Les diabètes de type 1 non auto-immuns

J.-F. Gautier

Hôpital Saint-Louis, Paris

CLASSIFICATION DU DIABETE (ADA)

• TYPE 1: carence insulinique par destruction des cellules – TYPE 1 A: auto-immun– TYPE 1 B: idiopathique

• TYPE 2– Association variable du déficit de l’insulinosécrétion

et de l’insulinorésistance

• AUTRES TYPES PARTICULIERS– Anomalies génétiques portant sur la cellule beta– …

WHO

• Identified two forms of “idiopathic type 1 diabetes” :– One type similar to autoimmune type

1 with the exception of beta-cell autoimmunity,

– One type referring to diabetes with phasic insulin dependence

Diabet Med , 1998, 15:539-553

Plan

• Aspects cliniques

• Mécanismes : les faits

• Mécanismes : les hypothèses

• Prise en charge

Diabète de Type 1 Idiopathique

• Enfants et adolescents :Sur 129 patients présentant un diabète déclaré dans l’enfance ou l’adolescence (Floride, USA), 12 patients (9,3%) avait un phénotype particulier:– Diabète de type 1 au début de la maladie– Rémission de plusieurs mois à plusieurs années – Absence de stigmates d'auto-immunité – La moitié d'entre eux étaient obèses

Maturity-onset diabetes of youth in black Americans (Florida)Winter et al , 1987

• Adultes– Age moyen du diagnostic : 40-45 ans – Prédominance masculine– Obésité dans moins de 50 % des patients– Rémission chez plus de 50% des patients– Durée de rémission jusqu’à 12 ans (favorisée par un

traitement par sulfamide)– Rechutes fréquentes (patients obèses) :

Phasic Insulin Dependent Diabetes Mellitus

« Flatbush Diabetes » Banerji (New York)« DKA in obese African-Americans » Umpierrez (Atlanta)

Diabète de Type 1 Idiopathique

Idiopathic Type 1 diabetes

DKA in obese African-American adolescents (Cincinnati) Pinhas-Hamiel, Diabetes Care, 1997, 20: 484 NIDDM with DKA (Johannesburg, South Africa)

Zouvanis, Diabet Med, 1997, 14: 603 Ethnic heterogeneity of DKA (Houston) Balasubramanyan, Arch Intern Med. 1999, 159: 2317 Idiopathic type 1 diabetes (Dallas) Pinero-Pilona, Diabetes Care, 2001, 24: 1014 Atypical diabetes, Ketosis prone type 2 diabetes (Paris) Sobngwi, Diabetic Medicine, 2002, 19: 832

• DKA with NIDDM in Apache Indians (Phoenix)Wilson, Arch Intern Med, 1997, 157: 2098

• Atypical Diabetes in Chinese (Hong Kong, Taiwan)Tan, Diabetes Care, 2000, 23: 335Yan, Intern Med, 2000, 39: 10

• Atypical Diabetes in Hispanic and Native Americans (Dallas)Pinero-Pilona, Diabetes Care, 2001, 24: 1014

• A novel subtype of type 1 diabetes in Japanese (Osaka)Imagawa, N Engl J Med, 2000, 342:301

• DKA with NIDDM in Caucasians (Phoenix)Westphal, Am J Med , 1996;101:19

Idiopathic type 1 diabetes: Other populations

Diagnostic différentiel

• Diabète de type 1 lent (LADA)• MODY 3 (HNF-1)• MODY 1 (HNF-4 )• MODY 5 (HNF-1)• Diabète mitochondrial• Pancréatopathie

DIABETE TROPICALDIABETE TROPICAL

Définition

- Glycémie > 11.1 mmol/l

- Age de début < 30 ans

- BMI < 19 (18) kg/m²

- Absence de cétose à l’arrêt de l’insuline

- Besoins en insuline > 1.5UI/kg/jour

- ATCD de malnutrition

- calcifications pancréatiques

ALBERTI KGMM in Diabetes in Africa, 1997© J-F. GAUTIER

DIABETE DE TYPE 1 IDIOPATHIQUE : 2 ENTITES CLINIQUES ?

• 50-75% des patients ont une rémission

• Rémission Prolongée : Jusqu’à 12 ans

• 25 – 50% ne rentrent jamais en rémission

REMISSION

Sobngwi et al. Diabetic Medicine 2002

Probability of being treated by insulin for the 21 patients (Kaplan Meier) 21 patients 10 patients in

remission

Time in months

P(i

ns

uli

n t

rea

ted

)

0 20 40 60

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Initial C-peptide predicts 5-yr remission

SOBNGWI E, et al. Diab Med, 2002, 19 : 832-5

0

1

2

3

4

5

6

No Remission

Remission

Basal C-peptide Stimulated C-peptide

Pla

sma

C-p

epti

de

(µg/

l)

O R (95%CI) 9.1 (1.3-64.5) 8.2 (1.5-44.1)

*

*

Threshold 1.7 3.5

REVERSIBLE INSULIN SECRETORY DEFECT Oral Glucose

0

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

<14 15-56 57-112

Days after presentation

C

-pep

tide

/

glu

cose

McFARLANE McFARLANE SI, SI, et alet al.. Diabetic Medicine Diabetic Medicine 2001; 2001;1818::10-1610-16

Remission

No Remission

MECANISMES

LES FAITS

REVERSIBLE INSULIN RESISTANCE

UMPIERREZ GE, et al. Diabetes 1995; 44:790-794

REVERSIBLE INSULIN SECRETORY DEFECT

IV Glucose

UMPIERREZ GE, et al. Diabetes 1995; 44:790-794

Au totalAu cours du KPD, il existe :– Une diminution de l’action de l’insuline et de la sécrétion

d’insuline au moment du diagnostic (patients évalués en euglycémie)

– Une amélioration de l’insulinosécrétion en réponse au glucose ou au glucagon et de l’action de l’insuline pendant la phase de rémission

– Une insulinorésistance résiduelle dépendante de l’obésité

– Une détérioration progressive de l’insulinosécrétion au cours du temps

Reviewed in SOBNGWI E et al. Diabetes Metab 2002

MECANISMES

LES HYPOTHESES

1. GLUCOTOXICITE

• Probable retard d’accès aux soins / Diagnostic tardif (Gautier et al, 2001)

• Compensation de la polydipsie par des boissons sucrées. (Nagazaka et al, 1998)

• La sensibilité à l’insuline est significativement améliorée avec l’amélioration de l’équilibre glycémique (Umpierrez et al, 1995)

• Le déficit de l’insulinosécrétion (maximum en période de décompensation) est partiellement réversible (Umpierrez et al, 1995)

• Au cours de la rémission l’élévation de l’HbA1c > 6,3% est associée à un risque de rechute multiplié par 3 (ROC analysis) (Mauvais-Jarvis et al, submitted)

HYPOTHESE 2: LIPOTOXICITE

• Les acides gras libres ont un effet sur la sécrétion d’insuline– en aigu : Stimulation de l’insulinosécrétion– en chronique : inhibition de l’insulinosécrétion

• Acides gras = substrat de la cétogénèse

• Il existe une diminution de l’activité antilipolytique de l’insuline chez les Noirs Américains et Africains par rapport aux Caucasiens (Sumner 1999, Buthelezi 2000)

HYPOTHESE 4 & 5• HYPERGLUCAGONEMIE

Umpaichitra V, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001

•HYPERSTIMULATION ADRENERGIQUE

HYPOTHESE 6: FACTEURS GENETIQUES

• Mutation des gènes impliqués dans l’insulinosécrétion:

– facteurs de transcription HNF-1(Boutin 1999, Collet 2000)

– Autres facteurs de transcription :

NGN3, Nkx2.2, PAX4 jouent un rôle essentiel dans la différentiation et la maturation des cellules b. L’invalidation du gène de PAX4 chez la souris absence de cellules b matures et hyperplasie des cellules a productrice de glucagon

Frequency of the Gly574Ser Mutation in the HNF-1

Gene in African Diabetic Patients

Population Genotypes

Gly/Gly Gly/Ser Ser/Ser

Ketosis-Prone Diabetes (n=80) 75 (93,7%) 5 (7,5%) 0 (0%) Type 1A Diabetes (n=12) 11 (91,7%) 1 (8,3%) 0 (0%) Type 2 Diabetes (n=81) 72 (88.9%) 9 (11,1 %) 0 (0%) Non-Diabetic (n=55) 51 (92,7%) 4 (7,3%) 0 (0%)

 

 

Mauvais-Jarvis et al. 2003. Diabetologia, in press

Prise en charge du KPDM

Au moment du diagnostic :• Phénotype « type 1 »

– Cétonurie avec ou sans acidose : Insuline– Hyperglycémie « sévère » sans cétonurie:

Traitement oral (Sulfamides)

Prise en charge du KPDM

Quels examens complémentaires ?

• Recherche d’un facteur de décompensation :

Infection ++

• Explorations à visées diagnostiques : – Imagerie pancréatique: Echographie– ICA, anti-GAD (HLA sans intérêt)

• Peptide C stimulé ? (Test au glucagon)

• Bilan du retentissement du diabète :Complications microvasculaires, HTA

Prise en charge du KPDM

Education :• Rémission : hypoglycémie, décoctions de plantes…• Alimentation : plat commun, riz• Certaines communautés valorisent la surcharge

pondérale

Suivi des patients :• Consultations rapprochées• Traitement oral pour les patients en rémission

– Prolonger la rémission (Sulfamides)– Le patient « reste diabétique »

• Le diabète de type 1 idiopathique se caractérise par une sidération transitoire de l’insulinosécrétion

• L’acidocétose inaugurale ne prédit pas l’insulinodépendance au long cours

• Il existe 2 modalités évolutives distinctes– Phénotype de type 1: type 1 B– Phénotype de type 2: KPDM ou type 3?

• Les mécanismes à l’origine Les mécanismes à l’origine de ce type de de ce type de diabète diabète demeurent à définirdemeurent à définir

Conclusion

Approche Multidisciplinaire de la Physiopathologie du Diabète de Type 1 B

(PHRC - AOR 02 88)

• METABOLIQUE– Caractérisation métabolique des patients en remission (vs

témoins): • Glucose et Arginine IV, Clamp, Production hépatique de glucose,

Lipolyse, Marqueurs du tonus sympathique, Marqueurs du stress oxydant

E Sobngwi: e.sobngwi@wanadoo.fr

• GENETIQUE ET « PHYSIOLOGIE MOLECULAIRE »– Approche Gènes candidats– Étude d’expression de gènes

F. Mauvais-Jarvis: FMauvaisJarvis@aol.com

• APPEL A CANDIDATURE– CCA, Doctorants…