Leitlinien in der Dermatologie

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  • Hautarzt201162:308314DOI10.1007/s00105-011-2128-7Onlinepubliziert:23.Mrz2011Springer-Verlag2011

    B.Emmert1E.Hallier2M.P.Schn3S.Emmert31AfBBetriebsarztzentrumGttingen,Gttingen2AbteilungfrArbeits-undSozialmedizin,UniversittsmedizinGttingen3AbteilungDermatologie,VenerologieundAllergologie,UniversittsmedizinderGeorg-August-UniversittGttingen

    Leitlinien in der DermatologieUmsetzung,MglichkeitenundGrenzenamBeispielderLeitlinieManagementvonHandekzemen

    In der Diskussion

    Klinisch heterogene Erkrankungen, die auch hufig einer multimodalen Therapie bedrfen, stellen eine Herausforderung fr jeden Arzt und das Gesundheitswesen im Allgemeinen dar. In dieser Situation knnen Leitlinien strukturierte Orientie-rungshilfen bieten. Sie werden von den einzelnen Fachgesellschaften erstellt. Die S1-Leitlinie Management von Handekze-men ist hierfr aufgrund der konsensus-basierten Strukturierung von Klinik und Therapie ein instruktives Beispiel.

    Leitlinien allgemein

    Nach international anerkannter Defini-tion sind Leitlinien systematisch entwi-ckelte Aussagen, die den gegenwrtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um rzte und andere Gesundheitsberufe sowie Pa-tienten bei der Entscheidungsfindung fr eine angemessene Versorgung in spezifi-schen Krankheitssituationen und bei spe-ziellen Gesundheitsproblemen zu unter-sttzen [5]. Es handelt sich dabei um Orientierungshilfen im Sinne von Hand-lungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begrndeten Fllen abgewi-chen werden kann oder sogar muss. Leit-linien sind fr rzte rechtlich nicht bin-dend und haben somit weder eine haf-tungsbegrndende noch eine haftungs-ausfllende Wirkung. Allerdings kann durchaus ein gewisser Rechtfertigungs-

    zwang resultieren, falls von ihnen abge-wichen wird.

    In Deutschland wurden bereits 1994 die Arbeitsgemeinschaft der Wissen-schaftlichen Medizinischen Fachgesell-schaften e.V. (AWMF) und ihre Mitglied-gesellschaften vom damaligen Sachver-stndigenrat fr die konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen aufgefordert, die gute rztliche Versorgung in Leitlinien niederzuschreiben [13]. Die AWMF, in der derzeit 154 wissenschaftliche Fachgesell-schaften aus allen Bereichen der Medizin zusammengeschlossen sind, ist zusam-men mit der Bundesrztekammer (BK) und der Kassenrztlichen Bundesvereini-gung (KVB) Trger des Programms fr Nationale Versorgungsleitlinien (NVL), das sich als evidenzbasierte Entschei-dungshilfe fr die strukturierte medizini-sche Versorgung (z. B. Disease Manage-ment) versteht (www.verorgungsleitli-nien.de). Die Leitlinien der AWMF wer-den von den Fachgesellschaften selbst in unterschiedlicher Form publiziert. Ergn-zend werden sie entweder im Volltext, in einer Kurzfassung oder als Algorithmus im Internet elektronisch publiziert und sind damit allgemein zugnglich unter AWMF online. Im Falle der dermatolo-gischen Leitlinien werden diese alle 2 Jah-re in einem Buch verffentlicht [9]. Das Urheberrecht fr die Leitlinien liegt aus-schlielich bei den Autoren(gruppen) der

    Fachgesellschaften. Darin eingeschlossen ist das Recht der nderung, Erweiterung und Lschung der Texte.

    Voraussetzung fr die Implementie-rung und den Erfolg einer Leitlinie ist eine hohe methodische Qualitt. Wichtige Kri-terien sind neben der Zusammensetzung des Leitliniengremiums die Evidenzbasie-rung mit systematischer Literaturrecher-che und Bewertung sowie die strukturier-te Konsensusfindung, d. h. die klinische Bewertung der Evidenzlage und die Fest-legung der Empfehlungen in einem for-malen, transparenten Prozess. Darauf ba-siert der 3-Stufen-Prozess der Leitlinien-entwicklung, die Leitlinien-Stufenklas-sifikation der AWMF (S-Klassifikation; .Tab.1,[12]). Mittelfristige und dauer-hafte Lsungen sollten sich der Techni-ken der Entwicklungsstufen 2 oder 3 be-dienen.

    Leitlinien in der Dermatologie

    Leitlinien in der Dermatologie sind inte-graler Bestandteil des Qualittsmanage-ments. Sie werden unter der gide der Qualittssicherungskommission, einer Institution der Deutschen Dermatologi-schen Gesellschaft (DDG), in Zusammen-arbeit mit dem Berufsverband der Deut-schen Dermatologen e.V. (BVDD) erstellt. Sie sollen einfach, d. h. stichpunkt- oder checklistenartig, aber auch umfassend

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  • sein. Darber hinaus sollen sie Diagnos-tik, Indikation, Kontraindikation, Thera-pie (einschlielich adjuvanter Manah-men) und die Nachbehandlung enthal-ten. Bei der Therapie kann unter Anfh-rung der fr die Therapie empfehlens-werten oder auch nicht empfehlenswer-ten Bedingungen abgestuft werden.

    Aktuell sind in Deutschland insgesamt 756 Leitlinien (davon sind 559 S1-Leitlini-en, 121 S2-Leitlinien und 76 S3-Leitlini-en) der verschiedenen Fachgesellschaften mit derzeit 59 Leitlinien zu dermatologi-schen Indikationen im AWMF-Leitlinien-Gesamtindex aufgefhrt. Darunter befin-den sich 50 S1-Leitlinien, 6 S2-Leitlinien und 3 S3-Leitlinien zu dermatologischen Erkrankungen. Die Leitlinien der hchs-ten Klasse (S3-Leitlinien) sollen den Qua-littskriterien wie Validitt (Gltigkeit), Reliabilitt (Zuverlssigkeit), Reprodu-zierbarkeit, reprsentative Entwicklung, klinische Anwendbarkeit, klinische Flexi-bilitt, Klarheit, genaue Dokumentation, planmige berprfung, berprfung der Anwendung und dem Kosten-Nut-zen-Verhltnis gengen [2]. Sie mssen die vorliegenden wissenschaftlichen Er-kenntnisse (evidence) in ihre Empfeh-lungen explizit einbeziehen. Dazu geh-ren gesichertes Wissen aus den Grund-lagenfchern, systematisch gesammel-tes Wissen aus Anwendungserfahrungen und Wissen aus den Ergebnissen fachge-recht durchgefhrter klinischer Studien. Im Bereich der Dermatologie, u. a. auch in Zusammenarbeit mit anderen Fachge-sellschaften, liegen derzeit S3-Leitlinien zur Psoriasis vulgaris, zur Prophylaxe der vensen Thromboembolie (VTE), Impf-prvention HIV-assoziierter Neoplasien, Typ-2-Diabetes: Prventions- und Be-handlungsstrategien fr Fukomplikatio-nen, Allergieprvention sowie zur Diag-nostik und Therapie des Ulcus cruris ve-nosum vor.

    Chancen und Grenzen der Leitlinienumsetzung

    Das breite Interesse an medizinischen Leitlinien beruht auf der Tatsache, dass alle Gesundheitssysteme der industriali-sierten Lnder mit vergleichbaren Proble-men konfrontiert werden: steigende Kos-ten infolge erhhter Nachfrage nach Ge-

    Zusammenfassung Abstract

    Hautarzt201162:308314 DOI10.1007/s00105-011-2128-7Springer-Verlag2011

    B.EmmertE.HallierM.P.SchnS.Emmert

    Leitlinien in der Dermatologie. Umsetzung, Mglichkeiten und Grenzen am Beispiel der Leitlinie Management von Handekzemen

    ZusammenfassungDieArbeitsgemeinschaftderWissenschaft-lichenMedizinischenFachgesellschaften(AWMF)istinDeutschlanddieDachorganisa-tionzurAusarbeitung,BewertungundVerf-fentlichungvonmedizinischenLeitlinien,dieinden3EntwicklungsstufenS1S3hinsicht-lichihresformalenEvidenzniveaus(eviden-celevels)undderMethodederKonsensus-findungeingeteiltwerden.Diemomentan59dermatologischenLeitlinienwerdenunterdergidederDeutschenDermatologischenGesellschafterstellt.EinBeispielstelltdieLeitlinieManagementvonHandekzemenmitderAWMF-Leitlinien-Register-Nr.013/053dar.DieseLeitliniezeigtdieVorteilevonLeit-linienwiederstandardisiertenDefinitionbe-

    stimmterErkrankungen(oderErkrankungs-gruppen),derobjektivenSchweregradbe-stimmungsowiestandardisierterTherapie-algorithmeneindrucksvollauf.Diesistinsbe-sonderebeischwerzubehandelndenKrank-heitsbildernwiedemchronischenHandek-zemwichtig.EinekonsequenteLeitlinien-umsetzungmitfrhzeitigerAufnahmeneu-erTherapieverfahren,wiez.B.AlitretinoinzurBehandlungdesHandekzems,kannbeiBe-troffenenzueinerdeutlichenSteigerungderLebensqualittbeitragen.

    SchlsselwrterLeitlinienAWMFQualittsmanagementHandekzemAlitretinoin

    Disease management guidelines in dermatology. Implementation, potentials and limitations exemplified by the guidelines for the management of hand eczema

    AbstractInGermany,theArbeitsgemeinschaftderWissenschaftlichenMedizinischenFachge-sellschaften(AWMF;consortiumofscientif-icmedicalsocieties)constitutestheumbrel-laorganisationtoconceive,evaluate,andre-leaseguidelines.Thereare3stagesofde-velopment(S1-S3)accordingtotheevi-dencelevelandtheprocessofconsensusfinding.Currently,59dermatologicguide-lineshavebeenpublishedundertheauspic-esoftheDeutscheDermatologischeGesell-schaft(GermanDermatologicalSociety).Theguidelineforthemanagementofhandder-matitis(AWMF-Register-No:013/053)isanin-structiverecentexample.Thisguidelineclear-

    lydemonstratesthebenefitsofguidelines,i.e.standardizeddefinitionofheterogeneousdiseasesanddiseaseseverityaswellasstan-dardizedtherapyalgorithms.Thisisespecial-lyimportantindiseasesdifficult-to-treatlikechronichanddermatitis.Theeffectiveimple-mentationofguidelineswithearlyincorpo-rationofnewtherapies,forexamplealitret-inoininthetherapyofhanddermatitis,canconsiderablyimprovethequalityoflifeofpa-tients.

    KeywordsGuidelinesAWMFQualityofhealthcareHanddermatitisAlitretinoin

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  • sundheitsdienstleistungen, immer teuerer werdende Technologien und Medikamen-te und alternde Bevlkerungen. Gleichzei-tig sind einerseits Qualittsschwankungen mit z. T. inadquater Gesundheitsversor-gung zu beobachten und andererseits der selbstverstndliche Wunsch der Patienten bzw. der Leistungsanbieter im Gesund-heitswesen nach einer bestmglichen Ver-sorgung. Genau darin liegen die Mglich-keiten und Chancen der Leitlinien, zeigen aber auch deren Grenzen auf. Vorrangi-ges Ziel beim systematischen Einsatz von Leitlinien ist eine konsistente und effizi-ente Gesundheitsversorgung auf Grund-lage der besten aktuell verfgbaren wis-senschaftlichen und praktischen Erkennt-nisse [10].

    Die Grenzen liegen hauptschlich in der flchendeckenden Akzeptanz und Anwendung der Leitlinien in der Klinik und Praxis. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass Leitlinien nicht ohne Weite-res von rzten bzw. im Gesundheitswesen ttigen Berufsgruppen akzeptiert und be-folgt werden [6]. Dafr gibt es viele Grn-de, die sich begrndet oder nicht als Hemmschuh erweisen (.Tab.2). Die Er-klrungsversuche, dass es z. B. an dem fr rztliche Praktiker zu groen Umfang vie-ler Leitlinien, der mangelnden situativen Prsenz, dem zu geringen Bezug auf den individuellen Patienten und dessen Situa-tion, der oft spontane Behandlungsschrit-te ohne Leitlinienabsicherung erfordert, liegen wrde, sind zunchst plausibel und nachvollziehbar. Auch liegt ein wesent-liches Hindernis fr die breite Anwen-dung von Leitlinien im rztlichen Alltag in der Befrchtung einer Einschrnkung der Therapiefreiheit (Kochbuchmedi-zin). Zahlreiche Studien und systemati-

    Abb. 18HyperkeratotischrhagadiformesHandekzem Abb. 28DyshidrosiformesHandekzem

    Abb. 39Sonderfor-mendesHandekzems:Fingerkuppenekzemderersten3Finger

    Stufe 3

    Stufe 2

    Stufe 1

    TopischeBasistherapie

    SystemischeImmunmodulatoren

    (Alitretinoin, systemische Gluko-kortikosteroide, Ciclosporin)

    Hochpotente Glukokortikosteroide,Alitretinoin, Lichttherapien

    Glukokortikosteroide, Calcineurininhibitoren, Keratolytika,Gerbstoe, antimikrobielle Substanzen, lontophorese

    Vermeidung / Reduktion von urschlichen Allergenen / IrritanzienRckfettung, Rehydratation, Hautschutzmanahmen

    Trockenheit derHnde

    LeichtesHandekzem

    Mittelschweres undschweres

    Handekzem

    ChronischrezidivierendesHandekzem

    Abb. 48StufentherapiedesHandekzemsentsprechenddemSchweregradunddemKrankheitsverlauf

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    In der Diskussion

  • sche bersichtsarbeiten haben sich da-her mit der Analyse der Ursachen fr die augenscheinliche Diskrepanz zwischen der mangelnden Umsetzung in der tgli-chen Praxis und dem Einfluss der Leitli-nien auf die medizinische Versorgung als Schlsselinstrument zur Qualittsfrde-rung beschftigt [7]. Grundstzliche Vor-behalte der rzte gegen Leitlinien entste-hen auch aus der Unsicherheit ber mg-liche juristische Implikationen von Leitli-nien. Gerade die Bewertung vorliegender Studienergebnisse hinsichtlich ihrer Re-levanz stellt sich hufig als zentrales Pro-blem fr die rztliche Entscheidungsfin-dung im Einzelfall dar, das sich nicht al-lein durch die schematische Anwendung von Tabellen mit Evidenzgraden lsen lsst. Weiterhin sollte das Urteil des er-fahrenen Klinikers im individuellen Be-handlungsfall oberste Prioritt haben, da Leitlinien keine Richtlinien sind und auch nicht unbesehen mit dem gebotenen be-rufsrechtlichen Standard gleichgesetzt werden knnen. Das Sachverstndigen-gutachten ist daher bei der Einzelfallbe-urteilung ber die Angemessenheit rzt-licher Vorgehensweisen unerlsslich [15].

    Auch bedeutet die breite Nutzung von Leitlinien nicht zwingend eine soforti-ge Kostendmpfung im Gesundheits-system: Einerseits ist die flchendecken-de Implementierung von Leitlinien teu-er, andererseits werden bei erfolgreicher Implementierung von Leitlinien in me-dizinisch unterversorgten Gebieten z. B. im Hinblick auf Diabetikerschulungen die Betreuungskosten pro Patient kurz-fristig zunchst steigen. Als ein geeigne-tes Instrument zur langfristigen Kosten-senkung bietet es sich an, mglichst vie-le Leitlinien der Entwicklungsstufe 1 auf die hchste S3-Entwicklungsstufe, d. h. als Leitlinie mit allen Elementen syste-matischer Entwicklung, zu erweitern. Die oben angesprochenen Anwendungsbar-rieren sind schlielich nur durch eine systematische Leitlinienimplementierung zu berwinden.

    Beispiel Leitlinie Management von Handekzemen

    Als ein aktuelles Beispiel zu Umsetzung, Mglichkeiten und Grenzen von Leitli-nien in der Dermatologie kann die im No-

    vember 2008 erstellte Leitlinie zum Ma-nagement von Handekzemen dienen [4]. Im aktuellen AWMF-Leitlinien-Register ist das Management von Handekzemen in der Register-Gruppe Nr. 013/053 als S1-Leitlinie aufgefhrt.

    Einerseits stellt das Handekzem auf-grund der typischen Lokalisation, der Chronizitt und des hufigen Auftretens ein groes soziokonomisches Problem dar und ist aufgrund der diagnostischen Problematik v. a. eine therapeutische Her-ausforderung fr den behandelnden Arzt. Andererseits beeintrchtigt das Handek-zem erheblich die berufliche und private Lebensqualitt der Patienten [3].

    Ein wichtiger Beitrag der S1-Leitlinie Management von Handekzemen, die von Dermatologen aus Praxen und Kli-niken sowie Berufsdermatologen erstellt wurde [4], liegt in einer bisher nicht da gewesenen einheitlichen und struktu-rierten Klassifikation von Handekzemen [14]. Daraus ergibt sich ein nicht unerheb-licher Nutzen fr die Klinik, da das Hand-ekzem keine einheitliche Erkrankung dar-stellt, sondern durch unterschiedliche kli-nische Erscheinungsformen (Morphe, Lo-kalisation) sowie unterschiedliche tiolo-gien (hufig multifaktoriell) gekennzeich-net ist.

    Drei morphologische Typen des Handekzems wurden in der Leitlinie defi-niert: Das hyperkeratotisch rhagadiforme Handekzem stellt die hufigste Form des Handekzems dar. Hufig sehr schmerz-hafte Rhagaden sowie ein chronisch re-zidivierender Verlauf mit allenfalls gerin-ger Blschenbildung und Juckreiz zeich-nen es aus (.Abb.1). Beim dyshidrosi-formen Handekzem entwickeln Patienten kleine, stecknadelkopfgroe, wasserkla-re, stark juckende Blschen, bevorzugt an den Fingerzwischenrumen (.Abb.2). Unter den Sonderformen des Handek-zems wurden je nach Morphe und Lo-

    kalisation unter a...

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