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Les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques
Bruno GRANDBASTIENCHRU de Lille – Faculté de Médecine « Henri Warembourg »
Centre Hospitalier Régionalet Universitaire de Lille
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Pourquoi s’y intéresser ?
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SARM
Ab IpM-R
MDR
A baumannii
KpTR
PyoCAZ-R
EβLSE
E coliCTX-M
VRE
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Bactéries toto-résistantes
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Contexte
• Priorités nationales de la LIN (2005-2008)– infections de site opératoire– résistance aux antibiotiques– tableau de bord du risque infectieux
• Reconduction pour le PROPIN 2009-2012
• Plan BMR spécifique proposé par la DGS
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Objectifs 2005-2008
• Améliorer les pratiques cliniques (objectif de réduire le risque infectieux) en lien avec les procédures invasives et la fréquence de la résistance bactérienne aux antibiotiques– mise à jour des recommandations nationales– évaluation du développement et du respect des
précautions standard (place de l’hygiène des mains et de l’usage des SHA)
– développer des programmes d’audit
• Développer un « usage rationnel » des antibiotiques
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Objectifs 2005-2008 (2)
• Optimiser la surveillance des IN
• Développer des indicateurs « de performance » des établissements face au risque infectieux nosocomial– infections de site opératoire
– BMR
– consommation de SHA
– consommation antibiotique
• Développer la qualité de l’information données aux « usagers » et au public
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Programme 2005-2008Objectifs quantifiés à atteindre pour 2008 (1)
• Le renforcement des structures spécialisées (EOHH)– 100% des établissements de santé disposent d’une équipe
opérationnelle d’hygiène hospitalière.– 100% des établissements de santé ont fait progresser le score
composite évaluant les moyens engagés dans la lutte contre les IN (1er indicateur).
– L’objectif étant qu’il n’y ait plus d’établissements de santé dans la dernière classe de résultats ICALIN en 2008.
• Une meilleur observance des recommandations princeps– 75% des établissements de santé ont doublé leur consommation
annuelle en volume de solutions hydro-alcooliques (utilisée pour l’hygiène des mains) (2ème indicateur).
– 100% des établissements de santé ont une consommation minimale de 20 litres de solutions hydro-alcooliques pour 1000 jours d’hospitalisation.
– 75% au moins des établissements de santé réalisent des audits debonnes pratiques.
– le taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) a baissé de 25% dans au moins 75% des établissements (3ème indicateur).
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Programme 2005-2008Objectifs quantifiés à atteindre pour 2008 (2)
• Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance, généraliser la surveillance des ISO– 100% des établissements de santé ayant une activité
chirurgicale ont organisé un suivi d’un acte « traceur » par principale discipline.
– l’objectif étant qu’il n’y ait plus d’établissements de santé dans la dernière classe de résultats du tableau de bord en 2008 (4ème indicateur).
• Priorité au signalement obligatoire des IN « sentinelles » ou particulièrement sévères aux autorités sanitaires– 100% des établissements de santé ont organisé le
signalement (procédure de signalement affichée, professionnel chargé du signalement nommé selon le R 711-1-14 du Code de la Santé Publique).
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Programme 2005-2008Objectifs quantifiés à atteindre pour 2008 (3)
• Bonne utilisation des antibiotiques : Améliorer la qualité de la prise en charge du patient infecté et lutter contre la résistance bactérienne– 100% des établissements de santé ont une commission
des anti-infectieux.– 100 % des hôpitaux ont des protocoles de bon usage
des antibiotiques et disposent d’un suivi de la consommation des antibiotiques (5ème indicateur).
• Améliorer l’information des patients sur les risques infectieux liés aux soins– 100% d’établissement de santé présentent dans le livret
d’accueil leur programme de lutte contre les infections nosocomiales de l’établissement de santé.
– 100 % des établissements de santé affichent le tableau de bord des IN complet avec les 5 indicateurs.
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Un programme national pour les années à venir …
• Plan global de prévention des infections associées aux soins (IAS)– Programme national de prévention des IAS en
établissement de santé : PROPIN– Programme national de prévention des IAS en
établissements médico-sociaux (EHPAD en particulier)
– Programme de prévention des IAS en milieu libéral
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Orientations du PROPIN 2009-2012
1. Promouvoir une culture partagée de qualité et de sécurité des soins
2. Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance
3. Anticiper et détecter l’émergence d’agents pathogènes à potentiel épidémique
4. Maintenir l’usager au centre du dispositif5. Améliorer l’organisation du dispositif de
prévention des IN6. Promouvoir la recherche sur les IN
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… émergence de pathogènes à potentiel épidémique
• Améliorer la détection des situations d’alerte ou de criseet promouvoir leur gestion coordonnée
• Renforcer la prévention de la transmission croisée
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Des indicateurs de résultat
• 5 indicateurs :– Bactériémies associées aux CVC en réanimation– Infections du site opératoire sur interventions
ciblées– Accidents avec exposition au sang et liquides
biologiques– Incidence de SARM
• incidence des bactériémies à SARM
– Taux d’ERG
• Base RAISIN
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Des indicateurs de résultat (2)
• Incidence de SARM– Incidence des « infections à SARM » pour 1000 jh, stratifiée
par catégorie d’établissements– Réduction de 25% du P75 national (par CClin ?)
incidence des bactériémies à SARM (idem)
• Taux d’ERG– % d’ERG dans l’espèce Enterocoocus faecium– Inférieur à 1% (source EARSS)
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Comment lire ces indicateurs de résultat ?
• Indicateurs nationaux– éventuelle déclinaison par :
• catégorie d’établissement• CClin
– non mesuré à l’échelle d’un établissement– pas de distribution des établissements
• Bases de référence : RAISIN et réseau EARSS
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Comment lire ces indicateurs de résultat ?
• Interprétation : exemple du SARM
– Base RAISIN 2007 : taux global = 0,40/1 000 JHet P75 : 0,62/1 000 JH
– Objectif 2012 : au moins 75% des services ont un taux inférieur ou égal à 0,465/1 00O JH
Classes de taux d'incidence (/ 1 000 JH)
No
mb
red
'éta
bli
ssem
en
ts
P75
(200
7)P7
5 (2
007)
P75
(201
2)
-25%
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Contexte (suite)
• Priorités nationales de la LIN (2005-2008 et 2009-2012)
• Position de la France en consommation des antibiotiques
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Niveau de consommation des ATB en Europe (en 2002)
Goossens et al., Lancet, 2005, 365 : 579-87
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Consommation antibiotique dans les hôpitaux en 2002
0
1
2
3
4
5
LV FI FR HR LU GR EE SI MT PL DK SK HU SE NO
DD
D p
er10
00 in
h. p
erda
y
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Evolution de la consommation ATB à l’hôpital entre 1997 et
2002
Guillemot D et al. BEH 2004;(32-33)
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Contexte (fin)
• Priorités nationales de la LIN (2005-2008 et 2009-2012)
• Position de la France en consommation des antibiotiques
• Identification de mécanismes de résistance
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Nouvelles résistances :Toujours parmi les premiers !
•• BLSE: 1984BLSE: 1984SirotSirot, JAC 1987, JAC 1987
•• VRE: 1986VRE: 1986LeclerqLeclerq, NEJM , NEJM 19881988
•• VISA: 1995VISA: 1995Ploy, Lancet Ploy, Lancet 19981998
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Les nouvelles résistances …
Acinetobacter baumannii βLSE (VEB-1)
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Définition et réservoirs
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Bien avant la découverte des antibiotiques par l’homme ..
Nombreux micro-organismes (champignons, bactéries…) présents dans le sol et l’eau savaient déjà produire des antibiotiques
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Ainsi, bien avant l’apparition de l’homme, Bien avant l’utilisation des antibiotiques
par celui-ci …
… l’environnement représentait un réservoir de gènes codant des facteurs de résistance aux antibiotiques
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L’écosystème des antibiotiques aujourd’hui
Médecine humaine
Communauté
Hôpital
Médecine vétérinaire
Environnement
Agriculture
UtilisationUtilisationdes antibiotiquesdes antibiotiquespar l’hommepar l’homme
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Résistances et médecine vétérinaire
S. typhimurium : multiR (FQ) ; élevage de porcs (Danemark)
S. hadar : résistance FQ ; volaille
Campylobacter sp : résistance FQ ; volaille (Espagne +++ ; GB)
Entérocoque : vanco-R ; volaille
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Qu’est-ce qu’une bactérie multi-résistante aux antibioitiques ?
• ONERBA : au moins 2 mécanismes de résistance
• Liens entre BMR et bactéries de l’hospitalisme ?
• Liens entre « nosocomial » et « BMR » ?
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Nouvelles recommandations pour la prévention de la transmission croisée :
cibles microbiologiques
• Il est fortement recommandé de privilégier le dépistage des agents infectieux «à haut potentiel de transmission croisée», dont les BMR,pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel ; le meilleur exemple est le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline(SARM).
• A l’inverse, il est fortement recommandé de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection ; les premiers représentants en sont les entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases (EBCASE). (R42)
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Pour une liste de BMR ?• Consensus :
– Staphylococcus aureus résistant à la méticilline– Entérobactéries βLSE– Entérocoques résistant aux glycopeptides
• Selon l’écologie– Acinetobacter baumannii
• IPM-R• IMP-S isolé
– Pseudomona aeruginosa ???
– Enterobacter ou Serratia hyperproducteurs de céphalosporinase NON
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Epidémiologie des BMR
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Prévalence des infections nosocomiales :ENP 2006
• Taux de prévalence : 4,97 patients infectés / 100 patients présents
> 2 300 établissements, ≈ 440 000 lits96% des lits du public89% des lits privés
• Ecologie microbienne : top 5 des micro-organismes
• Escherichia coli 24,7%• Staphylococcus aureus 18,9%• Pseudomonas aeruginosa 10,0%• Staphylo. coag. négative 6,5%• Entérocoque 6,4%
Source : ENP 2006, InVS
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Prévalence des infections nosocomiales :ENP 2006 – écologie microbienne
Source : ENP2006, InVS
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Incidence des infections nosocomiales :Réa-Raisin
• Incidence des IN en réanimation / SI– Taux d’incidence :
14,1 patients avec 1 infection (PUL, URI, SAN, CVC) / 100 patients suivis
16 566 patients, de 133 services de réanimation
– Ecologie microbienne• S. aureus 653 isolats
dont SARM 48,7%• P. aeruginosa 755 isolats
dont CAZ-R 26,2%• Entérobactéries 1 338 isolats
dont βLSE 10,4%
Source : Réa-RAISIN
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Incidence des infections nosocomiales :Bactériémies nosocomiales-Raisin
Source : Bactériémies-RAISIN 2004
• Incidence des bactériémies nosocomiales– Taux d’incidence :
0,45 BN / 1 000 journées d’hospitalisation (n=4 862 BN)
≥ 10 000 000 jh, de 286 établissements
– Ecologie microbienne• S. aureus 904 isolats
dont SARM 41,4%• Klebsiella pneumoniae 296 isolats
dont βLSE 3,1%• Enterobacter cloacae 186 isolats
dont βLSE 8,6%• Enterobacter aerogenes 91 isolats
dont βLSE 24,2%• Escherichia coli 1 011 isolats
dont βLSE 2,8%• P. aeruginosa 291 isolats
dont CAZ-R 17,5%
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Incidence des BMR :BMR-Raisin (1)
• Incidence de SARM en 2006– Taux d’incidence :
0,55 isolements / 1 000 journées d’hospitalisation (n = 6 054 souches)
– selon la dicipline• MCO 0,65 / 1 000 jh• Réa 1,91 / 1 000 jh• SSRLD 0,37 / 1 000 jh
Source : BMR-RAISIN 2006
• Incidence de EβLSE en 2006– Taux d’incidence :
0,17 isolements / 1 000 journées d’hospitalisation (n = 1 845 souches)
– selon la dicipline• MCO 0,20 / 1 000 jh• Réa 0,86 / 1 000 jh• SSRLD 0,11 / 1 000 jh
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Evolution de l’incidence de SARM entre 2003 et 2006 (n=245) :
BMR-Raisin (2)
Amélioration Aggravation
Source : BMR-RAISIN 2006
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Extrapolations nationales
• nombre de cas annuels de patients avec au moins un prélèvement à visée diagnostique positif à SARM= environ 58 000 à 71 000 par an en France dans les hôpitaux publics et PSPH
• nombre de cas annuels avec au moins un prélèvement à visée diagnostique positif à EβLSE= environ 14 000 à 18 000 par an dont 700 à 1 200 bactériémies
Source : BMR-RAISIN 2006
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Epidémiologie à l’échelle européenne
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European Centre for Disease Prevention and Control
http://www.ecdc.eu.int/
⇒ 01/2008
Réseaux européens :- HELICS / IPSE- EARSS- ESAC
EARSS
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Proportions de SARM (/ S aureus)dans les bactériémies
Source : IPSE report 2006
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Résistance de S aureusà la meticilline en 2003 en Europe
EARSS
http://www.rivm.nl/earss/
proportion of invasive isolates resistant to methicillin in 2003
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Résistance de S aureusà la meticilline en 2004 en Europe
EARSS
http://www.rivm.nl/earss/
proportion of invasive isolatesresistant to methicillin in 2004
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Résistance de S aureusà la meticilline en 2005 en Europe
EARSS
http://www.rivm.nl/earss/
proportion of invasive isolatesresistant to methicillin in 2005
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Résistance de S aureusà la meticilline en 2006 en Europe
EARSS
http://www.rivm.nl/earss/
proportion of invasive isolatesresistant to methicillin in 2006
04/2009 - 48
Résistance de S aureusà la meticilline en 2007 en Europe
EARSS
http://www.rivm.nl/earss/
proportion of invasive isolatesresistant to methicillin in 2007
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Evolution de la méticillino-résistance de S aureus en
Europe entre 2003 et 2007
Slovénie et France
http://www.rivm.nl/earss/
