Les brûlures: prise en charge chirurgicale

Les brûlures: prise en charge

chirurgicale

Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique- Centre de traitement des brûlures . CHRU LILLE

Par Benoit VANLERBERGHE

•Quelques chiffres•Les mécanismes

•1ère évaluation:

•Surface

•Profondeur

•Gravité

•Pronostic

•Cicatrisation

•Histoire naturelle

•Quel traitement pour quelle brûlure

•Les techniques d’excision

•Prélèvement d’une greffe de peau mince

•En pratique

•Prise en charge initiale

•1er pansement

•Brûlure profonde limitée : exemple des mains

•Brûlure profonde de la face

•Brûlure profonde étendue

•Brûlure électrique

•Séquelles et prévention

Quelques chiffres

• 150000 cas par an en France, dont 3000 hospitalisés en CTB

• Tranche d’âge 0-4 ans la plus touchée

• 60% des cas: domicile

• 20% des cas : AT

• 5%: TA

•Quelques chiffres

•Les mécanismes•1ère évaluation:

•Surface

•Profondeur

•Gravité

•Pronostic

•Cicatrisation





•En pratique


•1er pansement






Les mécanismes

• 1) Brûlures thermiques– contact :

• solide ( braises chaudes , fer chaud ...) • liquide ( eau bouillante , lait chaud ...)

– flammes :• hydrocarbures enflammés ( pétrole , essence ...)• explosions de gaz ou vapeur d’ essence • incendies : si espace clos : risque de lésions d’

inhalation et de brûlures des voies respiratoires .– rayonnement : rayons X , UV , radiations nucléaires

• 2)Brûlures chimiques

– par acide : sont souvent limitées et de moyenne

profondeur si la lésion est précocément lavée ,

– par base : sont d’ emblée plus profondes évolutives et

plus graves .

• Brûlures électriques

– par basse tension : risque cardiovasculaire aigu +++

– haute tension : brûlure profonde par effet Joule le long des axes vasculo-nerveux entre les points d’ entrée et de sortie ,

– flash et arc électrique : lésions cutanées d’ origine thermique


•Les mécanismes

•1ère évaluation:•Surface

•Profondeur

•Gravité

•Pronostic

•Cicatrisation





•En pratique


•1er pansement






Première évaluation de la brûlure Surface

% de surface corporelle totale

Règle des 9 de Wallace

Paume = 1%

Enfant: Tête = + 9%

La gravité de la brûlure est proportionnelle à sa surface

Hospitalisation en milieu spécialisé pour SB> 10%SCT chez l’enfant et SB > 15-20% SCT chez

l’adulte

Adulte

18 %

4,5%

18 %

4,5%

4,5%4,5% 4,5% 4,5%

9%9% 9% 9%

Règle des 9 de Wallace

Première évaluation de la brûlureProfondeur (1)

Rappel histologique

A surface égale plus une brûlure est profonde plus elle est grave:

sur le plan fonctionnel

sur le plan général (œdème/ surinfection…)

Profondeur de la brûlure : aspect histologique

1er degré

2e d. superf.

2e d. profond

3e degré

B Superficielle

B intermédiaire

B Profonde

Profondeur de la brûlure : aspect clinique

Erythème (« coup de soleil »)

Rougeur ++/ douleur++++/ phlyctènes/

suintement+

Rougeur+/douleur++/phlyctènes à fond piqueté de blanc

Peau cartonnée de coloration blanc ou marron,

veines superficielles coagulées/ destruction des

phanères

Profondeur de la brûlure : aspect clinique

Évaluation peu aisée au début

Évolution des 1ères heures déterminantes

Possibilité d ’aggravation secondaire (intox CO/ défaillance cardiaque/ emploi de vasoconstricteurs IV..)

Parfois orientée par le mécanisme de la brûlure:

B contact / vêtement enflammés / B électrique/ B caustique ..= souvent brûlures profondes



Une brûlure peut s ’approfondir

exemple d ’une intoxication au CO


Brûlure par soude caustique


En pratique l ’important est de distinguer la

brûlure superficielle qui va cicatriser

spontanément avec peu de séquelles, de la

brûlure profonde qui nécessitera une prise en

charge chirurgicale spécifique et qui sera

responsable de séquelles esthétiques et

fonctionnelles

Première évaluation de la brûlure

Les intoxications potentielles associées: intox CO, cyanure...

Topographiques:

• zones péri-orificielles faciales (voie respiratoire) / périnéale

• membres: brûlures profondes circulaires (Sd des loges!)

Étiologiques: se méfier des brûlures :

• dans le cadre d ’explosion, AVP, Défenestration, Incendie (BLAST/ fractures associées/ inhalation de fumées)• électriques• caustiques (acides, bases+++)

Dépister les critères de gravité !!

Les tares associées

Les éléments pronostiques

Score de Baux: si Σ ( age+%SB) <50 alors survie = 100%

si Σ ( age+%SB) >100 alors survie < 10%

Exemple: 20% à 80 ans score Baux = 100 survie<<10%

Le pronostic dépend de la surface de la profondeur de la brûlure et de l’âge du patient

Score UBS (Unit Burn Standard) = Σ (SB+ 3*SB3°d)

Si UBS >100 le pronostic vital est en jeu


•Les mécanismes


•Surface

•Profondeur

•Gravité

•Pronostic

•Cicatrisation•Histoire naturelle




•En pratique


•1er pansement






Histoire naturelle de la cicatrisation de la brûlure

Brûlure superficiel

le

Brûlure intermédiaire

Brûlure profonde

10 jours 21 jours

Cicatrice souple dyschromique

Cicatrice rétractile/hypertrophique

D+B

D+B

D+B

Quel traitement pour quelle brûlure?

Arguments décisionnels:

• étendue et profondeur des brûlures

• état général du patient

• atteinte de zones fonctionnellement et/ou

esthétiquement prioritaires

Brûlures superficielle, intermédiaire ou profonde: Quel traitement?

B superf

B interm

B Profon

de

Etendue Limitée Mains Face

Cicatrisation dirigée

Excision

greffe

Excision

Greffe

Excision

Greffe

CD puis greffe

/ExG (front)

Cicatrisation dirigée +/- ExcisionGreffe

Traitement de la brûlure (1): la cicatrisation dirigée

L ’important est de ne pas nuire au phénomène spontanéde cicatrisation !

Aide à la détersion par des pansements gras macératifs

(toutes les 48 heures / ne pas abuser des antiseptiques) +/- détersion mécanique (ciseaux-curette)Aider le bourgeonnement par des pansements gras ou

humides ou hydrocolloïdes(les corticoïdes freinent le bourgeonnement!)

Les zones non épithélialisées à 3 semaines sont couvertes par des greffes de peau mince

Epithélialisation: alternance pansements probourgeonnants et corticoïde

Excision greffe précoce de plus en plus généralisée

Traitement de la brûlure (2): l ’excision greffe

• Brûlure profonde

• Brûlure profonde des mains+++

• = Précoce (6 premiers jours)

• Pansements préparatifs par le

FLAMMACERIUM (gel de l’escarre)

• Excision au plan sain sous jacent (derme,

hypoderme, aponévrose, fascia superficialis)

• Couverture immédiate par une greffe dermo-

épidermique mince (greffe de peau mince ou

semi épaisse) ou couverture temporaire

(homogreffe/ INTEGRA) [3 semaines max] ou

culture de kératinocytes

Les techniques d’excision

• Excision tangentielle au dermatome mécanique

• Excision profonde au bistouri électrique

• Excision au Versajet

le prélèvement d’une greffe de peau mince

dermatome

Site donneur de choix:

face interne de cuisse

prélèvement

La greffe de peau mince peut

ensuite être

expansée


•Les mécanismes


•Surface

•Profondeur

•Gravité

•Pronostic

•Cicatrisation





•En pratique•Prise en charge initiale

•1er pansement






Prise en charge initiale du patient brûlé

Refroidissement des zones brûlées

Réhydratation

Conditionnement pour le transportATTENTION à

l’hypothermie !

Soustraire le patient des sources de chaleur et des caustiques (enlever les vêtements)

Refroidissement à l’eau

Par immersion (bain 35°)

Par aspersion (20°c)

Lutte contre la douleur

Hugo 17 mois brûlure par liquide bouillant

En pratique: le premier pansement(1)

Evaluation SB=7% SCT, profondeur: 2e superficiel

Brûlure pratique: le premier pansement(2)

Excision des phlyctènes sous AG

Lavage de la lésion

Brûlure pratique: le premier pansement(3)

Application des topiques locaux Pansement

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde

Une brûlure circonférentielle

profonde d’un membre ou du thorax devra faire pratiquer des

incisions de décharge:

• Sans Anesthésie

• A la lame de bistouri

• Le long des axes vasculaires

• Jusqu’au plan sain sous jacent et jusqu ’à la peau saine contiguë

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde

Ce qu’il ne faut pas faire !!!!

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde limitée / mains

Brûlure profonde localisée pouvant faire l’objet d’une excision greffe

Gel de l’escarre par sulfadiazine argentique + cerium

Flammacerium

Tous les jours

5 à 6 jours

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde limitée / mains

Excision-greffe/ excision - couverture Integra-greffe

Pourquoi ne pas exciser?

•Brûlure de profondeur

inhomogène

• Difficulté de trouver un plan

d ’excision

• Annexes cutanées+++ partie inférieure du visage (adulte masculin)

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde de la face

Brûlure profonde du visage

Cicatrisation dirigée

Greffe de peau sur les zones non épithélialisée après 21

jours

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure profonde étendue

Détersion macérative par pansement puis greffe

Brûlure pratique: prise en charge d’une brûlure électrique

Cicatrisation dirigée quasi systématique


•Les mécanismes


•Surface

•Profondeur

•Gravité

•Pronostic

•Cicatrisation



•En pratique


•1er pansement







Les séquelles de brûlure et leur prévention

= Esthétiques, fonctionnelles (croissance chez l’enfant).

Elles gênent la réinsertion sociale et professionnelle des patients

Les dyschromies: souvent définitives. Protection UV+++

La cicatrice hypertrophique: concerne les zones brûlées mais également les sites donneurs de

greffe (enfant +++). Pressothérapie+++/ Balnéothérapie

La cicatrice chéloïde

Les brides rétractiles: gêne fonctionnelle majeure.Prévention par posture et kinésithérapieTraitement chirurgical (>maturation cicatricielle) par plasties locales ou interposition de greffe de peau totale

Pressothérapie: Vêtement compressif/ masque/ massage pétrissage

Les séquelles de brûlure et leur prévention (2)

Les séquelles de brûlure. Quelques exemples

alopécie ectropion

Éversion labiale inférieure

Bride axillaire

Les séquelles de brûlure et leur traitement (1)

Cicatrices chéloides faciales multiples: éxérèses itératives

Les séquelles de brûlure et leur traitement (2)

Séquelles de brûlures

graves de la main

Traitement par libération

et GPT

MIEUX VAUT LA PREVENIR QUE LA GUERIR !

LA BRULURE

Merci

Documents

Les brûlures: prise en charge chirurgicale