux de Gernez-Rieux chez les mineurs du Nord (4) - - qu 'en exp6r imenta t ion - - 6tndes men6es par J. Orfila chez la sou- ris (10).

Au sein des cas pr6sent6s, ces atteintes orga- niques sont retrouv6es sous des formes diverses : s i l ico-tuberculose (1 cas), sujet expos6 au r isque pnseumoconiotique (1 cas), p r imo- infec t ion tuber- culeuse (2 cas), b ronch i te ch ron ique (5 cas), dilata- t ion des bronches (1 cas), enfin une atteinte sarcoi- dosique. Par ai l leurs deux pat ients pr6sentent des ant6c6dents cardiaques avec re tent issement respira- toire important .

- - E p i d 6 m i o l o g i e : l 'o rn i those est signal6e dans la p lupar t des pays du globe. En France, elle fut 6tudi~e plus pa r t i cu l ib rement "h Par is par L6pine, h Lyon par Sohier et dans la r6gion de Lille pat" Gernez-Rieux. L'fige des sujets atteints ne semble pas in te rveni r , la majorit6 de nos cas sont des sujets adultes, d'~ge mfir, mais ni l ' enfant (1 cas), ni l 'adulte jeune (5 cas) ne sont 6pargn6s. La fr6quence sai- sonnibre est la suivante : 20 cas se sont d6- clar~s dans la p6riode automne-hiver ; 8 cas seulement au cours du p r in t emps ou de 1'6t6.

Les r6servoirs de virus sont tr~s nombreux, b ien que localis6s aux seuls volatiles. L 'orni those est une zoonose, l ' homme se con tamine accidentel lement . Le contact peut ne pas 6tre 6vident et la contami- nat ion se faire par vole adrienne, h par t i r des d6- jeetions d ' a n i m a u x malades, raises en suspension dans Fair. Les e i rcons tances de contact direct ou indi rec t avec les volatiles sont nombreuses . La pr6- sence d 'un an imal infect6 dans les l ieux normaux &habi ta t ion et qui n 'est pas toujours un psittacid6, mais plut6t un pigeon ou une colombe, est souvent 6voqu6. P a r mi les popula t ions u rba ines de pigeons, un pourcentage trbs ~lev6 est trouv6 porteur d 'ant i- corps (h Paris, 70 % par L~pine). Enfin dans le cadre d'61evages indust r ie ls ou d 'agr6ment , les r isques sont encore plus h redouter, mais le contexte, alors, est trbs 6vocateur.

L'enqu6te 6pid6miologique n 'a pas pu 6tre r6ali- s6e dans toutes nos observa t ions . En effet, la s6ro- logic b ien souvent n ' a p p o r t e qu 'un d iagnos t i c r6- t rospect i f , l '6volution c l in ique , r a p i d e m e n t favo- rable , hfite la fin de l ' hosp i t a l i sa t ion , r e n d a n t tout i n t e r roga to i r e or ient6 imposs ib le . La not ion de con- tage avec des volat i les infect6s n 'a 6t6 re t rouv6e que dans 2 de nos cas seulement : il s ' ag issa i t respec- t ivement de pc r ruches et de pe r roque t s chez qui une mor ta l i t6 impor t an te avai t 6t6 constal6e. Aucune 6tude s6rologique ou bac t6r io log ique n 'a 6t6 entre- p r i s e chez ees an imaux suspects . Enfin, fi 5 repr i ses , s e u l l e mode de vie 5 la campagne peut 6tre retenu.

Donndes sfrologiques :

L e s r d s u l t a t s : l ' ensemble de n o s r6sul tats est consign6 dans le g r aph ique c i -eont re (fig. 1). I1 per- met de p r6c i se r cer ta ins po in t s de l '6volut ion des an t i eo rps lors d 'a f fec t ions orn i thos iques . Ces 616- ments sont en pa r fa i t a cco rd avec les t r avaux d 'au- t res auteurs (11)(13).

Nous consta tons qu 'en g6n6ral, avant la fin de la p r e m i 6 r e semaine d '6volut ion, les an t i eo rps n 'ap-

pa ra i s sen t pas. Tro i s excep t ions cependan t mais ]es t i t res not6s sont tr6s bas (% 1/8°).

Du 20 ° au 30 ° jour d '6volut ion, les t i t res d ' an t i - corps sont e o m p r i s entre 1/32 ° et 1/256 °.

En cons6quence, si les pr616vements (pr6coce et t a rd i f ) i n t e r v i e n n e n t d u r a n t les deux p6r iodes a ins i fix6es, toutes les chances de re t rouver , soit une s6ro- convers ion typ ique , soit une ascens ion s ignif iea t ive des an t i eorps , sont r6alis6es (13).

Le taux m a x i m u m ret rouv6 dans l ' ensemble de notre s6rie est de 1/1024 °.

L '6volu t ion g6n6rale des t i tres des an t i corps , lors de l ' in fee t ion , in t6resse le biologis te cornme le cli- nieien. Elle eonst i tue l '616ment de base des r~gles d ' i n t e rp r6 t a t i on u t i l i sab les en pra t ique . Cette 6vo- lut ion a p p a r a i t s imple jusqu 'au 20 e jour, au delh de cette date les r6sul tats sont var iables . En effet, une su rve i l l ance s6rologique prolong6e pe rme t de re- m a r q u e r que, d a n s un cas, la chute du t i t re des an t i co rps peut 6tre assez r ap ide (taux de 1/8 ° not6 d6s le deuxi6me mois d '6volut ion) mais le t i t re m a x i m u m at~ein[ au cours de l ' in fec t ion , chez ce

FIG. 1

r ~

c1)

. m

F-

~>512

256

128

64

52

16

< 8 - g o

0 - 7

I I I i I i

• Io I I I

o • I i I

u o f

Ol I i l o g i • o •

D

O0 • 0 0

0 ~ I 0 0 0 0 0 0

• O • •

I I I

8-14 15-21 2 2 - 3 0 2 JOURS

iit •

I i I I I I I

5 MOIS

tO I o

Temps ecoule apr~s le debut de la maladie

Evolution des [itres des anticorps fixant le complSment lots de ces infections orni thosiques (22 eas reprdsent~s).

4

551

malade, n 'a j ama i s d6pass6 1/128% A l 'oppos6, un taux 61e-v6 (1/1024°), en plateau, est re t rouv6 chez un autre sujet au bout de quat re mois d '6volut ion , a lors que c l in iquement , aucun s igne p6jora t i f ne pers is te .

Les dif[icult~ d'interpr~tation sont li6es /~ la va- leur des t i t res fa ib les et h la sp6cifieit6 de la r6aet ion.

- - un t i t re b a s e t stable, de l ' o rd r e de 1/8 ° ou 1/16 ° p e u t 6tre retrouv6 no rma lemen t p a r m i la p o p u l a t i o n adulte. En effet, des 6tudes sys- t6mat iques (11) mont ren t que 5 ~ 10 % des i n d i v i d u s sont por teurs de tels an t i corps , prou- r a n t la f r6quence des in fec t ions i nappa ren te s . Chez 700 sujets hospi ta l i s6s pour s y n d r o m e s r e s p i r a t o i r e s d '6t iologies var iees , nous avons pu nous-m6mes re lever 5 % d ' a n t i c o r p s orni- those-ps i t taeose de t i t res faibles. Toute in ter - p r6 ta t ion ne peut done 6tre r6alis6e que sur 2 s6rums du m6me pat ient , pr61ev6s scion les modal i t6s d6jh cit6es ;

- - l ' agent de la t ymphogranu loma tose pou r lequel la communau t6 ant igdnique avec l ' o rn i those est 6troite, et l ' hypoth6 t ique agent de la lym- phor6 t ieu lose b6nigne d ' inocu la t ion , peuven t d o n n e r des s6rologies o rn i those-ps i t t acose posi- t ives ; dans cette dern i6re 6ventualit6, les t i t res re t rouv6s sont g6n6ralement peu 61ev6s. I1 faut 6voquer ie i le p robl6me des syndromes gan- g l ionna i r e s h s6rologie o rn i those -ps i t t acose f r a n c h e m e n t posi t ive. Les t i t res ~ au 1/64 semblen t devo i r 6tre pr i s en eons id6ra t ion (13), toute pneumopa tb i e , m~me min ime , a ins i qu 'une excep t ionne l l e l ymphogranu loma tose v6n6r iem ne do iven t 6tre rechereh6es dans les ant6e6- dents .

T ro i s cas, non inc lus dans notre s6rie, nous ont pos6 ce p rob l6me :

- - p a r deux lo is il s 'agi t d ' ad6nopa th i e s ingui- nales, volumineuses , dont une seule 6volue vers la suppura t ion . Dans les deux cas, la s6rologie o rn i those-ps i t t aeose est pos i t ive au 1 /128° ; les i n t r a d e r m o r6ae t ions de Rei l ly et de F r e i sont n6gatives dans un eas, ehez l ' au t re m a l a d e I ' IDII de I te i l ly est pos i t ive ; l '6tude ana tomo-pa tho log ique pra t iqu6e eha- que fois ne pe rme t pas d '6ca r te r le d iagnos- t ic de Lt lBI ;

dans le de rn i e r cas, Fad6nopa th i e de si6ge sus-6pi t rochl6enne est tr6s vo lumineuse et sup- pu%e. La s6rologie o rn i those -ps i t t acose est po- si t ive au 1/64 °. Malgr6 la not ion de gr i f fade r@ente au niveau du dos de la nlain, du m~me c6t6 que l ' ad6nopa th ie , l ' i n t r a d e r m o r6act ion de I te i l ly demeure n6gative.

Aucun nouveau contr61e n 'a pu 6tre pra t iqu6 chez ces t ro i s sujets au cours de l '6volut ion de leur affection. Mats on doi t cons ta te r que ees ad6- nopath ies sont appa rues chez des adul tes (14) et que 2 sur les 3 6voluent vers la s u p p u r a t i o n (9) ; antant de cond i t ions donn6es comme favorables ~ la posi- tivit6 de la s@ologie orni those . La difficult6 de dia- gnost ic 6t iologique demeure ton jours devant de telles mani fes ta t ions (8).

CONCLUSION

L'orn i those , affection p o l y m o r p h e dans ses ex- p ress ions ch imiques et ses t r a d u c t i o n s radiologiques , pose dans la p l u p a r t des cas d ive r s probl6mes de diagnost ic .

Seule la conf ron ta t ion b ioch imique , domin6e p a r la r6ac t ion de F 'C ' ~ l ' an t ig6ne orni those , pe rme t de poser ce d iagnos t i c p ra t ique .

Sa fr6quence, p a r m i les p n e u m o p a t h i e s aigu~s non tuberculeuses , var iab le selou les auteurs, se si tue entre 6 et 8 % (L6pine, Gernez-l~ieux), elle impose que l 'ant ig6ne o rn i those-ps i t t acose soit inclus obli- ga to i rement dans l ' ensemble des r6ac t ions s6rolo- giques des affect ions r e sp i r a to i r e s aigu~s, aupr6s des ant ig6nes v i r aux de Mgcoplasma pneamoniae et de Rickettsia bnrneti (agent de la F i6vre Q). En dehors des 6pid6nlies gr ippa les , l ' o rn i those-ps i t t a - cose poss6de une p lace non n6gl igeable qui se si- tue, selon not re exp6r ience , apr6s les at teintes dues

MgcopIasma pneumoniae et au v i rus r e sp i r a to i r e synci t ia l .

La inise en oeuvre d 'une telle r6ac t ion lots d 'affec- t ions pa r t i cu l i6 res telles que ce r t a ins syndromes car- diaqnes, neuro logiques et gang l ionna i r e s pe rmet t ra tr6s p r o b a b l e m e n t dans un p roche aven i r de d6finir d i f f6remment le cadre 6t iologique de ces agents.

RESUME Etude de 28 cas dans lesquels la r6act ion de f ixat ion du compl6ment h l ' a ide de l ' ant ig6ne o rn i those -ps i t t acose s 'est r6v616e pos i t ive et qui se r6pa r t i s sen t a ins i : s6ro-convers ion (6 cas) , ascens ion s ignif ica t ive (12 cas), t i t res 61ev6s et s tables ( ~ 1/64 ° ) (10 cas).

Les conf ron ta t ions b io -c l in iques r6alis6es pe rmet t en t de p r6c i se r le cad re hab i tue l des in fec t ions orn i thos iques , mats aussi d ' a p p o r t e r une con t r i bu t ion h la d6fini t ion 6t iologique de ce r ta ins syndromes c l in iques rencont r6s en pa tho- logie ca rd iaque , neuro logique et gang l ionna i re .

La r~act ion de f ixat ion du compl6ment h l 'ant ig~ne o rn i those-ps i t t acose dont les difficult6s d ' i n t e r p r 6 t a t i o n ne do iven t pas 8tre m6connues , demeure la seule app l i c ab l e en p ra t ique couran te pou r le d iagnos t ic s6rologique des Chlamydia. M o t s - e l e f :

Orni those - Ps i t tacose - R6act ion de fixation du compl6ment .

552