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Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 85–90

Mémoire

L’embrochage centromédullaire élastique stable des fractures diaphysairesdu tibia chez l’enfant

Elastic stable intramedullary nailing of tibial schaft fractures in children

M.A. Dendane ∗, Y. Karrout , A. Amrani , Z.F. El Alami , H. GourindaService de traumato-orthopédie pédiatrique, hôpital d’enfants, CHU Avicennes, Rabat 10000, Maroc

Disponible sur Internet le 31 mai 2009

ésumé

Le traitement chirurgical des fractures du tibia est rarement indiqué chez l’enfant. Le but de ce travail est de déterminer l’intérêt de l’embrochageentromédullaire élastique stable (ECMES) et ses complications dans le traitement des fractures de la diaphyse tibiale. Nous avons revu de faconétrospective 12 fractures du tibia chez 11 enfants âgés entre sept et 14 ans, tous traités par ECMES entre 2000 et 2007 dans notre institution.ix fractures étaient fermées et deux ouvertes. Le délai moyen de consolidation a été de 11 semaines. Quatre patients (36 %) ont présenté cinq

omplications dont une majeure (cal vicieux supérieur à 10◦) et quatre mineures : une infection superficielle, un cal vicieux inférieur à 10◦, unetard de consolidation et une inégalité de longueur du membre à 12 mm. Nous estimons que l’ECMES est le traitement de choix des fractures dea diaphyse du tibia chez l’enfant lorsque l’indication chirurgicale est présente.

2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Enfant ; Embrochage centromédullaire élastique stable ; Fracture du tibia

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Surgical stabilization is rarely indicated for tibial fractures in children. The purpose of this study was to determine the importance and theomplications associated with elastic stable intramedullary nailing (ESIN) in pediatric tibial fractures. We retrospectively reviewed 12 tibias in1 patients that were treated by ESIN between 2000 and 2007 in our institution. Children ranged in age from seven to 14 years. There were ten

losed and two open fractures. The average time union was 11 weeks. Four patients (36%) had five complications: one major (malunion > 10◦) andour minors (1 leg length discreparancy < 12 mm, 1 superficial infection, 1 delayed union and 1 malunion < 10◦). We believe that ESIN of pediatricibia fractures is an effective treatment option.

2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Child; Elastic stable intramedullary nailing; Tibia fracture

. Introduction

Les fractures du tibia sont fréquentes chez l’enfant etonstituent la troisième fracture après celle du fémur et deseux os de l’avant-bras [1,2]. L’incidence des fractures dea diaphyse tibiale chez le garcon est estimée à 190 sur

0 000 [3]. Ces lésions sont caractérisées chez l’enfant avant0–11 ans par un bon pronostic, grâce au grand potentielu périoste et à l’activité accrue du cartilage de croissance

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : amdendane@yahoo.fr (M.A. Dendane).

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762-915X/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.jts.2009.04.011

4–6]. Cependant, l’importance du remodelage disparaît chez’adolescent chez lequel la réduction devrait être anatomique7].

Ces fractures sont traitées orthopédiquement. La chirurgie estabituellement réservée à des cas particuliers [4,8,9]. Parmi leséthodes chirurgicales, l’embrochage centromédullaire élas-

ique stable (ECMES) s’est imposé chez l’enfant, notammentu niveau du fémur et des deux os de l’avant-bras et a donnée bons résultats, y compris dans le traitement des fractures du

ibia [6,10–12]. Le but de ce travail est d’analyser à travers uneérie rétrospective concernant 11 enfants et une revue de la lit-érature, l’intérêt et les résultats de l’ECMES dans le traitementes fractures de la diaphyse du tibia en croissance.

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Tableau 1Les complications postopératoires de l’ECMES selon la classification proposéepar Goodwin et al. [13].

Complications mineures Complications majeures

Réaction inflammatoire aucontact de la peau

Lésion neurologique iatrogène

Infection cutanée superficielle Hématome postopératoirenécessitant la chirurgie

Retard de consolidation Infection profonde etostéomyélite

Cal non visible à 6 semaines Refracture après ablation debroches

ILMI ne dépassant pas 15 mm Cal vicieux > 10◦Retard de consolidation ouPseudarthrose nécessitant lachirurgieÉpiphysiodèse iatrogène

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ILMI = inégalité de longueur duembre inférieur)

. Matériel et méthodes

Entre 2001 et 2007, 20 enfants ont présenté une fractureu tibia ayant nécessité un traitement chirurgical. Nous avonsliminé les fractures sur os pathologique, les os avec un car-ilage de croissance soudé lors du traumatisme et toutes lesésions traitées par une technique autre que l’ECMES. L’étude

concerné 12 fractures diaphysaires du tibia chez 11 enfantsun cas de bilatéralité), tous traités par ECMES dans le ser-ice de traumato-orthopédie de l’hôpital d’enfants de Rabat. Unecul minimum de 12 mois a été exigé. Nous avons recueillies éléments suivants : l’âge, le sexe, le mécanisme fractu-aire, le trait de fracture, la nature fermée ou ouverte dea fracture selon Cauchoix et Duparc, les lésions associées,’indication chirurgicale, le type de montage réalisé, le délaie consolidation et l’existence ou non de complications. Lesractures ont été réduites sous amplificateur de brillance. Deuxroches de titane ont ensuite été introduites par voie percuta-ée en respectant la plaque de croissance. Aucune ouverture duoyer n’a été réalisée. Nous avons distingué les complicationsineures des majeures selon la classification proposée paroodwin et al. [13] (Tableau 1). Le retard de consolidation

au-delà de 24 semaines) et la pseudarthrose ont été recher-hés sur des radiographies faites tous les mois. L’infection até déterminée sur des critères cliniques et biologiques (CRP,ulture). Les cals vicieux ont été mesurés sur des radiogra-hies de face et de profil faites au moins six mois après

’ablation des broches. Le Tableau 2 résume les principalesomplications. Tous les patients ont été suivis cliniquementt radiologiquement jusqu’à consolidation. L’immobilisationostopératoire a été faite par une attelle plâtrée pendant deux

ableau 2es principales complications.

etard de consolidation 1nfection superficielle 1al vicieux 2

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emaines. L’ablation des broches a été décidée après consta-ation d’une consolidation sur deux incidences orthogonalesadiologiques.

. Résultats

La série comporte neuf garcons et deux filles présentant 12ractures. Le recul moyen a été de 26,4 mois (15–38 mois).es accidents de la voie publique (73 %) et les accidents deport (27 %) ont été les deux seules causes de ces traumatismes.’âge moyen a été 13,6 ans (7–14 ans). Le trait de fracturetait spiroïde au niveau de cinq tibias, oblique au niveau de sixt transversal chez un seul patient. Les deux tiers environ desractures étaient médiodiaphysaires. Neuf fractures étaient desésions fermées, deux étaient ouvertes (respectivement stade 1 etde Cauchoix et Duparc). La fracture ouverte stade 2 a bénéficiéans le même temps opératoire d’une couverture par un lambeauu muscle jumeau interne. La fracture du péroné a été associéecelle du tibia chez neuf patients (75 %). Les traumatismes

ssociés ont été notés chez sept patients : une contusion abdo-inale, un traumatisme thoracique fermé, deux traumatismes

râniens, une fracture du fémur et deux fractures du membreupérieur (humérus et avant-bras). Les indications de la chirur-ie étaient : un polytraumatisme dans quatre cas (Fig. 1), uneracture instable chez trois patients, un déplacement secondairee deux fractures traitées orthopédiquement huit jours aupara-ant (Fig. 2), une fracture irréductible et une fracture ouvertetade 2. Les principaux résultats sont résumés dans le Tableau 3.inq complications postopératoires ont été notées chez quatrenfants (36 %). Une seule de ces complications a été considéréeomme majeure (cal vicieux supérieur à 10◦). Un des patientsprésenté deux complications, à savoir : un retard de conso-

idation (28 semaines) et un cal vicieux en valgus de 13◦ etn recurvatum de 12◦ (Fig. 3). Un autre patient a présenté unal vicieux inférieur à 10◦ sans retentissement clinique. Unenfection superficielle en regard de la saillie d’une broche a étéotée. L’infection a disparu après recoupe du bout saillant dea broche et traitement antibiotique. Enfin, un patient a présenténe inégalité de longueur par allongement de la jambe fractu-ée de 12 mm sans retentissement notable. Onze fractures ontonsolidé avant 24 semaines. Une seule fracture a présenté unetard de consolidation (28 semaines). La durée moyenne deonsolidation de toutes les fractures a été de 11 semaines (8–28emaines). L’ablation des broches a été faite en moyenne neufois après l’intervention (6–12 mois).

. Discussion

Le traitement des fractures de la diaphyse du tibia chez’enfant est classiquement orthopédique. L’épaisseur du périostecet âge prévient habituellement les déplacements majeurs et lesanœuvres de réduction sont facilitées par la localisation super-cielle de l’os tibial. Les déplacements secondaires sous plâtre

euvent très souvent être corrigés par une gypsotomie [2,14,15].ans certaines situations, le recours à la chirurgie est nécessaire.i le polytraumatisme, les fractures compliquées de lésions vas-ulonerveuses, l’irréductibilité et les fractures ouvertes sont des

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ig. 1. Fracture médiodiaphysaire bilatérale chez un enfant polytraumatisé de 1u quinzième jour ; (c) à cinq mois.

ndications connues [4,8,9], les fractures instables et les dépla-ements secondaires sont des indications relatives puisqu’uneypsotomie de redressement au huitième jour est souvent pos-ible [2,14]. Plusieurs méthodes chirurgicales sont proposéeshez l’enfant : embrochage de Kirchner, plaque vissée, fixateurxterne et ECMES [16,17]. Ce dernier procédé est actuellementecommandé pour le traitement des fractures des diaphyses dess longs chez l’enfant avant fermeture du cartilage de croissance,otamment au niveau du fémur et des deux os de l’avant-bras11,12,16,18] et parfois au niveau du tibia [8,19]. Les avantages

e l’ECMES sont nombreux : un abord percutané, la stabilitéapide de la réduction, la possibilité d’une mobilisation précoce,n taux faible d’infection et de refracture, et un retour rapide auxctivités quotidiennes et sportives [5,13,14].

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ig. 2. Fracture médiodiaphysaire des deux os de la jambe chez un enfant de 14 ans. (aour ; (c) : à 11 semaines.

. (a et b) : montage en double arc sécant des deux tibias, Rx de face et de profil

Dans notre série, quatre patients étaient des polytraumatisés.’ECMES a permis de faciliter le nursing et une mobilisationrécoce des membres des enfants alités. Six patients ont béné-cié d’un ECMES après échec du traitement orthopédique etinq parmi eux étaient âgés de plus de 13 ans. Tous les enfantsnt été traités à foyer fermé. Dans la littérature, l’ouverture duoyer lors de l’embrochage n’est nécessaire qu’en cas de fractureégligée ou d’irréductibilité totale par interposition musculaireu périostée [12,14].

Un de nos patients a présenté une fracture ouverte stade 2.

ous avons réalisé chez cet enfant un lambeau de couverturear le muscle jumeau interne et l’évolution a été satisfaisanteprès ECMES. À la différence des fractures ouvertes grade 3,abituellement stabilisées par un fixateur externe, le stade 2 peut

) : Rx de face et de profil. Aspect initial ; (b) : aspect postopératoire au huitième

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Tableau 3Les principaux résultats de la série.

Cas Âge Côté Type Mécanisme Indication Délai consolidation (semaines) Lésion associée Recul (mois)

1 14 G Sp Football fr instable 9 Péroné homolat 382 12 Bilat Ob AVP Polytrauma 8 TC 363 13 D Sp AVP Polytrauma 10 Péroné homolat fémur controlat 164 14 G Ob AVP fr instable 28 Péroné homolat 365 11 G Sp AVP Polytrauma 9 Péroné homolat trauma hépatique 246 7 G Ob AVP Polytrauma 8 Péroné homolat trauma crânio-thoracique 207 12 D Ob AVP Déplacement secondaire 10 Péroné homolat humérus controlat 308 14 G Trans Football Déplacement secondaire 11 Péroné homolat fr ouverte grade 1 189 13 G Sp AVP fr instable 9 Péroné homolat radius cubitus controlat 15

10 14 D Sp Football fr irréductible 9 Péroné homolat 311

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1 12 G Ob AVP fr ouverte 12

: gauche ; D : droit ; Sp : spiroide ; Ob : oblique ; Trans : transversal ; AVP : ac

tre traité par un ECMES. Les différentes séries comparant leseux techniques ont montré la supériorité de l’embrochage élas-ique en ce qui concerne les délais de consolidation, le nombree complication et le pronostic fonctionnel [8,20,21].

Sur le plan technique, nous avons réalisé un embrochage des-endant en double arc sécant. Nous avons utilisé deux brochesn titane de 25 à 35 dixièmes de mm de diamètre selon la lar-eur du canal médullaire, introduites suffisamment à distanceu cartilage de croissance et de la tubérosité tibiale antérieure.n pratique, d’autres montages sont possibles. Le montage tripo-

aire déséquilibré peut être utilisé lorsqu’il existe une angulationn fin d’intervention tandis que le montage en C avec deuxroches externes ayant le même sens de concavité, voire un mon-age tripolaire équilibré, peut être utile dans les fractures isoléesu tibia [14]. Certains auteurs [22] ont recours, lorsque le péronést intact, à une ostéotomie de cet os afin d’éviter un déplacement

econdaire en varus. D’autres [2,6] préconisent la stabilisationoncomitante de la fracture du péroné pour faciliter la réductiont conférer au montage une meilleure stabilité. Dans la litté-ature, les études peu nombreuses ayant comparé les différents

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ig. 3. Fracture médiodiaphysaire instable des deux os de la jambe chez un adolescerofil ; (b) : montage en double arc sécant ne corrigeant pas le valgus initial ; (c) : asp

Péroné homolat fr ouverte grade 2 27

t de la voie publique ; fr : fracture ; TC : traumatisme crânien.

ontages ont toutes conclu à la supériorité du montage en doublerc sécant qui assure une meilleure stabilité et qui devrait êtreéalisé dans la mesure du possible [13,23]. Chez l’adolescent, ilst parfois utile de mettre en place quatre broches (2 de chaqueôté) en double arc sécant pour mieux s’adapter à la largeuru canal médullaire à cet âge [13]. Sur le plan biomécanique,a mise en place correcte de deux broches élastiques à foyerermé permet l’apparition précoce du cal [10,24]. Les forcese traction sont transformées en forces de compression assu-ée par trois points de fixation tout au long du canal médullaire6,14,25].

Les fractures du tibia chez l’enfant consolident générale-ent avant le sixième mois. L’utilisation de l’ECMES a donné,

ans la majorité des séries publiées, un taux élevé et un délaiéduit de consolidation et peu de complication par rapportux autres techniques chirurgicales [6,8,16]. Cependant, les

omplications de l’ECMES existent et devraient être préve-ues par une prise en charge correcte et une maîtrise de laechnique opératoire. La durée moyenne de consolidation chezos patients était de 11 semaines. Les deux fractures ouvertes

nt de 14 ans. Exemple d’une erreur technique. (a) : aspect initial de face et deect à 32 semaines.

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nt consolidé respectivement à 11 et 12 semaines. Notre sériee comporte pas de fracture ouverte stade 3. Srivastava et al.6] ont présenté une série de 16 fractures tibiales ouvertesraitées par ECMES. Deux de leurs patients (8 %) ont pré-enté une pseudarthrose. En pratique, la pseudarthrose aprèsne fracture du tibia est rare chez l’enfant. Cette complicationeut, cependant, se voir dans quelques fractures ouvertes éven-uellement infectées, traitées chirurgicalement chez le grandnfant [2,8,15,26,27]. Nous avons eu un seul cas de retard deonsolidation à 28 semaines causé par une erreur technique,e déplacement initial en valgus n’ayant pas été corrigé et le

ontage en double arc sécant a du être transformé en montageripolaire déséquilibré (Fig. 3). La fracture a consolidé tout enardant un cal vicieux dans les plans frontal et sagittal. Good-in et al. [28], dans une série de 60 fractures du tibia traitéesar ECMES, ont présenté cinq retards de consolidation dontrois sur fractures fermées. Ces dernières ont consolidé ulté-ieurement après mise en charge appuyée par une botte plâtrée.es deux autres patients ont nécessité un procédé chirurgicalifférent.

Contrairement à l’adulte, l’infection compliquant les frac-ures du tibia est plus rare chez l’enfant. Les différentes sériesapportent des taux de 7 à 10 % [6,27,29]. Nous avons noté uneul cas d’infection superficielle sur une fracture ouverte qui até jugulée par la recoupe du bout saillant de la broche asso-iée à un traitement antibiotique. L’utilisation de l’ECMES estossible même dans les ouvertures stade 3 à condition d’assurern débridement soigneux associé à une antibiothérapie adap-ée, une stabilisation rapide de la fracture et une couverturerécoce de la perte de substance des parties molles [6,28].ous avons noté un cas de cal vicieux (13◦ en valgus et 12◦

n recurvatum) chez le même patient ayant présenté un retarde consolidation. La déformation a été corrigée ultérieurementar une ostéotomie. En principe, les cals vicieux devraient êtrerévenus par un dépistage précoce des déplacements secon-aires [2,28] et par la reconnaissance de certaines limites de’ECMES, notamment lorsqu’il s’agit d’une fracture communi-ive [14]. Hansen et al. [30] ont rapporté un taux de correctionpontanée des angulations post-traumatiques du tibia de 13,5 %andis que Shannak et al. [4] ont trouvé que l’ angulation per-iste chez tous les enfants présentant une angulation supérieure10◦ en fin de traitement. Les facteurs de bon pronostic concer-ant un remodelage spontané sont : une angulation tibiale enessum ou en varus, les fractures spiroïdes et le jeune âge4,29].

L’ECMES n’est pas uniquement un moyen d’ostéosynthèse.l s’agit également d’un outil de réduction [14]. En fin’intervention, toute désaxation non corrigée risque de persister.es cals vicieux mineurs (inférieurs à 10◦ dans le plan frontalt/ou sagittal) sont les principales complications de l’ECMES6,13,28]. Nous avons noté un cal vicieux de 5◦ dans le planagittal chez l’un de nos malades, sans aucun retentissementlinique.

L’inégalité de longueur du membre inférieur est une compli-ation spécifique de l’enfant. L’inégalité se fait le plus souventans le sens de l’allongement par hyperhémie épiphysaireostfracturaire transitoire stimulant l’ossification enchondrale.

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’hyperallongement qui ne dépasse pas généralement 15 mm, seoit surtout chez l’enfant jeune, en cas de fracture communitivet en cas de lésion juxtamétaphysaire [2]. L’inégalité par rac-ourcissement de la jambe est l’apanage des fractures ouvertesomplexes [27,29]. Nous avons noté un seul hyperallongemente l’ordre de 12 mm, parfaitement asymptomatique.

Le syndrome de loge est une complication à redouter devantoute fracture de jambe. Elle n’est pas spécifique de l’ECMES eteut survenir quelle que soit la méthode thérapeutique. Son inci-ence réelle est inconnue. Le taux de survenue de ce syndromeans la littérature varie de 0 à 10 % [17,31–33]. Le risque deurvenue serait plus important chez l’adolescent probablementcause de sa masse musculaire [33].

. Conclusion

Le petit nombre de patients dans notre série n’est pas suf-sant pour une appréciation exacte des résultats. Une étuderospective multicentrique apporterait des données plus objec-ives. Nous estimons que l’ECMES, outil de réduction et deontention est particulièrement adapté à l’enfant à conditione maîtriser la technique opératoire et de respecter les indi-ations. Nous recommandons, comme la plupart des auteurs2,8,14,28], d’avoir recours à l’ECMES devant une angula-ion résiduelle supérieure à 10◦ après traitement orthopédiqueprès l’âge de dix ans, des fractures très instables, des enfantsolytraumatisés et des fractures ouvertes stade 1 et 2 peuommunitives.

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