Leiomioma vascular bucal: relato de dois casos, reviso ... da Disciplina de Patologia Bucal do Departamento de Biocincias e Diagnstico Bucal da FOSJC/UNESP.

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    Leiomyoma

    Angiomyoma

    Immunohistochemistry

    Histopathological aspects

    y

    Leiomioma vascular bucal: relato de dois casos, revisoda literatura e estudo imuno-histoqumico

    Oral vascular leiomyoma: report of two cases, review of literature and immunohistochemistry study

    Vanessa vila Sarmento Silveira1; Susana Ungaro Amadei1; Ana Cristina Posch Machado1;Renata Falchete do Prado1; Adriana Costa Neves2; Maria Rozeli de Souza Quirino3; Yasmin Rodarte Carvalho4

    1. Doutorandas em Biopatologia Bucal da Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos da Universidade Estadual Paulista (FOSJC/UNESP).2. Doutora em Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP). 3. Professora Doutora da Disciplina de Patologia Bucal e Diagnstico Bucal do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubat (UNITAU). 4. Professora-adjunta da Disciplina de Patologia Bucal do Departamento de Biocincias e Diagnstico Bucal da FOSJC/UNESP.

    J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 3 p. 211-217 junho 2007

    unitermos

    key words

    resumoIntroduo: Os leiomiomas so neoplasias benignas do msculo liso que ocorrem mais comumente nos tratos geniturinrio e gastrintestinal, entretanto so raros na cavidade bucal, na qual provavelmente a maioria desses tumores tem sua origem a partir de msculo liso vascular. Objetivos: Relatar dois casos com histria clnica semelhante, confrontando seus aspectos com aqueles encontrados na literatura. Relato dos casos: Dois casos de mulheres na quinta e sexta dcadas de vida apresentando ndulo submucoso em ventre lingual. Aps exame microscpico que revelou numerosos vasos sangneos entremeados a clulas fusiformes, com ncleos ovalados ou alongados, e exame imuno-histoqumico com positividade para actina de msculo liso nos dois casos, o diagnstico final foi leiomioma vascular. Concluso: O estudo do leiomioma vascular bucal de extrema importncia devido raridade e semelhana desse com outras leses da cavidade bucal. A anlise imuno-histoqumica importante para o diagnstico final do leiomioma.

    Leiomioma

    Angiomioma

    Imuno-histoqumica

    Aspectos histopatolgicos

    abstractIntroduction: The leiomyomas are benign tumors of smooth muscle origin, which are more frequently found in genitourinary and gastrointestinal tracts. However, leiomyomas rarely arise in the oral cavity, and when it happens, the majority of them is originated by smooth muscle of blood vessels. Aims: Report two cases of oral vascular leiomyoma with similar clinical characteristics, and discuss their aspects with the literature. Case report: Two cases of vascular leiomyoma in women that presented a nodular mass in the tongue ventral surface were described. The microscopic analysis revealed numerous blood vessels surrounded by spindle cells with ovoid or elongated nuclei. The two cases presented immunopositivity for smooth muscle actin, confirming the diagnosis. Conclusion: The study of vascular leiomyoma is required due to its rarity and similar aspects with other oral com-mon lesions. The immunohistochemical analysis is a fundamental tool for the final diagnosis of leiomyoma.

    Primeira submisso em 22/11/06ltima submisso em 22/11/06Aceito para publicao em 22/02/07Publicado em 20/06/07

    RELATO DE CASOCASE REPORT

    a classificao da World Health Organization (WHO), os leiomiomas podem ser divididos principalmente em angiomiomas e/ou vasculares, e em epiteliides, tambm chamados de leiomioblastomas(42).

    O tero o stio de localizao mais comum, com incidncia de acometimento de 95% dos casos(17). As leses tambm podem ser encontradas no trato gas-

    IntroduoOs leiomiomas so neoplasias benignas originadas

    da proliferao das clulas da musculatura lisa, as quais

    podem ocorrer em qualquer regio do corpo em que

    o tecido encontrado, incluindo as paredes de vasos

    sangneos e linfticos maiores(5, 9, 13, 19). De acordo com

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    SILVEIRA, V. A. S. et al. Leiomioma vascular bucal: relato de dois casos, reviso da literatura e estudo imuno-histoqumico J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 3 p. 211-217 junho 2007

    trintestinal, pele e tecido subcutneo(10), mas raramente so observadas na cavidade bucal(17, 38).

    A patognese das neoplasias do msculo liso, exceto aquelas do trato genital feminino, incerta(17). A presena da musculatura lisa nos tecidos bucais que poderia dar origem a essas leses tem sido investigada(1, 12, 20, 25, 40).Os autores sugerem, principalmente, a tnica mdia da parede de vasos e outros stios sugestivos, como as papilas circunvaladas(32).

    De acordo com a literatura, em 1884 foi descrito o primeiro caso desse tipo de neoplasia na boca e, at 1996, h registros na literatura de 139 casos de leiomiomas na cavidade bucal(43).

    A maioria dos leiomiomas vasculares intrabucais assintomtica(1, 6, 7, 23, 43). Poucos casos relatados na litera-tura apresentaram queixa de dor associada leso(24, 41, 43).Essas leses bucais podem ocorrer em qualquer idade(6, 43),sendo mais freqentes em adultos de mdia idade(6, 25) do sexo masculino(2, 6). Segundo alguns autores, o stio mais acometido a lngua, alm de palato, mucosa da bochecha e lbio inferior(8, 14, 43). A localizao intra-ssea, apesar de rara, tambm foi relatada(4, 26).

    Clinicamente o leiomioma bucal caracterizado por um ndulo pequeno, bem delimitado, superficial e de crescimento lento(21), apresentando geralmente 0,5 a 3 cm de tamanho(16), mas raramente maior que 5 cm(43). A colorao da leso variada, dependendo de sua vascula-rizao e de sua localizao em profundidade(21).

    Ao exame microscpico, os angiomiomas consistem em ndulos bem delimitados, contendo numerosos vasos de paredes espessadas e com lmen parcialmente evidente. Tipicamente, as camadas internas de msculo liso dos vasos so arranjadas em circunferncia, enquanto as camadas externas se dispem em espiral. Esses vasos so de difcil classificao, pois no se assemelham a artrias ou a veias tpicas. Feixes entrelaados de clulas fusiformes, com ncleos alongados de colorao plida e extremidades rombas, tambm so observados(6, 34). reas com alteraes mixides, hialinizaes e colees de gordura podem ser encontradas. Figuras de mitoses so raras(34). Em alguns casos, observam-se fibras nervosas, cuja presena pode estar associada a relato de sintomatologia dolorosa(19).

    Devido a algumas de suas caractersticas histopatolgicas, o leiomioma vascular possui muitas similaridades com neurile-moma(9, 41) e neurofibroma, entre outros(2, 9). Para o diagnstico pode ser necessria a anlise histoqumica, utilizando-se, por exemplo, a colorao tricrmica de Masson(29, 32). A anlise imu-

    no-histoqumica tornou-se uma importante ferramenta para o diagnstico dessas leses. Por se tratar de leses freqente-mente circunscritas, com recorrncia rara(6, 44), o tratamento recomendado a exciso cirrgica local(2, 6, 23, 44).

    O estudo de leses de ocorrncia rara e o relato de novos casos so importantes, pois permitem reunir dados que levam ao conhecimento do comportamento biolgico e prognstico das mesmas.

    Dessa forma, o objetivo deste trabalho relatar dois casos de leiomioma vascular, expondo e discutindo suas caractersticas histolgicas e imuno-histoqumicas.

    Relato dos casos

    Caso 1

    Paciente M.N., 66 anos, leucoderma, sexo feminino, compareceu, em 2006, Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos da Universidade Estadual Paulista (FOSJC/UNESP), apresentando ndulo submucoso de aproximadamente 2 cm de dimetro, localizado no ven-tre lingual do lado direito, consistente palpao e de colorao semelhante mucosa. Com a hiptese clnica de neoplasia glandular, realizou-se bipsia excisional e o material foi enviado para exame histopatolgico.

    Microscopicamente, os cortes histolgicos revelaram fragmentos de lngua apresentando camada muscular esqueltica, em cuja profundidade notava-se neoplasia me-senquimal parcialmente delimitada. As clulas neoplsicas exibiam ncleos ovalados, cromatina frouxa e distribuam-se aleatoriamente, entremeadas por abundante matriz intercelular. Em algumas regies os ncleos apresentavam aspecto alongado, por vezes com ponta romba, e as clulas fusiformes se dispunham paralelamente, formando feixes. Alm disso, permeando toda leso, foram observados nu-merosos vasos sangneos de calibres variados (Figura 1).Na periferia da leso tambm se observavam dissociao e degenerao de feixes de fibras musculares.

    Caso 2

    Paciente E.C.S., 50 anos, leucoderma, sexo feminino, compareceu, em 2002, Faculdade de Odontologia da Universidade de Taubat (FO/UNITAU), apresentando n-dulo submucoso na regio de ventre lingual (lado esquerdo) de consistncia firme, com aproximadamente 1,5 cm no maior eixo, somente percebido palpao. A mucosa que recobria a leso apresentava-se ntegra. Com a hiptese

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    clnica de adenoma pleomrfico, neuroma e/ou leiomioma, foi realizada bipsia excisional e o material enviado para exame histopatolgico.

    Microscopicamente, os cortes histolgicos revelaram neo-plasia benigna, bem delimitada e parcialmente encapsulada. Essas clulas estavam arranjadas em feixes que se orientavam em vrias direes. A periferia da leso apresentava-se bas-tante celularizada e tambm com grande nmero de vasos sangneos, diversos dos quais se mostravam com paredes espessadas, congestos e lmen evidente (Figura 2).

    No centro da leso foram observados numerosos vasos sangneos entremeados a clulas fusiformes com ncleos ovalados ou alongados, por vezes com suas extremidades rombas. Notavam-se ainda regies basoflicas e presena de alguns vacolos no interstcio. Prximo neoplasia foram observados feixes de fibras musculares esquelticas, glndulas salivares menores do tipo mucoso, com atrofia acinar e fibras nervosas. A colorao tricrmica de Masson revelou clulas neoplsicas coradas em vermelho-plido.

    Anlise imuno-histoqumica

    Com as hipteses de leiomioma vascular, neurofibroma e tumor fibroso solitrio, as neoplasias foram submetidas anlise imuno-histoqumica.

    A imuno-histoqumica foi realizada por meio da tc-nica da estreptavidina-biotina-peroxidase, utilizando-se anticorpos comercialmente disponveis, com emprego de controles negativos e positivos apropriados. A origem, clone, concentrao e perodo de incubao dos anticorpos primrios monoclonais esto listados na Tabela 1.

    O painel imuno-histoqumico foi composto basicamente pelos anticorpos contra actina de msculo liso (Figura 3),CD-34 (Figura 4) e protena S-100. Vimentina (Figura 5),desmina e actina (HHF-35), CD-31 e citoqueratinas AE1/AE3 tambm foram utilizados.

    Com base nos achados histopatolgicos, associados a evidente imunoexpresso da actina de msculo liso, foram des-cartadas as hipteses de neurofibroma e tumor fibroso solitrio, sendo o diagnstico final de leiomioma vascular bucal.

    SILVEIRA, V. A. S. et al. Leiomioma vascular bucal: relato de dois casos, reviso da literatura e estudo imuno-histoqumico J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 3 p. 211-217 junho 2007

    Figura 1 Numerosos vasos sangneos de paredes espessadas em meio proliferao celular (HE aumento original 400 vezes)

    Figura 2 Vaso sangneo de parede espessada com camadas celulares concntricas e lmen evidente (HE aumento original 400 vezes)

    Anticorpos empregados, origem, concentrao e perodo de incubaoTipo Clone Diluio Incubao (minutos)Citoqueratina Policlonal AE1/AE3 1:75 30

    CD-34 QBend 1:50 40

    CD-31 PCAM1 1:100 Overnight

    S-100 Policlonal 1:700 30

    Vimentina V 9 1:800 90

    AML Clone 1A4 1:300 60

    Desmina D33 1:150 60

    HHF-35 HHF35(1, 2) 1:50 60AML: actina de msculo liso.Fonte: Dako Corporation, Glosstrup, Denmark.

    Tabela 1

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    Os leiomiomas uterinos parecem ser estrgeno-depen-dentes(8, 19), contudo os estrgenos parecem apresentar pouca influncia no desenvolvimento dos leiomiomas bucais, visto que no se observa predominncia dessas leses em mulheres(8, 22, 38). Entretanto, por se tratar de leso rara, a distribuio quanto ao sexo poderia ser modificada em decorrncia do estudo de novos casos. Os leiomiomas apresentados neste trabalho acometeram mulheres.

    A natureza neoplsica dos leiomiomas(13, 19, 34) questio-nada por alguns autores que discutem a possibilidade de o leiomioma vascular bucal representar uma fase final do processo progressivo de maturao iniciado no hemangio-ma(12), sendo, portanto, uma leso hamartomatosa(12, 21).

    H divergncias na literatura quanto ao stio de pre-dileo da neoplasia bucal. Alguns autores relatam que o leiomioma vascular mais comumente localizado na lngua e, em seguida, palato, mucosa da bochecha e lbio inferior(8, 14, 43). Entretanto, Savage et al.(37) revisaram a literatura e afirmaram que os stios de maior acometimento so lbios, palato, lngua e mucosa da bochecha. Por outro lado, Baden et al.(2) encontraram maior ocorrncia em lbios, seguidos de lngua, bochecha e palato. Os dois casos relatados neste estudo apresentaram-se como leiomioma vascular em ventre lingual.

    Assim, considerando a prevalncia quanto ao gnero, os leiomiomas vasculares da cavidade bucal apresentam ligeira predileo por indivduos do sexo masculino(2, 6, 8, 35, 37). Entretanto, quando localizados em outras regies, so mais freqentes em mulheres(13, 17).

    Quanto faixa etria, embora possam ocorrer em qual-quer idade(6, 8, 43), so mais freqentes na quinta e na sexta dcadas de vida(6, 35), com mdia de 45 anos de idade(6). As pacientes do estudo encontravam-se nessa faixa etria, o que corresponde aos dados apresentados na literatura.

    A maioria dos casos de leiomioma bucal apresenta-se clinicamente como ndulos assintomticos(1, 6, 7, 23, 43), uma caracterstica tambm observada nos casos deste estudo. Outras caractersticas clnicas so aspecto nodular delimi-tado, superficial, com pequeno dimetro, e crescimento lento(21). Essas caractersticas foram coincidentes com as dos casos descritos, exceto quanto localizao em pro-fundidade das leses, que se apresentavam como ndulos submucosos.

    Quando massas teciduais benignas na lngua so consi-deradas, diversas leses devem ser includas no diagnstico diferencial, como os linfangiomas e os hemangiomas, que podem ser localizados profundamente, embora mais fre-

    SILVEIRA, V. A. S. et al. Leiomioma vascular bucal: relato de dois casos, reviso da literatura e estudo imuno-histoqumico J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 3 p. 211-217 junho 2007

    Figura 5 Reao imuno-histoqumica positiva para vimentina (imuno-histoqumica, estreptavidina-biotina-peroxidase aumento original 400 vezes)

    Figura 3 Expresso da actina de msculo liso pelas clulas musculares neoplsicas. Ausncia de marcao nas clulas endoteliais. (imuno-histoqumica, estreptavidina-biotina-peroxidase aumento original 200 vezes)

    Figura 4 Expresso do CD-34 pelas clulas endoteliais. Ausncia de marcao nas clulas neoplsicas (imuno-histoqumica, estreptavidina-biotina-peroxidase aumento original 200 vezes)

    DiscussoOs leiomiomas vasculares so neoplasias benignas origina-

    das de msculo liso e pouco freqentes na cavidade bucal(38),devido presena pouco expressiva da musculatura lisa nessa regio(9, 11, 27, 37). Sua etiologia permanece desconhecida(17).

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    qentemente se apresentem como leses superficiais e com colorao bem caracterstica. Por fim, os lipomas e as leses reacionais tambm podem ser observad...

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