Réanimation (2009) 18, 407—412

MISE AU POINT

L’eau de dialyse en réanimationDialysis water in intensive care unit

D. Doreza,∗, H. Souleb

a Service de réanimation, centre hospitalier de la région d’Annecy, 1, rue de l’Hôpital, BP 90074, 74374 Metz Tessy, Franceb Unité de lutte contre les infections nosocomiales, centre hospitalier de la région d’Annecy, 1, rue de l’Hôpital,BP 90074, 74374 Metz Tessy, France

Recu le 10 mars 2009 ; accepté le 10 mai 2009Disponible sur Internet le 29 mai 2009

MOTS CLÉSEau osmosée ;Dialysat ultrapur ;Hémodialyse ;Biofilm ;Désinfection ;Assurance qualité

Résumé L’hémodialyse intermittente reste sous-utilisée en réanimation malgré des résul-tats cliniques équivalents à l’hémofiltration continue en termes de tolérance hémodynamiqueou de mortalité. La qualité de l’eau osmosée produite est un facteur essentiel de la bio-compatibilité de l’hémodialyse. La possibilité de rétrodiffusion du dialysat rend impératif lerespect de normes physicochimiques et microbiologiques strictes. L’absence de norme spéci-fique à la réanimation conduit à se référer aux exigences décrites pour la dialyse chronique. Lanorme francaise, parfois différente de la pharmacopée européenne, doit être appliquée. Elledécrit également les seuils pour le dialysat ultrapur et le liquide de substitution nécessaires àl’utilisation des techniques d’épuration avec réinjection en ligne. Les appareils de traitementd’eau peuvent être portables ou intégrés dans une boucle d’eau osmosée. Ils comportent, tous,des étapes de préfiltration, d’adoucissement, de filtration et d’osmose inverse. Les généra-teurs de dialyse modernes doivent intégrer une filtration supplémentaire de l’eau osmoséeou du dialysat produit pour répondre à l’objectif de dialysat ultrapur. Quels que soient lesappareils utilisés, ils représentent un assemblage, en série, d’un traitement d’eau de dialyse,d’un générateur et d’un hémodialyseur. Séparément, ces dispositifs permettent d’obtenir lesrésultats voulus dans le cadre d’une norme CE et d’un usage conforme aux recommandationsdes constructeurs. La prévention de la formation du biofilm repose sur les étapes successivesde rincage, détartrage et stérilisation qui sont le plus souvent automatisées sur les appa-reils modernes. Les points faibles de cet assemblage sont donc souvent dans les connexionsentre ces appareils et dans le respect des procédures d’entretien spécifiques à chacun desmaillons de la chaîne. L’élaboration pluridisciplinaire de règles rigoureuses d’usage, de dés-

infection, d’entretien, de maintenance et de contrôle des dispositifs est indispensable pourla phase de qualification du traitement par dialyse. La collaboration des équipes de réanima-tion, du service biomédical, de la pharmacie et d’hygiène reste indispensable pour maintenirdans le temps les performances de l’ensemble de la chaîne aboutissant à la dialyse. Lessituations de non-conformité doivent être anticipées afin de mener les actions nécessaires

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : ddorez@ch-annecy.fr (D. Dorez).

1624-0693/$ – see front matter © 2009 Société de réanimation de langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.reaurg.2009.05.003

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KEYWORDSWater osmosis;Ultrapure dialysate;Haemodialysis;Biofilm;Disinfection;Quality insurance

in intensive care unit and is achieved by frequent and regular use of all the dialysis watertreatment chain.

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ntroduction

es résultats cliniques similaires entre hémodialyse inter-ittente et hémofiltration continue, les améliorations tech-

ologiques importantes et surtout une grande convivialité’utilisation des générateurs de dialyse récents, devraientendre plus fréquente l’utilisation de l’hémodialyse enéanimation [1]. Cette technique, trop rapidement éti-uettée difficile à maîtriser, nécessite l’alimentation duénérateur en eau de dialyse et permet de s’affranchires liquides de dialysats et de substitution stériles duommerce. Quelques services de réanimation disposente générateurs de dialyse alimentés en eau « osmosée »ar des traitements d’eau « portable » et un plus petitombre de centre encore, disposent d’un traitement’eau intégré distribuant l’eau de dialyse dans leshambres.

L’eau de dialyse sert de liquide de dilution des solutionsoncentrées d’acide et de tampon permettant l’élaborationu dialysat par le générateur d’hémodialyse. Le dialysat estn élément majeur de l’efficacité et de la biocompatibilitéu système d’épuration et donc de la sécurité du traite-ent [2]. En effet, chaque séance d’hémodialyse expose

e malade, par l’intermédiaire de la membrane de dialyse,u contact du dialysat dont 120 à 200 l parcourent la mem-

rane au cours d’une séance de traitement. Par ailleurs,es techniques de réinjection en ligne utilisent, après fil-ration, une partie du dialysat préparé comme liquide deéinjection et nécessitent des précautions supplémentaires

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e langue francaise. Published by Elsevier Masson SAS. All rights

uisque le même volume de subsitution peut être administréu malade.

Le couple appareil de traitement d’eau—générateur deialyse doit être appréhendé comme un système. Les pro-édures d’utilisation, de sécurité et de maintenance doiventntégrer l’ensemble des éléments aboutissant à la produc-ion du dialysat : eau de ville, traitement d’eau, générateur,tilisation régulière, contrôles et dispositions à prendre enas de non-conformité.

L’objectif de cette revue est donc de présenter’ensemble des dispositions nécessaires pour une utilisationimple et sécurisée du système de production d’eau de dia-yse.

ystèmes de production d’eau de dialyse

a qualité de l’eau de ville alimentant l’hôpital, sousa responsabilité du distributeur, doit correspondre auxrticles R.1321-2 et R.1321-3 du Code de la Santé publiqueais cette eau contient différents contaminants (minéraux,

rganiques, colloïdes et bactériens), incompatibles avec’utilisation directe par le générateur de dialyse.

Les systèmes de traitement d’eau de dialyse utilisablesn réanimation se classent en deux catégories : les traite-ents « portables » et les traitements intégrés. Le débit du

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rapidement. Il faut insister sur l’utilisation régulière et normalisée de l’ensemble de la chaînede dialyse car c’est elle qui permet d’obtenir une qualité d’eau de dialyse conforme à labiocompatibilité indispensable à l’hémodialyse en réanimation.© 2009 Société de réanimation de langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droitsréservés.

Summary Although comparable to continuous hemofiltration in terms of mortality or hemody-namic stability, intermittent haemodialysis is underused in intensive care units. Water qualityis a key factor for haemodialysis biocompatibility. Backdiffusion of dialysate makes the goodobservance of official quality recommendations regarding microbiology and chemistry neces-sary. As specific guidelines for dialysis water quality in intensive care are lacking, one shouldrefer to chronic dialysis standards. For on-line haemofiltration, more strict criteria have tobe met for ultrapure dialysate and reinfusion. Water treatment systems could be portable orintegrated in a dialysis loop. All of them contain prefiltration, softener, filtration and reverseosmosis. For production of ultrapure dialysate, modern dialysis machines incorporate an addi-tional step for filtration of water osmosis or dialysate. In the water system of a dialysis chain,the clean side of reverse osmosis, distribution piping, inlet lines to dialysis machine and thedialysis machines themselves are included. The use of different components that comply to theEuropean standards is a warranty of chemical and bacteriological purity. Weak links of the waterchain are often located at connexions between the different devices or due to partial compli-ance in maintenance and disinfection procedures. Multidisciplinary conception and practice ofstrict usage rules, disinfection, maintenance and control procedures are indispensable for qua-lification phase of dialysis treatment system. Over time, success in achieving dialysate purityrelies on a quality insurance process that involves all intensive care unit staff members, andrequires strict protocols, a permanent documentation of results and quick corrective actionswhen results deviate from their norm. Biocompatibility is the prerequisite for haemodialysis

raitement d’eau de dialyse doit pouvoir atteindre 2 l parinute.Parmi les traitements d’eau portables, les systèmes

’intègrent pas tous un adoucisseur ; ils doivent alors être

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L’eau de dialyse en réanimation

complétés par un adoucisseur portable interposé entre lerobinet et le traitement d’eau. Les points de fragilité deces équipements sont les connexions à l’eau de ville et auréseau d’eaux usées des chambres.

L’équipement de tout ou une partie des chambres deréanimation avec une boucle distribuant l’eau de dialyseest un choix raisonnable pour les services utilisant réguliè-rement l’hémodialyse ou la réinjection en ligne. C’est aussiune décision structurante majeure lors des opérations derénovation ou de construction d’un service de réanimation.Les boucles actuelles sont réalisées en inox ou en poly-éthylène réticulé (PEXA) car ces matériaux supportent lescontraintes thermochimiques de la désinfection régulière dela boucle, principal facteur de prévention de la formationd’un biofilm. La boucle doit être concue par des équipemen-tiers spécialisés, la plus courte possible, sans autre raccordque les points de connexion du générateur et sans aucunbras mort. L’ensemble des évacuations de rejets (eau, dia-lysat usé) doit se faire avec une connexion comportant unerupture de charge et une pente suffisante.

Quel que soit le dispositif de traitement d’eau utilisé, ildoit permettre la production à partir de l’eau de ville d’uneeau osmosée et, après dilution des concentrés d’un dialy-sat conforment aux normes de la circulaire DGS/DH/Afssapsno 2000-337 du 20 juin 2000. Cette norme est appliquableaux services de dialyse chronique et par défaut à la réani-mation. En cas d’utilisation des techniques de réinjectionen ligne, une norme plus stricte est à respecter (circulaireDHOS/E4/AFSSAPS/DGS no 2007-52 du 30 janvier 2007). Dansla suite de l’exposé, il est aussi fait référence, dans certainscas, aux recommandations européennes de bonnes pratiquesde la dialyse.

Les principaux composants du traitement d’eau sont unprétraitement, un traitement par osmose inverse, une distri-bution de l’eau osmosée. Le générateur de dialyse participeenfin au résultat final.

Prétraitement d’eauFiltration. De la préfiltration (450 �m) à la nanofiltration(0,1 �m), plusieurs étapes en série permettent d’éliminerles impuretés et particules en suspension. La grande effica-cité de ces filtres n’est maintenue dans le temps que si lesfréquences de changement, préconisées par les construc-teurs, sont respectées.Adoucisseur. L’abaissement de la dureté de l’eau permetla prévention de l’entartrage des canalisations et des étapesde filtration terminale. Cependant, l’adoucisseur est fré-quemment le siège d’une prolifération bactérienne et ildoit bénéficier des mêmes procédures de désinfection quel’ensemble du système. Il est généralement disposé entre lapréfiltration et la filtration. Un dispositif de nanofiltrationpermet de s’affranchir de l’adoucisseur.Filtre au charbon actif. L’absorption des résidus chlorés ethalogénés est réalisée par charbon actif. La saturation estprévenue par des rétrolavages programmés dans les cyclesde maintenance. Le charbon actif est aussi un siège poten-tiel de pullulation microbienne.

TraitementOsmose inverse. L’application d’une très forte pressionsur une membrane d’osmose permet d’éliminer tous les

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omposants organiques et 99 % des ions résiduels dans leoncentrat et fournit un perméat d’eau pure. Lorsqu’uneeconde étape d’osmose est disposée en série, la chaîne deraitement arrive à la production d’eau ultrapure. Le guideuropéen de bonnes pratiques de la dialyse recommande’usage d’un dialysat ultrapur afin de prévenir ou minimiseres complications liées à la dialyse [3,4]. L’absence de conta-inant minéral de l’eau alimentant le générateur est suivi

n continu par la mesure de la résistivité. Les systèmes fixese traitement d’eau intègrent un dispositif d’ultrafiltrationupplémentaire en retour de boucle.énérateur de dialyse. La plupart des générateurs de dia-

yse comportent maintenant une ultime étape de filtratione l’eau osmosée ou du dialysat avant sa circulation dans’hémodialyseur afin d’éliminer tous contaminants microbio-ogiques et endotoxines, tout en respectant la compositiononique du dialysat. L’utilisation, en réanimation, de la tech-ique de réinjection en ligne est faisable et sûre, il faut alorsn ultrafiltre supplémentaire, avant connexion de la ligne deéinjection au circuit sanguin [5].

ormes physicochimiques et microbiologiques

es références francaises et européennes pour les qualitésicrobiologiques de l’eau pure et de l’eau ultrapure sontarmi les plus exigeantes. Les résultats physicochimiquesont facilement obtenus avec les dispositifs actuels de mêmeue les normes microbiologiques [6]. Le niveau de comple-ité des tests à réaliser peut être stratifié selon les pointst la fréquence des prélèvements prévus. Ceux-ci doiventtre prédéfinis et équipés de robinets stérilisables à la cha-eur avant réalisation des échantillons. L’enjeu essentielst le maintien dans le temps de ces performances ce quiécessite un programme assurance qualité rigoureusementppliqué.

ormes physicochimiqueses analyses sont mensuelles et complètes durant une phasee qualification initiale de trois mois [3] ; elles doiventnsuite être répétées régulièrement ; la même exhaustivité’est pas requise selon les phases de contrôle (Tableau 1).

Deux éléments sont importants à surveiller en raison dea fréquence d’anomalie et de la toxicité potentielle d’uneontamination. Le calcium en excès est responsable du syn-rome de l’eau dure et doit être contrôlé par une mesureebdomadaire ou un contrôle continu automatisé. Lors desycles de désinfection, les résidus chlorés peuvent se lierl’ammoniaque et former des chloramines responsables

’anémie hémolytique aiguë [7] ; le dépistage est réaliséacilement avant chaque séance par une bandelette colori-étrique appropriée, de même si les désinfectants utilisés

ont du péroxyde d’hydrogène ou de l’acide péracétique.

ormes microbiologiqueseux références peuvent être appliquées en France mais laharmacopée européenne est moins exigeante que la phar-

acopée francaise (Tableau 2). Le concept d’eau ultrapureien répandu en dialyse chronique devrait progressivement’étendre à la réanimation compte tenu de la biocompati-ilité qu’il présente. La fréquence des contrôles doit êtreensuelle que le système de traitement d’eau soit utilisé

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Tableau 1 Qualité physicochimique de l’eau de dialyse (référence francaise).

Analyse Limite Effets secondaires Fréquence analyse

De base Approfondie

Conductivité < 4 �s/cm ContinueTH◦ QuotidienpH 4,4—7,4 Mensuelle

Carbone organique < 0,8 mg/l MensuelleSodium < 50 mg/l HTA, œdème pulmonaire MensuellePotassium < 2 mg/l MensuelleCalcium < 2 mg/l Syndrome de l’eau dure TH quotidienMagnésium < 2 mg/l Flush, myalgies, vomissements MensuelleChlore < 0,1 mg/l Anémie hémolytique aiguë méthémoglobine ContinueNitrates < 2 mg/l Méthémoglobine MensuelleAluminium < 10 �g/l Vomissements, fièvre, anémie hémolytique Mensuelle

Fluorures < 0,2 mg/l TrimestrielleAmmonium < 0,2 mg/l TrimestrielleNitrites < 0,005 mg/l TrimestrielleSulfates < 50 mg/l TrimestrielleOrthophosphates < 5 mg/l TrimestrielleZinc < 100 �g/l TrimestriellePlomb < 5 �g/l TrimestrielleMercure < 1 �g/l TrimestrielleFer < 100 �g/l TrimestrielleCuivre < 100 �g/l TrimestrielleCadmium < 1 �g/l Trimestrielle

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Étain < 100 �g/lManganèse < 100 �g/l

u non. Les milieux de culture appropriés sont pauvres, deype R2A et TGEA, et observés après sept jours à 22 ◦C.

La recherche d’endotoxines est couplée à ces pré-èvements. En effet, les réactions fébriles à l’injection’endotoxines sont observées à partir de 5 UI/kg, soit 300 UIour 60 kg. Cette quantité représente la rétrofiltration de,2l de dialysat à 0,250 UI/ml facilement obtenue mêmevec des membranes faiblement perméables [8]. Pour cetteaison, il est préférable de s’approcher des normes d’eauure inférieures à 0,25 UI/ml et pour le liquide de réinjec-ion en ligne de respecter le seuil inférieur à 0,05 UI/ml.

aintenance de la chaîne de production

i les résultats initiaux sont faciles à obtenir, le maintienu fil du temps de cette qualité repose sur la préven-ion de la formation du biofilm [9,10]. Cela nécessite’élaboration d’un programme d’utilisation, de maintenancet de contrôles écrit et partagé par tous les acteurs :édecins et équipe technique de réanimation, ingénieurs

t techniciens biomédicaux, néphrologues, pharmaciens etquipe d’hygiène. Cette collaboration est d’autant plusacile à mettre en place que l’établissement possède unervice de dialyse chronique [11,12].

Les opérations concernant le traitement d’eau doiventtre planifiées annuellement et coordonnées avec le plan-ing des contrôles physicochimiques et microbiologiques. Laréquence de changement des filtres, du charbon activé,es membranes d’osmose doivent être conformes aux pré-

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TrimestrielleTrimestrielle

onisations du constructeur. La prévention de la formationu biofilm repose sur des désinfections chimiques program-ées par semaine pour les traitements portables. Pour lesoucles fixes, une désinfection thermique hebdomadairet thermochimique trimestrielle est suffisante [3]. Danses deux types d’installation, ces fréquences sont définiesn collaboration entre utilisateurs, biomédicaux, pharma-iens et hygiénistes et selon la technique utilisée et lesecommandations du constructeur. Les points faibles duraitement d’eau de dialyse sont généralement les adou-isseurs, les filtres charbons et les membranes d’osmoseinsi que les points de piquage ou les raccords sur la boucle13].

La maintenance du générateur de dialyse est assuréefficacement par des cycles de rincage, détartrage et sté-ilisation réalisés au minimum deux fois par semaine en case non-usage et systématiquement après chaque utilisation14]. Les recommandations de désinfection des construc-eurs doivent être respectées car elles sont garantes duésultat. Lors de l’utilisation de réinjection en ligne, chaqueéance doit être précédée d’un cycle de désinfection ther-ochimique complet. Les points faibles du générateur deialyse sont les connexions :

d’eau osmosée ;des concentrés acide et bicarbonate—surtout liquide— ;à l’hémodialyseur ;à l’évacuation ;au liquide désinfectant.

L’eau de dialyse en réanimation

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Les procédures d’entretien et de désinfection doiventonc inclure des descriptions précises des manipulations.

Chaque intervention technique réalisée sur le circuitydraulique du traitement d’eau ou du générateur de dialyseoit être suivie d’une désinfection et de contrôles prédéfi-is. Le suivi longitudinal de ces procédures est assuré parhaque responsable du maillon que représente la chaînee traitement d’eau. Un suivi pluridisciplinaire, avec revueuadrimestrielle des résultats et des actions réalisés, doittre mis en place.

omment réagir en cas de non-conformité ?

es réactions cliniques observables durant la dialyse sonteu discriminantes en réanimation. La fièvre, les frissonst l’hypotension doivent, en premier, faire l’objet de laecherche de causes propres au malade [15]. Toutefois, enas d’événements répétés uniquement lors des dialyses oue répétant sur des malades dialysés successivement, il fautavoir réaliser des prélèvements microbiologiques sur le dia-ysat ou le liquide de réinjection en ligne.

La procédure assurance qualité doit prévoir les actionsmener en cas de non-conformité des résultats. La plupartu temps, il faut classer les résultats sur une échelle dontes seuils servent à définir des actions précises. Celles-cieuvent aller du simple contrôle du prélèvement jusqu’à’arrêt d’utilisation de l’eau de dialyse. La dérive des résul-ats microbiologiques et endotoxiniques conduit :

à s’assurer de l’absence de contamination del’échantillon ;à vérifier la bonne réalisation des opérations de main-tenance et de désinfection du traitement d’eau et dugénérateur de dialyse ;à interrompre l’usage de la réinjection en ligne quand elleest utilisée ;à réunir une cellule de crise pluridisciplinaire ;à multiplier les sites de prélèvements pour trouver le sitede contamination le plus probable ;à réaliser les réparations nécessaires et parfois à inter-rompre tout usage de la dialyse.

Dans ce cas extrême, une solution de remplacement parn moniteur d’hémofiltration doit être disponible dans leervice [16].

onclusion

e point critique de l’utilisation de l’hémodialyse en réani-ation reste la qualité d’eau osmosée produite. Quelue soit le dispositif technique utilisé, il doit permettree produire une eau en conformité avec le référentiel’hémodialyse chronique. Les progrès technologiques et’informatisation permettent une mise en œuvre sécuriséet relativement simple des traitements d’eau portables ountégrés. Le risque infectieux doit être particulièrement

aîtrisé mais la garantie de résultats conformes est facile-ent obtenue en établissant un protocole d’usage, de cyclese désinfection, de maintenance et de contrôles respectantes recommandations des constructeurs adaptées aux possi-ilités locales. C’est en exigeant un haut niveau de respect

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e ces procédures techniques que le système de traitement’eau de dialyse et le générateur assurent les performancesour lesquelles ils sont concus et validés. Cette qualité est’élément fondamental de la biocompatibilité de l’épurationxtrarénale en réanimation.

onflits d’intérêts

. D. Conférences : invitations en qualité d’intervenant pourresenius Medical Care.

H. S. aucun conflit d’intérêts.

éférences

[1] Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M. Renalreplacement therapy in patients with acute renal failure: asytematic revue. J Am Med Assoc 2008;299:793—805.

[2] Hoenich NA, Levin R. Water treatment for dialysis technologyand clinical implications. In: Ronco C, Cruz DN, editors. Frombasic research to clinical trials. Contrib. Nephrol. Basel: Kar-ger; 2008, 1—6.

[3] Kessler M. European best practice guidelines for haemodialysis.Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl. 7):45—62.

[4] Kooman J. European best practice guidelines on hemodynamicinstability. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl. 2):ii22—44.

[5] Delabre JP, Jaussent A, Picot MC, Klouche K, Jonquet O,Amigues L, et al. Hémodiafiltration en ligne dans le traitementde l’insuffisance rénale aiguë en réanimation : évaluation dela tolérance, de l’efficacité et du risque infectieux (résumé).Reanimation 2009;18(Suppl. 1).

[

[

D. Dorez, H. Soule

[6] Canaud B, Bosc JY, Leray-Moragues H, Stec F, Argiles A, LeblancM. On-line haemodiafiltration. Safety and efficacy in long-term clinical practice. Nephrol Dial Transplant 2000;15(Suppl.1):60—7.

[7] Davidovits M, Barak A, Cleper R, Krause I, Gamzo Z, Eisen-stein B. Methaemoglobinaemia and haemolysis associated withhydrogen peroxide in a paediatric haemodialysis centre: a war-ning note. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2354—8.

[8] Pereira BJG. Diffusive and convective transfer of cytokines-inducing bacterial products across hemodialysis membranes.Kidney Int 1995;47:603—10.

[9] Cappelli G, Sereni L, Scialoja MG, Morselli M, Perrone S,Ciuffreda A, et al. Effects on biofilm formation on haemo-dialysis monitor disinfection. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2105—11.

10] Cappelli G, Riccardi M, Perrone S, Bondi M, Ligabue G,Albertazzi A. Water treatment and monitor disinfection. Hemo-dialysis Int 2006;10:S13—18.

11] Nystrand R. Microbiology of water and fluids for hemodialysis.J Chin Med Assoc 2008;71:223—9.

12] Pontoriero G, Pozzoni P, Andrulli S, Locatelli F. The qua-lity of dialysis water. Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl.7):vii21—25.

13] Poli D, Pavone L, Tansinda P, Goldoni M, Tagliavini D, David S, etal. Organic contamination in dialysis water: trichlorethylene asa model compound. Neprol Dial Transplant 2006;21:1618—25.

14] Baron R, Bourzeix de Larouziere S, Dumartin C. Bonnes pra-

tiques d’hygiène en hémodialyse. Hygienes 2005;13:114—24.

15] Brunet P, Berland Y. Water quality and complications of hae-modialysis. Neprol Dial Transplant 2000;15:578—80.

16] Journal Officiel. Décrets no 2002-465 et 2002-466 du 5 avril2002.