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Lecture critique MA
Problèmes liés à la synthèse de plusieurs essais
1. Sélection des essais
2. Pollution par les études biaisées
3. Conséquence de la non publication de certains travaux
4. Sens d'un résultat global, agrégatif
5. Existence d'un risque d'erreur statistique au niveau des essais
Difficulté 1
Fréquence de citation en fonction des résultats– Hypocholestérolémiants, Ravnskov, BMJ 1992– Nombre de citations par an
• résultats favorable (n=14) 40
• résultats non favorables (n=10) 7.4
• résultats favorable dans une grande revue (n=8) 61
Solution
Sélection arbitraire des essais en fonction de leurs résultats
Prise en compte de tous les essais quelle que soit la nature de leur
résultat
Lecture critique des MA
La totalité des essais du domaine a t-elle été considérée ? Les essais ont-ils été retenus pour la méta-analyses
indépendamment de leur résultat ?
Problème 2
La méta-analyse n'est pas une méthode magique– elle n'améliore pas la qualité des études qu'elle regroupe
p.e. : La méta-analyse d'études d'observation a la valeur des études d'observation
Études potentiellement
biaisées
MA potentiellement
biaisée
Solution
La prise en compte d'essais biaisés qui faussent le résultat de la synthèse
Sélection des essais dont la qualité méthodologique garantit
suffisamment l'absence de biais
Lecture critique des MA
Les essais inclus dans la méta-analyse sont-ils fiables ?– Controlés– randomisation imprévisible– double aveugle– ITT
Problème 3
Les essais positifs sont plus facilement publiés que les négatifs
Différence significative
Différence significative
Différencenon-significative
Différencenon-significative
PublicationPublication
Biais de publication
Méta-analysenégative
Méta-analysepositive !
Un essai peut être positif à tort (risque alpha) Exemple d'un traitement sans efficacité Risque alpha = 5%
Essais réalisés Essais publiés
E. positifs 5 5
E. négatifs 95 0
Solution
Biais de publication lié à la non publication des résultats négatifs
Recherche exhaustive des essais publiées et non publiés
Lecture critique des MA
La totalité des essais du domaine a t-elle été considérée ?– Essais publiés et non publiés
Le résultat de la méta-analyse est-il à l'abri d'un biais de publication ?– Funnel plot– outils de diagnostic
Problème 4
Danger = regrouper des informations différentes– patients différents– traitements différents– des critères différents– des essais de qualité différente
mélanger des pommes et des oranges La synthèse de l’information a-t-elle un sens ?
Solution : question précisequestion précise
Opposition pragmatique - explicatif
Pragmatique Explicatif
Critères larges Critères précis
Effet de la baisse ducholestérol
Effet des statines
Solution
Sens d'un résultat global
Formulation d'une question
Problème 5
Essais concluants– différence significative– en faveur de l'effet du traitement– mais risque alpha
Essais non concluants– différence non significative– ne donnent pas d'argument en faveur de l'effet du traitement– deux origines
• absence d’effet du traitement
• manque de puissance
Solution
Existence d'un risque d'erreur statistique au niveau des résultats des essai
Calcul d'un effet traitement commun à partir des données de chaque essai
Simpson's paradox
Essai 1 : risque de 30% avec les 2 traitements n ev
Trt1 60 18
Trt 2 120 36 OR=1 Essai 2 : risque de 70%
n ev
Trt1 120 84
Trt 2 60 42 OR=1 Total 1+2
n ev
Trt1 180 102
Trt 2 180 78 OR=0.58
Principe fondamental de la méta-analyse
Ne pas regrouper les patients– car les sujets ne sont pas comparables d'un essai à l'autre
Regrouper les estimations de l'effet traitement– en faisant l'hypothèse que le traitement a le même effet dans tous
les essais
hypothèse d'homogénéitéhypothèse d'homogénéité
Lecture critique des MA
Le regroupement des résultats a-il été correctement réalisés ?– Calcul d'un effet traitement– pas de pooling
Définition de la méta-analyse
Synthèse– répondant à une question précise– Démarche de confirmation
Exhaustive– arguments en faveur et en défaveur de l'hypothèse
Quantifiée– prise en compte des problèmes statistiques– meilleure estimation possible de la taille de l'effet étant donnée la
totalité de l’information disponible
Basée sur des résultats non biaisés Reproductible : méthodologie
Lecture critique - fin
Qu'elle est la pertinence clinique du résultat de la méta-analyse ?
Le résultat de la méta-analyse est-il suffisamment probant pour entraîner un changement de pratique ?
Graphique
1 . 0 0 . 8 0 . 6 0 . 5 0 . 4 R i s q u e r e l a t i f
C a s / E f f e c t i f s
E v é n e m e n t s c o r o n a r i e n s R i s q u e r e l a t i f , m o d è l e f i x e
T + T -
H e t . C o c h r a n Q p = 0 . 7 0
T o t a l 7 8 7 / 1 7 0 4 3 1 0 3 0 / 1 6 9 4 9 0 . 7 6 1 , p < 0 . 0 0 1
A F C A P S / T e x C A P S 1 6 3 / 3 3 0 4 2 1 5 / 3 3 0 1
W e s t o f S c o t l a n d 1 7 4 / 3 3 0 2 2 4 8 / 3 2 9 3
H H S 5 6 / 2 0 5 1 8 4 / 2 0 3 0
L R C C P P T 1 5 5 / 1 9 0 6 1 8 7 / 1 9 0 0
W H O c l o f i b r a t e 1 8 5 / 5 3 3 1 2 2 2 / 5 2 9 6
C o l e s t i p o l 5 4 / 1 1 4 9 7 4 / 1 1 2 9