incidence de 1 erreur pour 50 a 100 000 interventions [2]. Aucuneetude epidemiologique francaise ne s’est interessee a ce sujet.SHAM est le premier assureur en responsabilite civile medicale enFrance (50 % du marche), garantissant 80 % des etablissementspublics, 27 % des etablissements prives : c’est une sourcepertinente d’informations par le biais des dommages ayant conduita une declaration de sinistres aupres de SHAM puis parfois a uneindemnisation par voie judiciaire.Materiel et methodes Le but de l’etude a ete de decrire lasinistralite en chirurgie liee a une erreur de cote, d’organe ou depatient a operer. Nous avons realise pour cela a partir de la base dedonnees SHAM une etude retrospective des dossiers de sinistresdeclares sur une periode de 5 ans (2009 a 2013).Resultats Sur la periode, parmi les 29 565 declarations desinistres enregistrees, 125 l’ont ete pour ce type d’erreur (soit0,42 % du total des sinistres declares a SHAM). 111 dossiers ont eteindenises a l’amiable ou devant CCI (Commission de Conciliation etd’Indemnisation) avec un montant moyen de 10 223 s et14 dossiers ont ete regles par voie judiciaire, avec une indemnisa-tion moyenne de 19 837 s. Les specialites concernees sontprincipalement l’orthopedie (n = 46), la neurochirurgie (n = 18), lastomatologie (n = 13), la chirurgie ORL (n = 8) et le visceral (n = 7).Dans 112 cas le sinistre est survenu au bloc operatoire, et dans85 cas apres le 1er janvier 2010. Ce type d’evenement est survenudans 85 etablissements publics, 8 prives non lucratif, 18 priveslucratifs et 14 personnes physiques.Discussion Bien que peu frequente ce type de sinistralite restenon negligeable sur la periode avec des montants d’indemnisationrelativement importants. L’analyse des dossiers rapporte que lescauses sont essentiellement liees des erreurs humaines dans uncontexte multifactoriel : chirurgie urgente, nombre importantd’intervenants, non-communication au sein des equipes, surchargede travail, absence de procedures formalisees de verification(check-list). . . L’epidemiologie de cette sinistralite correspondprincipalement aux chirurgies concernees par la lateralite :orthopedie et stomatologie. Neanmoins, la connaissance de lasinistralite rapportee de ce travail doit aider a renforcer lademarche qualite au bloc operatoire et montre l’importance durespect des recommandations de l’HAS d’utilisation de la check-listau bloc operatoire, d’autant plus que la majorite des sinistres estsurvenue apres le 1er janvier 2010, date a partir de laquellel’utilisation de la check-list HAS est devenue obligatoire.

Declaration d’interets Les auteurs n’ont pas transmis de declara-tion de conflits d’interets.References[1] N Engl J Med 2009;360:491–9.[2] Arch Surg 2006;141:353–7.

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Culture securite des soins au blocoperatoire : une etape indispensablede demarche qualiteB. Youssef 1,*, B. Girol 2, S. Ponsonnard 1, M. Bonati 2,D. Grouille 2, N. Nathan 1

1 Anesthesie-Reanimation2 Direction des Projets, de la Qualite et Gestion des Risques, CHULimoges, Limoges, France*Auteur correspondant.

Introduction La mise en place de demarches qualite est au centrede la loi HPST. Ces demarches ne peuvent etre entreprises qu’apresune reelle prise de conscience individuelle et collective des notionsde qualite et securite des soins au sein d’un groupe de professionnels.L’objectif de ce travail etait de determiner quelle etait la vision de lasecurite des soins dans un bloc operatoire de CHU par lesprofessionnels de sante et s’il existait des differences de perceptionentre les professionnels chirurgicaux et anesthesistes.

Materiel et methodes Un questionnaire « securite des soins aubloc operatoire » valide [1] a ete traduit, teste et reajuste pourpermettre son utilisation locale. Dans un second temps, un lienpermettant de repondre au questionnaire a ete mis en ligne sur lereseau intranet du CHU de decembre 2013 a mars 2014.L’ensemble du personnel a ete informe du lancement de l’enquetepar voie d’affichage au bloc operatoire, sur la page d’informationintranet de l’etablissement et par mailing pour les professionnelsdisposant d’une adresse intranet. Les reponses ont ete collecteesanonymement et analysees sur le logiciel Sphinx. Les resultats ontete classes en 12 items ponderes, cotes de 0 a 100. Un test de Chi2 aete realise pour chercher une difference entre les categoriesprofessionnelles.Resultats Seules 60 reponses ont ete collectees sur les 449 atten-dues (28 % des professionnels d’anesthesique et 12 % desprofessionnels de chirurgie, p < 0,01). Elles sont presentees surla Fig. 1. Les professionnels de chirurgie sont plus impliques dans ladeclaration d’evenements indesirables (p = 0,04) et dans lacommunication d’informations au bloc operatoire (p < 0,01) queles professionnels d’anesthesie.Discussion Les reponses obtenues temoignent de la faiblesensibilisation des professionnels de bloc operatoire a la necessited’une demarche collective sur la securite des soins. Une secondeenquete devra etre menee de facon multicentrique pour etablir sice phenomene est local. L’effet attendu de ce type d’enquete estaussi d’induire un auto questionnement sur ses propres pratiques.Ce but ne sera pas atteint au vu du faible nombre de repondants.Les resultats de cette enquete incitent a mettre en place des actionsciblees de sensibilisation (signalement et retour d’information desevenements indesirables. . .).

Fig. 1 Resultats des 12 dimensions de la culture securite au BO.

Declaration d’interets Les auteurs n’ont pas transmis de declara-tion de conflits d’interets.Reference[1] Sexton. et al. BMC Health Serv Res 2006.

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Les bris dentaires : analyse d’une basede donnees de 592 cas survenus enFranceA. Giraudon 1,*, G. de Saint Maurice 2, R. Amalberti 3,D. Benhamou 4, K. Nouette-Gaulain 1

1 SAR III, CHU de Bordeaux, Bordeaux2 Service d’anesthesie-reanimation, Hopital d’Instruction des Armeesdu Val-de-Grace, Paris3 Le Sou Medical-MACSF, La Defense4 Anesthesie-reanimation chirurgicale, Hopital Bicetre, AP–HP, LeKremlin-Bicetre, France*Auteur correspondant.

Introduction Les bris dentaires (BD) sont les evenementsindesirables les plus frequents en anesthesie. Classiquement, ils

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surviennent en cas d’intubation difficile et/ou chez des patientsavec un etat dentaire altere [1]. Les descriptions disponibles dans lalitterature sont soit ancienne [2] soit monocentrique [3]. L’objectifde ce travail etait d’analyser une base de donnees recente pouridentifier les differentes caracteristiques des BD en France.Materiel et methodes Une base de donnees prospective incluantdes patients de janvier 2003 a decembre 2010 a ete analysee, dansle cadre d’une convention entre la SFAR et le Sou Medical-MACSF.Les resumes de cas ont ete analyses et les elements recherchesetaient : le type de BD, le nombre et l’identite des dents impliquees,un etat dentaire initial altere et les criteres d’intubation difficile, lescirconstances anesthesiques de survenue du BD et le devenir de ladent. L’age du praticien, l’age, le sexe et le statut d’information dupatient etaient egalement recueillis. Les resultats ont ete exprimesen pourcentage, mediane et interquartile. Les donnees man-quantes ont ete integrees dans le calcul des pourcentages.Resultats Parmi les 1512 declarations enregistrees sur cetteperiode, 592 (39,2 %) impliquaient des BD. Les patients etaient agesde 57 ans [48–65] dont 41 % d’hommes. Les praticiens impliquesetaient ages de 53 ans [49–57]. Les dents lesees etaient en majoritenatives (69,1 %) alors qu’il s’agissait de protheses dans 29,1 % descas. Le type de BD etait le plus souvent une fracture ou bris simple(64,2 %), une chute (26,7 %) et une fragilisation (6,8 %). Ces BDconcernaient les incisives dans 42,4 % des cas. Le BD atteignait unedent unique dans 65,2 % des cas et les bridges representaient 12,8 %des BD. La recherche de facteurs de risque mettait en evidence unmauvais etat dentaire (23,1 %), une intubation difficile (15,4 %), oul’association des deux (7,6 %). Les protheses fragiles, a risque de BDetaient peu frequentes (9,1 %). Les BD survenaient le plus souventlors de l’intubation (41,6 %), lors de l’anesthesie generale sans autreprecision (28,5 %), lors de l’utilisation de dispositifs supra-glottiques (4,6 %), de canules orales (3,4 %), lors de l’extubation(2,7 %) et pendant l’utilisation de masques simples (1,5 %). Les BDetaient signales a distance dans 11,3 % des declarations. La dentrestait le plus souvent en place (70,3 %), l’ingestion etaitanecdotique (1,7 %) et l’inhalation de la dent exceptionnelle(0,2 %). Dans 34,8 % des cas, l’information sur le risque de BD avaitete delivree au patient alors qu’elle manquait dans 37,7 % des cas.Discussion Notre etude suggere que les BD sont majoritairementsecondaires a un etat dentaire altere, qu’il soit compose de dentsnatives ou de protheses fragilisees, ou a une intubation difficile,qu’elle soit prevue ou non. Toutes les dents peuvent en etre le siege,mais ils impliquent le plus souvent les incisives. Enfin, les BDconcernent plus d’un tiers des dossiers d’assurance et peuventsurvenir a tous les temps de la prise en charge du patient ce qui doitmotiver une information systematique des risques encourus.

Declaration d’interets Les auteurs n’ont pas transmis de declara-tion de conflits d’interets.References[1] Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:213–23.[2] Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:918–21.[3] Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:23–8.

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Analyse des declarations de sinistresdes medecins anesthesistesreanimateurs (MAR) societairesMACSF Sou Medical : quels messagespour ameliorer nos pratiques ?M. Boutonnet 1,*, P. Trouiller 2, E. Lopard 3,R. Amalberti 3, T. Houselstein 3, Y. Auroy 2,G. de Saint Maurice 2

1 Reanimation, HIA Percy, Clamart2 CAMR, SFAR, Paris3 MACSF, La Defense, France*Auteur correspondant.

Introduction L’objectif est l’analyse des sinistres declares par lesMAR aupres d’un assureur et de leurs consequences. Les assureursprofessionnels et la SFAR doivent collaborer dans la maıtrise durisque. La MACSF Sou medical et la SFAR ont formalise cettecollaboration par une convention.Materiel et methodes Trois experts SFAR ont analyse les histoirescliniques (lesions dentaires exclues) de la base des declarations desMAR, anonyme pour les patients et les praticiens. Cette base dedonnees a ete analysee a 3 niveaux : (i) description descirconstances, (ii) analyse selon le type de complication (arretcardiaque (AC), complications systemiques severes, autres com-plications) en separant les anesthesies locoregionales (ALR) et (iii)analyse des consequences patient, du lien a l’anesthesie, de lanotion d’erreur.Resultats 1037 evenements indesirables (EI) ont ete analyses,comprenant 62 % d’anesthesies generales (AG), 24 % d’ALR et 14 %d’AG + ALR. 1 fois sur 5 l’acte est urgent. Les specialites les plusrepresentees sont l’orthopedie (34 %), la chirurgie viscerale (18 %).La revelation de l’evenement est majoritairement postoperatoire(84 %), dont 17 % au domicile. Un antecedent ou un traitement a pufavoriser l’evenement dans respectivement 53 % et 47 % des cas.164 (16 %) EI concernent une ALR, peripherique 52 % ou axiale 46 %.La complication la plus frequente apres ALR peripherique est undeficit tronculaire (65 %). Les complications apres ALR axiale sontprincipalement neurologiques (48 %). 317 (30 %) EI sont des AC decauses cardiovasculaires (69 %), respiratoires (14 %), neurologiques(6 %) ou autres (11 %). Les AC d’origine cardiovasculaire ont pourorigine une hypovolemie vraie ou relative dans 158 cas (73 %), dont55 % de sepsis et 45 % d’hemorragies. Sur les 45 AC d’originerespiratoire, 12 (27 %) sont en lien avec la gestion des voiesaeriennes. 159 (15 %) EI analyses sont des complications system-iques graves sans AC. Elles concernent le plus souvent le systemecardiovasculaire (72 cas, 45 %), dont 46 cas d’hypovolemies vraiesou relatives (64 %). Les complications neurologiques representent40 % de ces complications, majoritairement par accident vasculairecerebral (75 %). 337 (32 %) autres EI ont ete analyses et concernentles infections de site operatoire (31 %), des complicationsneurologiques peripheriques (20 %) le plus souvent positionnelles,des complications liees au medicament (9,2 %), des complicationslocomotrices (9 %), ORL (8 %), cutanees (6 %). 58 EI sont des conflits,2 n’ont pu etre analyses faute de donnees. 28,5 % des declarationsrapportent un deces du patient. Une sequelle potentielle (AIPP > 0)a ete estimee dans 1/3 des cas. Le lien avec l’anesthesie a ete estimeprobable ou certain dans pres de 40 % des cas, et une erreur commecause immediate probable ou certaine dans 25 % des cas.Discussion L’analyse des bases de sinistres vient completer lesautres analyses d’EI (base REX HAS), et permet de preciser lescirconstances de survenue et de revelation, le type de complica-tion, les consequences. La cooperation entre les assureurs et laSFAR doit permettre de renforcer une politique de prevention desrisques multi-acteurs, s’etendant au-dela du bloc operatoire.

Declaration d’interets Les auteurs n’ont pas transmis de declara-tion de conflits d’interets.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.256

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Qualite de la communication entre lespersonnels au bloc operatoireC. Douron 1,*, X. Stihle 1, B. Rosnoblet 1,K. Murciano 2, E. Maussion 1, J.-L. Bosson 3,P. Albaladejo 1

1 Pole Anesthesie Reanimation2 Pole Gestion des Blocs3 Centre d’Investigation Clinique, CHU Grenoble, La Tronche, France*Auteur correspondant.

Introduction Les erreurs de communication entre lespersonnels sont pourvoyeuses d’evenements indesirables graves

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