Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

  • Published on
    04-Apr-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    1/49

    LEISHMANIOZA

    Conf. Dr. CarmenConf. Dr. Carmen--MichaelaMichaelaCretuCretu

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    2/49

    Parazitul: Leishmania spp.

    Boala: Leishmanioza

    Leishmaniozaviscerala Kala azar, Dum-dum

    Complexul L. donovani: - L. donovani- L. infantum

    - L. aethiopica

    - L. chagasi Leishmanioza cutanata- Old world leishmaniasis

    L. tropica, L. major Oriental sore, Biskra button, Alep

    button, Delhi boil

    Leishmanioza cutaneo-mucoasa - New world Muco-

    cutaneous leishmaniasis

    L. brasiliensiscomplexL. mexicanacomplex

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    3/49

    Distributie geografica

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    4/49

    Forme clinice - geografie

    LeishmaniozaLeishmaniozavisceralaviscerala::Bazinul Mediteranean, Africa tropicala, zone din America de Sud,Asia Centrala si de Est

    LeishmaniozaLeishmanioza

    cutanatacutanata

    ::

    A lumii vechi Old World leishmaniasisL. tropica: N-V India, Pakistan, Afghanistan, zona Mediteraneana,coasta de Vest a AfriciiL. major: Ex URSS, Afganistan, Iran, Arabia, Africa de N, Sudan,

    Senegal, NigerL. Aethiopica: regiunea muntoasa Elgon Kenya A lumii noi New world LeishmaniasisL. brasiliensis brasiliensis: America de Sud, Belize

    L. brasiliense guyanensis: Guyana, Venezuela, BraziliaL. brasiliensis panamensis :Panama si alte parti din America de SudL. mexicana mexicana:Belize si alte parti din America de SudL. mexicana amasonensis:BraziliaL. mexicana pifanoi: Venezuela

    L. peruviana :Anzii Peruvieni

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    5/49

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    6/49

    MorfologieAmbele forme, cutanata si viscerala sunt identice

    morfologic, diferenta consta in profilul enzimatic

    zymodeme

    Amastigot:

    - forma intracelulara, 2-4 m in diametru

    - structura aproximativ sferica

    - contine doua piese distincte ale cromatinei nucleare: nucleul (piesa

    mai mare) si kynetoplastul (forma mai mica)

    - forma de existenta in gazda vertebrata

    Promastigot (leptomonas)- forma elongata, 12-14 X 1.5-3 m

    - flagel anterior, 1 nucleu, kynetoplast

    - forma sub care se identifica la gazdanevertebrata sau pe mediul de cultura NNN

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    7/49

    MorfologieLeishmania

    Morfologie

    Leishmania

    Promastigot (leptomonad)prezent la vector

    Amastigot (leishmania)prezent la gazda mamifera

    (corpusculi Leishman-Donovan - LD)

    amastigote

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    8/49

    TransmitereTransmitere

    1. Inoculare vectoriala- Phlebotomus spp, femala - sand fly - in lumea veche- Lutzomyia - in lumea noua

    2. Transfuzii de sange3. Infectii de laborator - accidental

    4. Sexual - prin secretii infectante5. Congenital (extrem de rar)6. Digestiv (modalitate de transmitere inca

    in discutie la om)

    - Numai L. donovaniare omul ca singura sursa

    de infectie

    - Pentru celelalte specii de Leishmaniaexista si un rezervor

    zoonotic: caini, rozatoare

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    9/49

    CICLUL BIOLOGIC

    Ciclul biologic este la fel, dar evolutia locala sau diseminareahematogena sunt consecinta speciei implicate

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    10/49

    Raspunsul major: de tip celular - macrofagele pline de

    amastigoti distruse de limfocitele T sensibilizate

    Un raspuns local foarte viguros moartea parazitului,

    eliminarea sa completa

    La locul leziunii se pot evidentia macrofage, limfocite si

    plasmocite, dar celulele raspunzatoare pentru distrugerea

    parazitului sunt probabil celulele specializate NK.

    Daca vindecarea spontana se produce in acest mod, se

    dezvolta imunitatea specifica mediata celular reactie de

    sensibilitate intarziata de tip tuberculinic la injectarea

    intradermica a unei suspensii de promastigoti omorati (testulcutanat la leishmanina propus de Montenegro)

    - Acest tip de reactie este urmat de o rezistenta la reinfectie

    - Se evidentiaza multe infectii asimptomatice sau subclinice

    ImunitateImunitate

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    11/49

    Daca raspunsul mediat celular este slab: amastigotii se

    multiplica rapid la nivelul macrofagelor ruptura celulei

    parazitate urmata de o parazitemie

    Ei sunt preluati de alte celule fagocitare ale sistemului

    reticuloendotelial, stadiul visceral al infectiei

    Pacientii la care se dezvolta sindromul kala-azar se

    remarca o depresie nespecifica a limfocitelor T raspuns

    ineficient in ceea ce priveste o dezvoltare a

    hipersensibilitatii la leishmanina

    ImunitateImunitate

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    12/49

    ImunopatologieImunopatologie

    1. Imunosupresia:Favorizeaza dezvoltarea infectiilor secundare: TB, infectii bacteriene

    pulmonare, digestive, care pot reprezenta o trasatura a bolii kala-azar

    2. Hipersplenism:Prin hipertrofia importanta a splinei cu pancitopenie prin distrugerea

    eritrocitelor si sechestrarea celulelor la nivel splenic

    3. Imunoglobulinele:Crestere importanta a IgG si IgM totale; prin activarea policlonala a

    celulelor B secretie crescuta de mitogeni sau inhibarea celulelor T

    supresoare urmata de o crestere necontrolata a Ig produse de celulele B

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    13/49

    4. Activarea complementului :

    - Consumul continuu de complement pe calea clasica depunere

    de complexe imune (biopsiile renale la pacientii cu LV)

    - Prezenta CIC si FR contribuie la supresia imuna evidentiata in LV

    - Testul Coombs pozitiv sugereaza prezenta auto Atc si aComplementului la suprafata eritrocitelor, ceea ce poate

    completa mecanismul anemiei, alaturi de subproductia medulara

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    14/49

    5. Modificari sanguine:

    Anemia si pancitopenia - rapid reversibile dupa tratament

    Anemia -de obicei moderata

    - la copii poate fi severa, cu scaderea de pana la 50-60%

    a Hb si Nr eritrocite - in Bazinul Mediteranean (L infantum)

    - normocroma, normocitara, cu polikilocitoza si uneori

    scapa eritrocite nucleate in circulatia periferica

    Hirersplenismul - durata scurta de viata a eritrocitelor- crestere a sechestrarii la nivel splenic, cu

    cresterea consecutiva a volumului plasmatic

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    15/49

    Hemoliza autoimuna joaca un rol minor in imunopatologia

    bolii kala-azar - nu exista dovezi directe

    Modificarile diseritropoeticela nivel medular (sufocare medulara)

    minore in comparatie cu hipersplenismul

    Pancitopenia- Neutropenia, adesea severa (hipersplenism si

    scurtarea duratei de viata) infectii bacteriene

    desi functia neutrofilelor este normala

    - Modificarile autoimune par a avea un rol minor

    Trombocitopenia - nu este in legatura cu manifestarile hemoragic

    - Scurtarea duratei de viata a trombocitelor

    (hipersplenism )

    - TS si TC normale

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    16/49

    Leishmanioza visceralaClinica

    Perioada de incubatie: 3-18 luni (2 saptamani - ani)

    Asimptomatica exista un raspuns tisular puternic, ce

    duce la moartea parazitului si eliminarea lui completa

    Simptomatica

    Reactie locala - Leishmanom consecutiva inocularii de promastigoti

    formarea unui mic nodul Faza hematogena

    1. Febra, frison, transpiratii ce apar cu intermitente, neregulate: cand

    raspunsul imun este slab, amastigotii se multiplica rapid, macrofagele

    locale parazitate sunt distruse, iar amastigotii sunt preluati de alte

    fagocite stadiul visceral

    In contrast cu febra ridicata (39 - 40o C), pacientul prezinta o stare

    generala buna, apetit pastrat, isi desfasoara normal activitatile

    cotidiene, pana in stadiile finale

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    17/49

    2.2. ProliferareaProliferarea maseimasei tesutuluitesutului reticuloreticulo--endotelialendotelial (RE):splina, ficat, ganglioniSplina - enorma, una din cele mai mari din patologia tropicala,(cateva Kg greutate) cu marginea inferioara la creasta iliaca, deobicei nedureroasa (cand apare durerea - un infarct splenic)

    - Hepatomegalia

    - Marginea inferioara prezinta o incizura in unghi drept- Consecutiv suferintei hepatice apar:

    hipoalbuminemia si hiperglobulinemia,deficienta in sinteza vitaminei K (intretine singerarilerepetate, prelungite)

    - Invazia medulara: este urmata de trombocitopenie, anemie,leucopenie (turn-over foarte activ al macrofagelor invadate)

    - Adenopatia - semn mai putin constant- depinde si este influentata de tulpina de leishmania si de zona

    geografica (este foarte comuna in tipul african al bolii)3.3. IcterulIcterul apare in stadiile avansate ale bolii

    4.4. ScadereaScaderea apetituluiapetitului,, emaciereaemacierea,, consecutive nutritieiinsuficiente si sintezei deficitare a principiilor nutritivi, alterarea

    functiei hepatice, ciroza

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    18/49

    o Sindromul post Kala-azar

    (PKDL- post Kala-azar dermal leishmaniasis)

    - intalnit in India, Sudan

    - apare la 1-2 ani, fie dupa vindecarea spontana, fie, maifrecvent, dupa tratamentul specific

    - nodulii cutanati nedurerosi au dispozitie pe fata, gat, brate,

    sunt o importanta sursa de infectie (intrucat macrofagele

    tisulare contin un mare numar de amastigoti de leishmania)

    - rareori medicatia antiparazitara este eficienta

    O Infectia mucoasei nazale - duce la leziuni localizate, distructive,

    asemanatoare espundiei

    O Mucosa intestinului subtire - important infiltrat cu macrofage parazitate

    O Moartea survine la intervale variabile (saptamani, ani), adesea prin

    infectii intercurente de tract respirator sau digestivo Infectie oportunista - la pacientii imunocompromisi - HIV

    Complicatii

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    19/49

    Sindromul post kala azar

    PKDL

    Apare in zonele endemice de Kala-azar, pana la 20% in India, 2%

    in Africa, este rara in China si absenta in Bazinul Mediteranean Persista timp indelungat aparitia valurilor de epidemie la 10-15 ani

    Este produsa de leishmanii prezentand acelasI model enzimatic ca si

    L. Donovanii

    Prezenta leishmaniilor in derm, (uneori fara corespondent la nivel

    visceral) declanseaza un raspuns celular de tip tuberculinic, cu putini

    paraziti si anergie, sau cu multi paraziti si raspuns celular slab

    Histologic, epiteliul este subtire si stratul subpapilar edematiat, sub

    care se gaseste o masa granulomatoasa continand macrofage cu un

    numar variabil de paraziti

    Leziunile apar de o forma xantomatoasa, de culoare portocalie,

    nu ulcereaza

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    20/49

    Contine doua stadii: la inceput unul depigmentat, la nivelul

    fetei si extremitatilor superioare, care ulterior se extinde, dupa

    care urmeaza un stadiu nodular, tardiv, care il inlocuieste pe cel

    depigmentar

    Dg pozitiv: se realizeaza prin biopsie cutanata, care permite

    evidentierea amastigotilor

    Dg. diferential: lepra lepromatoasa, leishmanioza cutanata

    difuza, sifilis, yaws

    Tratamentul: este acelasi ca si pentru leishmanioza

    viscerala, parazitul fiind sensibil la antimoniul pentavalent

    Uneori este utila repetarea tratamentului

    PKDL

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    21/49

    Morfologic

    Amastigoti

    - Punctie hepatica, splenica, osoasa coloratie Giemsa

    - Inoculare la animal amprente de organ, frotiu

    - Biopsie cutanata in LDPK

    Promastigoti

    - In culturi mediul Novy, Mc Neal, Nicolle (NNN)

    Diagnostic pozitiv

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    22/49

    DiagnosticDiagnostic pozitivpozitivImunologic

    Anticorpi specifici

    - In special cand punctia splenica sau hepatica nu se pot

    practica risc de hemoragie (PLT sub 50 000/mm3)

    ELISA, IFAT, AT

    !! Pot sa apara reactii incrucisate cu malaria, toxoplasmoza, tuberculoza

    Diagnostic circumstantial

    - Astenie, hepatosplenomegalie

    - Anemie

    - Hiperglobulinemia (revenirea la valori normale a electroforezei serice

    este un marker de evolutie sub tratament, util in monitorizarea cazului)

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    23/49

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    24/49

    Diagnostic diferential

    - Malaria

    - Trypanosomiaza

    - Leucemia aleuchemica

    - Anemia aplastica

    - Bruceloza

    - TB diseminata

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    25/49

    TratamentTratament

    ANTIPARAZITAR

    1.1. DerivatiiDerivatii dede antimoniuantimoniu pentavalent:pentavalent:

    - Actioneaza prin eliberarea lenta de ioni de stibiu in organism

    - Pacientii trebuiesc monitorizati hematologic si parazitologic

    timp de cel putin un an, pentru a sesiza in timp recaderile

    - Stibogluconatul de sodiu PENTOSTAM (GSK)

    - Antimoniu-N-metil glutamina - GLUCANTIME, RHODIA (S America)

    - uree stilbamina CARBOSTILBAMIDE (India)

    Incapsularea medicamentului in lipozomi pare sa creascaeficienta produsului

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    26/49

    2.2. DiamidineDiamidine aromaticearomatice::

    Hidroxystilbamidina isethionat - fiole de 255 sau 250mg pudra uscata

    Se dizolva in apa distilata daca se administreazaimediat in injectii im, sau in 200 ml solutie salina0,9% pentru administrare in pev, timp de 1-2 ore

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    27/49

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    28/49

    SPLENECTOMIA

    - Cand toate resursele terapeutice s-au epuizat

    - In combinatie cu tratamentul medicamentos poate

    duce la vindecare

    - Pacientii splenectomizati vor primi, in mod continuu, inprimul an postoperator, fenoximetil penicilina si vaccin

    antipneumococic pentru profilaxia infectiilor

    pneumococice, chiar daca raspunsul este slab- In zonele endemice pentru malarie, se recomanda

    chemoprofilaxia specifica pentru tot restul vietii

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    29/49

    Profilaxie

    Individuala

    - Evitarea contactului cu vectorul: haine cu maneci lungi, pantaloni,

    bed nets

    - Folosirea spray-urilor DDT in locuinte

    Colectiva- Izolarea si tratarea tuturor cazurilor depistate, in special a celor

    complicate cu PKDL

    - Educatie sanitara- Eliminarea rozatoarelor

    - Controlul cainilor

    - Controlul vectorilor

    - Vaccinare in studiu, perspective promitatoare

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    30/49

    Leishmanioza cutanata

    Cea mai importanta cauza de ulcer cutanat cronic, inzonele tropicale

    Leishmanioza cutanata si cutaneo-mucoasa sunt ingeneral zoonoze, rareori GD ramane neidentificata

    Ciclul evolutiv este in esenta acelasi ca si la L. donovani

    Amastigotii sunt preluati de femela-vector de la nivelul unui

    ulcer cutanat, care ii va prelucra in tubul digestiv,devenind promastigoti, retransmisi apoi cu prilejul unuinou pranz hematofag

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    31/49

    Leishmanioza lumii vechi

    L. tropica: -forma urbana sau uscata

    DISTRIBUTIE GEOGRAFICA

    Asia centrala

    Orientul Mijlociu

    Africa - atat in Nordul, cat si in Sudul Saharei

    India

    Bazinul Mediteranean

  • 7/30/2019 Leishmanioze Cutanate Si Viscerale

    32/49

    Etiologie

    L. (L.) tropica, L. (L.) major, L. (L.) aethiopica

    - Identice din punct de vedere morfologic, dar difera prin

    structura enzimatica (zymodeme) si reactiile serologice lafactorul de excretie (EF)

    - Difera din punct de vedere clinic si epidemiologic

    L. (L.) tropica- leishmanioza cutanata antropozoonotica (ACL),care prin distributia geografica este un complex de tulpini diferite(zymodeme) intre care L. tropica(cu distributie in intregul arealMediteranean) si L. infantum(in Vest-ul bazinului Mediteranean)sunt cele mai raspand...