Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht Wi t t … · Ätiologie, Behandlungsleitlinien und (alkoholnahe) Komorbidität mehr in Vertiefung ( ÎSucht und Angst; Sucht und Depression)

07.11.2007

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Jean Hermanns Dipl. Soz.päd., Dipl. Psych., Psychologischer Psychotherapeut

Therapieleiter der Suchtpsychiatrischen Abteilung des Psychiatrischen Zentrums Rickling

Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht

Wi t t 2007/2008

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Wintersemester 2007/2008

Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht: Inhalte

1. Einführung: "Was ist das Besondere an der Sucht ?"

2. Missbrauch, Abhängigkeit und Sucht:3 Substanzbezogene psychische

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3. Substanzbezogene psychische Störungen

4. Komorbidität mit psychischen Störungen5. Aktuelle Leitlinien in Behandlung,

Beratung, Unterstützung und Prävention6. Aufgabe und Bedeutung der Sozialarbeit

innerhalb der Suchtkrankenhilfe

Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht: Vorgehen I

Inhalte zu 2. - 6. nicht chronologischwarum ?im ICD 10 "nur" substanzbezogene Störungenbiologische, psychische und soziale Aspekte der S ht if i i d

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Sucht greifen ineinanderGleiches gilt für medikamentöse, psychotherapeutische und soziale Behandlungsinterventionenalso: Vorgehen (zunächst) orientiert an Substanzenweiterhin noch relativ getrennte Behandlungskulturen für Alkohol und Drogen

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Leitveranstaltung Abhängigkeit und Sucht: Vorgehen II

Alkohol am Anfang, bes. Schwerpunkt hier medizinische und neurowissenschaftliche AspekteÄtiologie, Behandlungsleitlinien und (alkoholnahe) Komorbidität mehr in Vertiefung ( Sucht und Angst; Sucht und Depression)

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Angst; Sucht und Depression)bei illegalen Substanzen bes. Schwerpunkt Cannabisinsgesamt bei Drogen exemplarische Hinweise auf Behandlungsleitlinien und Komorbidität( Psychose und Sucht, Persönlichkeitsstörung und Sucht)

Vorgehen

• kein Anspruch auf Vollständigkeit• Schlaglichter statt Ausleuchtung• bzgl. Alkohol Vertiefungs-

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veranstaltung• deswegen hier ausführlicher zu

Drogen, insbes. medizinische Aspekte

• gelegentlich Perspektive des "Mannes aus der Praxis"

Veranstaltungsübersicht

• Nicht am

25.9., 23.10.

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Noch fraglich 4.12., 18.12. ??

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Was ist das Besondere an der Sucht

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????????????

Sucht als „öffentliche“

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Krankheit

Sucht – die Illusion der Vermeidbarkeit

oder

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oder Jemand muss Schuld

haben !!!

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Sucht als (ausschließlich) pädagogisches

Problem

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Problem-

und erziehen kann jeder, wie man weiß

„Man weiß ja nicht !“ - Sucht als Problemfehlender Aufklärung

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Sucht als strafrechtliches

Problem

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Inflation des Suchtbegriffs• neben

substanzbezogenen Süchten …

• Magersucht• Spielsucht• Arbeitssucht

• …• Schokoladensucht• Laufsucht• Labellosucht • Lebenssucht

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• Arbeitssucht• Sexsucht• Genusssucht• Fresssucht• Fernsehsucht• Computersucht• Internetsucht

• ???

Was ist noch besonders ??

• …die Rolle und Bedeutung der Sozialpädagogik

• traditionell große Bedeutung der Pädagogik• Anerkennung als Krankheit erst nachAnerkennung als Krankheit erst nach

Bundesverfassungsgerichtsurteil• 1978 Rahmenvereinbarung Sucht mit

Leistungspflicht Krankenkassen und Rentenversicherungsträger

• ab diesem Zeitpunkt "Eintritt" der Medizin

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…und heute ???

• SozialpädagogInnen nicht nur als BeraterInnen

• sondern BehandlerInnen S i lth tI (VdR k t)• SozialtherapeutInnen (VdR-anerkannt)

• ambulante und stationäre Therapie• Problem der Außerachtlassung der

Sozialarbeit• die Säule in der Behandlung und

Betreuung Suchtkranker 15

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Beim Thema Sucht halten sich –auch in Fachkreisen – hartnäckig

bestimmte negativ emotional gefärbte Einstellungen und

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gefärbte Einstellungen und Vorurteile

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

„Suchtkranke - die ungeliebten

Kinder der

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Kinder der Psychiatrie“

Schwoon/Krausz, 1990

Müssen Menschen mit Alkoholproblemen nicht erst in der "Gosse" angekommen sein,

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bevor ihnen geholfen werden kann ???

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Die allermeisten Drogenabhängigen – zumindest die vor der Einführung flächendeckender Substitutionsprogramme – sterben letztendlich an ihrer Sucht !!!

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Nach 20 Jahren (!) Opiatabhängigkeit (ca. 1975 – 1995) sind nach einer US-Studie 1/3 der Abhängigen gestorben, 1/3 leben drogenfrei !! Goldstein&Herrera, 1995

Nahezu alle, die jemals Heroin probiert haben, sind abhängig geworden !!!

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Nur 25 % davon sind abhängig geworden !!! Ward et al, 1999

Sucht als

chronisch-

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chronisch rezidivierende

Erkrankung

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Süchtiges Verhalten als

Symptom

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Symptom oder

eigenständige Störung

Verantwortung für Entstehung

und Verlauf

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Verlauf oder

Behandlungsverantwortung ???

Alles nur Vererbung ?

Natürlich nicht !!

Stichwort: Differentielles ZusammenspielvonDispositionund Exposition

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Kindheit und Alkohol Studie mit Söhnen aus Alkoholismus belasteten Familien zeigten bei mäßigen Intoxikationen objektiv geringere Auswirkungen (Gleichgewicht, neuroendokrinologische Tests) d.h. Menschen aus alkoholnahen Umgebungen spüren aversive Wirkungen von Alkohol weniger (und trinken u.a. deswegen größere Mengen)

ICD 10 –F 1 Psychische und Verhaltensstörungen

durch psychotrope SubstanzenF 10 Störungen durch AlkoholF 11 … OpioideF 12 … CannabinoideF 13 … Sedativa oder Hypnotika

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F 14 … KokainF 15 … andere Stimulantien incl. KoffeinF 16 … HalluzinogeneF 17 … TabakF 18 … flüchtige LösungsmittelF 19 … multiplen Substanzgebrauch

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Alkoholregal

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Konsumklassen bzgl. Alkohol "Risikoarmer Konsum" bis 30-40g Reinalkohol/Tag für Männer bis 20g/Tag für Frauen "Riskanter Konsum" 30 - 60 g/Tag für Männer, 20 - 40 g für Frauen

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"Gefährlicher Konsum" 60 - 120 g / Tag für Männer 40 - 80 g/Tag für Frauen "Hochkonsum" mehr als 120 g / Tag für Männer mehr als 80 g / Tag für Frauen

Vorkommen bzgl. Konsumklassen "Abstinenz" 7-12 % der Bevölkerung lebenslang (8 Mio. über 14 J.), weitere 1-3 % im letzten Jahr "Risikoarmer Konsum" 60 % über 14 J. (40,8 Mio.) "Riskanter Konsum" 11 9 % (8 3 Mi ) V hält is Mä F

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11,9 % (8,3 Mio.), Verhältnis Männer : Frauen 2-3 : 1 "Gefährlicher Konsum" 4,9 %, Männer/Frauen 2-3/ 1 "Hochkonsum" 0,9 %, Männer/Frauen 3:1

Zahlen zu alkoholbedingten Störungen I 1,6 Mio. Menschen (= 2,4 % der Wohnbevölkerung)

akute Alkoholabhängigkeit 2,65 Mio. (= 4%) Alkoholmissbrauch

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1,4 Mio. Alkoholmissbrauch und psychische Störung ca. 5 Mio. als Angehörige betroffen 800.000 Behandlungen in Allgemeinkrankenhäusern 2,1 Mio. Behandlungen beim niedergelassenen Arzt

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?300

Alkohol-Abhängige/

-Mißbräuchler(n)

PsychotropeSubstanzen

Affektive Störungen

Neurotische Störungen

Schizophreniesonstige

Frauen

> 80%

200

1998 1999 2000 20011997

100 Männer

Zahlen zu alkoholbedingten Störungen II

bisherige Schätzung alkoholbedingte Todesfälle 42.000

konfundiert durch Todesfälle durch Tabak und Alkohol

73 000

39

73.000

davon 74 % durch Kombi-Konsum von Alk. und Tabak

Anteil der alkoholbedingten Todesfälle an allen Todes-

fällen im Altersbereich 35-65 _J. bei Frauen 13%, bei

Männern 25%

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ICD-10-Schlüssel -- Krankheitskategorien• F 10.0 Akute Intoxikation• F 10.1 Schädlicher Gebrauch• F 10.2 Abhängigkeitssyndrom• F 10.3 Entzugssyndrom• F 10.4 Entzugssyndrom mit Delir

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g y• F 10.5 Psychotische Störung• F 10.6 Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom• F 10.7 Alkoholbedingter Restzustand• F 10.8 Andere alkoholbedingte Störungen• F 10.9 Nicht näher bezeichnete…

akute Intoxikation = vorübergehendes Zustandsbild nach Aufnahme von Substanzen oder Alkohol mit Störungen oder Veränderungen der körperliche, psychischen oder Verhaltensfunktionen und -reaktionen allgemeine Kennzeichen:

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- enger Zusammenhang zwischen Dosis und Wirkung (mit Ausnahmen) - soziale Einflüsse müssen berücksichtigt werden - vorübergehend und i.d.R. kontinuierliche Abnahme der Intoxikationserscheinungen - Wirkungen müssen nicht immer substanz-spezifisch sein - z.T. qualitativ unterschiedliche Wirkungen je nach aufgenommener Menge

Rausch - Stufen

• leicht - Gangunsicherheit, Koordinationsstörungen, beginnende Enthemmung

• mittel - stärkere Enthemmung, leicht

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g,ablenkbar, z.T. Benommenheit

• schwer - Orientierungsstörungen, Benommenehit, Erregung, Dysarthrie

• Koma - Dämpfung der Atmung, Letalität über 50 %

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Schädlicher (Suchtmittel-) Gebrauch: Konsum, der zu einer Gesundheitsschädigung (körperlich oder seelisch) führt !!

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seelisch) führt !!

meist hoher, gewohnheitsmäßiger Konsum zur Erreichung der positiven Wirkungen ohne übermächtigen Konsumwunsch oder -zwang !! (d.h. ohne Zeichen einer psychischen Abhängigkeit)

Die CAGE - Fragen Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, Sie müssten Ihren

Alkoholkonsum vermindern ? (Cut down) Haben andere Personen Sie dadurch geärgert, dass diese Ihr

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g g

Trinkverhalten kritisiert haben ? (Annoyed) Haben Sie sich jemals schlecht oder schuldig wegen Ihres

Trinken gefühlt ? (Guilt feelings) Brauchen Sie morgens Alkohol, um erst richtig leistungsfähig zu

werden ? (Eye-opener)

Substanzabhängigkeit-Diagnosekriterien nach ICD 10

• 1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren

• 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bzgl. des Beginn der Beendigung und der Menge

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Beginn, der Beendigung und der Menge des Substanzkonsums

• 3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums

• 4. Nachweis einer Toleranz

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ICD-10-Diagnosekriterien Substanzabhängigkeit

• 5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügungen oder Interessen zugunsten de Substanzkonsums

• 6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises schädlicher Folgen (körperlich,

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g ( p ,psychisch oder sozial)

• 7. Eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit der Substanz

• 8. Konsum zur Milderung von Entzugs-symptomen

• Abhängigkeit liegt vor, wenn innerhalb der letzten 12 Monate drei oder mehr Kriterien vorhanden waren

Kennzeichen der Alkoholabhängigkeit - zusammenfassend formuliert Alkoholkrank ist jemand, der • nicht auf Alkohol verzichten kann (Abstinenzverlust)

Kennzeichen der Alkoholabhängigkeit - zusammenfassend formuliert Alkoholkrank ist jemand, der • nicht auf Alkohol verzichten kann (Abstinenzverlust)

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(Abstinenzverlust) • zwar auf Alkohol verzichten kann, aber die Alkoholmenge nicht mehr kontrollieren kann, wenn er/sie angefangen hat zu trinken (Kontrollverlust)

(Abstinenzverlust) • zwar auf Alkohol verzichten kann, aber die Alkoholmenge nicht mehr kontrollieren kann, wenn er/sie angefangen hat zu trinken (Kontrollverlust)

α - Typ Problem-/Erleichterungstrinker β - Typ Gelegenheitstrinker γ - Typ Süchtiger/Exzesshafter Trinker

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γ yp g δ - Typ Spiegeltrinker ε - Typ Episodischer Trinker („Quartals- trinker“)

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Die 3 (psychiatrisch relevanten)

Hauptwirkungen des Alkohols Euphorisierung Anxiolyse

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(antidepressive Wirkung) Angstlösung,Enthemmung)

Sedierung (Entspannung,Beruhigung)

Alkoholkonsum/-abusus und ZNS 1. allgemeine Wirkung: hohe Dosis erregend niedrige Dosis dämpfend 2. Neurotoxizität: Veränderung Funktion der neuronalen Membranen Veränderung der Leitfähigkeit der Neuronen 3 betroffene Neurotransmitter

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3. betroffene Neurotransmitter GABA Serotonin Dopamin akuter Sedierung antidepres- Rausch- Konsum sive Wirkung gefühl chronischer Unruhe, Depression Delir Konsum Angst, (Toleranzbildung) CKA im Entzug

1 Neurobiologischer1. Neurobiologischer Exkurs

Jean Hermanns, Dipl.Psych., Dipl Soz.päd.

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GABA + Alkohol

• Gamma-Amino-Buttersäure• wichtigster Neurotransmitter bzgl. Anxiolyse • GABA wirkt in allen zentralnervösen Schaltkreisen

generell hemmend (auch bei ängstlichergenerell hemmend (auch bei ängstlicher Erregung)

• Alkohol verstärkt GABAerge Hemmung• durch häufigeren Konsum kommt es zu

neuroadaptiven Veränderungen der GABA-Rezeptoren (verringerte Empfindlichkeit)


NMDA + Alkohol• Glutamat-Rezeptor-Typ (N-Methyl-D-Aspartat)• Glutamat wirkt in allen zentralnervösen

Schaltkreisen generell erregend• Alkohol vermindert elektrische Aktivität des

exzitatorisch wirkenden glutamatergen Systems• Folge: deutliche Abnahme der neuronalen

Erregbarkeit (Sedierung und Schlafförderung aberErregbarkeit (Sedierung und Schlafförderung, aber auch Angstlösung)

• durch häufigeren Konsum kommt es zu neuroadaptiven Veränderungen der NMDA-Rezeptoren (Zunahme der Empfindlichkeit und Zunahme der Rezeptorbindungsstellen, up-regulation)

• im Entzug: erhöhte Erregbarkeit, Erniedrigung der Erregbarkeitsschwelle (auch Krampfschwelle)


„…und was heißt das psychologisch ?“

Gewöhnung an Angstminderunganfänglich implizites VermeidungsverhaltenVermeidungsverhalten „entwöhnt“ bzgl. ängstigender und Anspannungssituationenvergleichbar Entstehung spezifischer Phobien…


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„was wird gelernt ?“• Alkoholtrinken hilft• in schwierigen Situationen entsteht der

Drang nach Alkohol (unbewusst)• die schwierigen Situationen werden immer

ängstigender (ohne Alkohol)• gelernt wird also das

Vermeidungsverhalten • … und die Angst !!!• auch in umgekehrter Reihenfolge


„Sonderfall“ Alkohol und Aggression

• in niedriger Dosis dämpfende Wirkung, in höherer erregende Wirkung

• zentraler Ansatzpunkt GABA-Neurotransmitter• bei chronischem Konsum Veränderung der

Rezeptordichte bzgl. GABA-Rezeptoren (erhöhte Reizbarkeit !?)Reizbarkeit !?)

• schmerzdämfende Wirkung von A.• bei Alkoholabusus kommt es zu Verminderung

der Serotoninausschüttung (Folge: Angst ? Depression ?)

• Erklärung über Frustrations-Aggressions-Hypothese


Funktion und Bedeutung von Angst-und Stresserfahrung bei der

Entstehung der Alkoholabhängigkeit

1. Bemerkung zum Bedingungsgefüge der Suchtentstehung

2 Stressbezogene Risikosituationen der2. Stressbezogene Risikosituationen der Suchtentstehung

3. Bedeutung frühkindlicher neglect-Erfahrungen

4. Bedeutung genetischer Disposition

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Alkohol

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Individuum Umgebung

Entzugssyndrom – Definition gem.F 1x.3

Symptomkomplex von unterschiedlicher Zusammensetzung und wechselndem Schweregrad

bei absolutem oder relativen Entzug

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bei absolutem oder relativen Entzug einer Substanz, die wiederholt und zumeist über einen längeren Zeitraum und/oder in hoher Dosierung konsumiert worden ist

Entzugssyndrom -Beginn und Verlauf

• zeitlich begrenzt• abhängig von Substanzart und Dosis• mit oder ohne Krampfanfälle

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• mit oder ohne Delir (F 1x.4)• häufig begleitend psychische Störungen

(Angst, Depression und Schlafstörungen• Linderung der Entzugssymptome durch

erneute Zufuhr der Substanz

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Alkoholentzugssymptome - somatisch internistisch: allgemeines Unwohlsein und Schwäche Magen-Darm-Beschwerden Herz-Kreislaufstörungen vegetativ: Mundtrockenheit

h t S h it

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vermehrtes Schwitzen Juckreiz Schlafstörungen neurologisch: Zittern Artikulationsstörungen Bewegungsstörungen Missempfindungen Muskel- und Kopfschmerzen cerebrale Krampfanfälle

Alkoholentzugs- symptome - psychisch

A t

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Angst

Reizbarkeit

motorische und innere Unruhe

depressive Verstimmungen

Konzentrations- und Gedächtnisstörungen

Entzugsdelirium

F 1x.4 Entzugssyndrom mit Delir

• 1. Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit

• 2. Globale Störungen der Kognition wie Wahrnehmungs-, Denk-, Auffassungs- und

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g , , gStörungen des Gedächtnisses sowie Des-orientiertheit

• 3. Psychomotorische Störungen• 4. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus• 5. Affektive Störungen

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Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen

Bewusstsein ist beeinträchtigt, einzustufen auf einem Kontinuum zwischen leichter Bewusstseinsminderung und Koma Reduzierte Fähigkeit die Aufmerksamkeit

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Reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen

Globale Störungen der Kognition

• Wahrnehmungsstörungen: Wahr-nehmungsverzerrungen, Illusionen, meist optische Halluzinationen, hohe Suggestibilität

• Denkstörungen: Störungen des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne

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gflüchtige Wahnideen, Inkohärenz

• Störungen des Immediat- und des Kurzzeitgedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis

• Häufig zeitliche (und situative) Desorientiert-heit, in schweren Fällen auch zu Ort und Person

Psychomotorische Störungen

Hypo- oder HyperaktivitätVerlängerte ReaktionszeitVermehrter oder verminderter

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Vermehrter oder verminderter RedeflussVerstärkte Schreckreaktion

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Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

SchlafstörungenBei schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder Umkehr des Schlaf-Wach-RhythmusSchläfrigkeit am Tage

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Schläfrigkeit am TageNächtliche Verschlimmerung der Symp-tomatikUnangenehme Träume oder Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen weiter bestehen können

Affektive Störungen im Delir

DepressionAngst oder FurchtReizbarkeit

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EuphorieApathie„staunende“ Ratlosigkeit

(Entzugs-)Delir –Somatische Symptome

• Vegetative Symptome: Schwitzen, Zittern, Schlafstörungen, Fieber

• Herzrasen/Rhythmusstörungen (!)E il tif A fäll (10 20%) (!)

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• Epileptiforme Anfälle (10-20%) (!)• Letalität des unbehandelten Delirs: 20%• Prädiktoren für Entwicklung eines Delirs:

Elektrolythstörungen, hoher Gamma-GT-Wert

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Medikamente zum Entzug von

• Alkohol: – Benzodiazepine – Clomethiazol (Distraneurin)

Doxepin (Aponal)

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– Doxepin (Aponal)– Carbamazepin (Timonil)– Clonidin

Rückfallprophylaxe -Anticravingpräperate

• Acamprosat®• Antabus®• Naltrexon (USA, 1995)

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Somatische Komplikationen des Alkoholmissbrauchs

• Alkoholische Polyneuropathie• Cerebrale Gelegenheitsanfälle• Fettleber• Alkoholhepatitis

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p• Chronische Hepatitis• Dekompensierte Leberzirrhose• Akute und chronische Pankreatitis• Alkoholbedingte Gastritis• Kardiomyopathie

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F10.6 Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom – diagnostische Leitllinien

• 1.Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächt-nisses, Amnesie, Zeitgitterstörungen

• 2.anamnestischer oder objektiver Nachweis einer Hirnschädigung

• 3. Fehlen von Störungen des Immediat-

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3. Fehlen von Störungen des Immediatgedächtnisses oder Aufmerksamkeits- und Bewusstseinstörungen oder Beeinträchtigung der allgemeinen intellektuellen Fähigkeiten

• Konfabulationen, Mangel an Einsichtsfähigkeit und emotionale Veränderungen (Apathie, Entschlusslosigkeit) sind zusätzliche, aber nicht notwendige Hinweise auf eine Diagnose

Alkoholbedingtes amnestisches Syndrom – weitere Merkmale

• Sammelkategorie für alle alkoholbedingten Störungen, die mir einer relativ dauerhaften Beeinträchtigung des Gedächtnisses einhergehen (einschl. Wernicke-Korsakow-Syndrom, deren somatische Komponenten, insbes. Polyneuropathie, aber nicht enthalten sind)

• Diagnostik somatisch: CCT (allerdings schlechte Korrelation zu psychometrischen Befunden)

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• Diagnostik psychometrisch: Benton-Test, Teile des HAWIE, SKT, Zahlenverbindungstest, d2-Konzentrations-Belastungstest

• Frgl. Einbuße an weißer Hirnsubstanz, eher wohl Athrophie der Hirnsubstanz (Verbreiterung der Ventrikel) und Degeneration der Axone und Dendriten)

• Schwerste Form ist die Alkoholdemenz mit intellektuellem Abbau, kritiklosem, urteilsarmen Denken sowie Persönlichkeitsveränderun-gen mit emotionaler und affektiver Abstumpfung und/oder Affektlabilität

Alkoholische Psycho-Syndrome -weitere, z.T. historische Bezeichnungen• Organisches Psychosyndrom• Wernicke-Enzephalopathie• Korsakow-Syndrom

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• Chronische Alkoholhalluzinose• Eifersuchtswahn• Pathologischer Rausch • Delir(ium tremens)

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