FAIT CLINIQUE

LE SYNDROME INTERMJ[DIAIRE DES INTOXICATIONS AIGUES

P A R I N S E C T I C I D E S O R G A N O P H O S P H O R ~ ' S :

~NE ENTITh" C L I N I Q U E B I E N I N D I V l D U A L I S E E

~OUHAJA, H. THABET, N. SOMRANI, M. ZHIOUA, A. HEDHILI, M. YACOUB

RE~SUMI~

Les auteurs rapportent une observation clinique d'intoxication organophosphor~e compliqu~e d'un syndrome interm~diaire carac- t6ris~ par un d6ficit des muscles proximaux, des muscles fl6chis- seurs de la nuque, des paires cr~niennes et des muscles respiratoires, avec difficult6 de sevrage de la ventilation assist6e. La pathog6nie de cette atteinte serait un dysfoncfionnement jonc- tionnel post-synoptique.

SUMMARY

The intermediate syndrome in acute organophosphate insecticide poisoning: an individualized clinical ent i ty

The authors report a case of intermediate syndrome associated with an organophosphorus insecticide poisoning. The intermedi- ate syndrome is confined to an abnormality of neuromuscular func- tion in specific groups of muscles : proximal limb muscles, neck flexors, motor cranial nerves and respiratory muscles, with difficult weaning from respiratory support. Pathogenesis of the muscular weakness is related to a post-synaptic neuromusctflar junction dys- function.

• Introduction L e s in tox ica t ions a igu~s p a r i n sec t i c ide s o rgano-

phosphor6s (lOP) d6 te rminen t s ch~ma t iquemen t t ro is t a b l e a u x c l in iques d i s t inc t s qui p e u v e n t se s u c c 6 d e r d a n s le t e m p s : un t a b l e a u a igu c o r r e s p o n d a n t ~ la p h a s e cho l ine rg ique ini t ia le , un s y n d r o m e in te rm~- d ia i re e t p lus t a rd un t a b l e a u de p o l y n e u r o p a t h i e .

L e s y n d r o m e in t e rm6d ia i r e , ind iv idua l i s6 r~cem- m e n t p a r S e n a n a y a k e e t K a r a l l i e d d e [1] se d i s t i n g u e p a r une a t t e i n t e n e u r o m u s c u l a i r e exc lu s ive don t la s y s t ~ m a t i s a t i o n es t a s sez ca r ac t~ r i s t i que e t 6voca- t r i ce du d iagnos t i c . Les a s p e c t s c l in iques e t 6volu- t i fs p a r t i c u l i e r s f~ ce s y n d r o m e son t d~ve lopp6s ~t p r o p o s d ' u n e obse rva t ion .

• Cas clinique Monsieur M., ~g~ de 38 ans, est admis en urgence dans un

h6pital rdgional suite ~ une intoxication aigu~" volontaire

Correspondance : Dr Bechir Bouhaja, Centre d'Assistance M6di- cale Urgente et de R~animation, 1008 Montfleury, Tunis. Regu en f($vrier 1993. Accept& en mai 1993.

avec un;produit pesticide dont la nature exacte n' est paspre'ci- sde. A I admission, le patient est obnubild, pr~sente une hyper- s#crdtion bronchique et une hypersialorrh~e. Un lavage gastrique est W,atiqu# en m~me temps que l on ddbute un trap tement par de l atropine. Devant l'absence d amdlioration cli- nique, il est transf~rd dans notre unitd de r#animation, 24 heures apr~s la prise du toxique. A l'arrivde, la pression art#rielle est ~ 120/60 mmHg, la frdquence cardiaque (FC)

86 C. rain-', les pupilles sont en myosis serr~, le malade est comateux (GCS = 6), les r#flexes ostdotendineux sont vifs. II existe une hypersialorrh#e et un encombrement bronchique important.

Le bilan biologique montre une glyc~mie ~ 8 wnol/l, une crdatinin~mie ~ 92/zmol/l, une natr~mie ~ 139 mmol/l et une kalidmie ~ 4 mmol/l. La N F S montre une numdration pla- quettaire ~ 212 O00/mm 3, une h~moglobine ~ 14 g/dl et des globules blancs ~ 14 O00/mm 3. Le bilan ~ visde tox, cologique met en dvidence une activitd cholinestdrasique sdrique (ACE) infHieure ~ lO~mol/ml/h ~ 37 ° (N = 111). La recherche de chloralose et de paranitrophdnol dans les urines est n~gative. Le patient est immddiatement intubd et mis sous ventilation me'canique. Le traitement me'dical comporte l'administration d'atrop~ne par voie intraveineuse routes les quinze minutes, rant que persiste un myosis et que la FC est inf~'rieure ~ 100 C. mzn-'. La dose unitaire par injection varie de 0,25 ~ 1 mg en fonction de la FC. La dose totale d'atropine administr~'e en six jours est de 120 rag. De la pralidoxime est administrde en perfusion continue ~ raison de 1 200 mg/j pendant la m6me pdriode. Au sixi~me jour d'hospitalisation, on note la dispari-

R6an. Urg., 1994, 3 (1). 37-39

- 3 8 - Intoxications aiguOs par insecticides organophosphor#s

tion des signes muscariniques ce qui justifie l'arr6t de l'atro- pine et de la pralidoxime. L "A CE est ~ 30 puis ~ 40 #mol/ml/h quarante-huit heures plus tard. L'examen neurologique note une vigilance normale, une faiblesse musculaire proximale localisde aux racines des membres avec impossibiIit# de surd- lever les @aules et de fldchir les cuisses sur le bassin alors que la force musculaire distale est conservde. On note dgalement un ddficit des muscles fldchisseurs de la nuque, un strabisme convergent, une paralysie des muscles de la ddglutition res- ponsable d'une stase salivaire et surtout une paralysie dia- phragmatique se traduisant par l'impossibilitd, en ventilation spontande, de gonfler le creux dpigastrique ~ l'inspiration. Cette atteinte paralytique respiratoire est responsable d'une diffi- cultd de sevrage de la ventilation assistde avec dchec de plu- sieurs tentatives.

L ~volution est marqude par la rdcupdration progressive d'une force musculaire normale permettant le sevrage et l'extu- bation du patient dix-neuf jours aprOs sa raise sous ventila- tion mdcanique. II quitte l'h@ital trois jours plus tard en bonne santd et sans sdquelle.

[] Discussion

La toxicit~ des compos6s organophosphorfis est li6e leur action inhibitrice des cholinestfirases par phos-

phorylation. I1 en r6sulte une accumulation d'ac6tyl- choline (Ach), substance neurotransmettrice, au ni- veau de diff6rents sites d'action. Quatre sites d'accu- mulation rendent cependant compte des principales manifestations cliniques observ6es dans les IOP. L'accumulation d'Ach darts le systbme nerveux cen- tral peut 6tre responsable de troubles de la conscience et parfois de convulsions tonicocloniques. L'exc6s d'Ach au niveau des terminaisons des neu- rones postganglionnaires parasympathiques est l'origine du syndrome muscarinique qui associe hypers6cr6tion des glandes exocrines, douleurs abdo- minales, diarrh~es, bradycardie, hypotension art6- rielle et myosis serr6.

L'accumulation d'Ach au niveau de la jonction neu- romusculaire est responsable du syndrome nicotini- que caract~ris6 par une faiblesse musculaire et des fasciculations diffuses. Enfin, le quatri6me site d'accumulation d'Ach est repr6sentfi par les gan- glions sympathiques et parasympathiques du syst~me nerveux autonome off la stimulation des r6cepteurs nicotiniques est responsable, dans le premier cas, d'un 6tat hyperadr6nergique (pouss6e hypertensive, tachycardie, mydriase) et, dans le deuxi~me cas, d'une hyperparasympathicotonie [2-4].

Alors que I'IOP revet durant la phase cholinergi- que un aspect multisyst6mique, le syndrome inter- m6diaire para~t, ~ l'inverse, comporter une atteinte neuromusculaire exclusive assez caract6ristique [1, 5, 6]. I1 d~bute 24 ~ 96 heures apr6s l'intoxica- tion aigu6, habituellement apr6s r~trocession des signes d'impr6gnation cholinergique et restauration de l'fitat de conscience. Cette situation pourrait d'ail- leurs faire envisager ~ tort la sortie du patient de

ROan. Urg., 1994, 3 ( 1 ) , 37 -39

l'h6pital. Dans le cas clinique rapport6, la disparition des signes muscariniques de meme que la dficouverte des paralysies ont coicid6 avec une augmentation significative de I'ACE qui est passfe de 10 36 p. cent de sa valeur normale. L'ACE n'a pas 6tfi pr6cis6e pour les dix cas de syndrome interm6diaire rapport6s par Senanayake [1]. Routier et coll. [5] ont trouv6 par contre que FACE s6rique et globulaire res- tait basse pendant toute la durfie des paralysies. L'atteinte paralytique a une r@artition trbs particu- li6re, suggestive du diagnostic. En effet les paraly- sies prfidominent au niveau des muscles proximaux des membres, des muscles fl~chisseurs de la nuque, des muscles respiratoires et des muscles ~ innerva- tion c@halique notamment ceux relevant des sixi~me, septi~me et neuvi~me paires cr~niennes,

Dans cette observation, l'atteinte des muscles innerv6s par les nerfs crfiniens s 'est r6sumfe ~ une paralysie des oculomoteurs externes et des muscles de la d6glutition. Cette derni6re 6tait responsable d'une stagnation salivaire importante pouvant poser un probl6me de diagnostic diff6rentiel avec l'hyper- sialorrh6e caract~ristique du syndrome muscarinique. I1 faut noter cependant, ici, l 'absence des autres signes de la lign6e muscarinique. De meme, habituel- lement, on ne note ni fasciculations musculaires, ni troubles de la conscience. Ce tableau diff~re de ce que l'on observe dans les polyneuropathies tardives off les paralysies semblent pr~dominer au niveau des muscles distanx des membres @argnant ainsi les muscles respiratoires et ceux innerv6s par les nerfs crfiniens [3, 6].

L'installation des paralysies ne semble ob6ir aucun ordre. En revanche, la r6cup6ration qui se fait en 5 ~ 18 jours, parait assez st~r6otyp6e et suit tou- jours le m6me ordre ; d'abord les muscles ~ innerva- tion c@halique, les muscles respiratoires, les muscles proximaux des membres et enfin les muscles fl~chis- seurs de la nuque [1, 5].

La pathog6nie des paralysies observ~es dans les IOP diff~re selon la phase concern~e. A la phase aigu~ initiale, l'exc6s d'ac6tylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire provoque une d6polarisa- tion permanente de la plaque motrice, alors que dans les polyneuropathies tardives, on note une atteinte axonale distale associ~e parfois ~ une atteinte concomitante des motoneurones de la moel le thora- cique et lombaire [4, 5].

En revanche, la pathog6nie de l'atteinte neuromus: culaire du syndrome interm6diaire paratt relever d'un trouble de la transmission neuromusculaire. Au plan 61ectrophysiologique, I'EMG met en 6vidence une diminution d'amplitude du potentiel d'action en r6ponse ~ des stimulations rapproch~es et la dispa- rition de cette anomalie pour des fr6quences plus basses. Ces constatations 6lectrophysiologiques sont compatibles avec un dysfonctionnement jonctionnel post-synaptique [1]. On peut 6galement discuter dans la pathog6nie de ce syndrome interm6diaire d'un trai-

Intoxications aiguOs par insecticides organophosphor6s - 3 9 -

tement insuffisant ou d'une toxicit~ prolong~e de d~rivfis fortement liposolubles et peu hydrolysfis tel le fenthion. Ceci peut inciter tt administrer/~ doses plus prolong~es l'atropine et la pralidoxime, encore que l'utilitfi de celle-ci air ~t~ mise en doute rficem- ment [7].

La gravit~ du syndrome intermfidiaire tient avant tout ~ l'atteinte musculaire respiratoire qui peut etre responsable d'une dfitresse respiratoire n~cessitant le recours 5 l'intubation et la mise sous ventilation m~canique. De meme, la survenue d'un syndrome interm~diaire peut rendre le sevrage de la ventila- tion assistfie difficile chez un patient qui a bien ~vo- lufi apr~s la phase cholinergique.

L'individualisation de ce syndrome devrait inciter surveiller les lOP graves pendant au moins

96 heures en milieu de soins intensifs afin de pallier en urgence route dfitresse respiratoire.

Ref6rences

[1 ] SENANAYAKE N., KARALLIEDDE L. - - Neurotoxic effect of orga- nophosphorus insecticides. An intermediate syndrome. N. EngL J. Med., 1987, 316, 761-763.

[2] DUTOIT P.W., MULLER F.O., VANTONDER W.M., UNGER M.J. - - Experience with the intensive care management of organo- phosphate insecticide poisoning. S. Afr. Med. J., 1981, 60, 227-229.

[3] LoFn M. - - The Pathogenesis of Organophosphate Polyneu- ropathy. Crit. Rew. Toxicol., 1992, 21, 465-487.

[4] MINTON N.A., MURRAY V.S.G. - - A Review of organophos- phate poisoning. Med. Toxicology, 1988, 3, 350-375.

[5] ROUTIER R.J., LIPMAN J., BROWN K. - - Difficulty in weaning from respiratory support in a patient with intermediate syndrome of organophosphate poisoning. Crit. Care. Med., 1989, 17, 1075-1076.

[6] SENANAYAKE N., JOHNSON M.K. - - Acute polyneuropathy after poisoning by a new organophosphate insecticide. N. Engl. J. Med., 1982, 306, 155-157.

[7] DE SILVA H.J., WIJEEWlCKREMA R., SENANAYAKE N. - - Does pra- lidoxime affect outcome of management in acute organophos- phorus poisoning ? Lancet, 1992, 339, 1136-1138.

mmm

R~an. Urg., 1994, 3(1), 37-39