MISE AU POINT

LES CHOLESTASES INTRAHEPA TIQUES AIGUES CHEZ LES MALADES DE R E A N I M A T I O N

__ S I C O T

R~SUME

Les cholestases intrah6patiques aigu~s chez les malades de r~animation sont habituellement r~v~16es par un ictere. Cette complication est surtout observ6e dans la p~riode post- op6ratoire et/ou en cas de d~faillance multivisc6rale. De nombreux facteurs peuvent ~tre en cause, souvent associ~s : h6patites m~dicamenteuses (dont l~6patite & l%alothane), insuffisance circulatoire aigu~, h@atites virales post-trans- fusionnelles, cholestase postop~ratoire b~nigne, infections bacteriennes (dont la chol~cystite aigu~ alithiasique), nutri- tion parenterale exclusive... La notion d'une atteinte h@ati- que ant~rieure ou d'une chirurgie h~patobiliaire dolt faire envisager certaines causes sp~cifiques, en relation directe avec ces deux situations. La d~marche diagnostique doit 6tre fond~e sur le contexte clinique et les anomalies biologiques h~patiques associ~es (bilirubine, aminotransf~rases, phos- phatases alcalines). En r~gle g~n~rale, & rexclusion des h~pa- tites cytolytiques m~dicamenteuses ou virales, il n'y a pas de risque d'insuffisance h~pato-cellulaire grave. Toutefois, bien que les cholestases intrah~patiques observ~es chez les ma- lades de r~aulmation soient, par elles-m~mes, b~nignes, leur intensite est habituellement un facteur de mauvais pro- nostic car elles sont le marqueur d'~tats pathologiques s~- v~res.

R#an. Urg., 1992, 1, (4), 578-583

M o t s - c l d s : Cholestase, ict~re, r6animation, complications postoparatoires.

SUMMARY

A c u t e i n t rahepa t i c choles tas is in ICU-pa t i en t s

Jaundice is the usual expression of acute intrahepatic cho- lestasis in ICU-patients. This complication is more common in the postoperative period and/or in severely ill patients. It may be due to a large number of factors, many of which can present in combination. The main causes of intrahepatic cholestasis are: drug-induced liver disease (in particular, ha- lothane hepatitis) hypotension, post-transfusion viral hepa- titis, benign postoperative intrahepatic cholestasis, sepsis (in particular, acute acalculous cholecystitis), total parente- ral nutrition... In cases of hepatebiliary surgery or preexis- ting hepatopathy, specific etiologies related to these two conditions must be sought. Diagnosis must be based on the analysis of the context and liver tests (i.e. bilirubin, amino- transferases and alkaline phosphatase). Except for viral or drug induced liver necrosis, there is no risk of fulminant he- patic failure. In most ICU-patients, however, jaundice indi- cates multiple organ failure and thus a poor prognosis.

Key-words : Cholestasis, jaundice, intensive care, postope- rative complications.

L a c h o l e s t a s e e s t l ' e n s e m b l e des m a n i f e s t a - t i o n s l i6es & l a d i m i n u t i o n ou ~ l ' a r r ~ t de la s6- c r~ t ion b i l i a i r e . E n r ~ a n i m a t i o n , le d i a g n o s t i c de c h o l e s t a s e e s t h a b i t u e l l e m e n t 6voqu~ lors de la s u r v e n u e d ' u n ic t~re [1]. M a i s ce lu i -c i e s t sou- v e n t pr~c6d6 d ' a n o m a l i e s des t e s t s b io l og i que s h ~ p a t i q u e s [2]. C e t t e c o m p l i c a t i o n e s t s u r t o u t f r 6 q u e n t e a u d~cours d ' u n e i n t e r v e n t i o n c h i r u r - g ica le [3-5] e t /ou e n cas de d 6 f a i l l a n c e m u l t i v i s - c~ra le [6-8]. E n d e h o r s de c e r t a i n s c o n t e x t e s ( te l les les s u i t e s i m m ~ d i a t e s de la c h i r u r g i e h~-

Service de r~animation et de medecine d'urgence, Centre hos- pitalier Emile-Roux F-95602 Eaubonne Cedex. Re~u en novembre 1991. Accept6 en f6vrier 1992.

p a t o b i l i a i r e ) , les c h o l e s t a s e s obse rv~es chez les m a l a d e s de r ~ a n i m a t i o n s o n t de n a t u r e i n t r a h 6 - p a t i q u e s e c o n d a i r e s & u n e a t t e i n t e ( c y t o l y t i q u e ou n o n ) des h~pa tocy t e s . C e t t e m i s e a u p o i n t a p o u r ob j ec t i f s de r a p p e l e r l e s m ~ c a n i s m e s e t l '~ t io logie des ic t~res c h o l e s t a t i q u e s e n r ~ a n i m a - t i o n e t de p r o p o s e r u n e d ~ m a r c h e d i a g n o s t i q u e p o u r e n r e c o n n a i t r e la cause .

• Mecanismes et ~tiologie

Les a t t e i n t e s h ~ p a t i q u e s r e s p o n s a b l e s de cho- l e s t a s e i n t r a h @ a t i q u e chez les m a l a d e s de r~- a n i m a t i o n o n t r 6 c e m m e n t f a i t l ' ob je t d ' u n e ex-

cellente revue g~n~rale [1]. Elles peuvent ~tre class~es en deux grands groupes suivant qu'elles s 'accompagnent ou non d'une n6crose h~patocy- taire.

Toutes les cholestases sont d~finies biologi- quement par une augmentat ion de l'activit6 s~- rique des phosphatases alcalines et/ou de la bili- rubin~mie portant principalement sur la fraction conjugu~e.

Les cholestases dues A une n~crose h@atocy- taire sont caract~ris~es, en outre, par une aug- mentat ion de l'activit~ s~rique des aminotrans- f~rases (ALAT/ASAT) 6gale ou sup~rieure 10 N (limite sup6rieure de la normale). Ce groupe comprend : a) les h@ati tes cytolytiques m~dicamenteuses ; b) les isch~mies h~patiques par insuffisance circulatoire aigu~ ; c) les h~pa- tites virales post-transfusionnelles. Leur compli- cation majeure est la survenue d'une insuffi- sance h~patocellulaire grave, met tan t en jeu le pronostic vital. Cette ~volution est surtout craindre en cas d'h~patite cytolytique m~dica- menteuse ou virale.

Le risque d'h~patite m#dicamenteuse est parti- culi~rement ~lev6 chez les malades de r~anima- tion car ils re~oivent souvent de nombreux m6di- caments et qu'un grand nombre d'entre eux sont h~patotoxiques [9], no tamment certains agents anti-infectieux comme l'isoniazide (surtout en association avec la rifampicine), le k~toconazole, rassociation sulfam6thoxazole-trim6thoprime... Une place & part doit ~tre faite aux h~patites survenant apr~s anesth~sie & l 'halothane. Le risque est de l'ordre de 1/10 000 & 1/35 000 [1]. I1 est ne t tement accru en cas d'anesth~sies rappro- ch~es [1]. La mort survient dans 16 a 42 % des cas [3]. Plus l'ict~re est intense, plus le pronostic est grave [3]. Les signes faisant redouter une ~vo- lution vers l 'insuffisance h6patoceUulaire grave sont la diminution du taux de Quick (< 50 %) et l 'apparition de troubles neuropsychiques (ast6- rixis, confusion, coma) t~moignant d'une enc~- phalopathie h~patique. I1 est alors urgent, d~s la mise en ~vidence de l 'un ou de l 'autre de ces cri- t~res, de transf~rer le malade dans un centre d'h~patologie afin qu'il puisse, 6ventuellement, ~tre d~cid~ et pratiqu~ une t ransplanta t ion h~- patique dans les meilleurs d~lais.

En cas d'insuffisance circulatoire aigug, l'at- teinte h~patique s'accompagne g~n~ralement d'une insuffisance r~nale due ~ la diminution du d~bit sanguin r~nal [1]. Chez un malade, le d~- veloppement simultan~ d'une h~patite cytolyti- que et d'une insuffisance r~nale dolt faire ~vo- quer une ~tiologie isch~mique [1]. L'~volution des aminotransf~rases s~riques est ~galement particuli~re en cas d'isch~mie h~patique : pic s~-

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rique at teint dans les 12 a 24 h apr~s l'insuffi- sance circulatoire aigu~, suivie d'une normalisa- tion rapide en une dizaine de jours [10].

Les h~patites virales post-transfusionnelles sont rarement responsables d'ict~re chez les ma- lades de r~animation [1], en raison : a) princi- palement, des mesures prises pour 61iminer les donneurs de sang porteurs du virus HB et plus r6cemment, du virus HC ; b) de la dur~e d'in- cubation des h@ati tes aigu~s B (de l'ordre de 60 jours) ; c) de la raret6 des formes ict6riques d'h~patite aigu~ C (incubation : 15 & 45 jours). Le cytom~galovirus petit ~galement 6tre trans- mis par le sang transfus6 [1]. Chez les sujets dont l ' immunit6 est normale, la principale mani- festation de l'infection est une fi~vre prolong~e, sans ict~re ou avec un ict~re discret et augmen- tat ion mod~r~e des aminotransf6rases et des phosphatases alcalines [1]. Chez les malades im- munod6prim~s, l 'at teinte h~patique est plus fr~- quente et plus s6v~re : l'ict~re peut ~tre intense et les aminotransf~rases d~passer 10 N [1].

Les cholestases dues ~ une anomalie de la s~- cr6tion h6patocytaire de la bilirubine conjugu~e (en l'absence de l~sions d6g6n~ratives des cel- lules h~patiques) sont caract~ris~es, outre l'aug- mentat ion souvent importante de la bilirubine conjugu6e, par une 616vation de l'activit~ des phosphatases alcalines avec aminotransf~rases normales ou peu 61ev~es. Dans quelques cas, les atteintes h~patiques cholestatiques se tradui- sent par une hyperbilirubin~mie conjugu~e iso- l~e. De nombreuses affections peuvent ~tre en cause (cholestase postop6ratoire b~nigne, infec- tion bact6rienne, h6patites m~dicamenteuses, nutr i t ion parent~rale). En r~gle g6n~rale, ces si- tuat ions n 'ent ra inent pas de risque d'insuffi- sance h~patocellulaire grave. Toutefois, bien que les cholestases observ6es en r~animation soient par elles-m~mes b6nignes, leur intensit6 est ha- bituellement un facteur de mauvais pronostic car elles sont le marqueur d'~tats pathologiques s6v~res [6-8].

La cholestase postop#ratoire b#nigne est une entit~ caract~ris~e par le d6veloppement d'une cholestase plus ou moins intense, sans obstruc- tion des voies biliaires extrah~patiques ou intra- h~patiques et sans n6crose h~patocellulaire, au d~cours d'une intervention chirurgicale souvent longue et difficile, ayan t n~cessit~ de nom- breuses transfusions sanguines [1, 3-5]. L'ict~re d6bute pr~cocement. I1 est souvent present d~s le premier jour postop~ratoire et, dans 75 % des cas, il commence avant le 4 e jour. Son apparition peut, toutefois, ~tre diff~r6e jusqu'au 10 e jour. Le

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maximum de l~nyperbilirubin6mie (& pr6domi- nance conjugu6e) se situe entre le 3 e et le 10 e jour. Habituellement mod6r6, le pic peut toutefois at- teindre 500 ~tmol/1. Le taux des phosphatases alca- lines du s6rum est normal dans environ la moiti6 des cas [4] ; il peut 8tre 61ev6, et, dans certains cas, extr~mement 61ev6 entre 5 ~ 10 fois la nor- male, ce qui accentue la ressemblance avec un ic- t6re obstructif [4]. Le taux des aminotransf6rases est normal ou mod6r6ment augment6. I1 n'y a pas d'argument clinique ou biologique en faveur dune insuffisance h6patocellulaire [4]. La diminution (rare) du taux de Quick est due a une baisse des facteurs vitamine K-d6pendants du complexe pro- thrombique. Elle est rapidement corrig6e par l'in- jection parent6rale de vitamine K. Dans tous les cas, le taux du facteur V e s t normal. L'6chogra- phie h6patique indique que les voies biliaires ex- tra- et intrah6patiques ne sont pas dilat6es. L'exa- men histologique du role, lorsqu'il est fait, montre une cholestase isol6e. L'ict6re dure d 'autant plus longtemps qu'il est plus intense. Toutefois, sa du- r6e n'exc6de pas, dans la plupart des cas, un mois. Le pronostic de la cholestase en elle-m6me est bon (d'ofl sa qualification de b6nigne). La pr6sence de l'ict6re n'a pas d'influence sur l'6volution postop6- ratoire [4]. Lorsque le malade meurt, c'est le fait de la gravit6 de l'affection causale ou d'une compli- cation postop6ratoire, et non de l'ict6re [4]. Le m6- canisme de la cholestase postop6ratoire est obscur [1]. Une augmentation de la production de biliru- bine due & la destruction des h6maties transfus6es et/ou une diminution de l'excr6tion h6patocytaire de la bilirubine conjugu6e sont les hypoth6ses les plus souvent faites pour en rendre compte [3-5]. Ce trouble de l'excr6tion pourrait 6tre dfi soit l'intervention, soit & un collapsus cardiovasculaire ou ~ une anoxie per- ou postop6ratoire. La plupart de ces facteurs sont fr6quemment pr6sents au cours de la chirurgie cardiaque notamment la des- truction des h6maties (aggrav6e par l'utilisation dune circulation extracorporelle), la longueur de l'intervention et l'existence d'une insuffisance cir- culatoire. De ce fait, la fr6quence de la cholestase postop6ratoire b6nigne parait @tre 61ev6e au cours de cette chirurgie, de 20 jusqu'~ 50 %. Mais une relation identique entre cholestase postop6ratoire et gravit6 de l'intervention a 6t~ signal6e dans d'autres types de chirurgie : vasculaire, digestive...

Les infections bact~riennes peuvent se compli- quer d'une cholestase [11]. Cette complication peut 6tre observ6e quel que soit le foyer d'ori- gine de l'infection bact6rienne (pulmonaire, uri- naire, p6riton6ale, cardiaque...) et en l'absence de septic6mie ou m6me de bact6ri6mie. Tous les germes peuvent 6tre en cause ; il s'agit souvent d'infections par Escherichia coli, Klebsiella pneu-

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moniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae... Toutefois, en l'absence de d6tresse vitale (et s'il n'existe pas d'affection h6patique ou biliaire), l'ict6re est ra rement observ6 chez les malades septic6miques (de l'ordre de 1 % ) [12]. Sa fr6quence est, en revanche, tr6s 61ev6e en cas de p6ritonite postop6ratoire g6n6ralis6e [7, 13] ou d'6tat infectieux compliqu6 de choc septique et/ou de d6faillance multivisc6rale [6, 8]. L'ict6re bact6rien survient habituel lement dans les 4 a 12 jours qui suivent le d6but de l'infec- tion [1]. Son intensit6 est g6n6ralement mod6r6e avec, toutefois, dans certains cas, une hyperbili- rubin6mie at teignant 300 ou 400 pmol/l [1]. Le taux des phosphatases alcalines est g6n6rale- ment 61ev6 avec un pic at teint plus tardivement que celui de la bilirubine mais un taux normal de phosphatases alcalines ne permet pas d'ex- clure ce diagnostic [1]. Le taux des aminotrans- f6rases est normal ou mod6r6ment 61ev6. Le taux de Quick est en r6gle normal, mais il est parfois diminu6 du fair d'un abaissement des facteurs du complexe prothrombique vitamine K-d6pendants ou d'une coagulopathie li6e a l'in- fection bact6rienne (coagulopathie de consom- mation). L%istologie du foie montre une chole- stase, souvent a pr6dominance centrolobulaire, avec une infiltration des sinusoYdes et des es- paces-portes par des polynucl6aires [1]. I1 n'y a pas de n6crose h6patocytaire. Deux difficult6s diagnostiques doivent signal6es : a) certaines formes cliniques d'ict6re bact6rien peuvent si- muler d'assez pr6s une h6patite fulminante en raison des troubles neuropsychiques et de la di- minut ion des facteurs de coagulation qui peu- vent exister en cas d'infection s6v6re [1] ; b) les obstacles biliaires responsables d'angiocholite se t raduisent cliniquement par un tableau analo- gue a celui d'une cholestase bact6rienne et, au moindre doute, il convient chez ces patients, de s 'assurer de la perm6abilit6 de la voie biliaire principale.

Au cours des 6tats infectieux, la pr6sence d'un ict6re est un signe de mauvais pronostic et ce, d 'autant plus que rhyperbilirubin6mie est im- portante. L'ict6re n'a pas en lui-m~me d'in- fluence sur l'6volution de la maladie mais est un bon marqueur de la gravit6 et de l'6volutivit6 du processus infectieux. I1 persiste rant que rinfec- tion bact6rienne n'a pas disparu [1]. D6s qu'elle est contrS16e, les anomalies biologiques r6gres- sent rapidement [13]. I1 r6cidive en cas de re- chute infectieuse [13].

En l'absence de 16sions histologiques des h6- patocytes, le m6canisme de la cholestase des in- fections bact6riennes est vraisemblablement dfi

un trouble du fonctionnement des h6patocytes.

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Ce dysfonctionnement pourrai t 8tre la conse- quence d'une inhibition de la s~crStion biliaire par les toxines bact~riennes [1]. I1 a 8t6 rScem- ment montr8 que le TNF (tumor necrosis factor) a, substance cytotoxique produite par les macro- phages activ~s par l 'endotoxine des germes gram-n~gatif, est susceptible d 'entrainer chez l'homme, une cholestase [14]. D'autres facteurs (hypoxie, d~sordres circulatoires, al terations du m~tabolisme hSpatocytaire) pourraient 6gale- ment jouer un r61e [11]. Quoi qu'il en soit, la cholestase des infections bact~riennes est assez proche de la cholestase postop~ratoire b~nigne. Elles sont souvent associ~es et accroissent d'au- tant l ' importance de l 'hyperbilirubin6mie qui, dans les deux cas, est 8galement major~e par le nombre des transfusions sanguines et/ou une 6ventuelle insuffisance rSnale aigu& Cette der- niSre complication n'est pas rare chez ces ma- lades du fait de la gravit6 de l'~tat infectieux et de la frSquence de l 'insuffisance circulatoire aiguS, afortiori, s'il existe une dSfaillance multi- viscSrale.

Un cas particulier est reprSsent8 par les ic- tSres accompagnant les cholScystites aiguSs ali- thiasiques ~ postagressives >~ [15, 16]. En effet, si la majorit~ des chol~cystites aigu~s sont des complications de la lithiase biliaire, les cholecys- tites aigu~s qui surviennent chez les malades de r~animation sont, dans 50 & 100 % des cas, ali- thiasiques. Ces chol6cystites aigu~s alithiasi- ques surviennent principalement dans les qua- tre circonstances suivantes : a ) l a pSriode postop~ratoire, que l ' intervention ait comport~ ou non une laparotomie ; b) les t raumat i smes importants, qu'ils aient ou non justifi~ une in- tervention chirurgicale ; c) les br(ilures ~ten- dues ; d) les affections m~dicales graves no- t amment les insuffisances respiratoires aigu~s, les septic~mies... Dans environ 30 % des cas, il existe un ict~re cholestatique [4]. La biliculture met en ~vidence un (ou plusieurs) germe(s) chez deux malades sur trois.

De nombreux m~dicaments peuvent 8tre l'origine d'une h~patite aigu~ cholestatique ou sur tout mixte [6]. Parmi ceux utilis~s en r~ani- mation, on petit citer les ph~notiazines et divers agents anti-infectieux dont les macrolides, l'as- sociation amoxilline-acide clavulanique...

L'ict~re cholestatique est une complication re- lat ivement rare de la nutrit ion parent~rale. I1 est observ~ chez moins de 10 % des pat ients en aiimentation parent~rale exclusive, et darts un certain nombre de cas, l'ict~re est dfi & une cause intercurrente, non directement li~e & la nutri t ion artificielle (sepsis, insuffisance cardia- que, m~tastases h~patiques...) [17]. L'ict~re

n 'apparai t que deux & trois semaines apr~s le d~but de l 'alimentation parent~rale [17, 18]. Les phosphatases alcalines sont ~levSes. Les amino- transf~rases sont normales ou mod~rSment ~le- v~es. Ces anomalies enzymatiques ont habituel- lement prSc6d~ l'ict~re d'une dizaine de jours. La pr6vention de cette complication est fondSe sur l 'apport d'une ration calorique raisonnable et 8quilibr6e.

Quelle que soit la na ture de l 'atteinte hSpati- que, il faut rappeler qu'un certain nombre de facteurs peuvent contribuer & exag6rer rintensi- t6 de l'ict~re [1] : a) en premier lieu, les trans- fusions abondantes et r~pSt~es qui, par le biais de l%~moglobine lib~r~e, augmentent la quanti- t6 de bilirubine ~ 81iminer par le foie ; b) en se- cond lieu, l 'insuffisance rSnale car la bilirubine conjugu6e est 61imin6e dans les urines ; c) en troisi~me lieu, l 'existence d'une hSpatopathie chronique ant~rieure.

• Diagnostic

Tout ict~re chez un malade de r~animation doit conduire au dosage sSrique de la bilirubine totale et de ses fractions conjugu6e et non conju- gu~e. En cas d 'augmentat ion pr6dominante de la bilirubine non conjugu6e (> 70 % de la bilirubine totale), il convient de doser les rSticulocytes san- guins et l 'naptoglobine sSrique. En cas d'aug- mentat ion de la rSticulocytose sanguine et de baisse de l%aptoglobine s~rique, il s'agit d'une hSmolyse aigu& Si ces 2 dosages sont normaux, le diagnostic de maladie de Gilbert est & retenir. Le jefine accentuant l%yperbilirubin~mie de la maladie de Gilbert, un ict~re postop6ratoire peut rSv61er une maladie de Gilbert, antSrieure- ment m6connue [19].

En cas d 'augmentat ion pr6dominante de la bi- lirubine conjugu~e (> 70 % de la bilirubine to- tale), il s 'agit d'une cholestase.

Les diagnostics & ~voquer en priorit6 (puis confirmer) seront fonction principalement des circonstances de survenue : a) acre op6ratoire r6cent (dans les 30 jours pr6c~dant l 'apparition de l'ict~re) en dis t inguant la chirurgie h6patobi- liaire des autres types de chirurgie ; b) at teinte h~patique ant~rieure. A part i r de ces crit~res, six groupes peuvent ~tre individualis6s (Tabl. 1).

Chez les malades du groupe 1, les causes ha- bi tuel lement retrouv~es sont : la cholestase postop~ratoire b6nigne, la cholestase des infec- tions bact~riennes, l~n~patite ~ l%alothane, les h~patites m6dicamenteuses, les isch~mies h~pa- t iques secondaires & une d6faillance cardiocircu- latoire aigu~, les h~pati tes post-transfusion- nelles...

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T a b l e a u I

Classification destinee a orienter la recherche du mecanisme d'un ictere cholestatique en r~animation

Chirurgie

Non h(}patobil iaire

Groupe 1 + Groupe 2 + Groupe 3 - Groupe 4 - Groupe 5 - Groupe 6 -

H ~ p a t o b i l i a i r e

A t t e i n t e hepat ique preexistante

- Se r~f6rer au texte pour plus d'explication.

Le diagnostic de ces diff~rentes affections est souvent ~vident en fonction : a) des caract~ris- tiques de l'ict~re ; b) de sa date d'apparition par rapport ~ l'acte op~ratoire (la cholestase postop~ratoire b~nigne survient principalement de J0 ~ J5 ; l 'h~patite fi l%alothane de J5 a J15 ; les h6patites post-transfusionnelles au-delh de J15) ; c) du contexte clinique (notion d'une in- fection bact6rienne, d 'une d~faillance cardio- circulatoire ou administration dune drogue h~pa- totoxique). Dans les cas relat ivement rares off le diagnostic ~tiologique n 'appara i t pas d'embl~e ~vident, il est recommand~ de se fonder sur les anomalies biologiques observ~es.

S'il s'agit d'un ict~re cytolytique (augmenta- tion exclusive ou pr6dominante des aminotrans- f~rases s~riques avec un rapport R(*) > 5), il faut s'orienter vers une h~patite m~dicamenteuse (notamment ~ l 'halothane), une isch~mie h~pati- que, une h~patite post-transfusionnelle. Un exa- men histologique h~patique peut ~ventuelle- ment aider ~ confirmer r u n de ces diagnostics. I1 est preferable de la prat iquer par vole endovei- neuse compte-tenu des troubles de l'h~mostase dont sont fr~quemment at teints ces patients.

S'il s'agit d 'un ict~re cholestatique (augmenta- tion exclusive ou pr6dominante des phospha- tases alcalines s~riques avec un rapport R < 2), il convient de pratiquer une ~chographie h~pato- biliaire & la recherche d'une dilatation des voies biliaires extra- et (surtout) intrah6patiques. Si cette recherche est positive, le si~ge et la nature de l'obstacle peuvent ~ventuellement ~tre pr6ci- s~s par une cholangiographie r~trograde endo- scopique (ou plus ra rement une cholangiogra- phie transh6patique percutan~e). En l'absence d'obstacle sur la voie biliaire principale, il faut rechercher une h~patotoxicit~ due h un m~dica-

ment (ou plus exceptionnellement en rapport avec une alimentation parent6rale exclusive) et, en son absence, une infection bact~rienne. Ce n 'est qu'apr~s exclusion de ces diff6rentes causes que le diagnostic de cholestase postop6- ratoire b~nigne sera retenu.

S'il s'agit d'un ict~re mixte (augmentat ion si- multan6e des aminotransf~rases et des phospha- rases alcalines s~riques avec un rapport R compris entre 2 et 5), il convient dans un pre- mier temps de rechercher un obstacle sur la voie biliaire principale et si cette recherche est n~ga- tive, d'envisager selon le contexte une h~pato- toxicit6 due ~ un m~dicament (ou plus excep- t ionnellement en rapport avec une al imentation parent~rale exclusive), une infection bact~rienne, une d6faillance cardiocirculatoire, voire une choles- tase postop6ratoire b~nigne.

Chez les malades du groupe 2, l'ict~re est le plus souvent en relation directe avec l'affection h~patique pr~existante ~ l 'admission en r~ani- mat ion (h~patite aigu~, h6patite chronique et/ou cirrhose, m~tastases h6patiques, foie cardia- que...). C'est dire l'int~r~t de rechercher chez tout malade admis en r6animation, par l'interro- gatoire et l 'examen clinique, des arguments en faveur dune ~ventuelle atteinte h~patique (alcoo- lisme chronique, toxicomanie, modifications morphologiques h~pat iques . . . )e t , au moindre doute, de doser avant l ' intervention, l'activit~ s~- rique des aminotransf~rases et des phospha- tases alcalines ainsi que la bilirubin~mie totale (et ses fractions conjugu~e et non conjugu~e en cas d'nyperbilirubin6mie). C'est ~videmment les h6patopathies alcooliques qui sont, dans notre pays, le plus souvent ~ l'origine d'une d6compen- sation secondaire apr~s admission en r~anima- tion. Un alcoolisme chronique (consommation > 60 g d'alcoo!/j chez l 'homme et 40 g/j chez la femme) est, en effet retrouv6 chez 30 % des malades hos- pitalis~s en r6animation polyvalente [2]. I1 faut en outre signaler que chez un sujet a t te int d'une h6patopathie chronique m~me cliniquement la- tente, une cholestase postop~ratoire ou une cho- lestase d'une infection bact~rienne sera plus fr~- quente et entrainera un ict~re plus accentu6 que chez un malade dont le foie 6tait normal avant l 'admission en r6animation [1].

Chez les malades du groupe 3, on peut ~vo- quer les m~mes causes d'ict~re postop6ratoire que dans le groupe 1. Mais il existe en outre, un certain nombre de causes en relation directe avec le type de chirurgie pratiqu6e.

(*) R = activite serique de I 'aminotransferasela plus elev6e (exprim6e en multiple de N) activite s~rique des phosphatases alcalines (expr imee en multiple de N)

R6an. Urg., 1992, 1 (4), 578-583

Cholestases int rah~pat iques a igu~s - 5 8 3 -

En cas d' intervention sur les voies biliaires, un ict~re postop6ratoire cholestatique peut ~tre en rapport avec un obstacle intracanalaire (li- thiase r~siduelle, caillot), une plaie ou une liga- ture perop6ratoire de la voie biliaire principale, une pancr~atite aigu~... Un ict~re postop6ratoire cytolytique peut ~tre secondaire & une l igature de l 'art~re h~patique propre.

Chez les malades du groupe 4, le probl~me est particuli~rement complexe. Tous les m~ca- nismes ou affections pr~c~demment cites darts les 3 premiers groupes, peuvent ~tre en cause. La discussion diagnostique se rapproche toute- fois, de celle envisag6e chez les malades du groupe 2.

Un cas particulier est repr6sent6 par les ic- t~res observes apr~s t ransplantat ion h~patique [20, 21]. Les causes en sont multiples, domin~es par les rejets de greffe, les fistules et obstruc- tions biliaires, les infections (bact~riennes, vi- rales, mycosiques, parasitaires) les h~patites vi- rales, les h~patites m~dicamenteuses... [20, 21].

Chez les malades du groupe 5, la discussion diagnostique se rapproche de celle du groupe 1. Les causes habituellement retrouv~es sont une h~patotoxicit~ m~dicamenteuse, une cholestase bact6rienne ou une isch6mie h6patique.

Chez les malades du groupe 6, la discussion diagnostique se rapproche de celle du groupe 2. L'ict~re est, plus souvent, en rapport avec la ma- ladle h~patique pr~existante. Mais il faut rappe- ler qu'une cholestase bact~rienne ou une isch6- mie h6patique a d 'autant plus de chance d 'entrainer un ict~re que le foie n'~tait pas nor- mal avant l 'hospitalisation en r~animation.

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