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L’EAU EN HÉMODIALYSE

Qualité de l’eau de dialyse en

réanimation médicaleRENAUDIN C. - Infirmière, ROUSSEAU M. - Cadre Infirmier,

Tirot P. - Praticien hospitalier : Service réanimation médicale, BETTON M.C. -Technicienne de Laboratoire, MAZAUD P. - Praticien Hospitalier : Service Pharmacie,

PAULOIN C. - Maître Ouvrier Service Plomberie - C.H. LE MANS.

INTRODUCTIONL’épuration extra-rénale fait partie del’arsenal thérapeutique d’un patient hos-pitalisé en réanimation médicale. Elledoit pouvoir être mise en route 24 heuressur 24 par un personnel qualifié. Enmoyenne 118 séances de dialyse sontréalisées par an de 1993 à 1998 dans leservice de réanimation médicale de l’hô-pital du Mans.Une nouvelle unité de production et dedistribution d’eau de dialyse a été instal-lée en 1992 et le générateur de dialyse aété remplacé en 1996. Une eau enconformité avec la pharmacopée estindispensable pour dialyser le patient entoute sécurité.Nous rappelons les différentes étapes demise en œuvre des procédures de désin-

fection et les résultats bactériologiquesobtenus pour l’eau osmosée et le liquidedu circuit hydraulique du générateur.

COMPOSITION DUSYSTÈME DEPRODUCTION D’EAULa chaîne de traitement d’eau (figure 1)se compose de la manière suivante :• Un filtre de 10 µ• Un adoucisseur d’une autonomie de

5 m3

• Deux filtres de charbon actif en série• Un osmoseur Hémo-Trap (USF France

Trappes) équipé de 2 modules d’osmo-se inverse à membranes composites,

• D’un filtre 0,22 µ placé à l’entrée d’uneboucle en polypropylène alimentant4 postes de dialyses

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MISE EN ŒUVRE DESPROCÉDURESLe système de production d’eauLa technologie actuelle de l’osmoseétant relativement fiable, la difficultémajeure est de pouvoir conserver àl’eau produite, ses caractéristiquesphysico-chimiques et bactériolo-giques. En effet, il faut mettre enœuvre un dispositif fiable, opération-nel en 3 minutes, dont l’usage est dis-continu.

1. Mise au point des procédures dedésinfection

Les mesures suivantes ont été adop-tées :

- Instauration d’un protocole dedésinfection hebdomadaire par lechlore afin de limiter l’installationd’un biofilm dans le système.

- Réduction du diamèetre de lacanalisation de la boucle de distri-bution d’eau afin de maintenir unevitesse suffisante du flux et éviterla prolifération microbienne.

- Installation d’un programmateurafin de contraindre le système àproduire pendant 5 minutes tousles quarts d’heure et ainsi induireun renouvellement partiel del’eau de la boucle, ceci laissantencore une autonomie d’unesemaine et permettant de faire 3dialyses successives.

Face à une nette diminution de l’effi-cacité des désinfections certainementdue à un vieillissement de l’installa-tion et à la présence d’un biofilm,une désinfection avec un temps decontact du désinfectant pendant 30minutes est instaurée à partir de mars1995.

De même la stratégie de changementdes filtres est plus basée sur le résul-tat des contrôles bactériologiquesque sur un éventuel colmatage.La procédure hebdomadaire actuellese résume à une désinfection avec untemps de contact de la boucle et del’osmoseur et une régénération del’adoucisseur. La régénération del’adoucisseur se fait 2 fois par semai-ne, un commutateur automatique en

fin de régénération permet la remiseen stand-by de l’osmoseur pour évi-ter l’épuisement inutile des résinesde l’adoucisseur, dont les consé-quences seraient critiques en cas debesoin urgent.

2. Mise en place des procédures demaintenance technique

Fort de l’expérience acquise dans leservice d’hémodialyse, l’atelierplomberie met en place une fichemensuelle de maintenance regrou-pant les principaux paramètres dyna-miques de l’installation, les interven-tions techniques réalisées ainsi queles contrôles bactériologiques. On yretrouve notamment la périodicité dechangement des filtres et cartouchesde charbon actif. Cette fiche dispo-nible à tout moment par les différentsservices concernés, permet un suivitrès précis du système (figure 2).

3. Mise au point des procéduresde contrôle assurées par lapharmacie

Chaque semaine une recherche detraces résiduelles de chlore est réali-sée après chaque désinfection del’osmoseur et de la boucle de distri-bution. Un contrôle bactériologiquede l’eau produite à chaque stade deproduction et au niveau des postes dedialyse est effectué.Tous les mois les paramètres physi-co-chimiques de l’eau produite sontvérifiés et un dosage des endotoxinesbactériennes est réalisé selon lamonographie de la pharmacopéeeuropéenne (IIIème édition).

4. Mise en place d’une procédured’alerte au chlore.

L’usine des eaux du Mans fournit, àpartir d’une eau de rivière, une eau

dont le taux de chlore varie fortementen fonction de la saison, et malgré uncharbon actif en amont de l’osmo-seur, il ne s’est pas avéré possible deproduire constamment une eau dontla concentration en chlore total soitinférieure à 0,1 mg/l comme l’exigela pharmacopée. Le Centre Hospita-lier en collaboration avec la Mairie amis au point une procédure d’alertedès que la température de la rivièredescend en dessous de 5°C (effetrebond du traitement au chlore) ettransmet régulièrement les dosagesen chlore libre et total en sortie d’usi-ne permettant de prendre desmesures préventives comme le dou-blement du traitement sur charbonactif en amont de l’osmoseur. Cettemesure de précaution s’est générali-sée depuis et deux charbons actifssont gardés à demeure tout au longde l’année même si la procédured’alerte reste en vigueur.

Une procédure interne a été établieen cas de dépassement de ce taux dechlore total.

Le générateur de dialyseLe changement du générateur de dia-lyse en janvier 1996 a été le prétexteà la mise à jour des procédures dedésinfection.Les objectifs sont :

- de garantir la sécurité des maladeset la qualité des soins.

- de codifier les pratiques- d’élaborer des procédures de

maintenance efficaces tenantcompte des spécificités d’un ser-vice de réanimation

La méthodologie est la suivante :- bilan de l’existant- rédaction des procédures- mise en application et réajuste-

ment au besoin de ces procédures

1. Bilan de l’existantLes contraintes, déjà mentionnées,liées à la spécificité du service, gui-dent le choix vers le générateur dedialyse Integra (Hospal - Lyon), dontla caractéristique principale estd’avoir un circuit hydraulique defaible volume restant sous eau entredeux dialyses. Le précédent généra-teur AK10 (Gambro - Colombes)vidangeait son circuit hydraulique.Cette caractéristique n’est pas sansconséquence dans un service où lelaps de temps entre deux dialysespeut être de plusieurs semaines. Deplus la conception récente de ce typed’appareil rend difficile le recueil derenseignements, en particulier auprèsde services de réanimation.

Nos ressources sont :- l’existence de procédures de

maintenance du générateur AK10et l’expérience acquise à partir deleur mise en œuvre,

- l’expérience du service d’hémo-dialyse qui utilisait ce type degénérateur,

- la mise en place d’un groupe detravail pluridisciplinaire compre-nant :

- le service de réanimation médicale- le service pharmaceutique res-

ponsable de la qualité de l’eau dedialyse,

- le service technique responsablede la maintenance de l’unité deproduction d’eau

- le service biomédical assurantl’entretien du générateur,

- les préconisations et la disponibi-lité du fabricant du générateur

2. Mise au point des procédures dedésinfection

Les procédures sont élaborées par ungroupe de soignants de réanimationmédicale, en collaboration avec lesservices pharmaceutique, techniqueet biomédical. Elles sont testées etréajustées durant les années 1996 et1997. Le protocole de désinfectionest inclus au document de “soins infi-miers aux malades traités par hémo-dialyse”, qui est l’outil de travail etde référence de l’équipe soignante deréanimation médicale en matièred’hémodialyse.Le protocole de maintenance sanitai-re du générateur se caractérise par :

- l’utilisation de plusieurs désinfec-tants,

- le suivi bactériologique du liquidehydraulique,

- la fiche de suivi des dialyses etdes désinfections

2.1 les désinfectants utilisés

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TYPE FREQUENCE PROPRIETES TEST OPERATEURde désinfection Résiduel

STERIDIAL Après chaque utilisation le - désinfectant à large ➞ test formol IDE ouglutaraldéhyde4 circuit hydraulique de spectre (bactéricide, résiduel5 surveillant

l’Intégra est laissé sous virucide, fongicide,Stéridial sporicide)

JAVEL Après chaque hémodialyse - désinfectant à large ➞ DPD total chlorine IDE ouhypochlorite à 48° spectre (bactéricide, Reagent Powder surveillantchlorométrique6 virucide, fongicide, Pillows (Chlore total)7

sporicide)

CHAUDE Entre 2 dialyses urgentes - désinfectant action ➞ pas de test IDE ouEau chauffée à thermique surveillant85°C

4 - Stéridial : fabriqué par Anios Lille pour Hospal - 5 - Test interne élaboré par pharmacie C.H. Le Mans6 - Farandol 48° chl

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Le stéridial est un désinfectant à basede glutaraldéhyde. Il peut rester encontact dans le circuit hydraulique aumaximum 7 jours. Cette caractéris-tique permet de limiter les interven-tions durant les périodes de non-utili-sation. Le changement du Stéridialen contact est programmé systémati-quement tous les jeudis. Unerecherche obligatoire de traces rési-duelles est réalisée avant toute dialy-se. Les tests actuellement disponiblessur le marché n’étant pas satisfai-sants, les traces résiduelles deStéridial sont détectées avec du réac-tif de Nessler. Ce réactif a une trèsbonne sensibilité et est stable un anconservé à l’abri de la lumière. Destubes de 10 ml contenant 0,5 ml deréactif sont délivrés par la pharmacieau service.De plus un détartrage du circuithydraulique est fait toutes les 6 dia-lyses avec de l’acide acétique à 40 %.Durant le premier semestre 1997 lafréquence des incidents techniques aremis en question la stratégie dedésinfection. En effet la concentra-tion de Stéridial en stagnation dans lecircuit hydraulique semblait en êtrela cause principale.En concertation avec le fabricant dugénérateur, la concentration de désin-fectant dans l’eau en stase dans legénérateur entre deux dialyses estpassée de 1/30° à 1/90° (état dit :“bactériostatique”). Ce taux permetde conserver le générateur dans debonnes conditions sanitaires sansaltérer les parties mécaniques. Lesincidents techniques ont diminuédepuis cette modification.

2.2 Le suivi sanitaire périodiquedu générateur

Initialement trois prélèvementsétaient effectués à partir d’un site deprélèvement bactériologique situésur le tuyau d’arrivée du dialysat : àla fin du rinçage, à une heure et àdeux heures de fonctionnement.L’étude menée en 1997, lors des inci-dents techniques a montré une corré-lation entre les résultats bactériolo-giques du générateur et ceux de l’eauosmosée. Les prélèvements étaient

donc plus le reflet de la qualité del’eau de l’osmoseur que du liquidedu circuit hydraulique.Depuis ce constat un seul prélève-ment est effectué. Le liquide stagnantdans le générateur est recueilli avantde le mettre en marche.

2.3 La fiche de suivi des dialyses etdes désinfections

Elle permet de tracer les dialyses réa-lisées et de consigner les désinfec-tions exécutées ainsi que les résultatsdes tests résiduels (fig. 3). Enfin lesproblèmes rencontrés et les interven-tions de réparation ou de maintenan-ce effectuées sur le générateur y sontaussi notés par les infirmières. Cettefiche permet des analyses quantita-tives et qualitatives de l’activité dedialyse et le contrôle de l’exécutiondes procédures. C’est à partir d’ellesque le relevé des problèmes tech-niques survenus en 1997 a été fait.

RÉSULTATSOPÉRATIONNELS1. Analyse des résultats microbio-

logiquesSont présentés sommairement lesrésultats de l’année 1998, premièreannée de fonctionnement optimal del’installation en référence aux cri-tères annoncés initialement (confor-mité à la pharmacopée).

1.1 Eau osmoséeLes contrôles bactériologiques sontréalisés 72 heures après la désinfec-tion sur un prélèvement de 10 ml quiest filtré sur une membrance de0,45 µ. Le milieu de culture utiliséest une gélose de trypticase-soja pourdénombrement de la flore totale.La norme interne fixée est une incu-bation de 30°C et un dénombrementà 72 heures et à 7 jours. (la pharma-copée ne précisant pas le temps d’in-cubation).

Les résultats de l’année 1998, (figu-re 4) montrent que la norme imposéepar la pharmacopée, qui est de 100micro-organismes par millilitre n’estdépassée qu’une seule fois en sep-tembre.

1.2 Liquide dans le circuit hydrau-lique du générateur

Le contrôle bactériologique est effec-tué sur une prise d’essai de 10 mld’eau de stagnation auxquels estajoutée une solution peptonée conte-nant du tween afin de neutraliser leStéridial. Un dénombrement est réa-lisé à 72 heures et à 7 jours après uneincubation à 30°C.Le graphique de la figure 5 représen-te les résultats obtenus durant l’année98. Ils nous ont permis de passer à unprélèvement tous les quinze jours àpartir de janvier 1999. Le pic denovembre est attribué à un problèmetechnique lié au prélèvement.

2. Respect des procéduresSi un écart est constaté entre certainsrésultats ou certaines pratiques et laprocédure correspondante, celle-ciest systématiquement mise à jour parla réanimation médicale qui centrali-se les différents documents.Les analyses annuelles de 1997 et1998 des fiches de suivi de la main-

tenance de l’unité de productiond’eau et de dialyse montrent que lesprocédures sont respectées. De plusaucun incident critique lié à uneerreur dans l’exécution des diffé-rentes procédures n’est survenu.

CONCLUSIONLa maîtrise de la qualité de l’eauen dialyse médicale repose sur troisactions concourantes :- l’amélioration continue de l’ins-

tallation - la maintenance

- le contrôle des paramètres cri-tiques

C’est ce que démontre ce travail,notamment par la détection desproblèmes en temps réel grâce à lasurveillance continue de la qualitéde l’eau. Les problèmes font alorsl’objet de mesures correctivesimmédiates.Pour cela, une collaboration per-manente des différents servicesconcernés est indispensable. Celle-ci permet d’affirmer que chaquepatient est dialysé avec le maxi-mum de sécurité.

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Fig.5