Le rhumatologue face à une myopathie cortisonique

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    Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

    Revue du Rhumatisme 75 (2008) 157161

    Le rhumatologue face une myopathie cortisonique

    Corticosteroid-induced myopathy

    Anne Tournadre , Martin SoubrierService de rhumatologie, CHU de Clermont-Ferrand, hpital G.-Montpied, place H.-Dunant,

    B.P. 69, 63003 Clermont-Ferrand, France

    Recu le 31 aout 2007 ; accept le 22 septembre 2007Disponible sur Internet le 8 novembre 2007

    ots cls : Myopathie cortisonique ; Corticodes ; Myopathie

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    eywords: Corticosteroid-induced myopathy

    . Introduction

    Les myopathies, affections du muscle squelettique caract-ises par un dficit musculaire parfois associ des douleursusculaires et une lvation des enzymes musculaires, peuvent

    tre classes selon leur mcanisme physiopathologique. Oneut ainsi individualiser les affections musculaires acquises,armi lesquelles les myopathies inflammatoires, endocriniennesu toxiques, des myopathies congnitales, dystrophiques outaboliques. Parmi les causes toxiques, la myopathie corti-

    onique occupe une place importante lie lutilisation largees glucocorticodes dans les pathologies allergiques, inflam-atoires, noplasiques ou auto-immunes et reste un des effets

    econdaires majeurs de la corticothrapie. Cest probablementa plus commune des myopathies mdicamenteuses. Bien queeffet dltre des glucocorticodes sur le muscle squelettiqueit t initialement dcrit par Cushing [1], les mcanismeshysiopathologiques restent incompltement lucids et sontrobablement plus complexes que la seule augmentation du cata-olisme protique. Surtout, la myopathie cortisonique peut posern problme de diagnostic diffrentiel avec la pathologie sousacente en particulier quand elle survient chez un patient traitar corticode pour une polymyosite ou une dermatomyosite.

    appels sur la cellule musculaire normale

    Chaque fibre musculaire squelettique est constitue dunnsemble de cellules dont les cytoplasmes sont confondus. Le

    Auteur correspondant.Adresse e-mail : atournadre@chu-clermontferrand.fr (A. Tournadre).

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    169-8330/$ see front matter 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.oi:10.1016/j.rhum.2007.09.005

    ytoplasme dune fibre musculaire contient plusieurs milliers deyofibrilles (80 % de la masse musculaire strie) qui gnrent

    a contraction musculaire grce linteraction des protinesmyosine, -actine, troponine, tropomyosine) qui sorganisentn myofilaments. Un changement de conformation de ces pro-ines en particulier de lactine et de la myosine aprs hydrolysee lATP permet le dplacement des myofilaments. Lnergiest fournie sous forme dATP suivant diffrentes voies mtabo-iques, la principale voie productrice dnergie est la voie arobie

    itochondriale, la cratine constitue le stock nergtique aprsa phosphorylation par la cratine kinase. La raction permettanta synthse de lATP partir de lADP est rversible. La rgn-ation musculaire dpend de cellules quiescentes plaques sousa membrane plasmique, les cellules satellites, vritables cel-ules souches musculaires dont le nombre dcrot avec lge.lusieurs types de myofibrilles peuvent tre identifis par desthodes histnzymologiques. Ainsi, les tudes enzymatiques

    istinguent les fibres de contraction lente (fibres de type I etbres de type IIA) riches en mitochondries des fibres de type IIBe contraction rapide riches en glycogne. Ltude de lactivitTPase diffrencie les diffrents types de fibres en fonction de

    a sensibilit diffrents pH.

    . Diagnostic

    .1. Epidmiologie

    La frquence de la myopathie cortisonique est difficile valuer compte tenu de lhtrognit des populations traitest des maladies associes. Deux tudes, lune portant sur5 patients atteints de cancer [2] et lautre sur 60 patients

    mailto:atournadre@chu-clermontferrand.frdx.doi.org/10.1016/j.rhum.2007.09.005
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    sthmatiques [3], estiment cette frquence, respectivement,60 et 64 %. La frquence de latteinte musculaire au cours

    e la maladie de Cushing est value entre 50 et 80 % [4].a myopathie cortisonique peut survenir tout ge et semble

    oucher en priorit la femme [4].

    .2. Signes cliniques

    La symptomatologie musculaire est peu spcifique, se mani-estant sous la forme dune myopathie aigu ou sous la formeun dficit musculaire progressif avec atrophie. Le caractressentiel de la myopathie cortisonique est son caractre lelus souvent indolore. La forme aigu de la myopathie cor-isonique est rare. Elle survient aprs des cures courtes deorticodes posologie leve, gnralement par voie intra-eineuse. Il sagit le plus souvent de patients traits pour desffections bronchopulmonaires (asthme, bronchite chronique)n phase dexacerbation. Ces formes aigus se manifestent parapparition rapide dun dficit musculaire diffus la fois proxi-

    al et distal avec atrophie musculaire qui peut toucher lesuscles respiratoires. Elle est parfois associe une rhabdomyo-

    yse et peut donner lieu, lextrme, un tableau de quadriplgieasque avec insuffisance respiratoire [58]. Au cours de cesbservations, plusieurs facteurs associs peuvent contribuer laapidit dinstallation et la svrit du dficit musculaire : leerrain asthmatique ou bronchopathe sous-jacent, un sepsis asso-i, lalitement prolong, un sjour en ranimation ou en unite soins intensifs, la ventilation assiste, les agents sdatifs eturares bloquant la jonction neuromusculaire.

    Les formes chroniques, de loin les plus frquentes, sur-iennent aprs un traitement prolong par corticostrodes, plusouvent avec les corticodes fluors (dxamthasone, btam-hasone, triamcinolone) bien que tous les corticodes puissenttre impliqus. Les autres signes dimprgnation par les cor-icodes sont frquemment retrouvs. Ces formes chroniquese caractrisent par lapparition insidieuse dune fatigabilit etun dficit musculaire proximal prdominant sur la ceintureelvienne. Les muscles innervs par les nerfs crniens et lesphincters sont habituellement pargns. Des myalgies et unetteinte des muscles respiratoires peuvent sassocier [911]. Lelai dapparition et la dose cumule de corticodes recue sontrs variables et aucune tude ne permet de dfinir de seuil deoxicit. Ainsi pour les huit patients (trois polymyosites, troisupus systmiques, une polyarthrite rhumatode, une pseudopo-yarthrite rhizomlique) rapports par Askari et al. [9], le dlaiapparition du dficit musculaire proximal aprs mise en routee la corticothrapie varie de 30 240 jours et la dose cumulee 400 mg 15 g. Cest dans latteinte des muscles respiratoiresue les donnes concernant le retentissement des corticodesont les plus nombreuses. La dose de glucocorticode au del deaquelle la fonction respiratoire est altre reste discute. Uneosologie de 30 mg/j de prednisolone pendant deux semainesentrane pas de dysfonction respiratoire chez des patients trai-

    s pour une bronchite chronique [12]. Pour les posologies plusleves, une tude portant sur huit patients traits pour une patho-ogie non respiratoire (glomrulonphrite, thyrodite, purpurahrombopnique) par prednisone (1 1,5 mg/kg par jour pen-

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    Rhumatisme 75 (2008) 157161

    ant huit semaines puis dcroissance sur six semaines) a montrne diminution significative des dbits inspiratoires au cours duraitement et cela, ds la deuxime semaine avec un retour es valeurs normales six mois aprs larrt des corticodes [13].atteinte musculaire proximale et latteinte des muscles respi-atoires sont rversibles larrt des corticodes dans un dlaie trois six mois [2,13].

    .3. Biologie

    En dehors des rhabdomyolyses associes la myopathie cor-isonique aigu des units de soins intensifs [6], les enzymes

    usculaires sriques (CPK, LDH) sont le plus souvent normales,la limite infrieure de la normale tmoignant dune masseusculaire faible. Plus rarement, une lvation modre est rap-

    orte [9,11,14]. Une lvation des CPK sans dficit musculairebjectif apparaissant aprs majoration des doses de corticode etgressant la diminution est note chez cinq enfants sur neufraits pour une dermatomyosite juvnile [15]. Une augmen-ation de lexcrtion urinaire de cratine est souvent associe9,14] mais nest ni constante [3] ni spcifique puisquelle peuttre retrouve notamment dans les myopathies inflammatoires16].

    .4. Electromyogramme (EMG)

    Non spcifique et trs variable, il peut montrer ou non unyndrome myogne caractris par des potentiels polyphasiquest une activit spontane de fibrillation [14].

    .5. Imagerie

    Limagerie par rsonance magntique (IRM) a supplant lecanner dans la caractrisation de la pathologie musculaire. Elleermet dobjectiver un processus inflammatoire musculaire res-onsable dun dme, le remplacement du tissu musculaireormal par un tissu graisseux ou une atrophie, et didentifiern processus tumoral. Dans les myopathies inflammatoires,intrt de lIRM vise diagnostique mais aussi dans la prise enharge de ces pathologies est bien tabli [17,18]. Ldme mus-ulaire inflammatoire se traduit par un hypersignal en squence2 et peut tre diffrenci dune involution graisseuse prsenteans 86 % des cas daprs Reimers et al. [17] sur des squencesvec suppression de graisse (STIR ou Fatsat). Ces anomaliese signal inflammatoire sont localises la ceinture pelviennet aux cuisses et sont corrles lactivit de la maladie [18].infiltration graisseuse, le plus souvent associe latrophie, searactrise elle par un hypersignal la fois en squence T1 et T2.ux cours des myopathies cortisoniques, cette infiltration grais-

    euse est visible de facon bilatrale et symtrique au niveau dea ceinture pelvienne ainsi que dans les tissus sous-cutans [19].eu dtudes cliniques avec des donnes dimagerie sont dis-onibles dans la myopathie cortisonique. Une tude portant sures lapins traits par triamcinolone par voie sous cutane pen-

    ant dix jours permet de comparer donnes dhistopathologies etIRM ralises avant et aprs la corticothrapie [20]. La mesurees temps de relaxation en T2 au niveau du muscle gastrocn-ien riche en fibre de type II montre un allongement significatif
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    A. Tournadre, M. Soubrier / Revu

    prs corticothrapie corrl au degr datrophie et la diminu-ion de taille des fibres musculaires de type II mais pas au degrinfiltration graisseuse. Cet allongement des temps de relaxa-ion en T2 qui correspond un hypersignal T2 est confirm chezrois patientes prsentant un tableau de myopathie cortisoniquehronique.

    .6. Histologie

    Lexamen de la biopsie musculaire trouve une atteinte myopa-hique non inflammatoire comprenant des irrgularits de taillees fibres, des noyaux centraux, plus rarement des signes decrose des fibres musculaires. Il existe une atrophie slectivees fibres rapides de type II surtout type IIB qui sont le sigeune accumulation de glycogne. Les tudes en microscopielectronique montrent une agrgation des mitochondries et uneacuolisation qui tmoignent du dysfonctionnement de la chanenergtique [11,14,21].

    . Physiopathologie de la myopathie cortisonique

    La combinaison dun effet la fois antianabolique et cata-olique peut expliquer la rapidit et limportance de la perteusculaire sous traitement par glucocorticodes. La liaison

    u glucocorticode son rcepteur entrane une altration dea transcription de lARN et une diminution de la synthsees protines contractiles [22,23]. Des donnes plus rcentesvlent que leffet antianabolique des glucocorticodes passear une surexpression dune protine rgulatrice, la myosta-ine qui inhibe la prolifration et la diffrenciation des cellulesatellites responsables de la rgnration musculaire [24].augmentation du transport des acides amins hors de la fibreusculaire participe la perte de la masse protique. Lactivation

    e la voie ubiquitineprotasome augmente la dgradation desrotines contractiles essentielles dont la myosine, l-actinineu la troponine [24]. Il sensuit dans le tissu musculaire uneerte en myofilaments et les fibres musculaires rapides (IIB) sontes plus touches [8,25]. Une diminution de lactivit des phos-horylases pourrait expliquer une accumulation de glycognerincipalement dans les fibres de type II qui sassocie le plusouvent latrophie [26]. Bien que cela reste encore controvers,a corticothrapie au long cours semble entraner une dysfonc-ion de la chane nergtique mitochondriale par diminution desapacits oxydatives de la mitochondrie ce qui aboutit uneroduction accrue dacide lactique et cliniquement un dfi-it musculaire. Ainsi, une tude portant sur 60 patients traitsar prednisolone (dose moyenne 12 mg/j pendant 16 mois) poures pathologies diverses (lupus, PR, polymyosite, dermatomyo-ite, priartrite noueuse, sarcodose, etc.) compare les capacitsusculaires et les taux de lactates lexercice avant et aprs la

    orticothrapie [21]. Les taux de lactates significativement pluslevs aprs la corticothrapie sont corrls la dose totale deorticodes recus et sassocient une diminution des capacits

    usculaires et une progression du dficit musculaire. Cette

    ysfonction de la chane respiratoire mitochondriale est confir-e sur les biopsies musculaires et pourrait sassocier une

    urproduction de radicaux libres.

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    . Diffrencier myopathie cortisonique et myopathienflammatoire volutive

    Il est souvent difficile devant une diminution des capacitsonctionnelles musculaires chez un patient atteint dune myo-ite et trait au long cours par corticode de distinguer la parte latteinte lie la maladie inflammatoire de la part lielexcs de corticodes. Rien ne permet dcarter une myo-

    athie cortisonique associe dont le dlai de survenue et leegr de svrit sont trs variables. Cest plus la confirma-ion dune pousse volutive de la maladie inflammatoire queoit rechercher le clinicien. Laggravation du dficit dans leremier mois de la corticothrapie, labsence dautres signesn rapport avec lexcs de corticodes, une lvation franchees enzymes musculaires sont des arguments en faveur duneousse inflammatoire de la myosite. LEMG napporte aucunrgument pour lun ou lautre des deux diagnostics. Lexcrtionrinaire de cratine est augmente dans les deux types de myo-athies. LIRM peut tre un examen cl en identifiant desnomalies de signal inflammatoires pour affirmer une volu-ivit de la myosite. Les techniques ultrasonographiques, grce

    lutilisation dagents de contraste, microbulles injectes paroie intraveineuse rehaussant le signal doppler et donc la dtec-ion dune perfusion, semblent galement intressantes pouriagnostiquer une activit inflammatoire musculaire et pour leuivi volutif des myosites [27]. Dans les myopathies inflam-atoires, nous avons retrouv que le dosage du rcepteur

    oluble lIL-2, marqueur de prolifration des lymphocytes, pourrait tre un test diagnostic et un marqueur volutifable [28].

    . Myopathie cortisonique et ostoporose fracturaire

    Les glucocorticodes par un effet dltre la fois sur le tissuusculaire et sur le tissu osseux augmentent le risque de fracture

    e hanche et de fracture vertbrale. Une tude rtrospective ders de 250 000 sujets sous corticodes compars des sujetsmoins rapporte un taux re...

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