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ournal Européen des Urgences et de Réanimation (2014) 26, 58—62

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

AS CLINIQUE

e pneumomédiastin spontané, uniagnostic différentiel rare et bénin duyndrome de Boerhaave. À propos d’un cas

pontaneous pneumomediastinum, a rare and benign differentialiagnosis of Boerhaave’s syndrome. A case report

M. Lebecquea, F. Michelina, M. Vial a,∗,A. Taifasb, T. Guerina

a Service d’accueil des urgences — SMUR, centre hospitalier de Roanne, 28, rue de Charlieu,42300 Roanne, Franceb Service de radiologie, centre hospitalier de Roanne, 28, rue de Charlieu, 42300 Roanne,France

Recu le 18 novembre 2013 ; accepté le 19 decembre 2013Disponible sur Internet le 6 mars 2014

MOTS CLÉSPneumomédiastin ;Emphysèmesous-cutané ;Vomissement ;Syndrome deBoerhaave

Résumé Nous rapportons un cas de pneumomédiastin spontané (PMS) survenu chez un hommejeune au décours d’un effort de vomissement. Avec une incidence comprise entre 0,01 et 0,001 %des patients vus à l’hôpital, le PMS est l’un des rares diagnostics différentiels des perforationsdigestives et notamment du syndrome de Boerhaave ; son évolution est cependant spontané-ment favorable. Nous avons ainsi été amenés à exclure l’existence d’une atteinte digestive afinde confirmer le diagnostic et d’adapter notre prise en charge. Dans la discussion, nous passonsen revue les éléments cliniques, biologiques et radiologiques disponibles à partir des quelquesséries de cas publiées de PMS ; nous proposons enfin un arbre décisionnel pour la prise en chargede cette pathologie.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary We report a case of spontaneous pneumomediastinum (PMS) on a young man, fol-

Pneumomediastinum;Subcutaneousemphysema;

lowing vomiting. With an incidence of 0.01 to 0.001% of in-hospital patients, PMS is one of therare digestive perforation’s differential diagnosis and can easily be mistaken for a Boerhaave’ssyndrome. Its evolution, however, is always benign. So we had to exclude a digestive injury in

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : michael.vial@laposte.net (M. Vial).

211-4238/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2014.01.002

Un cas de pneumomédiastin spontané, diagnostic différentiel du syndrome de Boerhaave 59

Vomiting;Boerhaave’ssyndrome

order to confirm the diagnosis and then adapt our management. In the discussion, we reviewthe clinical, biologic and radiologic information available from the few reported cases of PMS;finally, we propose an algorithm for the management of this disease.© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

Le pneumomédiastin spontané (PMS) est une entité patho-logique rare et peu connue des services d’urgences. Saprésentation clinique associe emphysème sous-cutané, dou-leurs thoraciques et dyspnée ; son principal risque est parconséquent d’être confondu avec un tableau de fistule aéro-digestive, conduisant parfois à la réalisation d’investigationset de mesures thérapeutiques inutiles, voire délétères. Sonévolution est pourtant spontanément favorable et autoriseune hospitalisation courte et une simple surveillance. Le casde PMS que nous décrivons est survenu chez un homme jeuneau cours d’un effort de vomissement.

Observation

M. J.B., âgé de 21 ans, a été admis le 10 mars 2013 au servicedes urgences de Roanne en raison d’une douleur thoraciqueatypique, associée à une dyspnée et un emphysème sous-cutané cervical. Le patient avait présenté la veille plusieursépisodes de vomissements non sanglants dans un contexted’alcoolisation festive. Ses antécédents sont essentielle-ment marqués par un asthme allergique.

À l’admission dans le service d’urgence, l’examen cli-nique retrouve un patient calme, sans signe de choc ;les constantes physiologiques sont dans les limites de lanormale. M. B. se plaint essentiellement d’une douleur tho-racique rétrosternale modérée, non constrictive, majoréepar l’inspiration profonde, sans réelle irradiation ainsi qued’une discrète polypnée superficielle. L’échelle visuelleanalogique de la douleur est cotée à 5/10, la fréquence res-piratoire mesurée à 21 par minute. L’auscultation cardiaquemet en évidence des bruits surajoutés difficilement carac-térisables et qualifiés de « frottements péricardiques ». Onretrouve à la palpation du cou un emphysème sous-cutanécervical antérieur étendu avec crépitations neigeuses carac-téristiques. Le reste de l’examen est normal. Une discrètehyperleucocytose à 14 G/L ainsi qu’une CRP subnormale à14 mg/L complètent le tableau clinicobiologique.

L’hypothèse d’une rupture œsophagienne au décoursd’efforts de vomissements (ou syndrome de Boerhaave)amène à la réalisation sans délai des examens d’imageriecervicothoracique. La radio-thoracique de face confirmel’existence d’un pneumomédiastin associé à un emphysèmecervical sous-cutané. Le scanner cervicothoracique injectéconfirme la présence d’air sur toute la hauteur du médiastinassociée à un pneumorachis et à un emphysème sous-cutanédes parties molles cervicales ; il n’est en revanche pas noté

d’atteinte de la paroi œsophagienne ni trachéale (Fig. 1A,B, C).

Les avis du gastro-entérologue ainsi que du chirurgienviscéral de l’hôpital sont sollicités pour organiser la suite

drtc

e la prise en charge : devant l’absence de signe de gravitémmédiate, il est décidé de tenter un traitement médicalonservateur avec surveillance rapprochée : mise à jeun,ospitalisation en unité d’hospitalisation de courte duréeour les 24 premières heures puis en service de gastro-ntérologie sous couvert d’un traitement antibiotique parmoxicilline—acide clavulanique. La notion de vomisse-ents conduit à la réalisation d’un transit œsogastrique

la gastrograffine associé à un scanner avec injection’hydrosolubles. Aucun signe de fistule digestive ni de col-ection périœsophagienne ou périgastrique n’est mis envidence (Fig. 1D).

Devant l’absence de perforation œsophagienne et laégression spontanée des symptômes, le diagnostic de syn-rome de Boerhaave est finalement écarté au profit deelui de pneumomédiastin spontané au décours d’efforts deomissements. Au sixième jour, M. B. quitte l’hôpital asymp-omatique et sans traitement particulier.

iscussion

vec une incidence comprise entre 0,01 et 0,001 % desatients vus à l’hôpital [1—4], le PMS est une entité rare donta présentation clinique initiale peut évoquer celle d’uneerforation œsophagienne ou trachéale [5,6]. Son évolution,oujours bénigne, autorise une prise en charge minimale eta distingue des tableaux de fistule aérodigestive (notam-ent le syndrome de Boerhaave) dont la mortalité oscille

ujourd’hui encore autour de 25 % [7]. Le diagnostic seraffirmé au terme d’une exploration adaptée, visant en par-iculier à éliminer l’existence d’atteinte digestive.

La possibilité même d’une fuite aérique provenant deslvéoles pulmonaires en l’absence de rupture trachéobron-hique ou œsophagienne a d’abord été mise en doute paraënnec dans son Traité de l’auscultation médiate [8]. En939 Hamman évoque de nouveau cette hypothèse dans saescription princeps d’un « emphysème pulmonaire intersti-iel » et donne son nom à un nouveau syndrome [9,10]. En944, Macklin et Macklin proposeront la première explica-ion physiopathologique de ce qui sera désormais appelé leMS : en cas de surpression thoracique, l’air intra-alvéolaireagne l’interstitium pulmonaire en suivant un gradiente pression, puis progresse en suivant la trame broncho-asculaire jusqu’au hile et aux tissus sous-cutanés, où laression est la plus faible [11].

Le patient-type du PMS décrit dans la littérature sembleorrespondre trait pour trait à celui que nous présentons :n homme, d’une vingtaine d’années, fumeur, aux antécé-

ents d’asthme [2,3,12—15]. L’événement déclenchant estetrouvé dans 60 % des cas [2] et consiste alors en une situa-ion de barotraumatisme ou d’hyperréactivité bronchique :rise d’asthme, toux, effort de vomissement, exercice

60 M. Lebecque et al.

Figure 1. La radiopulmonaire de face (A) met en évidence un fin décollement qui parcourt le bord gauche du médiastin, le boutonaortique et la silhouette cardiaque (insert, flèches noires) évoquant un pneumomédiastin ; les lignes d’hyperclarté au niveau cervicalconfirment l’existence d’un emphysème sous-cutané (flèche blanche). Les coupes du TDM thoracique en fenêtre parenchymateuse confirmentla présence d’air sur toute la hauteur du médiastin (B, flèche) ainsi qu’au niveau cervical (C, flèche) associé à un pneumorachis (B, C, doublesfl tégrid

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èches). Le transit œsogastrique à la gastrograffine (D) affirme l’ine Boerhaave.

hysique [2,3,11,14—18]. Une infection des voies respira-oires semble être associée dans environ 10 % des cas [3,19].

noter que l’inhalation de cannabis ou d’héroïne sembletre un élément déclenchant de plus en plus fréquent dansa survenue du PMS [15,20,21]. Il peut exceptionnellementvoir un caractère récurrent [22] ou compliquer d’unenorexie mentale [23] et d’une acidocétose [24].

La présentation clinique initiale en service d’urgenceomprend généralement une douleur thoracique, un emphy-ème sous-cutané cervical et une dyspnée auxquels peuvent’associer, avec une fréquence variable selon les séries,es nausées, une toux rebelle ou des douleurs de dos2,3,12—18]. À noter que le classique signe de Hamman,orrespondant à un bruit de tremblement ou de frottement

l’auscultation cardiaque, présent chez notre patient etormalement pathognomonique du PMS, n’est retrouvé queans 30 % des cas [2,12].

La radiographie thoracique met en évidence un pneumo-édiastin ainsi que des signes d’emphysème sous-cutané ;

a sensibilité varie entre 70 et 100 % [14,25]. Le scanner tho-acique est demandé soit de manière systématique [14,15]

oit en cas de doute [3,12] selon les équipes. Il confirme larésence d’air dans le médiastin et les tissus sous-cutanési elle était passée inapercue à la radiographie et met par-ois en évidence un pneumothorax, un pneumopéritoine, un

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té de la paroi digestive haute ; il exclut le diagnostic de syndrome

neumopéricarde, voire, dans certains cas exceptionnels,n pneumorachis associé [2,12,13,21]. Le bilan biologique’est généralement marqué que par un discret syndromenflammatoire [2,14,19].

La présentation clinique initiale peut donc évoquer lariade de Mackler (vomissements, douleurs thoraciques etmphysème sous-cutané) habituellement associée aux per-orations œsophagiennes [2,3,5,6,14,26]. Le scanner estn général un examen suffisant pour écarter l’hypothèse’une atteinte digestive. Mais la persistance d’un douteiagnostique après le scanner ou l’existence de vomisse-ents associés à une fièvre, une dysphagie, un syndrome

nflammatoire biologique marqué et/ou des signes de chocoivent amener à la réalisation d’un transit œsophagien,’abord à la gastrografine puis éventuellement au barium, àa recherche d’une fistule aérodigestive [2—4,14—18]. Danses circonstances, l’absence de fuite confirmera le dia-nostic de PMS (Fig. 2).

On pourra alors, sans arrière-pensée, proposer uneurveillance rapprochée associant repos, antalgiques etxygénothérapie en cas de dyspnée [2—4,14,17,18]. Un

raitement de couverture antibiotique, généralement paréphalosporine de troisième génération, est recommandé14,15]. La mise à jeun n’est pas systématique [14]. Laurée d’hospitalisation varie entre 3 et 7 jours [2,3,17].

Un cas de pneumomédiastin spontané, diagnostic différentiel du syndrome de Boerhaave 61

Examen clinique et histoire de la maladie évocateurs d'un pneumomédiastin :

douleurs thoraciques, dyspnée, emphysème sous-cutané...

Radio pulmonaire et scanner cercivo-thoracique injecté

Éléments évocateurs de perforation œsophagienne

- Vomissements - Sepsis - Dysphagie - Signes de choc -Signes radiologiques d'atteinte oesophagienne

Traitement symptomatique et surveillance

Pas de perforation

Perforation digestive : traitement chirurgical

Pas d'élément évocateur d'une perforation œsophagienne

Diagnostic confirmé de PMS

Transit œsophagien à la gastrograffine

Doute diagnostic

Transit œsophagien au barium

médi

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Figure 2. Arbre décisionnel pour la prise en charge d’un pneumoD’après [2—4,13,14,16,17].

Les complications (pneumothorax, récidive précoce. . .) sontexceptionnelles [2—4,16—18].

Conclusion

La survenue aux urgences d’une douleur thoracique bru-tale associée à un emphysème sous-cutané est une situationrare et doit faire évoquer le diagnostic de PMS, notam-ment chez l’homme jeune. La prise en charge, suivantune stratégie précise, s’attachera en particulier à exclurel’existence d’une atteinte digestive ou trachéale, dont laméconnaissance exposerait à des complications graves. Lediagnostic de PMS, posé avec certitude, autorise une simplesurveillance, de courte durée, associée à des mesures symp-tomatiques et préventives.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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