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nnales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale (2012) 129, 192—196

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ECHNIQUE CHIRURGICALE OU TECHNOLOGIE

e lambeau perforant thoraco-dorsal libre dans leseconstructions de la tête et du cou�

.-A. Bacha,b,∗, I. Wagnera, X. Lachivera, A. Guthc, A.-C. Baglind,. Chabollea,b

Service de chirurgie ORL et cervico-faciale, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, FranceUniversité de Versailles Saint-Quentin en Yvelines, UFR de médecine Paris-Ouest Saint-Quentin en Yvelines, 3, rue de laivision-Leclerc, 78280 Guyancourt, FranceService de radiologie, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, FranceService d’anatomo-pathologie, hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France

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ntroduction

es lambeaux libres ont transformé la chirurgie reconstruc-rice de la tête et du cou après exérèse carcinologique enermettant des restaurations anatomiques et fonctionnellese plus en plus optimales.

Les qualités plastiques du lambeau fasciocutané antébra-hial radial en font le lambeau de choix des reconstructionse la sphère oropharyngée. Cependant, le site de prélève-ent est très visible et la morbidité à son niveau n’est pas

égligeable.Les lambeaux perforants ont été développés pour dimi-

uer la morbidité au niveau du site donneur. Ces lambeauxmportent la peau et le tissu sous-cutané pédiculés sur une

rtère perforante et non plus sur un pédicule central. Seule tissu nécessaire est prélevé, préservant au maximum lestructures saines dans la zone donneuse.

DOI de l’article original : 10.1016/j.anorl.2011.12.003.� Ne pas utiliser pour citation la référence francaise de cet articleais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhi-

olaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : christine.bach@hopital-foch.org (C.-A. Bach).

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879-7261/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.aforl.2012.02.008

Le lambeau perforant thoraco-dorsal (TAP) décrit en995 par Angrigiani et al. [1], dont les applications cliniquesn chirurgie reconstructrice (seins, thorax, membres) sonte plus en plus nombreuses, est également adapté auxertes de substances de l’extrémité céphalique.

Nous présentons la technique de prélèvement et les prin-ipales caractéristiques de ce lambeau.

ases anatomiques du lambeau perforanthoraco-dorsal

près sa naissance de l’axe scapulaire inférieur, le pédi-ule thoraco-dorsal descend médialement à la face profondeu muscle latissimus dorsi sur 2,5 cm en moyenne puis, ile divise en deux branches musculaires : une branche hori-ontale (transverse ou médiale) et une branche verticaledescendante ou latérale) (Fig. 1A). La branche horizon-ale longe parallèlement le muscle à environ 3,5 cm du bordupérieur. La branche latérale court verticalement à environ

,5 cm à l’intérieur du bord latéral du muscle [2]. Ces deuxranches deviennent ensuite intramusculaires. Une ou plu-ieurs branches perforantes à destinées cutanées naissente ces branches intramusculaires. Ce sont ces branches

éservés.

Le lambeau perforant thoraco-dorsal libre 193

Figure 1 A. Anatomie du pédicule thoraco-dorsal. B. Repère anatomique de la perforante musculocutanée issue de la branche[1].

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descendante de l’artère thoraco-dorsale selon Angrigiani et al.

perforantes musculocutanées qui constituent la vasculari-sation du lambeau de TAP.

Une seule perforante peut assurer la vascularisationd’une palette cutanée allant jusqu’à 15 × 25 cm [1]. Lesperforantes issues de la branche descendante ont un tra-jet intramusculaire plus court et seront préférées auxperforantes issues de la branche horizontale. Les étudesanatomiques retrouvent en moyenne plus de trois perfo-rantes musculocutanées de diamètre supérieur à 0,5 mm,issues majoritairement de la branche descendante [2—4]. Ilpeut exister des branches perforantes cutanées directes quinaissent du pédicule thoraco-dorsal dans son trajet extra-musculaire [2].

Deux repères anatomiques, basés sur la dissection decadavres frais, ont été décrits afin de faciliter le prélève-ment du lambeau. Le premier repère, décrit par Angrigianiet al. [1], permet de localiser la perforante principale issuede la branche descendante à sa sortie du muscle dans le tissusous-cutané. Il se situe 8 cm sous la ligne axillaire posté-rieure et 2 cm en dedans du bord latéral du muscle latissimusdorsi (Fig. 1B). Le second repère est le point de bifurca-tion du pédicule thoraco-dorsal en branche descendante ettransverse. Heitmann et al. [2] considèrent que l’ensembledes perforantes se distribuent autour de ce point. Il se situe à4 cm sous la pointe de la scapula et 2,5 cm en dedans du bordlibre du muscle. La position du patient (assis, décubitus dor-sal) et de son bras influent sur la localisation des perforantesà partir de repères anatomiques décrits. Une échographiedoppler préopératoire est recommandée pour visualiser lesperforantes et les structures anatomiques sous-jacentes.

Technique opératoire

Cette échographie doppler est réalisée la veille ou le jourde l’intervention. Elle permet un repérage précis de la

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erforante sur laquelle sera centrée la palette cutanée.lle est réalisée avec un patient en décubitus dorsal, brasn abduction à 90◦ afin de repérer les perforantes dans lesêmes conditions que celle de l’intervention. La perforante

epérée a un calibre supérieur à 0,5 mm, c’est la plus procheu bord antérieur du muscle grand dorsal et elle est issueu pédicule thoraco-dorsal. Le trajet suprafascial de la per-orante est également évalué lorsqu’un affinement de laalette cutanéo-adipeuse par dégraissage est prévu [5].

Lors de l’intervention, le patient est installé en décubi-us dorsal avec un billot soulevant la région scapulaire, leras en abduction à 90◦ est libre dans le champ opératoire.ette installation permet aux deux équipes, celle assurant

’exérèse de la pièce opératoire au niveau de la tête et duou et celle prélevant le lambeau de travailler en mêmeemps.

La palette cutanée, le plus souvent verticale, est dessi-ée en incluant la perforante repérée (Fig. 2A). Le dessinient compte de la laxité cutanée et des possibilités de fer-eture à la fin du prélèvement. En l’absence de repérageréopératoire, les repères décrits par Angrigiani et al. seronttilisés.

L’incision cutanée, qui se fait jusqu’au fascia, débute auord antéroinférieur du lambeau, ce qui permet d’identifiere bord antérieur du muscle latissimus dorsi et de reposi-ionner le bord antérieur de la palette si nécessaire, parxemple, en cas de perforante cutanée directe (Fig. 2B).ne fois la perforante repérée, le bord distal de la palettest incisé. Seules les perforantes pulsatiles avec un dia-ètre supérieur à 0,5 mm sont considérées comme fiables

t conservées. La dissection peut être réalisée sous loupes

rossissantes.

Si la perforante mesure moins de 0,5 mm et qu’elle esteu ou pas pulsatile, le risque de rupture ou d’avulsione la perforante est important. Le lambeau perforant sera

194 C.-A. Bach et al.

Figure 2 A. La palette cutanée est dessinée en incluant la perforante préalablement repérée en échographie doppler. B. Ladissection est menée de distal en proximal afin de repérer la perforante musculocutanée. C. La dissection intramusculaire de lap u pé

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erforante va permettre de rejoindre la branche descendante d

lors converti en lambeau de grand dorsal avec conservationu muscle. Le prélèvement emporte une bandelette de 2 àcm de muscle autour de la perforante principale en fonc-

ion de sa qualité. Un prélèvement musculaire de grandeaille permettra d’inclure un maximum de perforantes afin’augmenter la fiabilité du lambeau [6]. Les branches ner-euses assurant l’innervation de ce segment seront alorsacrifiées.

Une fois la palette incisée dans sa totalité, la dissectione la perforante musculocutanée se poursuit de distal enroximal. Un plan de clivage est réalisé à travers le musclerand dorsal par discision dans le sens des fibres musculairesfin de conserver leur intégrité et de libérer la perforanteusqu’à rejoindre la face interne du muscle et la brancheont est issue la perforante (descendante ou transverse)Fig. 2C). La dissection est menée au ras du pédicule afin deigaturer les branches musculaires à l’aide de clips chirurgi-aux ou d’une pince bipolaire. Les branches nerveuses sontibérées de facon atraumatique et conservées. Une fenêtrentramusculaire est ainsi créée, elle va permettre le passagee la palette cutanée (Fig. 3A et B).

Puis, la dissection se poursuit, toujours du bas vers leaut au niveau du pédicule thoraco-dorsal qui est disséquéusqu’à obtenir la longueur souhaitée.

La palette cutanée est passée au travers de la fenêtreménagée dans le muscle grand dorsal. Le lambeau estnsuite sevré (Fig. 3C). La fermeture cutanée est réaliséeur un module de drainage (Fig. 4).

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dicule thoraco-dorsal.

iscussion

e lambeau perforant thoraco-dorsal est encore peu utilisén ORL. Il possède toutes les caractéristiques du lambeaudéal décrites par Lyons [7] pour la reconstruction des tissusous de la tête et du cou.Le travail synchrone de deux équipes est possible car le

rélèvement du lambeau peut s’effectuer sur un patient enécubitus dorsal.

La taille de la palette cutanéo-adipeuse peut permettree couvrir des surfaces cutanées ou muqueuses de grandeaille, ce qui est appréciable lors de larges exérèses carcino-ogiques. Grâce au repérage doppler préopératoire évaluante type de perforante [5], il est possible de diminuer’épaisseur du lambeau en suprafascial macroscopiquementu à l’aide de loupes grossissantes afin d’obtenir une paletterès fine et uniforme facilement positionnable au niveaue la tête et du cou. L’absence de pilosité de la paletteacilite son utilisation endobuccale. Dans notre expérience,es qualités nous ont permis de réaliser des reconstructionsropharyngées avec une restitution anatomique équivalente

celle que nous obtenions avec un lambeau antébra-hial.

La longueur du pédicule, de 15 cm en moyenne [3,8],

st comparable à la longueur du pédicule du lambeauntébrachial radial. Un pédicule long est un avantagen particulier en contexte carcinologique où les vais-eaux cervicaux receveurs disponibles sont souvent peu

Le lambeau perforant thoraco-dorsal libre 195

Figure 3 A. Schéma du passage de la palette cutanéo-adipeuse à travers la fenêtre musculaire. B. L’ensemble du muscle granddorsal est préservé. Une fois le passage de la palette à travers le muscle terminé, le lambeau peut être sevré. C. Le pédicule dulambeau est suffisamment long pour être anastomosé au niveau des vaisseaux du cou sans pontage.

atrice

Figure 4 A. Le site donneur est autofermant. Aspect de la cicdans le creux axillaire. Aspect au sixième mois postopératoire.

nombreux. Une anastomose est possible avec n’importe quelvaisseau du cou sans pontage avec des greffes veineuses.Les pontages augmentent la durée opératoire et le risquede thrombose.

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au sixième mois postopératoire. B. La cicatrice est dissimulée

La taille des vaisseaux est satisfaisante puisque lesicroanastomoses se font au niveau des vaisseaux thoraco-orsaux dont le diamètre est d’environ 2 mm. Tous lesambeaux composites libres de la région axillaire basés sur le

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édicule thoraco-dorsal peuvent être associés à la palette duambeau perforant thoraco-dorsal dans les reconstructionsomplexes de l’extrémité céphalique.

Il s’agit d’un lambeau fiable. Dans une série de00 lambeaux perforants thoraco-dorsaux chez 99 patientsrésentés par Hamdi et al. [6], une nécrose complète duambeau est rapportée pour un cas seulement (1 %).

En cas de variations anatomiques non prévues par’échographie doppler préopératoire ou de lésions de laerforante, la palette cutanée est repositionnée en cours’intervention après la mise en évidence d’une autre per-orante. Si le calibre de la perforante paraît insuffisant, leambeau perforant est converti en lambeau de grand dor-al avec conservation du muscle. Ainsi, il est possible derélever ce lambeau quelle que soit la situation anatomique.

Le prélèvement du lambeau thoraco-dorsal est plus diffi-ile que celui du lambeau antébrachial. La manipulation duambeau doit se faire avec précaution pour éviter l’avulsione la perforante à son entrée dans la palette cutanée. Laissection intramusculaire sera minutieuse pour ne pas bles-er les veines accompagnant la perforante ou provoquer unasospasme du pédicule [9].

La morbidité au niveau du site donneur est faible. Lailhouette dorsale est respectée puisque l’épaisseur duuscle grand dorsal n’est pas modifiée par le prélèvement.

a préservation du nerf moteur du grand dorsal permete conserver la force musculaire après la chirurgie ainsiue la mobilité de l’épaule dans tous les mouvements6]. L’absence d’espace mort au niveau du creux axillairet la préservation de la fonctionnalité du muscle grandorsal diminuent l’incidence des séromes, complicationsréquentes des prélèvements de lambeau de muscle latis-imus dorsi [6]. La palette est autofermante dans tous lesas, laissant une cicatrice axillaire dissimulée.

onclusion

lors que les interventions de cancérologie cervico-facialee sont plus envisagées sans reconstructions, il devientécessaire de diminuer les séquelles fonctionnelles et

[

C.-A. Bach et al.

sthétiques au niveau du site de prélèvement des lambeaux.e lambeau perforant thoraco-dorsal dont la palette cuta-ée possède les mêmes avantages que celle du lambeauntébrachial radial autorise le même type de reconstruc-ion cervico-faciale avec une iatrogénie au niveau du siteonneur beaucoup plus faible et une cicatrice camouflée.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

1] Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus dorsi mus-culocutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg1995;96:1608—14.

2] Heitmann C, Guerra A, Metzinger SW, et al. The thoracodorsalartery perforator flap: anatomic basis and clinical application.Ann Plast Surg 2003;51:23—9.

3] Thomas BP, Geddes CR, Tang M, et al. The vascular basis ofthe thoracodorsal artery perforator flap. Plast Reconstr Surg2005;116:818—22.

4] Mun GH, Lee SJ, Jeon BJ. Perforator topography of thethoracodorsal artery perforator flap. Plast Reconstr Surg2008;121:497—504.

5] Lin CT, Yang KC, Hsu KC, et al. Sensate thoracodorsalartery perforator flap: a focus on its preoperative designand harvesting technique. Plast Reconstr Surg 2009;123:163—74.

6] Hamdi M, Decorte T, Demuynck M, et al. Shoulder function afterharvesting a thoracodorsal artery perforator flap. Plast ReconstrSurg 2008;122:1111—7.

7] Lyons AJ. Perforator flaps in head and neck surgery. Int J OralMaxillofac Surg 2006;35:199—207.

8] Guerra AB, Metzinger SE, et al., Lund KM. The thoracodor-sal artery perforator flap: clinical experience and anatomicstudy with emphasis on harvest techniques. Plast Reconstr Surg

2004;114:32—41.

9] Guerra AB, Lyons GD, Dupin CL, et al. Advantages of perforatorflaps in reconstruction of complex defects of the head and neck.Ear Nose Throat J 2005;84:441—7.