> Rehabilitationsbedürftigkeitbei Krankheiten der Atmungsorgane

> Januar 2010

Sozialmedizin

Leitlinien für die sozialmedizi nische Begutachtung

Hinweis:

Den Expertinnen und Experten aus Fachgesellschaften, Rehabilitationseinrichtun-gen und Verwaltungen der Deutschen Rentenversicherung, die an der Erstellung der vorliegenden Leitlinie beteiligt waren, sei an dieser Stelle für ihr Engagement und ihre konstruktiven fachlichen Beiträge vielmals gedankt.

Ansprechpartner

Die fachliche Betreuung der Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung erfolgt im Bereich 0440 „Sozialmedizin“.

Als Ansprechpartner für die „Leitlinie zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei Krank-heiten der Atmungsorgane“ (Stand: 29.01.2010) stehen zu Ihrer Verfügung:

Dr. med. Hanno IrleBereich 0440Tel. 030 865 39320E-Mail: dr.hanno.irle@drv-bund.de

Dr. med. Manfred RohwetterBereich 0440Tel. 030 865 25534E-Mail: dr.manfred.rohwetter@drv-bund.de

Leitlinie im Internet

Die Leitlinie ist auf der Internetseite der Deutschen Rentenversicherung zugäng-lich unter: www.deutsche-rentenversicherung.de (Pfad: Angebote für spezielle Zielgruppen > Sozialmedizin und Forschung > Sozialmedizin > Sozialmedizinische Begutachtung > Leitlinien zur Begutachtung)

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�Leitlinie�zur�Rehabilitationsbedürftigkeit�bei�Krankheiten�der�Atmungsorgane�–�Langfassung� 5�–�47

1.� Sozialmedizinische�Bedeutung� 5

2.� Bio-psycho-soziales�Modell�und�ICF� 6

3.� Sachaufklärung� 9

4.� Kriterien�der�Rehabilitationsbedürftigkeit� 114.1� Obstruktive�Ventilationsstörungen� 114.1.1�� Asthma�bronchiale� 114.1.1.1�� Klinische�Symptomatik�und�subjektive�Beschwerden� 134.1.1.2�� Funktionsstörungen� 144.1.1.3�� Risikofaktoren� 144.1.1.4�� Therapieprobleme� 154.1.1.5�� Bedrohliche�Atemnotsituationen� 154.1.1.6�� Besondere�berufliche�Belastungen� 164.1.1.7�� Psychosomatische�Aspekte� 164.1.2�� Chronische�obstruktive�Lungenkrankheit�(COPD)� 184.1.2.1�� Klinische�Symptomatik�und�subjektive�Beschwerden� 194.1.2.2�� Funktionsstörungen� 194.1.2.3�� Risikofaktoren� 194.1.2.4�� Besondere�berufliche�Belastungen� 204.1.3�� Lungenemphysem� 204.1.4�� Pulmonale�Hypertonie�und�Cor�pulmonale� 214.2�� Restriktive�Ventilationsstörungen� 224.3�� Ausgewählte�Krankheiten� 244.3.1�� Mukoviszidose� 244.3.2�� Bronchiektasen� 254.3.3�� Schlafapnoe-Syndrome� 254.3.4� Erkrankungen�der�oberen�Luftwege� 26

5.� Rehabilitationsdauer� 27

6.� Anlagen� 286.1� ICD-10-Kodierung� 286.2� Lungenvolumina� 296.3� Therapie�von�Asthma�bronchiale�und�COPD� 306.4� Berufskrankheiten� 32

7.� Erstellungsprozess�der�Leitlinie� 33

8.� Literatur� 37

�Leitlinie�zur�Rehabilitationsbedürftigkeit�bei�Krankheiten�der�Atmungsorgane�–�Kurzfassung� 48�–�51

Inhaltsverzeichnis

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TabellenTab. 1: Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige

Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene bei Krankheiten des Atmungssystems, Deutsche Rentenversicherung 2008, 1. Diagnose 5Tab. 2: Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit bei

Versicherten mit chronischen Krankheiten des Atmungssystems, Deutsche Rentenversicherung 2008, 1. Diagnose 5Tab. 3: Beispiele für das Übersetzen von Inhalten eines sozialmedizinischen Gutachtens in die ICF-Terminologie 7Tab. 4: Klassifikation des Asthmaschweregrades 12Tab. 5: Stufen der Asthma-Kontrolle 13Tab. 6: Schweregradeinteilung der COPD 18Tab. 7: Graduierung der Lungenüberblähung 21Tab. 8: Lungenfunktionsbefunde bei restriktiven Ventilationsstörungen 23Tab. 9: Graduierung der Einschränkung bei restriktiven Ventilationsstörungen 24Tab. 10: ICD-10-Diagnosen ausgewählter Krankheiten des Atmungssystems und des Cor pulmonale 28Tab. 11: Stufenschema „Medikamentöse Langzeittherapie“ des Asthmas bei Erwachsenen 30Tab. 12: Stadienabhängige Therapie der stabilen COPD 31Tab. 13: Erkrankungen der Atemwege und der Lunge sowie des Rippenfells laut Berufskrankheitenverordnung vom 31.10.1997 32

AbbildungenAbb. 1: Mobilisierbare und nicht mobilisierbare Lungenvolumina sowie maximale exspiratorische Flüsse 29

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In Tabelle 1 sind die Häufigkeiten stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstiger Leistungen zur Teilhabe für Erwachsene der Deutschen Rentenversicherung aus dem Jahr 2008 aufgeführt. Der Anteil der Krankheiten der Atmungsorgane an der Gesamtzahl der Leistungen zur medi-zinischen Rehabilitation beträgt 2,4 % (1. Diagnose). Das Durchschnittsalter der Rehabilitanden mit Krankheiten der Atemwege liegt fast zwei Jahre unter dem Durchschnittsalter aller Rehabilitanden. Am häufigsten werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bei Personen mit Asthma bronchiale durchgeführt.

1.�Sozialmedizinische�Bedeutung

Einen Rentenzugang wegen verminderter Erwerbsfähigkeit begründen Krank-heiten der Atmungsorgane in 2,5 % aller Erwerbsminderungsrenten (1. Diag-nose, siehe Tabelle 2). Der Anteil der Versicherten mit Atemwegskrankheiten an der Gesamtheit entspricht damit etwa dem Anteil bei den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Das Durchschnittsalter liegt bei Personen mit einer Krankheit des Atmungssystems etwa 3 ½ Jahre über dem Durchschnitt aller Erwerbsgeminderten. Chronische obstruktive Lungenkrankheiten führen häufiger zu einer Erwerbsminderungsrente als andere Lungenkrankheiten (siehe Tabelle 2).

Tab.�1:��Stationäre�Leistungen�zur�medizinischen�Rehabilitation�und�sonstige�Leistungen�zur�Teilhabe��für�Erwachsene�bei�Krankheiten�des�Atmungssystems,�Deutsche�Rentenversicherung�2008,��1.�Diagnose�(in�Klammern:�Durchschnittsalter�in�Jahren)

ICD�10 Frauen Männer insgesamt

J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems 9.859 (49,0) 9.730 (50,5) 19.589 (49,7)

davon: J41-42 Chronische Bronchitis 546 540 1.086 J43 Emphysem 57 112 169 J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 2.218 3.582 5.800 J45 Asthma bronchiale 5.288 3.650 8.938 J46 Status asthmaticus 9 3 12 J47 Bronchiektasen 106 52 158

Stationäre Leistungen insgesamt 397.437 (51,6) 406.569 (51,1) 804.006 (51,3)

Zu ICD-10-Kodierungen (German Modification), Version 2009 siehe Anlage 6.1Deutsche Rentenversicherung: Rehabilitation 2008

Tab.�2:��Rentenzugänge�wegen�verminderter�Erwerbsfähigkeit�bei�Versicherten�mit�chronischen�Krank�heiten�des�Atmungssystems,�Deutsche�Rentenversicherung�2008,��1.�Diagnose�(in�Klammern:�Durchschnittsalter�in�Jahren)

ICD�10 Frauen Männer insgesamt

J00-J99 Krankheiten des Atmungssystems 1.486 (52,7) 2.544 (54,3) 4.030 (53,7)

davon: J41-42 Chronische Bronchitis 38 (53,5) 75 (53,3) 113 (53,4) J43 Emphysem 48 (52,3) 144 (53,9) 192 (53,5) J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 819 (54,0) 1.643 (54,9) 2.462 (54,6) J45 Asthma bronchiale 215 (51,8) 158 (52,6) 373 (52,1) J47 Bronchiektasen 15 (49,5) 11 (51,7) 26 (50,5)

Rentenzugänge insgesamt 74.816 (49,5) 86.449 (50,6) 161.265 (50,1)

Deutsche Rentenversicherung: Rentenzugang 2008

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Die WHO hat 2001 empfohlen, die Internationale Klassifikation der Funkti-onsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; International Classification of Functioning, Disability and Health) im Bereich des Gesundheitswesens einzuset-zen. Neben dem diagnosebezogenen medizinischen Dokumentationssystem ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) wurde damit eine neue Klassifikation eingeführt, der das bio-psycho-soziale Modell von Krankheit und Gesundheit zu Grunde liegt.

Danach lässt sich Gesundheit oder Behinderung nicht nur durch medizinisch erfassbare Defizite oder durch Benennen von verbliebenen Fähigkeiten be-schreiben. Für das Charakterisieren von Gesundheit oder Behinderung ebenso wichtig sind Aktivitäten und die Möglichkeit einer Person, am Leben in der Ge-sellschaft teilzuhaben. Diese Faktoren können durch gesellschaftliche Rahmen-bedingungen positiv und negativ geprägt werden.

Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit einer Person sollen durch die international standardisierte Sprachregelung der ICF besser beschrieben werden. Die umfangreiche Erfassung von Komponenten der Gesundheit einer Person soll unter anderem dazu beitragen, Rehabilitationsmöglichkeiten besser nutzen zu können und die sektorenübergreifende Versorgung von Menschen zu optimieren.

Konzept und Begriffssystem der ICF haben bereits im Jahr 2001 ihren Nieder-schlag im Sozialgesetzbuch „Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen“ (SGB IX) gefunden.

Die Implementierung der ICF in die sozialmedizinische Praxis erfordert jedoch eine weitere Differenzierung und Operationalisierung sowie eine Abstimmung im Expertenkreis. Die Anwendung und Umsetzung der ICF im klinischen Alltag ist aktuell noch unzureichend; die Diskussion in Wissenschaft und Praxis über die Anwendung, Umsetzung und Reichweite der ICF noch nicht abgeschlossen. Während Konzept und Sprache der ICF bereits einen umfangreichen Eingang in verschiedene Bereiche der gesundheitlichen Versorgung gefunden haben, bleiben Anwendungen der Kodierung eher projektbezogen.

Chronische obstruktive Atemwegskrankheiten betreffen auf der Ebene von Körperfunktionen und -strukturen des menschlichen Organismus Inspiration, Gasaustausch zwischen Luft und Blut sowie Exspiration. Das beeinflusst Atem-tiefe, Atemfrequenz sowie Atemrhythmus und kann Symptome wie Husten und Dyspnoe zur Folge haben. Die Leistungsfähigkeit des kardiorespiratorischen Systems wird dadurch beeinflusst. Auch Emotionen wie Angst und Verunsiche-rung oder Depressivität als Krankheitsfolge sind zu berücksichtigen, da die ICF-Ebene der Körperfunktionen zugleich spezifische psychomentale Funktionen umfasst. Weitere häufige Auswirkungen der COPD auf Körperfunktionen und -strukturen sind kardialer, muskulärer, ossärer und nutritiver Natur.

2.�Bio-psycho-soziales�Modell�und�ICF

7

Auf der Ebene der Aktivitäten und Teilhabe einer Person wird unter anderem das Ausmaß der bestehenden Einschränkungen sowie das Profil der noch verbliebenen Fertigkeiten, Tätigkeiten und Ressourcen in Alltag und Beruf ermittelt. Einschränkungen der Aktivitäten bei chronischen obstruktiven Atemwegserkrankungen können sich zum Beispiel im Bereich der körper-lichen Belastbarkeit (Tragen, Bewegen und Handhaben von Gegenständen, Ausdauer, Selbstversorgung), bei der Fortbewegung (Gehstrecke, Wegefähig-keit, Treppensteigen, schnelles Laufen) oder im Bereich der komplexen Aufga-benbewältigung am Arbeitsplatz (Umgang mit Stress, Zeitdruck, psychische Anforderungen, Verantwortung, Schichtarbeit) ergeben. Die Einschränkungen werden modifiziert durch die subjektiven Vorstellungen von Krankheit und Gesundheit.

Die Teilhabe betrifft Fragen der Eingliederung, des Einbezogenseins oder der Beteiligung an Lebensbereichen, selbstbestimmt zu handeln oder Anerkennung zu finden. Zu den Lebensbereichen zählen unter anderem Ausbildung, Arbeits- oder Erwerbstätigkeit, Partnerschaft, Familie und Haushaltsführung sowie Freizeit und Benutzung von Verkehrsmitteln. Eine Einschränkung der Teilhabe kann sich zum Beispiel aus beruflichem Abstieg, Arbeitsplatzverlust, sozialer Isolierung und Stigmatisierung oder Verlust sozialer Unterstützung ergeben.

In Ergänzung zu der Ebene der Teilhabe werden in der ICF Kontextfaktoren (Umwelt- und personbezogene Faktoren) eingeführt. Sie dienen der Feststel-lung, welche Faktoren die Teilhabe beeinträchtigen beziehungsweise verhin-dern (Barrieren) und welche Faktoren die Teilhabe trotz des gesundheitlichen Problems ermöglichen oder erleichtern (Förderfaktoren). Zu den Kontextfak-toren zählen unter anderem die Verfügbarkeit von Hilfsmitteln, die Beschaf-fenheit des Arbeitsplatzes (Staubbelastung, Temperatur, Feuchtigkeit, Ar-beitsorganisation), die Unterstützung durch Hilfspersonen oder der Zugang zu Dienstleistungen von Verbänden und Vereinen (zum Beispiel Trainingsgruppen, Nichtrauchertraining). Individuelle und gesellschaftliche Wertvorstellungen hin-sichtlich Gesundheit, Krankheit und Leistungsfähigkeit sind als Kontextfaktoren für die sozialmedizinische Bewertung gleichfalls von Bedeutung.

In Tabelle 3 werden am Beispiel der Symptomatik in Folge einer chronischen obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) das bio-psycho-soziale Modell und die Anwendungsmöglichkeiten der ICF exemplarisch dargestellt.

Tab.�3:��Beispiele�für�das�Übersetzen�von�Inhalten�eines�sozialmedizinischen�Gutachtens�in�die��ICF-Terminologie

Klinische�Diagnose�des�Gesundheitsproblems:��Chronische�obstruktive�Lungenkrankheit�(COPD)�–�ICD-10�Kodierung�der�Krankheit:�J44

ICF�Kapitel:�Körperfunktionen

Sozialmedizinischer�Gutachtentext ICF-Item�(ICF-Kode)

Atemtiefe, Atemfrequenz, Atemrhythmus, Atemnot, Hyperventilation, Bronchospasmus, gestörter Gasaustausch in der Lunge, Angst, Verunsicherung, Depressivität

Atmungsfunktionen (b440)Funktionen der Atemmuskulatur (b445)Weitere Atmungsfunktionen (b450)Funktionen der kardiorespiratorischen Belastbarkeit (b455)Mit dem kardiovaskulären und Atmungssystem verbundene Empfindungen (b460)Funktionen der psychischen Energie und des Antriebs (b130)

8

ICF-Kapitel:�Körperstrukturen

Sozialmedizinischer�Gutachtentext ICF-Item�(ICF-Kode)

Bronchien, untere Atemwege, Lungen, COPD-assoziierte Osteo-porose, COPD-assoziierte muskuläre Dysfunktion

Struktur des Atmungssystems (s430)Bronchialbaum (s43010)Struktur der Lungen (s43018)Atemmuskulatur (s4303)Skelettsystem (s7700, s 7701)Muskelsystem (s7702)

ICF-Kapitel:�Aktivitäten

Sozialmedizinischer�Gutachtentext ICF-Item�(ICF-Kode)

Erschwert sind: Tragen, Bewegen und Handhaben von Gegenständen,

Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen (d240)

Schichtarbeit, Konzentration bei Gegenstände anheben und Tragen (d430)

Publikumsverkehr Gehen (d450)Beeinträchtigt sind: Ausdauer, Selbstversorgung, Fortbewegung Sich in verschiedenen Umgebungen fortbewegen (d460)(Gehstrecke, Wegefähigkeit, Auf seine Gesundheit achten (d570)Treppensteigen, schnelles Laufen), Aufgabenbewältigung am Arbeitsplatz (Umgang mit Stress, Zeitdruck, psychischen Anforde-rungen, Verantwortung)

Hausarbeiten erledigen (d640)

ICF-Kapitel:�Teilhabe

Sozialmedizinischer�Gutachtentext ICF-Item�(ICF-Kode)

Ausbildung, Erwerbstätigkeit, Partnerschaft, Familie, Freizeit,Benutzung von Verkehrsmitteln

Schulbildung (d820)Vorbereitung auf Erwerbstätigkeit (d840)Transportmittel benutzen (d470)Bezahlte Tätigkeit (d850)Gemeinschaftsleben (d910)Erholung und Freizeit (d920)

ICF�Kapitel:�Umweltfaktoren�(Kontextfaktoren)

Sozialmedizinischer�Gutachtentext ICF-Item�(ICF-Kode)

Beschaffenheit des Arbeitsplatzes (Staubbelastung, Tempe-ratur, Feuchtigkeit, Arbeitsorganisation), Unterstützung durch Hilfspersonen, Zugang zu medizinischer Versorgung sowie zu Dienstleistungen von Verbänden und Vereinen (zum Beispiel Trainingsgruppen, Nichtrauchertraining)

Klima (e225)Luftqualität (e260)Fachleute der Gesundheitsberufe (e355)Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze des Transport-wesens (e540)Dienste, Systeme und Handlungsgrundsätze des Arbeits- und Beschäftigungswesens (e590)

ICF�Kapitel:�Personbezogene�Faktoren�(Kontextfaktoren)

Sozialmedizinischer�Gutachtentext ICF-Item�(ICF-Kode)

45 Jahre alt, verheiratet, Hilfe im Käseverkauf auf Wochenmärk-ten, hohe Therapiemotivation, raucht, sportlich aktiv, Mitglied im Kirchenchor

Personbezogene Faktoren werden nicht kodiert.

9

Die moderne Pneumologie verfügt über ein weites Spektrum von Untersu-chungsverfahren, die einerseits der Diagnosestellung, andererseits der Ver-laufskontrolle der Krankheiten der Atmungsorgane dienen. Im Folgenden wird die zielgerichtete Sachaufklärung beschrieben; der Stellenwert spezieller diag-nostischer Verfahren wird in den betreffenden Kapiteln erörtert.

Die Krankheitsbeschreibung umfasst Angaben zu Anamnese, Medikation, Risiko-faktoren und -verhalten, wobei die aktuellen Beschwerden hinsichtlich Aus-prägung, Dauer und Häufigkeit sowie situativer Abhängigkeit wesentlich sind. Weitere Angaben beziehen sich auf Infekte, Atopiekonstitution, die Darstellung allergieauslösender Faktoren (häusliche Umgebung, Tierkontakte, Medikamen-teneinnahme, Nahrungsmittel) ebenso wie auf eine bestehende Empfindlichkeit gegenüber unspezifischen Reizen (zum Beispiel Rauch, Temperaturwechsel, Luftfeuchtigkeit). Vor allem in der Berufs- und Sozialanamnese sind ausführlich Arbeitsplatzbezüge und Expositionsfaktoren (zum Beispiel Staub, Rauch, Gase, Kälte, Hitze, Nässe) sowie die Arbeitsplatzgestaltung (Lüftungs-/Absaugvorrich-tung, Klimaanlage) zu dokumentieren.

Die Angabe typischer Beschwerden, in der Regel Atemnot, Husten, Auswurf und Thoraxschmerzen, ist ein wegweisendes Kriterium für Rehabilitations-bedürftigkeit. Es muss aber geklärt sein, dass die Beschwerden tatsächlich auf eine Erkrankung der Atmungsorgane zurückgeführt werden können; die Diagnose zum Beispiel einer obstruktiven Atemwegserkrankung muss hinrei-chend gesichert sein. Eine akutmedizinisch behandlungspflichtige Erkrankung ist ebenso abzugrenzen wie somatoforme Störungen einschließlich funktioneller Beschwerdebilder.

Die Lungenfunktionsdiagnostik ist hinsichtlich ihrer Sollwerte alters-, größen- und geschlechtsabhängig, teilweise auch abhängig vom Körpergewicht, so dass eine Beurteilung nur möglich ist, wenn Messwerte in Prozent zum Sollwert angegeben werden.

Die Spirometrie dient der Erfassung von Lungenvolumina und Strömungsge-schwindigkeiten bei forcierter Exspiration und Inspiration. Das mittels Selbst-kontrolle erhobene Peak-flow-Protokoll liefert Hinweise zu variabler Obstruktion und dem Grad der Ausprägung im zeitlichen Verlauf (Screening-Untersuchung). Die Ganzkörperplethysmographie ist die Standarduntersuchung. Sie dient zusätz-lich zur Spirographie der Bestimmung des intrathorakalen Gas volumens und damit der Diagnostik einer bestehenden Überblähung beziehungs weise eines emphysematösen Umbaus sowie der des Atemwegswiderstandes.

Bei nachgewiesener Bronchialobstruktion ist ein Bronchospasmolysetest indi-ziert, um mit Hilfe der Gabe eines Beta-2-Mimetikums/Anticholinergikums das Ausmaß der Reversibilität der Obstruktion und einer eventuellen Überblähung festzulegen.

Zur Bestimmung von Gasaustauschstörungen werden CO-Diffusionskapazität�und Blutgasanalyse�(in Ruhe und unter Belastung) herangezogen.

3.�Sachaufklärung

10

Im Einzelfall sind auch die Spiroergometrie und/oder eine Ergometrie�mit�Blut-gasanalyse�unter�Belastung erforderlich, zum Beispiel hinsichtlich der Überprü-fung von Rehabilitationsfähigkeit und -prognose sowie im Rahmen der sozial-medizinischen Beurteilung über Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.

Die Pulsoxymetrie ist eine bei der Überwachung von Patienten zunehmend verbreitete und leicht durchzuführende Methode zur Bestimmung der Sauer-stoffsättigung, sie kann aber die arterielle Blutgasanalyse nicht ersetzen.

Diagnosestellung und Schätzung des Ausmaßes einer rechtsventrikulären Belastung im Zusammenhang mit Erkrankungen der Atmungsorgane sind durch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung – gegebenenfalls unter Belastung – sowie näherungsweise durch die Farbdopplerechokardiographie möglich. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung ist allerdings eine nicht duldungspflichtige Untersuchung.

Wesentliche Bedeutung haben neben den lungenfunktionsanalytischen Unter-suchungsverfahren unspezifische Provokationstests zur Diagnosesicherung einer Hyperreagibilität des Bronchialsystems. Es handelt sich hier um medi-kamentöse (Metacholin) sowie physikalische (Kälte, Belastung) Provokations-tests. Unspezifische Provokationstests sind zum Beweis oder Ausschluss einer vermuteten Hyperreagibilität erforderlich, wenn lungenfunktionsanalytisch keine obstruktiven Veränderungen nachgewiesen werden können und entspre-chende anamnestische Informationen vorliegen.

Mit Hilfe weiterführender allergologischer Untersuchungsverfahren – insbe-sondere Prick-, Scratch- und Intrakutantests sowie spezifischer inhalativer Provokationstests und gegebenenfalls Laboruntersuchungen (Gesamt-IgE, spe-zifisches IgE, Bestimmung präzipitierender Antikörper) – sind wesentliche In-formationen für Therapieentscheidungen, wie eine spezifische Immuntherapie oder eine Wohnraumsanierung, zu gewinnen. Für die Beurteilung der Rehabili-tationsbedürftigkeit spielen sie insbesondere dann eine wesentliche Rolle, wenn arbeitsplatzbezogene Beschwerden vorliegen und über Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu entscheiden ist.

Zur Diagnostik von Erkrankungen der Atmungsorgane und ihrer Ausprägung stehen verschiedene bildgebende�und�endoskopische�Untersuchungsverfahren zur Verfügung. Für die Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit und -fähigkeit kann eine Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane in zwei Ebenen erforderlich sein. Unter Berücksichtigung der Strahlenschutzbestimmungen ist in der Regel auf vorliegende Aufnahmen zurückzugreifen. Nur bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen einer infektiösen Erkrankung oder maligner Prozesse ist eine Aktualisierung der Röntgenuntersuchung anzuregen.

Als Screening-Untersuchung bei der Diagnostik schlafbezogener Atmungs- und Kreislaufstörungen dient ein nächtliches Schlaf-Monitoring. Zur Bestätigung und weiteren Differenzierung der Verdachtsdiagnose Schlafapnoe als Grundlage einer Therapieeinleitung ist eine Polysomnographie erforderlich.

Weitere Hinweise zu Untersuchungsverfahren finden sich in der „Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Asthma bronchiale“ der Deutschen Rentenversicherung (2010).

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Nach einer häufig verwendeten Einteilung bei Krankheiten der Atmungsorgane werden obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen unterschieden. Der Lungenfunktionsdiagnostik kommt dabei sowohl hinsichtlich der diagnostischen Zuordnung und Abgrenzung gegenüber anderen Atemwegskrankheiten als auch hinsichtlich der Erfassung des Schweregrades eine grundlegende Bedeutung zu.

Bei wechselnder Bronchialobstruktion sind für die Beurteilung repräsentative, eine stabile Phase reflektierende Lungenfunktionswerte zugrunde zu legen. Soweit kombinierte Ventilationsstörungen vorliegen, orientiert sich die Rehabi-litationsbedürftigkeit an der dominierenden Komponente.

Neben Ventilationsstörungen sind Diffusions- und Perfusionsstörungen zu berücksichtigen.

Nach Darstellung der Kriterien zur Rehabilitationsbedürftigkeit bei den Krank-heiten der Atmungsorgane, die am häufigsten zu Leistungen zur medizinischen Rehabilitation führen:

> Asthma bronchiale, chronische obstruktive Lungenkrankheit (COPD = Chronic obstructive pulmonary disease),

werden im Folgenden die Kriterien für > restriktive Ventilationsstörungen sowie für > Mukoviszidose, Bronchiektasie, Schlafapnoe-Syndrom und Krankheiten der

oberen Luftwege genannt.

4.1� Obstruktive�Ventilationsstörungen

4.1.1�Asthma�bronchialeAsthma bronchiale ist eine Krankheit mit variabler und reversibler Atem-wegsobstruktion infolge Entzündung und Hyperreaktivität der Atemwege. Bei allergischem Asthma bronchiale ist die Erkrankung durch Vorhandensein einer Atopie (das heißt einer familiär gehäuft vorkommenden, gesteigerten Sensibilisierbarkeit) sowie einer Hyperreagibilität gekennzeichnet. Die Hyper-reagibilität ist beim Asthma bronchiale immer vorhanden, wenn auch Stärke und auslösende Ursache (Kälte, Infekt, Luftschadstoffe, Allergene) variieren.

Bei der Einteilung des Asthma bronchiale nach der Ursache wird unterschieden:

> Allergisches Asthma bronchiale (Extrinsic-Asthma) Nachweis spezifischer Allergene, die eine IgE-vermittelte Sofortreaktion

auslösen. Wichtigste inhalative Allergene sind Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare, Federn, Pilzsporen und zahlreiche Berufsallergene, unter den Nahrungsmitteln Erdnüsse, Hasel-/Walnüsse, Sellerie, Stein- und Kernobst, tierisches Eiweiß.

> Nicht-allergisches Asthma bronchiale (Intrinsic-Asthma) Das nicht-allergische Asthma bronchiale wird vor allem durch virale Infek te ausgelöst. Weitere auslösende Faktoren können sein: pharma-kologische Mediatoren (Histamin, Acetylcholin, Carbachol), chemische Reizstoffe (Schwefeldioxid, Zigarettenrauch, Autoabgase, organische und anorganische Lösungsmittel und andere), Medikamente (Analgetika, nichtsteroidale Antiphlogistika, Betablocker und andere), physikalische Noxen (Kaltluft, mechanische Reize wie Bronchoskopie, Hyperventilation und andere), psychische Reize.

4.�Kriterien�der�Rehabilitationsbedürftigkeit

12

> Mischformen aus Extrinsic- und Intrinsic-Asthma Nicht selten treten im Verlauf eines extrinsischen Asthma bronchiale Misch-

formen auf, bei denen dann weniger Allergene, sondern häufiger rezidi-vierende Infekte zur Verschlimmerung des Krankheitsbildes beitragen. Im Übrigen kann ein multifaktorielles Geschehen angenommen werden, bei dem genetische, allergische, immunologische, infektiöse und psychische Faktoren eine individuell unterschiedlich bedeutsame Rolle spielen.

Nach einem internationalen Konsensus im Jahr 1992 wurden drei Schweregra-de des Asthma bronchiale differenziert. Maßgeblich für die Einteilung waren klinische Daten vor Behandlung, Peak-flow-Messwerte und das Ausmaß der regelmäßigen Therapie, die erforderlich ist, um diesen Zustand zu erhalten. 1998 wurde diese Klassifikation modifiziert und um den Schweregrad „inter-mittierendes Asthma“ erweitert. Vier Schweregrade finden sich auch in der Klassifikation der „Global Initiative for Asthma“ (GINA). Eine gegenwärtig letzte Überarbeitung der GINA liegt aus dem Jahr 2007 vor: neben Symptomhäufig-keit und Ausprägung von FEV1 beziehungsweise PEF (zu Lungenvolumina siehe Anlage 6.2) wird auch die Variabilität des PEF berücksichtigt (siehe Tabelle 4). Die Klassifikation nach GINA ist international am weitesten akzeptiert und wird daher an dieser Stelle bevorzugt.

2006 wurde eine Aktualisierung von Therapieleitlinien dahingehend vorgenom-men, dass die Klassifizierung des Asthma bronchiale nach Schweregraden um eine Einteilung nach dem Ausmaß der Asthma-Kontrolle durch therapeutische Intervention (siehe Tabelle 5) ergänzt wurde (GINA: Global Initiative for Asthma Management and Prevention, Update 2007). In die Beurteilung der Kontrolle fließen neben den symptomatischen Tagen beziehungsweise Nächten und Ein-schränkungen der Lungenfunktion auch die Einschränkung von Aktivitäten und die Häufigkeit der Anwendung von Notfallmedikamenten ein. Je nach Ausmaß der Kontrolle kann die Medikation intensiviert oder reduziert werden. So sollen individuelle Unterschiede zwischen Asthmatikern sowohl im Hinblick auf die Schwere, die Variabilität als auch die Behandlung der Erkrankung besser be- rücksichtigt werden können.

Tab.�4:��Klassifikation�des�Asthmaschweregrades

Schweregrad Kennzeichen�(vor�Behandlung)

I. Intermittierendintermittierende Symptome am Tage (< 1mal/Woche); kurze Exazerbationen (von einigen Stunden bis zu einigen Tagen); nächtliche Asthmasymptome ≤ 2mal/Monat; FEV1 oder PEF ≥ 80 % vom Soll, PEF- oder FEV1-Variabilität < 20 %

II. Geringgradig persistierend

Symptome > 1mal/Woche und < 1mal/Tag; nächtliche Symptome > 2mal/Monat; Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Exazerbationen;FEV1 oder PEF ≥ 80 % vom Soll, PEF- oder FEV1-Variabilität 20 – 30 %

III. Mittelgradig persistierend

tägliche Symptome; nächtliche Asthmasymptome > 1mal/Woche; Beeinträchtigung von körperlicher Aktivität und Schlaf bei Exazerbationen;täglicher Bedarf an inhalativen rasch wirksamen β2-Sympathomimerika;FEV1 oder PEF 60 – 80 % vom Soll, PEF- oder FEV1-Variabilität > 30 %

IV. Schwergradig persistierend

anhaltende Symptomatik hoher Intensität und Variabilität;häufige Exazerbationen;häufig nächtliche Asthmasymptome;Einschränkung der körperlichen Aktivität;FEV1 oder PEF ≤ 60 % vom Soll, PEF- oder FEV1-Variabilität > 30 %

Nach: Deutsche Atemwegsliga und Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin 2006, GINA 2007, NVL Asthma 2009

13

Die Klassifikation zum therapeutischen Management (siehe Tabelle 11 in Anlage 6.3) kann auch bei der Beurteilung von Rehabilitationsbedürftigkeit herangezogen werden.

Die Aussagen zur Rehabilitationsbedürftigkeit müssen eine Gesamtschau aller Variablen enthalten; trotzdem werden in den folgenden Kapiteln die möglichen Entscheidungskriterien jeweils separat betrachtet und bewertet. Auf der Grundlage dieser Bewertung lässt sich die sozialmedizinische Ent-scheidung ableiten.

4.1.1.1�Klinische�Symptomatik�und�subjektive�BeschwerdenFührendes Symptom beim Asthma bronchiale ist die anfallsweise auftretende Atemnot, die von Husten mit oder ohne zähen Auswurf begleitet sein kann. Die Atemnot kann zwischen leichter, nur bei Belastungen bemerkbarer bis zu schwerster, gegebenenfalls lebensbedrohlicher Atemnot variieren. Tachy-kardien, Beklemmungsgefühl im Thorax und Angstzustände infolge der als bedrohlich empfundenen Atemnot sind weitere häufig auftretende Beschwer-den. Die genannten Symptome können in ihrem Schweregrad subjektiv sehr unterschiedlich empfunden werden, so dass Angaben zur Häufigkeit der Beschwerden laut Tabelle 4 zur Schweregradeinteilung besser geeignet sind.

Bei�gering-�oder�mittelgradig�persistierendem�Asthma�bronchiale�(entsprechend�Schweregrad�II�und�III�nach�Tabelle�4)�ist�Rehabilitationsbedürftigkeit�gegeben,�wenn�Risikofaktoren�auszuschalten�oder�Schulungen�durchzuführen�sind.�Inter-mittierendes�Asthma�bronchiale�(Schweregrad�I�nach�Tabelle�4)�oder�nur�saisonal�auftretende�Beschwerden�bedingen�noch�keine�Rehabilitationsbedürftigkeit.�Vor-zeitige�Rehabilitationsleistungen�sind�nur�gerechtfertigt�bei�schwergradig�persis-tierendem�Asthma�bronchiale�(Schweregrad�IV).

Untersuchungsbefunde, zum Beispiel ein typischer Auskultationsbefund mit trockenen, vorwiegend exspiratorischen Nebengeräuschen, stellen kein eigen-ständiges zur Rehabilitationsbedürftigkeit führendes Kriterium dar. Sie werden entsprechend den begleitenden subjektiven Beschwerden bewertet.

Tab.�5:�Stufen�der�Asthma-Kontrolle

Charakteristikum Kontrolliertes�Asthma�(alle�der�genannten�Items)

Teilweise�kontrolliertes�Asth-ma�(irgendein�Item�pro�Woche)

Unkontrolliertes�Asthma

Symptome tagsüberkeine (zweimal oder weniger/Woche)

mehr als zweimal/Woche

drei oder mehr Merkmale der teilweisen Kontrolle des Asthma in einer Woche aufgetreten

Einschränkungen von Aktivitäten

keine jegliche Einschränkung

Nächtliche Symptome (Aufwachen)

keine jegliche Einschränkung

Bedarf an Bedarfsthera-peutika/Notfallmedikation

keine (zweimal oder weniger/Woche)

mehr als zweimal/Woche

Lungenfunktion(PEF oder FEV1)

normal < 80 % vom Soll oder des besten persönlichen Befundes (wenn bekannt)

Exazerbationen keine eine�oder�mehr/Jahr* eine�pro�Woche**

* Eine Exazerbation sollte eine Überprüfung der Erhaltungstherapie nach sich ziehen. ** Definitionsgemäß ist eine Exazerbation pro Woche mit einem unkontrollierten Asthma gleichzusetzen.

Nach: Gillissen, Wirtz, Hoheisel 2007; GINA 2007; Kroegel 2007

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4.1.1.2�FunktionsstörungenFunktionsstörungen werden hier bezogen auf Ventilationsgrößen, die mit der Messung von Vitalkapazität (VC), Einsekundenkapazität (Forciertes Exspirations-volumen in einer Sekunde, FEV1, Tiffeneau-Index, Atemstoßwert) und weiterer exspiratorischer Flusswerte (zum Beispiel MEF25/50: maximal exspiratorischer Fluss bei 50 beziehungsweise 25 % der noch auszuatmenden Vitalkapazität) zu bestimmen sind. Eine graphische Darstellung statischer und dynamischer Lungenvolumina ist in der Anlage 6.2 zu finden. Norm-, Soll- oder Referenz-werte ergeben sich unter Berücksichtigung von Alter, Körpergröße und Ge-schlecht (siehe hierzu Deutsche Rentenversicherung 2010: „Leitlinie zur sozi-almedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Asthma bronchiale“).

Veränderungen von Lungenfunktionswerten bei Asthma bronchiale können betreffen:

> FEV1 oder PEF: erniedrigt> Zunahme von FEV1 oder PEF bei Einsatz von Bronchodilatatoren> VC: erniedrigt oder noch normal> Peak-flow-Protokoll: verstärkte Tagesvariabilität mit morgendlichen

Niedrig werten> Hyperreagibilität bei Provokation mit bronchokonstriktorischen Substanzen.

Problematisch ist die Heranziehung des FEV1 dann, wenn es sich nur um einen einmalig bestimmten Funktionswert handelt, da der Wert deutlichen Schwan-kungen unterliegen kann (vom Normalwert bis zur schweren Obstruktion). Ver-laufswerte oder Peak-flow-Messungen sollen möglichst herangezogen werden.

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei�mindestens�mittelgradig�persistierendem�Asthmaschweregrad�(entsprechend�Schweregrad�III�nach�Tabelle�4).�Ein�geringgra-dig�persistierender,�intermittierender�oder�nur�saisonal�auftretender�Schweregrad�sowie�eine�isoliert�nachgewiesene�Hyperreagibilität�bedingen�keine�Rehabilitati-onsbedürftigkeit.

4.1.1.3�RisikofaktorenDer Nikotinkonsum stellt einen Risikofaktor in Bezug auf die Entwicklung oder Verschlechterung jeder Atemwegserkrankung dar. Rauchen kann zu einer chronischen Einschränkung der Lungenfunktion und aufgrund der Reizung des hyperreagiblen Bronchialsystems zu einem akuten Asthmaanfall führen. Grundsätzlich ist daher im Rahmen der Rehabilitation für Raucher ein Entwöhnungsprogramm verbindlich. In weiteren Schulungen werden unter anderem Grundkenntnisse über Erkrankung und Therapieprinzipien sowie die Vermeidung der Allergen-Exposition behandelt. Darüber hinaus wird der Umgang mit Medikamenten und Inhalationshilfen geübt.

Übergewicht kann zu einer messbaren Vitalkapazitäts-Verminderung führen. Eine systemische Kortikosteroid-Therapie kann zu einer weiteren Gewichts-zunahme führen. Ein erhöhter Body-Mass-Index kann mit der Prävalenz von Asthma assoziiert sein.

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Das�Vorliegen�von�Risikofaktoren�führt�zur�Rehabilitationsbedürftigkeit,�wenn�ein�mindestens�gering-�oder�mittelgradig�persistierendes�Asthma�bronchiale�(siehe�Schweregradeinteilung�nach�Tabelle�4)�vorliegt.�Bei�intermittierendem�Asthma�bronchiale�und�gegebenen�Risikofaktoren�liegt�noch�keine�erhebliche�Gefährdung�der�Erwerbsfähigkeit�vor.

Besonders problematisch ist die Überprüfung der Motivation zur Nikotinabsti-nenz, wenn bereits eine Rehabilitation mit Nichtraucher-Programmen zu einem früheren Zeitpunkt absolviert wurde. Hier ist im Einzelfall auf Hinweise einer positiven Motivation hinsichtlich der Raucherentwöhnung abzustellen.

Stäube, Dämpfe oder Gase als exazerbationsauslösende Faktoren des Asthma bronchiale kommen im Rahmen beruflicher Belastungen vor, siehe hierzu Kapitel 4.1.1.6.

4.1.1.4�TherapieproblemeWesentliche Therapieprobleme, die in der Beurteilung der Rehabilitations-bedürftigkeit eine Rolle spielen, liegen vor, wenn trotz regelmäßiger pneu-mologischer Betreuung und differenzierter Therapie weiterhin höhergradige Beschwerden im Sinne eines schwergradig persistierenden Asthma bronchiale (Schweregrad IV) vorliegen.

Als Ursache kommen in Frage:

> die Schwere der Erkrankung > mangelnde Compliance hinsichtlich einer kontinuierlichen und langfris-

tigen Mehrfach-Medikation. Dies kann zum Beispiel an unerwünschten Begleitwirkungen der Therapie mit Sympathomimetika oder in der Angst vor negativen Folgen einer langfristigen Therapie auch mit inhalativen Kortikosteroiden liegen

> mangelnde Compliance wegen einer psychischen Störung, zum Beispiel mit Angst- und/oder Panikattacken (siehe hierzu Kapitel 4.1.1.7: Psycho-somatische Aspekte)

> Therapieprobleme anderer Art können infolge erheblicher Nebenwirkungen einer Langzeittherapie mit systemisch zugeführten Kortikosteroiden bestehen

> Begleiterkrankungen wie chronische Nasennebenhöhleninfekte, Bronchiek-tasen, Schmerzmittelabusus können zusätzliche Probleme bereiten.

Bei�wesentlichen�Therapieproblemen�ist�Rehabilitationsbedürftigkeit�gegeben.�Wurden bereits Rehabilitationsleistungen in Anspruch genommen, können vor-zeitige Leistungen gerechtfertigt sein.

4.1.1.5�Bedrohliche�AtemnotsituationenDie Ursachen für bedrohliche Atemnotsituationen können in einem besonders problematischen Krankheitsverlauf oder in Therapieproblemen bestehen.

Häufig�aufgetretene�bedrohliche�Atemnotsituationen�bedingen�–�nach�abgeschlos-sener�akutmedizinischer�Behandlung�–�Rehabilitationsbedürftigkeit.

Wurden bereits Rehabilitationsleistungen in Anspruch genommen, können er-neute Leistungen auch vor Ablauf der Vierjahresfrist indiziert sein.

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4.1.1.6�Besondere�berufliche�BelastungenLiegen bei Versicherten mit obstruktiven Ventilationsstörungen besondere berufliche Belastungen vor, kann eine medizinische Rehabilitation allein die Gefährdung oder Minderung der Leistungsfähigkeit nicht beheben. Es muss ergänzend geprüft werden, ob und welche Leistungen zur Teilhabe am Arbeits-leben indiziert sind. Diese kommen in Frage, falls folgende Einflüsse vorliegen und ihre Vermeidung nicht möglich ist:

> irritative Reizung der Bronchialschleimhaut (zum Beispiel durch Atemwegs-reizstoffe wie Dämpfe, Gase, Stäube, unvermeidbares Passivrauchen)

> klimatische Einflüsse (zum Beispiel durch hohe oder niedrige Luftfeuchtig-keit, Kälte, Temperaturwechsel, Zugluft)

> Allergenexposition (zum Beispiel durch Pollen, Latex, tierische Allergene)> Infektgefährdung (zum Beispiel durch ein erhöhtes Risiko von Infektionen

bei Tätigkeiten im Krankenhaus, Kindergarten oder bei Publikumsverkehr).

Folgende�besondere�Arbeitsbedingungen�können�in�Abhängigkeit�vom�individuel-len�Krankheitsbild�Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�erforderlich�werden�lassen:�

> körperlich schwere Arbeit> Arbeit unter vermindertem Sauerstoffpartialdruck> Arbeit unter Masken> Wechselschicht, Bereitschaftsdienst > Publikumsverkehr.

Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�sind�indiziert,�wenn�Symptome�des�Asth-ma�bronchiale�korreliert�mit�der�Tätigkeit�oder�den�Arbeitsbedingungen�auftreten,�auch�wenn�es�sich�nur�um�ein�intermittierendes�Asthma�bronchiale�(Schweregrad�I,�siehe�Tabelle�4)�handelt.

Im Zusammenhang mit arbeitsplatzbezogenen Beschwerden ist auch an das Vorliegen einer Berufskrankheit zu denken (Berufskrankheiten 4301 und 4302). Hier wäre der gesetzlichen Pflicht zur Meldung des Verdachtes einer Berufs-krankheit nachzukommen.

Eine Liste der Berufskrankheiten, die die Atmungsorgane betreffen, befindet sich in Tabelle 13 (Anlage 6.4).

4.1.1.7�Psychosomatische�AspekteDie Bedeutung psychosozialer Faktoren beim Asthma bronchiale wurde in der Vergangenheit häufig kontrovers diskutiert. Unter Berücksichtigung psy-chosomatischer Erklärungsansätze wird heute von einer polyätiologischen Erkrankung ausgegangen, bei der eine Wechselwirkung zwischen individuell unterschiedlich zu gewichtenden genetischen, allergischen, Infekt- und psy-chosozialen Faktoren stattfindet. Letzteren kommt bei Auslösung, Aufrechter-haltung und vor allem bei der Therapie des Asthma bronchiale eine besondere Bedeutung zu. Emotionale Faktoren können unmittelbar über das autonome Nervensystem eine Erhöhung des Bronchialmuskeltonus auslösen. Hier ergeben sich beispielsweise Ansatzpunkte für eine Behandlung mit Biofeedback.

Ein unter psychodynamischen Aspekten ermitteltes typisches Persönlichkeits-profil bei Asthma-Patienten konnte nicht gesichert werden. Nicht selten finden sich jedoch Störungen der frühen Mutter-Kind-Beziehung, die auf einen Konflikt zwischen Anklammerungs- und Unabhängigkeitsbestrebungen zurückgeführt

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wurden. Inzwischen werden diese Befunde aber weniger als Ursache, sondern als Folge des Asthma-Leidens mit seinen teilweise dramatischen und auch für die Bezugspersonen ängstigenden Erkrankungsphasen angesehen.

Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass an der Entstehung von Asthma-Anfällen auch Lernvorgänge beteiligt sind. Eine Rolle spielt beispielsweise die besorgte Zuwendung der Bezugspersonen bei Atemwegsbehinderung im Sinne eines Verstärkungsverhaltens. Aus verhaltenstherapeutischer Sicht kann die Er-krankung unter anderem durch einen Vorgang der klassischen Konditionierung erklärt werden. Dabei werden ursprünglich neutrale Stimuli (zum Beispiel In-fektionen, bestimmte psychische Befindlichkeiten) in Anwesenheit allergischer (asthmaauslösender) Reize an die Auslösung von Asthmaanfällen gekoppelt. Im weiteren Verlauf führen dann die ursprünglich neutralen Stimuli auch alleine, also ohne die Anwesenheit der allergischen Reize, zu Asthmaanfällen.

Prospektive Studien bei genetisch belasteten Kindern weisen auf die Rolle psy-chosozialer Risikofaktoren hin, die in Verbindung mit inadäquatem Elternverhal-ten das Risiko hinsichtlich der frühen Erkrankungsmanifestation vervielfachen. Hierbei ist von Bedeutung, dass manche Eltern die Bedürfnisse und Ängste des Kindes entweder nicht ausreichend wahrnehmen oder überreagieren.

In der Therapie haben sich neben der obligatorischen internistischen Behand-lung übende und entspannende Verfahren (Atemtherapie, autogenes Training, Biofeedback, Muskelentspannung nach Jacobson) zur Regulierung des schon früh gestörten Atemrhythmus und psychotherapeutische sowie körperthera-peutische Verfahren als hilfreich erwiesen. Verhaltensmedizinische Therapie-ansätze beziehungsweise Verhaltenstherapie wurden zunächst vorwiegend bei Kindern erfolgreich zur Verlaufsbeeinflussung eines Asthma bronchiale ein-gesetzt, haben sich jedoch zunehmend auch bei der Behandlung Erwachsener etablieren können.

Einen hohen Stellenwert haben manualisierte Asthma-Schulungsprogramme, die unter Einbeziehung des jeweiligen Umfeldes in Einzel- und Gruppenform zur Anwendung kommen und die Krankheitsbewältigung unterstützen. Hier gilt es, die Kompetenz der Patienten im Umgang mit ihrer Erkrankung zu erweitern.

Bei Hinweisen auf eine relevante psychische Krankheitskomponente oder eine – nicht seltene – psychische Komorbidität kann eine kombinierte internistisch-psychosomatische Rehabilitation in einer geeigneten psychosomatisch-psycho-therapeutischen Rehabilitationseinrichtung indiziert sein. Steht eine Angster-krankung beziehungsweise Panikstörung im Vordergrund, kann aber auch eine ambulante Psycho-/Verhaltenstherapie vorrangig sein. Günstig hat sich die symptomorientierte Gruppentherapie in Kombination mit medikamentöser Behandlung erwiesen.

Indikatoren für eine therapeutisch zu berücksichtigende psychische Kompo-nente bei Asthma bronchiale können sein: Symptome wie Angst- und Panikatta-cken, krankheitsbezogene nervöse Ängstlichkeit (häufige Inanspruchnahme des Notarztes), situationsinadäquat ärgerlich-gereiztes Verhalten, anamnestische Hinweise für eine behandlungsbedürftige psychische Störung (Psychotherapie, Benzodiazepin- und Psychopharmaka-Medikation), ambivalente und häufig wechselnde Arzt-Patient-Beziehungen, Compliance-Probleme.

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4.1.2�Chronische�obstruktive�Lungenkrankheit�(COPD)Nach einer WHO-Definition kann von einer chronischen�Bronchitis gesprochen werden, wenn Husten und Auswurf an den meisten Tagen während mindestens drei Monaten in zwei aufeinander folgenden Jahren bestehen. In der ICD werden weitere Formen der Bronchitis unterschieden (siehe Tabelle 10 in Anlage 6.1).

Die chronische Bronchitis geht mit einem Gewebeumbau in den Schleimhäuten einher, der im Laufe von Jahren durch Obstruktion zu einer Strömungsbehin-derung im Bronchialsystem führen kann�(chronische�obstruktive�Bronchitis). Husten und Auswurf können dann von Dyspnoe begleitet werden. Das Ausmaß der Luftnot ist abhängig von der Schwere der Erkrankung. Nach der ICD-10-GM (Version 2009) erfolgt die Kodierung der chronischen obstruktiven Bronchitis als chronische obstruktive Lungenkrankheit (COPD = Chronic Obstructive Pul-monary Disease).

Für die Schweregradeinteilung der COPD werden in der GOLD-Leitlinie (GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic ob-structive pulmonary disease; die derzeit letzte Aktualisierung stammt aus dem Jahr 2007) nur wenige Parameter (FEV1, FEV1/VC, einzelne klinische Sympto-me) herangezogen (siehe Tabelle 6).

Übernommen wurde diese Schweregradeinteilung auch in die Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin sowie in die Nationale Versorgungsleitlinie, deren letzte Version derzeit vom April 2008 stammt.

Der Stufenplan der Langzeittherapie bei COPD ist in Tabelle 12 in Anlage 6.3 aufgenommen.

Als Ursache der chronischen obstruktiven Bronchitis (mit oder ohne Lungenem-physem) kommt inhalativem Rauchen die größte Bedeutung zu. Weitere externe Faktoren sind Reizstoffe, Witterungseinflüsse und Infektionen.

Tab.�6:��Schweregradeinteilung�der�COPD

Schweregrad* Charakteristika

I. leicht FEV1/VC* < 0,7FEV1 ≥ 80 % vom Soll

II. mittelFEV1/VC < 0,750 % ≤ FEV1 < 80 % vom Soll

III. schwerFEV1/VC < 0,730 % ≤ FEV1 < 50 % vom Soll

IV. sehr schwerFEV1/VC < 0,7FEV1 < 30 % vom Soll oder FEV1 < 50 % vom Soll plus chronische respiratorische Insuffizienz

* Für die Schweregradeinteilung gelten die Messwerte der FEV1 nach Bronchodilatation.

FEV1: Einsekundenkapazität, forciertes Exspirationsvolumen in einer SekundeVC: VitalkapazitätRespiratorische Insuffizienz: arterieller O2-Partialdruck < 60 mm Hg bei Atmen von Raumluft auf Meeresniveau. Ventilatorische Insuffizienz: arterieller O2-Partialdruck < 60 mm Hg und arterieller CO2-Partialdruck > 45 mm Hg.

Eine Schweregrad-Einteilung, die auch in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie COPD (NVL COPD) 2008 sowie in einer Leitlinie der Deutsche Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zitiert wird, berücksichtigt außerdem die klinische Symptomatik (Husten, Auswurf, Dyspnoe, chronische respiratorische Insuffizienz).

Nach: Deutsche Atemwegsliga und Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin 2007, GOLD 2007, NVL COPD 2008

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4.1.2.1�Klinische�Symptomatik�und�subjektive�BeschwerdenHusten und schleimiger Auswurf mit oder ohne eitrige Beimengungen sind die kennzeichnenden Symptome der chronischen Bronchitis, zu denen bei der ob-struktiven Form Atemnot hinzukommt, besonders bei Belastung.

Bei der Untersuchung kommt der Auskultation eine wesentliche Bedeutung zu. Typischerweise sind neben Giemen, Pfeifen und Brummen (trockene Rasselge-räusche) auch feuchte Rasselgeräusche (kontinuierliche und diskontinuierliche Nebengeräusche) zu hören. In fortgeschrittenen Fällen mit Lungenüberblähung (zum Beispiel bei Lungenemphysem) oder bei einer Exazerbation können Ne-bengeräusche fehlen. In diesen Fällen kann auskultatorisch lediglich ein leises vesikuläres Atemgeräusch nachweisbar sein.

In fortgeschrittenen Stadien kann eine ventilatorische Insuffizienz vorliegen. In diesem Fall ist die Rehabilitationsprognose aus Sicht der Deutschen Rentenver-sicherung kritisch zu prüfen. Eine weiterführende lungenfunktionsanalytische Diagnostik (zum Beispiel Ganzkörperplethysmographie, Spiroergometrie) kann erforderlich sein.

Klinische�Verläufe,�die�mit�häufigen�und�schweren�Exazerbationen�infektiöser�oder�nicht-infektiöser�Genese�und�Therapiepflichtigkeit�einhergehen,�führen�–�unab-hängig�vom�aktuellen�Lungenfunktionsbefund�–�zur�Rehabilitationsbedürftigkeit.�Stabile�Krankheitsverläufe�(ohne�häufige�Exazerbationen)�mit�leichtgradigen�Beschwerden�und/oder�Untersuchungsbefunden�(Schweregrad�I,�siehe�Tabelle�6)�erfordern�dagegen�keine�Rehabilitationsleistungen.

4.1.2.2�FunktionsstörungenFunktionsstörungen werden bezogen auf Ventilationsgrößen, insbesondere auf die spirometrische Messung von Vital- und Einsekundenkapazität (VC, FEV1) sowie weiterer exspiratorischer Flusswerte.

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei�chronischer�obstruktiver�Bronchitis�(COPD),�wenn�mindestens�eine�mittelgradige�Funktionseinschränkung�(Schwere-grad�II,�siehe�Tabelle�6)�vorliegt.

Zusätzliche Funktionsstörungen – chronisch veränderte Werte von arteriellem Sauerstoff (O2)- und Kohlendioxid (CO2)-Partialdruck in der Blutgasanalyse – geben Hinweise auf eine fortgeschrittene Erkrankung. PO2- und PCO2-Werte können bei sozialmedizinischen Beurteilungen herangezogen werden, wenn Verlaufswerte vorliegen, auch unter Belastung gemessen wurde und der Bezug zur klinischen Problematik hergestellt ist. Bei ausgeprägter Globalinsuffizienz/ventilatorischer Insuffizienz ist insbesondere die Rehabilitationsprognose im Sinne der Rentenversicherung kritisch zu prüfen.

4.1.2.3�RisikofaktorenWichtigster Risikofaktor für Entstehung und Fortschreiten einer chronischen obstruktiven Bronchitis stellt inhalatives Rauchen dar.

Vorliegen�einer�mittelgradig�ausgeprägten�chronischen�obstruktiven�Bronchitis�(COPD,�siehe�Tabelle�6)�führt�auch�bei�Nikotinkonsum�zur�Rehabilitationsbedürf-tigkeit.�

Die Teilnahme am Raucher-Entwöhnungsprogramm und an weiteren Schu-lungsmaßnahmen ist verbindlich. Besonders problematisch ist die Überprüfung der Motivation zur Nikotinabstinenz, wenn bereits eine Rehabilitationsleistung

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mit Nichtraucher-Programmen zu einem früheren Zeitpunkt absolviert wurde. Hier ist im Einzelfall auf Hinweise einer positiven Motivation hinsichtlich der Raucherentwöhnung abzustellen.

4.1.2.4�Besondere�berufliche�BelastungenLiegen bei Versicherten mit obstruktiven Ventilationsstörungen besondere berufliche Belastungen vor, kann eine medizinische Rehabilitation allein die Gefährdung oder Minderung der Leistungsfähigkeit nicht beheben. Es muss ergänzend geprüft werden, ob und welche Leistungen zur Teilhabe am Arbeits-leben indiziert sind. Diese kommen in Frage, falls folgende Einflüsse vorliegen und ihre Vermeidung nicht möglich ist:

> irritative Reizung der Bronchialschleimhaut (durch Atemwegsreizstoffe wie Dämpfe, Gase, Stäube, unvermeidbares Passivrauchen)

> klimatische Einflüsse (hohe oder niedrige Luftfeuchtigkeit, Kälte, Tempera-turwechsel, Zugluft)

> Infektgefährdung (zum Beispiel erhöhtes Risiko von Infektionen bei Tätig-keiten im Krankenhaus, Kindergarten oder bei Publikumsverkehr).

�Folgende�besondere�Arbeitsbedingungen�können�in�Abhängigkeit�vom�individuellen�Krankheitsbild�Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�erforderlich�werden�lassen:

> körperlich schwere Arbeit> Arbeit unter vermindertem Sauerstoffpartialdruck> Arbeit unter Masken> Wechselschicht, Bereitschaftsdienst (zirkadiane Rhythmik des Bronchial-

tonus, zum Beispiel in Bezug auf die Kortisolproduktion)> Publikumsverkehr.

Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�sind�indiziert,�wenn�Symptome�der�COPD�korreliert�mit�der�Tätigkeit�oder�den�Arbeitsbedingungen�auftreten,�auch�wenn�es�sich�nur�um�eine�leichtgradige�COPD�handelt�(Schweregrad�I,�siehe�Tabelle�6).

4.1.3�LungenemphysemDas Lungenemphysem ist gekennzeichnet durch eine irreversible Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchioli mit Destruktion der Alveolar-septen und folgender Zerstörung von Lungenparenchym.

Beschwerden infolge eines Lungenemphysems machen sich in einer zuneh-menden Dyspnoe, zunächst unter körperlicher Belastung und später auch in Ruhe, bemerkbar. Klinische Zeichen mit abgeschwächtem Atemgeräusch und hypersonorem Klopfschall sind bereits Spätsymptome. Bereits im frühen Krank-heitsverlauf zeigen sich eine Erniedrigung der Einsekundenkapazität und eine Erhöhung des Residualvolumens.

Ein Lungenemphysem lässt sich durch erhöhte Messwerte von Totalkapazität (TK), Residualvolumen (RV), funktioneller Residualkapazität (FRK, FRC) oder (intra)thorakalem Gasvolumen [(I)TGV] vermuten. Die Graduierung der Lungen-überblähung folgt einer vierstufigen Einteilung (siehe Tabelle 7).

In fortgeschrittenen Stadien können zusätzlich Störungen des Gasaustausches anhand der Blutgasanalyse nachgewiesen werden (Partial-/Globalinsuffizienz beziehungsweise respiratorische/ventilatorische Insuffizienz). Bei erfolgter

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Ergometrie mit Blutgasanalyse kann die körperliche Leistungsfähigkeit entspre-chend der erreichten Wattzahl geschätzt werden. Eine maximale Leistung von 50–75 Watt lässt nur noch leichte körperliche Arbeit zu, eine Leistung zwischen 75 und 125 Watt entspricht mittelschwerer, diejenige über 125 Watt schwerer körperlicher Arbeit [siehe Deutsche Rentenversicherung 2010: „Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei koronarer Herz-krankheit (KHK)“].

Das Lungenemphysem kann in fortgeschrittenen Stadien zu pulmonaler Hyper-tonie und Cor pulmonale führen.

Der chronische Verlauf der Erkrankung kann durch lebensstilverändernde Maßnahmen, insbesondere strikte Nikotinkarenz, positiv beeinflusst werden. Schulungen hinsichtlich Selbstmanagement der Erkrankung, unter anderem mit antiobstruktiver Therapie und Möglichkeiten der Infektionsvermeidung, haben ebenfalls wesentlichen Einfluss auf eine Verhinderung des Fortschreitens der Krankheit.

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei�Vorliegen�einer�mittelschweren�Ausprä-gung�eines�Lungenemphysems�unter�besonderer�Berücksichtigung�von�Begleit-krankheiten�und�Risikofaktoren.

4.1.4�Pulmonale�Hypertonie�und�Cor�pulmonaleBei chronischen obstruktiven Lungenkrankheiten können folgende Komplikatio-nen auftreten:

> pulmonale Hypertonie (mittlerer Pulmonalarteriendruck in Ruhe größer als 20 mm Hg) infolge reaktiver Gefäßkonstriktion, -kompression oder -destruktion der Lungenstrombahn

> chronisches Cor pulmonale infolge der Widerstandserhöhung im kleinen Kreislauf.

Die Diagnosesicherung ist in der Regel durch vorangegangene Krankenhausauf-enthalte beziehungsweise ambulante pneumologische Betreuung erfolgt.

Bei�pulmonaler�Hypertonie�und�Cor�pulmonale�ist�Rehabilitationsbedürftigkeit�gegeben.�

Tab.�7:�Graduierung�der�Lungenüberblähung

Totalkapazität Graduierung

90 – 110 % vom Soll normal, keine Abweichung der Lungenfunktion

110 – 120 % vom Soll leichte Abweichung der Lungenfunktion

120 – 140 % vom Soll mittelschwere Abweichung der Lungenfunktion

> 140 % vom Soll schwere Abweichung der Lungenfunktion

Quelle: Deutsche Rentenversicherung 2010: Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Asthma bronchiale.(beruhend auf Angaben von: Siemon, Marx 1997; Kroidl, Nowak, Seysen 2000; Petri, Haber 2000)

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4.2�Restriktive�VentilationsstörungenRestriktive Ventilationsstörungen sind unter anderem durch eine Verminderung der Vitalkapazität gekennzeichnet. Häufig lässt sich auch eine verminderte Compliance (mangelnde Dehnbarkeit) feststellen.

Erkrankungen von Lungenparenchym und -interstitium:

> fibrosierende Lungenkrankheiten, zum Beispiel − idiopathische Lungenfibrose − exogen-allergische Alveolitis durch Inhalation organischer Substanzen

wie tierischer Allergene − Pneumokoniosen durch Inhalation anorganischer Substanzen − Sarkoidose − strahlenbedingte Schäden> ausgedehnte postinfektiöse Narbenbildung.

Extrapulmonale Erkrankungen, zum Beispiel:

> Adipositas> Kyphoskoliose> Pleuraerkrankungen.

Die Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit bei Ventilationsstörungen, die durch Skelettveränderungen hervorgerufen werden, erfolgt in der Regel über die Grunderkrankung. Im Folgenden wird nur auf parenchymatöse Lungener-krankungen Bezug genommen.

Bei der Diagnostik restriktiver Ventilationsstörungen werden Funktionsuntersu-chungen, bildgebende Verfahren und zyto- sowie histologische Untersuchungen eingesetzt.

Die Ätiologie lässt sich bei den parenchymatösen Erkrankungen nicht immer klären. Trotz unterschiedlicher Genese dieser Erkrankungen besteht deren ge-meinsame pathogenetische Endstrecke in der Fibrosierung von Lungengewebe mit konsekutiven Funktionseinschränkungen.

Die Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit erfolgt unabhängig von der Genese; deren Feststellung ist allerdings wichtig für die Ermittlung des zustän-digen Kostenträgers der erforderlichen Leistungen. Bei nachgewiesener berufli-cher Exposition können die Träger der Berufsgenossenschaften für Rehabilitati-onsleistungen zuständig sein.

Klinische�SymptomatikHäufigstes Leitsymptom ist die Belastungsdyspnoe. Außerdem können Husten, seltener Ruhedyspnoe oder Zyanose auftreten sowie weitere Symptome in Abhängigkeit von der jeweiligen Ursache.

FunktionsstörungenBei restriktiven Ventilationsstörungen stellen sich Veränderungen in der Lungen-funktionsdiagnostik (Untersuchungsmethode) entsprechend der in Tabelle 8 angegebenen Messwerte dar.

Die Compliance-Messung wird wegen der damit verbundenen Ösophagusson-

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dierung im Wesentlichen nur im Rahmen von Begutachtungen angewandt. Die Messung der Diffusionskapazität und der Blutgasanalyse unter Belastung sollte hingegen routinemäßig neben der Spirometrie/Bodyplethysmographie durchge-führt werden.

Die körperliche Leistungsfähigkeit im Allgemeinen kann durch die Ergometrie und die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit im Besonderen durch eine zusätzli-che Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks unter Belastung beziehungsweise eine Spiroergometrie eingeschätzt werden.

Zur Schweregradbeurteilung werden Messwerte in einen prozentualen Bezug zum alters-, größen- und geschlechtsabhängigen Sollwert gesetzt. In Tabelle 9 erfolgt die Zuordnung von Messgrößen restriktiver Ventilationsstörungen zu drei Graden der Einschränkung.

Therapeutische�BeeinflussbarkeitOft sind fibrosierende Lungenerkrankungen auch mit Hilfe von Kortikosteroiden und Zytostatika nur begrenzt beeinflussbar. Die medizinische Rehabilitation strebt im Rahmen eines integrativen Behandlungskonzeptes eine Optimierung der Therapie an, unter anderem mit Trainingstherapie, Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung, Nichtrauchertraining, Krankengymnastik bei kortikoid-bedingter Osteoporose, eventuell Sauerstoff-Langzeittherapie, Berücksichtigung von Begleiterkrankungen und Durchführung von Patientenschulungen.

FolgekrankheitenPulmonale Fibrosen führen über Restriktion und Diffusionsstörung zur respira-torischen Insuffizienz – auch in Ruhe – sowie zur Entwicklung von pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale. In diesen Fällen ist die Rehabilitationsfähigkeit besonders kritisch zu prüfen.

Tab.�8:��Lungenfunktionsbefunde�bei�restriktiven�Ventilationsstörungen

Dynamische�Lungenvolumina�(Spirometrie):

Vitalkapazität [VC]: erniedrigt

Einsekundenkapazität [FEV1]: erniedrigt

FEV1/VC: normal

Fluss-Volumenkurve�(Spirometrie):

Maximale exspiratorische Atemstromstärke [Peak flow, PEF]: (nicht regelmäßig) erniedrigt

Statische�Lungenvolumina�und�Atemwegswiderstand�(Ganzkörperplethysmographie):

Atemwegswiderstand [Raw]: normal

Residualvolumen [RV]: erniedrigt, normal

Totalkapazität [TLC]: erniedrigt

CO-Diffusionskapazität�[DLCO](Einatemzugmethode):

erniedrigt oder normal

Compliance�(Lungendehnbarkeit): erniedrigt

arterieller�Sauerstoffpartialdruck�(Blutgasanalyse): Hypoxämie zunächst nur unter Belastung, später auch in Ruhe

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Besondere�berufliche�BelastungenBei allergisch bedingten Erkrankungen ist die Vermeidung jeglicher weiterer Exposition zu erreichen, um einer fortschreitenden Erkrankung vorzubeugen. Hierzu gehört – soweit möglich – die Elimination der Allergenquelle; bei Auf-treten der Symptomatik im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit sind Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu prüfen.

Zusammenfassende�Bewertung:�Rehabilitationsbedürftigkeit�resultiert�aus�Leistungseinschränkungen�und�Beschwerden�bei�bestehender�restriktiver�Ventilationsstörung.�Ziel�ist,�durch�Schulungsmaßnahmen,�Unterstützung�bei�der�Krankheitsverarbeitung,�Physio-therapie�und�individuellem�körperlichen�Training�eine�Optimierung�der�Therapie�(zum�Beispiel�Sauerstoff-Langzeittherapie)�sowie�die�Verbesserung�funktionaler�Reserven�(zum�Beispiel�Ausdauer�und�Muskelkraft)�zu�erreichen.

4.3�Ausgewählte�Krankheiten

4.3.1�MukoviszidoseDie Mukoviszidose (Synonym: Cystische Fibrose, CF) ist eine autosomal rezessiv vererbte Krankheit mit Viskositätssteigerung der Sekretflüssigkeit von exokri-nen Drüsen, unter anderem der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes. Folgen der Erkrankung sind eine fortschreitende Verschlechterung der Funkti-on unter anderem von Lungen und Pankreas. Die pulmonale Symptomatik re-sultiert aus einer Störung der mukoziliären Clearance mit der Folge von Husten und rezidivierenden Infekten, nach längerer Krankheit insbesondere mit der Dauerbesiedlung mit dem Problemkeim Pseudomonas aeruginosa. Im weiteren Krankheitsverlauf treten Dyspnoe, Zyanose, Uhrglasnägel und Trommelschle-gelfinger auf. Bereits frühzeitig entwickeln sich funktionelle Einschränkungen mit respiratorischer Insuffizienz und schließlich pulmonaler Hypertonie sowie Cor pulmonale.

Die Sicherung der Diagnose erfolgt in der Regel während der Kindheit mittels eines positiven Schweißtestes, weiterhin durch transepitheliale Potentialdiffe-renzmessung an der Nasenschleimhaut oder durch genotypischen Nachweis von CF-Mutationen.

Tab.�9:��Graduierung�der�Einschränkung�bei�restriktiven�Ventilationsstörungen

Totalkapazität�(TK)�in�%�vom�Soll:

> 80 % normal

70 – 80 % leichte Abweichung (Restriktion)

50 – 70 % mittelschwere Abweichung (Restriktion)

< 50 % schwere Abweichung (Restriktion)

CO-Diffusionskapazität�(DLCO)�in�%�vom�Soll�(Einatemzugmethode):

> 80 % normal

65 – 80 % leichte Abweichung (bei normalem Hb)

50 – 65 % mittelschwere Abweichung

< 50 % schwere Abweichung

Nach: Kroidl, Nowak, Seysen 2000 [Zuordnung nach thorakalem Gasvolumen (TGV)]; Fischer in VDR 2003 [Zuordnung nach funktioneller Residualkapazität (FRC)]

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Bei verbesserter Therapie und kontinuierlicher Betreuung in spezialisierten pneumologischen Zentren beträgt die mittlere Überlebenszeit etwa 30 Jahre, bei heute geborenen Patienten ist mit einer weiteren Erhöhung der Lebenser-wartung zu rechnen.

Durch�rehabilitative�Leistungen�kann�die�Entwicklung�von�respiratorischer�Insuffi-zienz�und�Folgekrankheiten�verlangsamt�werden.�Rehabilitationsbedürftigkeit�ist�regelhaft�gegeben.�Eine�aktuelle�Antibiotika-Therapie�steht�einer�Rehabilitation�nicht�entgegen.

4.3.2�BronchiektasenUnter Bronchiektasen versteht man eine irreversible angeborene oder erwor-bene Erweiterung der Bronchien mit akuter und chronischer Entzündung von Bronchialwand und umgebendem Lungengewebe.

Die klinischen Beschwerden sind gekennzeichnet durch Husten, mehr oder weniger großen Mengen putriden Sputums, rezidivierenden umschriebenen Pneumonien und Hämoptysen. Die diagnostische Sicherung der Erkrankung erfolgt durch hochauflösende Computertomographie. Die Prognose ist abhängig von der begleitenden chronischen obstruktiven Bronchitis sowie der Entwick-lung von Abszessen und Hämoptoe.

Je nach Ausprägung und Dauer der Erkrankung können signifikante Verän-derungen der Lungenfunktion fehlen; in fortgeschrittenem Stadium kann eine Einschränkung der Vitalkapazität, ein erhöhtes Residualvolumen und häufig eine obstruktive Ventilationsstörung auftreten.

Wie bei allen Lungenkrankheiten stellt Nikotinkonsum einen Risikofaktor in Be-zug auf die Entwicklung der Erkrankung oder zu deren Verschlechterung dar.

Rehabilitationsbedürftigkeit�ist�gegeben�bei�gesicherter�Diagnose,�typischen�klini-schen�Beschwerden�und�Schulungsbedarf,�auch�ohne�pathologische�lungenfunkti-onsanalytische�Messwerte.�Vorzeitige�Rehabilitationen�sind�bei�schwer�verlaufen-den�rezidivierenden�Exazerbationen�zu�prüfen.

4.3.3�Schlafapnoe-SyndromeZu den Schlafapnoe-Syndromen zählen schlafbezogene Atemstörungen

> mit partieller (zum Beispiel Schnarchen) oder kompletter Obstruktion der oberen Atemwege

und > ohne Obstruktion der Atemwege

mit alveolärer Hypoventilation, Apnoephasen und peripherer Sauerstoffunter-sättigung.

Als Folge davon tritt Tagesmüdigkeit mit imperativem Schlafbedürfnis auf. Durch die Erschlaffung der Mundbodenmuskulatur kommt es zur Obstruktion.

Risikofaktoren für Entstehung oder Aggravation der Erkrankung stellen Übergewicht, Nikotin- und Alkoholkonsum sowie Sedativa- und Hypnotika-Medikation dar.

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Der Schweregrad der Erkrankung steigt mit der Anzahl und der Länge der Apnoephasen und dem Grad der Sauerstoffuntersättigung. Komplizierend können Begleit- und Folgekrankheiten wie arterieller oder pulmonaler Hyper-tonus, koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, Myokardinsuffizienz, apoplektischer Insult und Polyglobulie hinzutreten.

Oft kann das Schlafapnoe-Syndrom mit nächtlicher Überdruckbeatmung, gleich-zeitiger Alkohol- und Nikotinkarenz sowie Gewichtsabnahme und Einhaltung von Allgemeinmaßnahmen einschließlich Verzichts auf Schlaf- und Beruhigungs-mittel zufriedenstellend behandelt werden.

Rehabilitationsbedürftigkeit�ergibt�sich�in�der�Regel�bei�Vorliegen�einer�ausge-prägten�Risikofaktoren-Konstellation�mit�erhöhtem�Schulungsbedarf�und/oder�eigenständig�Rehabilitationsbedürftigkeit�bedingender�Komorbidität.

4.3.4�Erkrankungen�der�oberen�LuftwegeChronische Sinusitiden können sich in Folge häufiger akuter Entzündungen auf allergisch-hyperergischer Grundlage und bei bestimmten anatomischen Voraussetzungen (Septumdeviation, Erkrankungen der Nasennebenhöhlen) entwickeln.

Rehabilitationsbedürftigkeit�kann�bestehen,�wenn�bei�chronischer�Sinusitis�–�oft��nach�mehrfachen�operativen�Interventionen�an�den�Nasennebenhöhlen�–�chroni-sche�Schmerzen�im�Kopf�–�beziehungsweise�Gesichtsbereich�persistieren.

Beim�sinubronchialen�Syndrom�ist�Rehabilitationsbedürftigkeit�entsprechend�der�chronischen�obstruktiven�Bronchitis�gegeben.�Im�Einzelfall�kann�bei�chronisch-rezi-divierendem�Verlauf�mit�häufigen�eitrigen�Exazerbationen�–�auch�bei�noch�fehlender�Bronchialobstruktion�–�die�Indikation�für�rehabilitative�Leistungen�gegeben�sein.

Komplikationslose�Allergien�der�oberen�Luftwege�(sogenannter�Heuschnupfen,�Pollinosis)�führen�nicht�zur�Rehabilitationsbedürftigkeit.

Bei beruflichen Tätigkeiten mit Belastungen durch Staub, Atemwegsreizstoffe, starke Luftdruckschwankungen oder auslösende Allergene sind Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zu prüfen.

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Grundsätzlich werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für die Dauer von längstens drei�Wochen erbracht.

Unter folgenden Bedingungen kann zur Erreichung des Rehabilitationszieles davon ausgegangen werden, dass eine�vierwöchige�Rehabilitation erforderlich ist:

Allgemeine Kriterien:

> ausgeprägte Funktionsstörung> rehabilitationsbedürftige Folgeerkrankungen als Resultat einer fortge-

schrittenen Grunderkrankung> Kombination mehrerer unabhängiger Erkrankungen mit gleichrangiger

Rehabilitationsbedürftigkeit> intensiver Schulungsbedarf> deutliche psychoreaktive Beteiligung, zum Beispiel eingeschränkte Krank-

heitsbewältigung.

Indikationsbezogene Kriterien:

> Langzeitmedikation mit systemischen Kortikosteroiden bei Asthma bronchiale > chronische oder in kurzen Intervallen chronisch rezidivierende Bronchial-

obstruktion bei Asthma bronchiale und chronischer obstruktiver Bronchitis> ausgeprägte doppelseitige Bronchiektasen> Mukoviszidose> Schlafapnoe-Syndrom in Kombination mit ausgeprägter Risikofaktoren-

konstellation (hoher Schulungsbedarf)> COPD der Schweregrade III oder IV> respiratorische Globalinsuffizienz/ventilatorische Insuffizienz> Cor pulmonale> pulmonale Kachexie.

5.�Rehabilitationsdauer

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6.1�ICD-10-Kodierung

6.�Anlagen

Tab.�10:��ICD-10-Diagnosen�ausgewählter�Krankheiten�des�Atmungssystems�und�des�Cor�pulmonale

I27.9 Pulmonale�Herzkrankheit,�nicht�näher�bezeichnet[Chronische kardiopulmonale Krankheit, Cor pulmonale (chronisch) o.n.A.]

J�44.- Sonstige�chronische�obstruktive�Lungenkrankheit�[Chronische Bronchitis: asthmatisch (obstruktiv), emphysematös, mit Emphysem;Chronisch obstruktiv: Bronchitis, Tracheobronchitis. Die aufgeführten Krankheitszustände zusammen mit Asthma bronchiale]

J44.0 Chronische�obstruktive�Lungenkrankheit�mit�akuter�Infektion�der�unteren�Atemwege

J44.1 Chronische�obstruktive�Lungenkrankheit�mit�akuter�Exazerbation,�nicht�näher�bezeichnet�

J44.8Sonstige�näher�bezeichnete�chronische�obstruktive�Lungenkrankheit[Chronische Bronchitis: asthmatisch (obstruktiv) ohne nähere Angaben (o.n.A.), emphysematös o.n.A., obstruk-tiv o.n.A.]

J44.9 Chronische�obstruktive�Lungenkrankheit,�nicht�näher�bezeichnet(Chronische obstruktive Krankheit der Atemwege o.n.A., chronische obstruktive Lungenkrankheit o.n.A.)

J45.- Asthma�bronchiale

J45.0 Vorwiegend�allergisches�Asthma�bronchiale[Allergische Bronchitis o.n.A., allergische Rhinopathie mit Asthma bronchiale, atopisches Asthma, exogenes allergisches Asthma bronchiale (extrinsisches Asthma), Heuschnupfen mit Asthma bronchiale]

J45.1Nichtallergisches�Asthma�bronchiale[Endogenes nichtallergisches Asthma bronchiale (intrinsisches Asthma), medikamentös ausgelöstes nicht-allergisches Asthma bronchiale (Analgetika-Asthma)]

J45.8 Mischformen�des�Asthma�bronchialeKombination von Krankheitszuständen unter J45.0 und J45.1

J45.9 Asthma�bronchiale,�nicht�näher�bezeichnet(Asthmatische Bronchitis o.n.A., Late-Onset-Asthma)

J43.- Emphysem

J43.0 MacLeod-Syndrom(Einseitige(s) Emphysem, helle Lunge)

J43.1 Panlobuläres�Emphysem(Panazinöses Emphysem)

J43.2 Zentrilobuläres�Emphysem

J43.8 Sonstiges�Emphysem

J43.9 Emphysem,�nicht�näher�bezeichnet[Emphysem (Lunge) (pulmonal) bullös, vesikulär, o.n.A.; Emphysembläschen]

J67.- Allergische�Alveolitis�durch�organischen�Staub

J68.- Krankheiten�der�Atmungsorgane�durch�Einatmen�von�chemischen�Substanzen,�Gasen,�Rauch�und�Dämpfen

J84.- Sonstige�interstitielle�Lungenkrankheiten

J96.- Respiratorische�Insuffizienz,�anderenorts�nicht�klassifiziert

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6.2�Lungenvolumina

Linke Bildhälfte: Volumen/Zeit-KurveRechte Bildhälfte: Fluss/Volumen-Kurve

Abb.�1:��Mobilisierbare�und�nicht�mobilisierbare�Lungenvolumina�sowie�maximale�exspiratorische�Flüsse�(Criée et al. 2006)

Mobilisierbare und nicht mobilisierbare Lungenvolumina, sowie maximale exspiratorische Flüsse. IRV = inspiratorisches Reservevolumen [L], ERV = exspiratorisches Reservevolumen [L], VT = Atemzug-volumen [L], FRC = Funktionelle Residualkapazität [L], TLC = Totale Lungenkapazität [L], IVC = inspi-ratorische Vitalkapazität [L], RV = Residualvolumen [L], FEV1, forciertes exspiratorisches Volumen in 1 Sekunde [L], FVC = forcierte Vitalkapazität [L], PEF = exspiratorischer Spitzenfluss [L/s], MEF75, 50, 25

= maximale exspiratorische Flüsse als Prozent der FVC [L/s].

[L]�B

TPS

MEF25

MEF50

MEF75

PEF

IRV

IVC

RV

FVCFEV1

ERV

VT

TLC

FRC

30

6.3�Therapie�von�Asthma�bronchiale�und�COPD�

Tab.�11:��Stufenschema�„Medikamentöse�Langzeittherapie“�des�Asthmas�bei�Erwachsenen

Stufe�5

Zusätzlich�zu�Stufe�4:�Orale Kortikosteroide(niedrigste�zur�Kontrolle�notwendige�Dosis)

Bei�IgE-vermittelter�Pathogenese:Monoklonaler Anti-IgE-Antikörper(Omalizumab)

Stufe�4

Bevorzugt:ICS mittlerer bis hoher Dosisbereichplus LABA

Ggf.�plus:LTRA(Montelukast)und/oder Theophyllin

Alternative�zu�LABA��in�begründeten�Fällen:LTRA(Montelukast)und/oderTheophyllin

Stufe�3

Bevorzugt:ICS niedrigdosiert plus LABA

Stufe�2

Bevorzugt:�ICS niedrigdosiert

Alternative�in��begründeten�Fällen:ICS mittel- bis hochdosiert

ICS niedrigdosiert plus LTRA (Montelukast)

ICS niedrigdosiert plus Theophyllin

Stufe�1

RABA�bei�Bedarf

Alternative�in��begründeten�Fällen:�LTRA(Montelukast)

RABA�bei�Bedarf

Asthmaschulung Allergie-/Umweltkontrolle

� Bedarfsmedikation� Langzeittherapeutika

RABA: Raschwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (rapid-acting beta2-agonist)LABA: Langwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum (long-acting beta2-agonist)ICS: Inhalatives CorticosteroidLTRA: Leukotrienrezeptorantagonist

Quelle: NVL Asthma 2009

Reduziere wenn möglich

Intensiviere wenn nötig

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Tab.�12:��Stadienabhängige�Therapie�der�stabilen�COPD

I:�leicht II:�mittel III:�schwer IV:�sehr�schwer

FEV1/VC < 0,7FEV1 ≥ 80 % vom Soll mit/ohne Symptomatik

FEV1/VC < 0,750 % ≤ FEV1 < 80 %vom Soll mit/ohne Symptomatik

FEV1/VC < 0,730 % ≤ FEV1 < 50 %vom Soll mit/ohne Symptomatik

FEV1/VC < 0,7

FEV1 < 30 % vom Soll oder FEV1 < 50 % vom Soll und chronisch respiratorische Insuffizienz, Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz

Aktive Reduktion von Risikofaktoren*; Schutzimpfungen**

Zusätzlich: rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren*** (bei Bedarf)

Zusätzlich: Therapie mit einem oder mehreren langwirksamen inhalativen Bronchodilatato-ren*** (als Dauertherapie), einzeln oder in KombinationZusätzlich: rehabilitative Maßnahmen****

Zusätzlich: inhalative Glukokortikosteroide (bei wiederholten Exazerbationen, Therapieeffekt vorausgesetzt)

Zusätzlich: Sauerstoff-Lang-zeittherapie bei chronischer respiratorischer Insuffizienz. Prüfen, ob chirurgische Behandlung angezeigt ist.

* Vermeidung inhalativer Schadstoffexposition (insbesondere Tabakrauch) ** gegen Influenza und Pneumokokken *** Beta-2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika, Medikament der dritten Wahl ist Theophyllin. **** Ambulante oder stationäre Rehabilitation und/oder nichtmedikamentöse Maßnahmen wie körperliches Training,

Atemphysiotherapie und Patientenschulung.

Nach: NVL COPD 2008, Deutsche Atemwegsliga und Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin 2007, GOLD 2007

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6.4�Berufskrankheiten

Tab.�13:��Erkrankungen�der�Atemwege�und�der�Lunge�sowie�des�Rippenfells�laut�Berufskrankheiten-verordnung�vom�31.10.1997�(Bundesgesetzblatt I Nr. 73, Seite 2625, zuletzt geändert durch Verordnung vom 11.07.2009 – Bundesgesetzblatt I Nr. 30, Seite 1273)

41�Erkrankungen�durch�anorganische�Stäube

4101 Quarzstaublungenerkrankung (Silikose)

4102 Quarzstaublungenerkrankung in Verbindung mit aktiver Lungentuberkulose (Silikotuberkulose)

4103 Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung der Pleura

4104 Lungenkrebs oder Kehlkopfkrebs> in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose)> in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder> bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz von mindestens

25 Faserjahren {25 x 106[(Fasern/m3) x Jahre]}

4105 Durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells, [des Bauchfells oder des Pericards]

4106 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Aluminium oder seine Verbindungen

4107 Erkrankungen an Lungenfibrose durch Metallstäube bei der Herstellung oder Verarbeitung von Hartmetallen

4108 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Thomasmehl (Thomasphosphat)

4109 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Nickel oder seine Verbindungen

4110 Bösartige Neubildungen der Atemwege und der Lungen durch Kokereirohgase

4111 Chronische obstruktive Bronchitis oder Emphysem von Bergleuten unter Tage im Steinkohlebergbau bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von in der Regel 100 Feinstaubjahren [(mg/m3) x Jahre]

4112 Lungenkrebs durch die Einwirkung von kristallinem Siliziumdioxid (SiO2) bei nachgewiesener Quarzstaublungener-krankung (Silikose oder Silikotuberkulose)

4113 Lungenkrebs durch polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis von mindestens 100 Benzo[a]pyren-Jahren [(pg/m3) x Jahre]

4114 Lungenkrebs durch das Zusammenwirken von Asbestfaserstaub und polyzyklischen aromatischen Kohlenwasserstoffen bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Dosis, die einer Verursachungswahrscheinlichkeit von mindestens 50 Prozent nach der Anlage 2 entspricht.

4115 Lungenfibrose durch extreme und langjährige Einwirkung von Schweißrauchen und Schweißgasen – (Siderofibrose)

42�Erkrankungen�durch�organische�Stäube

4201 Exogen-allergische Alveolitis

4202 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Rohbaumwoll-, Rohflachs- oder Rohhanfstaub (Byssinose)

4203 Adenokarzinome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen durch Stäube von Eichen- oder Buchenholz

43�Obstruktive�Atemwegserkrankungen

4301 Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen (einschließlich Rhinopathie), die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

4302 Durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur Unter-lassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können

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Geltungsbereich�und�Zweck�der�Leitlinie:Zielsetzung der Erstellung von Leitlinien für den sozialmedizinischen Beurtei-lungsprozess ist die Qualitätssicherung der sozialmedizinischen Beurteilung von Leistungsfähigkeit und Rehabilitationsbedürftigkeit. Dabei werden aus Schädi-gungen von Körperstrukturen und Körperfunktionen sowie Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren im Rahmen eines sozialmedizinischen Bewertungsprozesses sozialrechtlich re-levante Kategorien gewonnen. Transparenz und Nachvollziehbarkeit im Ver-waltungsverfahren sollen erhöht und die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden.

Inhalt�der�Leitlinie:Die Darstellung der Problembereiche in der vorliegenden Leitlinie umfasst im Wesentlichen die sozialmedizinischen Aspekte. Auf die Niederlegung von gesetzlichen Grundlagen wird ebenso verzichtet wie auf die Angabe des Verfah-rensweges. Die Gliederung der Leitlinie orientiert sich an der sozialmedizini-schen Bedeutung, der erforderlichen Sachaufklärung, der Definition, Einteilung und Symptomatik der Krankheitsbilder sowie an den Aussagen zur Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit aus sozialmedizinischer Sicht.

Im Mittelpunkt der Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit steht die Bewertung von geschädigten Körperfunktionen und Körperstrukturen sowie beeinträchtigten Aktivitäten und Teilhabe (Funktionsbefunde und Fähigkeits-störungen) unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren sowie der Abgleich von individueller Leistungsfähigkeit und Anforderungen im Erwerbsleben.

Zielgruppen:Zielgruppen für die Erstellung der vorliegenden Leitlinie sind sowohl die sozial-medizinischen Dienste bei den Trägern der Deutschen Rentenversicherung als auch externe Gutachter und Rehabilitationskliniker, die in die sozialmedizini-sche Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit eingebunden sind. Darüber hinaus ist die Leitlinie für andere Sozialleistungsträger oder mit Fragen der Rehabilitation befasste Institutionen von Interesse, um mit den Beurteilungskri-terien der gesetzlichen Rentenversicherung vertraut zu werden. Den Versicher-ten und ihren Vertretern, zum Beispiel Selbsthilfegruppen, bietet die Leitlinie Informationen und erhöht Transparenz und Nachvollziehbarkeit sozialmedizini-scher Beurteilungen.

Beteiligung�von�Interessengruppen:Im Erstellungsprozess der Leitlinie sind die Anwender (Ärztinnen und Ärzte in sozialmedizinischen Diensten) und die verantwortlichen Leitenden Ärztin-nen und Ärzte der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung repräsentativ vertreten. Als betroffene Fachgruppen wurden darüber hinaus Leitende Ärz-tinnen und Ärzte aus Reha-Einrichtungen einbezogen (siehe weiter unten unter Autoren). Versicherte sind durch die Mitglieder der Autorengruppe und durch Beteiligte am Konsentierungsverfahren vertreten. Zu den Versicherten zählen sowohl diejenigen, die Leistungen auf Grund von Krankheit oder Behinderung in Anspruch nehmen als auch jene, die diese Leistungen im Rahmen einer Soli-darversicherung mit finanzieren.

Im Rahmen der umfassenden Implementierung der Leitlinie sind Rückmeldun-gen über Brauchbarkeit, Praktikabilität und Akzeptanz aus der Anwenderziel-gruppe an die Autorengruppe vorgesehen.

7.�Erstellungsprozess�der�Leitlinie

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Methodologische�Exaktheit�der�Leitlinienentwicklung:Grundlage der Leitlinienentwicklung ist die Zusammenführung von Erfahrun-gen und Kriterien auf der Basis des Ist-Zustandes der sozialmedizinischen Be-urteilung von Leistungsfähigkeit und Rehabilitationsbedürftigkeit zur Sicherung der Entscheidungsqualität. Die Fakten aus dem täglichen Handeln der Ärztin-nen und Ärzte von sozialmedizinischen Diensten der Rentenversicherungsträger werden unter Einbeziehung sozialmedizinischer Standardliteratur sowie aktuel-ler medizinischer Fachliteratur diskutiert und das Ergebnis zusammengefasst. Die Antragsbearbeitung durch den sozialmedizinischen Dienst des Rentenver-sicherungsträgers erfolgt in der Regel auf der Grundlage von Befundberichten oder von Gutachten mit persönlicher Befragung und Untersuchung, hauptamt-lich oder nichthauptamtlich erstellt, oder nach Aktenlage. Für diese besondere Situation liegen keine wissenschaftlichen Untersuchungen oder Hinweise zur Operationalisierung vor.

Im Vordergrund der sozialmedizinischen Entscheidung stehen die aus den Antragsunterlagen zugänglichen objektivierbaren medizinischen Parameter. Sie werden durch die subjektive Einschätzung des Betroffenen zu seiner Leistungs-fähigkeit und Rehabilitationsbedürftigkeit ergänzt. Assessment-Verfahren zur Beschreibung von Leistungseinschränkungen und noch vorhandenen Ressour-cen sowie deren Auswirkungen auf die Lebens- und Erwerbssituation können ergänzend herangezogen werden.

Evidenzgrad:Die Leitlinie wurde in einer internen Expertengruppe der Deutschen Rentenver-sicherung Bund zusammengestellt. Der Gruppe gehörten Ärztinnen und Ärzte aus dem Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund, Bereich Sozialmedizin, und der Leistungs-(Renten)abteilung der Deutschen Rentenversicherung Bund mit unterschiedlicher fach-ärztlicher Qualifikation an.

Ein erweiterter Konsens wird durch ein formales Konsentierungsverfahren angestrebt. Dabei werden ärztliche Experten aus der Deutschen Rentenversi-cherung (Ärztepanel: Leitende Ärztinnen und Ärzte, sozialmedizinische Exper-ten) sowie weitere medizinische und nichtmedizinische Experten beteiligt. Die abschließende Konsentierung erfolgt im Ärztegremium der Deutschen Renten-versicherung.

Bei der Bewertung des Evidenzgrades ist zu berücksichtigen, dass auf Renten wegen Erwerbsminderung und Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe bei Erfüllung der persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht.

Klarheit�und�Gestaltung:Die aus der Leitlinie resultierenden Empfehlungen beziehen sich immer auf individuelle Versicherte. Die doppelte Transformation von (1.) geschädigten Körperfunktionen und beeinträchtigter Teilhabe in qualitative Leistungsein-schränkungen und hiervon (2.) in quantitative Leistungseinschränkungen unter Berücksichtigung des Abgleichs von Leistungsvermögen und Anforderungen an die Tätigkeit ist ein komplexer Beurteilungsprozess. Die Leitlinie trägt dazu bei, Ermessen bei dieser Beurteilung zu minimieren.

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Generelle�Anwendbarkeit:Leitlinien sind im Rahmen der üblichen Organisation der Rentenversicherungs-träger – sowohl bei der Sachaufklärung als auch der sozialmedizinischen Be-urteilung – grundsätzlich ohne Nachteile einsetzbar. Gegebenenfalls zusätzlich erforderlichen Ressourcen bei Anwendung der Leitlinie steht eine rationellere Ressourcenverwendung gegenüber, die Folgekosten sparen hilft.

Eine Evaluation der Leitliniennutzung fördert deren Anwendung. Durch die Konformität der Versorgung mit Leitlinienempfehlungen, den individuellen The-rapieerfolg und die populationsbezogenen Ergebnisse der Leitlinienanwendung können Verbesserungspotenziale aufgezeigt werden.

Anwendbarkeit�im�deutschen�Gesundheitssystem:Die Leitlinie ist an den Versorgungsbereich der Rehabilitation adressiert. Kri-terien, die für die sozialmedizinische Beurteilung von Leistungsfähigkeit und Rehabilitationsbedürftigkeit unzweckmäßig oder überflüssig sind, werden in der Leitlinie genannt.

Eine Verbreitung der Leitlinie ist durch Veröffentlichung in Publikationsorganen sowie kostenloser Verfügbarkeit im Internet auf breiter Basis sicher gestellt. Darüber hinaus dienen Informations- und Fortbildungsveranstaltungen sowie die Vorstellung als Bestandteil der Einarbeitungsunterlagen sozialmedizinisch tätiger Mitarbeiter der weiteren Verbreitung und Anwendung der Leitlinie. Leit-linien sind ein wesentliches Element der Qualitätssicherung der gesetzlichen Rentenversicherungsträger in Deutschland.

Autorinnen�und�Autoren�älterer�Fassungen:�Fassung 1997: Dr. Volker Brahner, Dr. Hans-Jochen Buschmann, Dr. Karin Gay, Christiane Härdel, Hildegard Hartung, Dr. Christiane Korsukéwitz, Dr. Manfred Rohwet-ter, Gabriele Sandner. Alle Autorinnen und Autoren sind Mitarbeiter der Bun-desversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) gewesen. Durchsicht der Arbeit und wichtige Anregungen sind erfolgt durch Dr. Karl-Walter Kertzendorff, seinerzeit Abteilungsarzt Rehabilitation der BfA; Dr. Peter Lübcke, seinerzeit Rehabilitationsklinik Borkum Riff der BfA; Dr. Ulrich Tönnesmann, seiner-zeit Rehabilitationsklinik Wehrawald der BfA; Dr. Gabriele Wille, seinerzeit Leitende Ärztin der BfA.

Aktualisierte Fassung 2004: Dr. Karin Gay, Dr. Thomas Hillmann, Dr. Christiane Korsukéwitz, Dr. Manfred Rohwetter, Gabriele Sandner. Alle Autorinnen und Autoren sind Mitarbeiter der BfA gewesen. Durchsicht der Arbeit und wichtige Anregungen sind erfolgt durch Frau Brigitte Gross, seinerzeit Grundsatzreferat Recht der Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben in der Abteilung Rehabilitation der BfA; Dr. Han-no Irle, seinerzeit Ärztlicher Grundsatz-Referent am Fachbereich Medizin der BfA; Dr. Hartmut Kronenberger, seinerzeit Rehabilitationsklinik Borkum Riff der BfA; Dr. Wolfgang Scherer, seinerzeit Rehabilitationsklinik Utersum der BfA; Dr. Ulrich Tönnesmann, seinerzeit Rehabilitationsklinik Wehrawald der BfA.

Autorinnen�und�Autoren�der�vorliegenden�Fassung:Sabine Horn, Dr. Ingrid Pottins, Dr. Manfred Rohwetter, Dr. Petra Schuhknecht und Dr. Klaus Timner als Mitarbeiter aus dem Bereich Sozialmedizin (0440) im

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Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation (0400) der Deutschen Ren-tenversicherung Bund; Dr. Thomas Hillmann als Abteilungsarzt Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund.

Anregungen sind erfolgt von Dr. Christiane Korsukéwitz, Leiterin des Geschäfts-bereichs Sozialmedizin und Rehabilitation (0400) der Deutschen Rentenver-sicherung Bund; Dr. Hanno Irle, Leiter des Bereichs Sozialmedizin (0440) der Deutschen Rentenversicherung Bund; Jürgen Ritter, Grundsatzreferat Recht der Rehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben, Abteilung Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund.

Konsentierung:Im Rahmen der Konsentierung danken die Autoren für die kritische Durch-sicht durch: Dr. Werner Egdmann, Leitender Medizinaldirektor der Sozial-medizinischen Beratungsstelle Nürnberg der Deutschen Rentenversicherung Nordbayern; Dr. Birgit Möller, Ärztliche Untersuchungsstelle Celle der Deut-schen Rentenversicherung Braunschweig-Hannover; Dr. Elisabeth Pohlmann, ehemals Sozialmedizinischer Dienst der Deutschen Rentenversicherung Bayern Süd; Dr. Wolfgang Scherer, Leitender Arzt des Reha-Zentrums Utersum auf Föhr der Deutschen Rentenversicherung Bund; Dr. Konrad Schultz, Medizini-scher Direktor der Klinik Bad Reichenhall, Zentrum für Rehabilitation; Dr. Edith Tekolf, Abteilung Sozialmedizin, Ärztliche Untersuchungsstelle im Servicezen-trum Essen der Deutschen Rentenversicherung Rheinland.

Die Leitlinie ist durch Anregungen folgender Fachgesellschaften (beziehungs-weise Vertreter oder Beauftragte) ergänzt beziehungsweise kritisch beurteilt worden: Frau Dr. Karin Taube im Auftrag des Vorstandes der Deutschen Gesell-schaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP), Herrn Dr. Wolfgang Deetjen im Auftrag des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention e. V. (DGSMP).

Die Leitlinie wurde den Leitenden Ärztinnen und Ärzten der gesetzlichen Ren-tenversicherungsträger im Rahmen der Tagung der Leitenden Ärztinnen und Ärzte am 10.11.2009 vorgestellt, abgestimmt und konsentiert.

Die Leitlinie wurde abschließend im Ärztegremium der Deutschen Rentenversi-cherung (Sitzung 3/2009 am 10.11.2009 in Würzburg) beraten und konsentiert.

Redaktionelle�Unabhängigkeit:Die Mitglieder der Autorengruppe sind Beschäftigte von Trägern der gesetz-lichen Rentenversicherung. Die Verfassung der Leitlinie durch die Autoren erfolgte allein auf der Grundlage fachlicher Erwägungen. Die Mitglieder der Autorengruppe weisen keine die Leitlinie betreffenden Nebentätigkeiten auf.

Aktualisierung:Aktualisierungen sind in fünfjährigen Abständen vorgesehen.

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Ärztliche�Zentralstelle�Qualitätssicherung (äzq, Herausgeber): Leitlinien-Clea-ring-Bericht „Asthma bronchiale“. Schriftenreihe Band 9, München – Wien – New York: Zuckschwerdt Verlag 2001

Ärztliche�Zentralstelle�Qualitätssicherung�(äzq, Herausgeber): Leitlinien-Clea-ring-Bericht COPD. Schriftenreihe Band 14, Niebüll: Verlag videel 2003

American�Thoracic�Society/European�Respiratory�Society: Standards in Diagnos-tik und Therapie bei Patienten mit Alpha-1-Antitrypsin-Mangel. Pneumologie 59, 2005: 36–68

Andreas�S.,�Herth�F.�J.�F.,�Rittmeyer�A.,�Kyriss�T.,�Raupach�T.:�Tabakrauchen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Lungenkarzinom. Pneumologie 61, 2007: 590–595

Andreas�S.,�Loddenkemper�R.:�Tabakprävention. Pneumologie 61, 2007: 588–589

Arbeitsgemeinschaft�der�Wissenschaftlichen�Medizinischen�Fachgesellschaften�(AWMF), Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (äzq): Deutsches Instru-ment zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). Fassung 2005/2006. www.delbi.de

Arbeitsgemeinschaft�der�Wissenschaftlichen�Medizinischen�Fachgesellschaften��(AWMF): Methodische Empfehlungen der AWMF 2004.www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/II_metho.htm

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Leitlinie�zur�Rehabilitationsbedürftigkeit�bei�Krankheiten��der�Atmungsorgane�–�Kurzfassung�(Stand�29.01.2010)

Grundlagen�und�indikationsübergreifend�zu�berücksichtigende�Problembereiche

Für die Rehabilitation ist wesentlich, inwieweit Menschen mit Beeinträchtigungen ihrer funktionalen Gesundheit an der Teilhabe am Erwerbsleben behindert sind unter Berücksichtigung der einwirkenden Kontextfaktoren. Neben den indikationsabhängigen Kriterien sind bei der Beurteilung der Rehabilitationsbedürftigkeit zu berück-sichtigen:

> aktive Mitwirkung des Versicherten bei der Rehabilitation, > Arbeitsunfähigkeit mit psychosozialer Dimension,> Komorbidität.

Basis für die Beurteilung sind Unterlagen über Schädigungen von Körperfunktionen und Körperstrukturen sowie über Beeinträchtigungen von Aktivi täten und Teilhabe. Meist bestehen die Unterlagen in einem ärztlichen Befundbericht, in dem Funktionsbefunde mit Auswirkungen auf den beruflichen und sozialen Bereich aufgeführt werden, sowie in einem Selbstauskunftsbogen mit Eigenangabe der Beeinträchtigungen oder in einer Begutach-tung.

Die Rehabilitation wird in ambulanter (ganztägige Rehabilitation an Werktagen ohne Übernachtung in der Reha-Einrichtung) oder stationärer Form durchgeführt, in der Regel über eine Dauer von drei Wochen.

Bei Beeinträchtigungen der funktionalen Gesundheit mit entsprechender beruflicher Belastung prüft der sozial-medizinische Dienst des Reha-Trägers, ob Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben vorrangig in Frage kommen.

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Indikationsbezogene�Kriterien�bei�Krankheiten�der�Atmungsorgane�

1.�Asthma�bronchiale

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei:> mindestens mittelgradig persistierender Funktionseinschränkung

(Schweregrad III, zur Schweregradeinteilung nach GINA einschließlich Literaturhinweisen siehe Langfassung) > gering- oder mittelgradig persistierender klinischer�Ausprägung

(Schweregrad II oder III), wenn Risikofaktoren auszuschalten oder Schulungen durchzuführen sind.> wesentlichen�Therapieproblemen (schwergradig persistierendes Asthma bronchiale trotz pneumologischer

Betreuung und differenzierter Therapie).

Rehabilitationsbedürftigkeit�kann�bestehen�bei:> häufig auftretenden bedrohlichen�Atemnotsituationen nach abgeschlossener akutmedizinischer ambu-

lanter und stationärer Behandlung.> psychischer�Beteiligung, die durch verhaltensmedizinische oder psychotherapeutische Intervention beein-

flussbar ist, zum Beispiel bei – Angst- und Panikattacken; – krankheitsbezogener nervöser Ängstlichkeit; – ärgerlich-gereiztem Verhalten; – Hinweisen für eine behandlungsbedürftige psychische Störung.

Eine fehlende Compliance steht nicht in jedem Fall einer Rehabilitation entgegen. Sie muss im Einzelfall gegen-über einer umso schnelleren Krankheitsprogression kritisch abgewogen werden.

�Keine�Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei:> intermittierendem Asthma bronchiale (Schweregrad I),> nur saisonal auftretenden Funktionseinschränkungen sowie einer isoliert nachgewiesenen Hyperreagibilität.

Rehabilitationsbedürftigkeit�für�Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�kann�bestehen�bei: > �besonderen�beruflichen�Belastungen�mit – irritativer Reizung der Bronchialschleimhaut (durch Atemwegsreizstoffe wie Dämpfe, Gase, Stäube,

unvermeidbares Passivrauchen); – klimatischen Einflüssen (hohe und niedrige Luftfeuchtigkeit, Kälte, Temperaturwechsel, Zugluft); – Allergenexposition (zum Beispiel Pollen, Latex, tierische Allergene); – Infektgefährdung (zum Beispiel erhöhtes Risiko von Infektionen bei Tätigkeiten im Krankenhaus,

Kindergarten oder bei Publikumsverkehr).

> �besonderen�Arbeitsbedingungen�in�Abhängigkeit�vom�individuellen��Krankheitsbild�mit – körperlich schwerer Arbeit; – Arbeit unter vermindertem Sauerstoffpartialdruck; – Arbeit unter Masken; – Wechselschicht, Bereitschaftsdienst (zirkadiane Rhythmik des Bronchialtonus); – Publikumsverkehr.

Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�sind�indiziert,�wenn�Symptome�des�Asthma��bronchiale�korreliert�mit�der�Tätigkeit�oder�den�Arbeitsbedingungen�auftreten,�auch�wenn�es�sich�nur�um�ein�intermittierendes�Asthma�bronchiale�(Schweregrad�I,�siehe�Tabelle�4)�handelt.

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2.�Chronisch�obstruktive�Lungenkrankheit�(COPD)

3.�Lungenemphysem

4.�Pulmonale�Hypertonie�und�Cor�pulmonale

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei:> klinischen Verläufen mit häufigen und schweren Exazerbationen und Therapiepflichtigkeit;> mindestens mittelgradiger Funktionseinschränkung (GOLD II, zur Schweregradeinteilung nach GOLD

einschließlich Literaturhinweisen siehe Lang fassung);> mittelgradig ausgeprägter chronischer obstruktiver Bronchitis bei gleich zeitigem Nikotinkonsum.

Keine�Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei:> Krankheitsverläufen mit leichtgradigen Beschwerden und/oder Untersuchungsbefunden (Schweregrad I).

Rehabilitationsbedürftigkeit�für�Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�kann�bestehen�bei:

> besonderen�beruflichen�Belastungen�mit – irritativer Reizung der Bronchialschleimhaut (durch Atemwegsreizstoffe wie Dämpfe, Gase, Stäube,

unvermeidbares Passivrauchen); – klimatischen Einflüssen (hohe und niedrige Luftfeuchtigkeit, Kälte, Temperaturwechsel, Zugluft); – Infektgefährdung (zum Beispiel erhöhtes Risiko von Infektionen bei Tätigkeiten im Krankenhaus,

Kindergarten oder bei Publikumsverkehr).

> besonderen�Arbeitsbedingungen�in�Abhängigkeit�vom�individuellen�Krankheitsbild�mit – körperlich schwerer Arbeit; – Arbeit unter vermindertem Sauerstoffpartialdruck; – Arbeit unter Masken; – Wechselschicht, Bereitschaftsdienst (zirkadiane Rhythmik des Bronchialtonus); – Publikumsverkehr.

Leistungen�zur�Teilhabe�am�Arbeitsleben�sind�indiziert,�wenn�Symptome�der�COPD�korreliert�mit�der�Tätigkeit�oder�den�Arbeitsbedingungen�auftreten,�auch�wenn�es�sich�nur�um�eine�leichtgradige�COPD�handelt�(Schwere-grad�I,�siehe�Tabelle�6).

Im Zusammenhang mit arbeitsplatzbezogenen Beschwerden ist auch an das Vorliegen einer Berufskrankheit zu denken (Berufskrankheiten 4301 und 4302). Hier ist gegebenenfalls die Zuständigkeit der Berufsgenossen-schaft gegeben.

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�bei:> mittelschwerer Abweichung der Lungenfunktion [Totalkapazität 120 – 140 % vom Soll, siehe Deutsche

Rentenversicherung 2010: Leitlinie zur sozialmedizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chro-nisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Asthma bronchiale] unter besonderer Berücksichtigung von Begleitkrankheiten und Risikofaktoren.

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht:> als Folge der mehr als mittelgradigen Ausprägung unter besonderer Berücksichtigung der Rehabilitations-

prognose.

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5.�Restriktive�Ventilationsstörungen

6.�Mukoviszidose

7.�Schlafapnoe-Syndrom

8.�Erkrankungen�der�oberen�Luftwege

Ausschluss�von�Rehabilitationsbedürftigkeit�zu�Lasten�der�gesetzlichen��Rentenversicherung

Rehabilitationsbedürftigkeit�kann�bestehen:> in Abhängigkeit vom Ausmaß der Leistungseinschränkungen und Beschwerden unter Berücksichtigung des

Ziels, durch Schulungsmaßnahmen, Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung, Physiotherapie und körper-lichem Training eine Optimierung der Therapie und Verbesserung funktioneller Reserven zu erreichen.

Rehabilitationsbedürftigkeit:> ist regelmäßig gegeben, da durch rehabilitative Leistungen die Entwicklung zu respiratorischer Insuffizienz und

Folgekrankheiten verlangsamt werden kann.

Rehabilitationsbedürftigkeit�kann�gegeben�sein:> bei Vorliegen einer ausgeprägten Risikofaktoren-Konstellation mit erhöhtem Schulungsbedarf.

Rehabilitationsbedürftigkeit�ist�nicht�gegeben�bei:> erfolgreicher Behandlung mit nächtlicher Überdruckbeatmung und Behandlung der Risikofaktoren.

Rehabilitationsbedürftigkeit�kann�bestehen�bei:> chronischer Sinusitis dann, wenn nach mehrfachen operativen Interventionen an den Nasennebenhöhlen

chronische Schmerzen im Kopf- und Gesichtsbereich persistieren.> sinubronchialem Syndrom entsprechend des Schweregrades der chronisch obstruktiven Bronchitis.

Rehabilitationsbedürftigkeit�besteht�nicht�bei:> komplikationslosen Allergien der oberen Luftwege (sogenannter Heuschnupfen, Pollinosis).

Bei> akutmedizinischem Handlungsbedarf beziehungsweise beantragten Leistungen der Krankenbehandlung im

Sinne der gesetzlichen Krankenver sicherung> erforderlicher differenzialdiagnostischer Klärung > Bezug einer vollen Erwerbsminderungsrente ohne zeitliche Befristung

ist die gesetzliche Rentenversicherung nicht der zuständige Leistungsträger.

Impressum

Herausgeber: Deutsche Rentenversicherung Bund Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation Bereich Sozialmedizin

Ruhrstraße 2, 10709 Berlin

Satz und Gestaltung: Baxter & Baxter Werbeagentur GmbH

Alt-Bornheim 26, 60385 Frankfurt am Main

1. Auflage (08/2010)