Science & Spurfs 1996;l (Suppl 1): 21s24s 0 Elsevier, Paris

Les entorses du poignet

D Le Viet

Institut de la Main, 6, square Jouvenet, 75016 Purrs, Frunce

Les entorses du poignet sont certainement un des sujets de traumatologie qui a fait le plus de progres au tours de ces 20 demieres annees d’abord avec les descrip- tions precises des ligaments du carpe puis avec les tra- vaux sur l’instabilitt du carpe.

Actuellement, au terme vague de l’entorse du poignet on devrait preferer le terme d’instabilid intracarpienne domide de loin par les lesions scapholunaires et pyra- midolunaires.

11 faut d’emblee souligner I’importance d’un diag- nostic p&is faute de quoi l’evolution se fera a court ou moyen terme vers l’arthrose.

RAPPEL ANATOMIQUE

Le poignet est certainement la plus complexe des arti- culations du corps humain.

Au niveau du carpe, on retrouve huit OS du carpe articulds en proximal par le radius et le cubitus mainte- nus par les ligaments radiocubitaux anterieurs et poste- rieurs et le ligament triangulaire et en distal les cinq metacarpiens.

11 faut souligner l’absence d’insertion musculaire au niveau de la premiere rangte des OS du carpe, ce qui la rend certainement plus vulnerable et ce d’autant que le centre de flexion du poignet se situe au niveau de la t&te du grand OS. ’ .,,

De ce fait, la premiere rangee des OS du carpe est en position de desequilibre dynamique. En inclinaison ra- diale, le scaphoyde s’horizontalise et la premiere rangee se place en flexion et inclinaison cubitale, le scaphoi’de se redresse et la premiere rang&e se place en extension correspondant au concept du carpe a geometric varia- ble.

Nous ne ferons que rappeler les structures ligamen- taires maintenant les differentes articulations du poi- gnet : - le groupe des ligaments interosseux comprend

essentiellement deux ligaments : le ligament scapholu- naire et le ligament lunopyramidal ; - les ligaments palmaires qui sont les plus Cpais et phy- siologiquement plus importants que les ligaments dor- saux. 11s rtalisent deux V anterieurs. Pest certainement le semi-lunaire qui est le plus maintenu au radius et au cubitus expliquant la frequence des luxations retro- lunaires du carpe, le semi-lunaire restant maintenu par ses attaches anterieures ; - les ligaments dorsaux qui dessinent tgalement un V ; - et enfin le complexe interne cubital comprenant le ligament lateral inteme, le ligament triangulaire, le li- gament pyramidolunaire et la gaine osteofibreuse du tendon du cubital posterieur.

L’EXAMEN PRATIQUE

Au d&ours d’un traumatisme du poignet, le patient se presente en regle avec un poignet mdemateux et dou- loureux. Les differentes manceuvres cliniques et les tests specifiques sont en rirgle impossibles a pratiquer du fait de I’etat douloureux de ce poignet.

L’interrogatoire est a ce stade particulierement utile car il permet d’orienter l’examen et les investigations radiologiques. Un traumatisme du poignet en extension du poignet doit conduire a suspecter une lesion scapho- lunaire si la chute s’est faite sur l’eminence thenar et plutot une lesion pyramidolunaire si la chute s’est faite sur la region hypothenar. Quant a un rare traumatisme du poignet en flexion, il orientera plut6t vers une lesion radiocubitale inferieure.

La palpation deuce pourra retrouver un maximum douloureux exteme ou interne au niveau du poignet orientant la encore vers la zone lesionnelle.

Des radiographies initiales devront etre systtmati- quement pratiquees et il faut souligner l’importance de bons cliches du poignet et d’incidences specifiques.

Quoi qu’il en soit, m&me si l’examen radiologique standard ne revele aucune anomalie radiologique il

22s D Le Viet

faudra examiner la morphologie radiocubitale infe- rieure. En effet, un cubitus brevis diminuant les con- traintes au niveau du ligament triangulaire expose plus a des lesions scapholunaires et a l’oppose un cubitus long augmentant les contraintes au niveau du ligament triangulaire et de la region lunopyramidale expose plus a des lesions lunopyramidales.

Au moindre doute, m&me si l’examen radiologique est normal, il ne faudra pas se satisfaire du diagnostic banal d’entorse benigne du poignet. Actuellement nous preferons immobiliser ces patients surtout si l’on re- trouve une douleur en un point precis du poignet par une attelle antibrachiopalmaire pendant 8 a 10 jours et il faudra imperativement revoir ces patients au d&ours de cette immobilisation pour nouvel examen clinique approfondi et Cventuel bilan radiologique.

L’interrogatoire recherchera une douleur en s’effor- qant de demander au bless6 de preciser sa localisation et savoir si elle est permanente ou dtclenchee par des mouvements ou des efforts de force. L’interrogatoire recherchera Cgalement des Cventuels phenombnes de ressaut lors du passage de l’inclinaison radiale a l’in- clinaison cubitale ou lors du passage de flexion a l’ex- tension du poignet.

La palpation recherchera Cgalement des douleurs de- clenchees par la pression. Les lesions du ligament sca- pholunaire donnent des douleurs tout a fait typiques lors de la pression a la face dorsale du poignet juste sous le tubercule de Lister dans la fossette de crucifixion au-dessus de la fossette du grand OS. On peut tgalement retrouver une douleur a la pression palmaire au niveau du tubercule du scaphoi’de juste en dehors du petit pal- maire.

Les lesions pyramidolunaires donneront elles des douleurs dorsales internes juste sous l’interligne radio- carpien un peu en dedans de I’articulation radiocubitale inferieure.

Differents tests cliniques doivent &tre connus pour mettre en evidence ces lesions scapholunaires ou pyra- midolunaires : - le test du ballottement : il s’agit d’un test qui consiste a transmettre des mouvements anormaux anteroposte- rieurs entre scaphoi’de maintenu entre le pouce et l’in- dex d’une main et semi-lunaire maintenu Cgalement entre le pouce et l’index de l’autre main. L’examinateur effectue des mouvements de ballottements anttropos- terieurs et l’on peut retrouver notamment dans les for- mes anciennes un ballottement anormal par rapport au cot6 sain ; - le test de Watson : l’examinateur imprime une im- pression forte palmaire au niveau du tubercule de sca- phoi’de, le poignet ttant place en inclinaison cubitale.

On am&e alors le poignet en flexion palmaire et la pression permanente au niveau du tubercule du sca- phoi’de va entrainer une horizontalisation de ce sca- pho’ide avec un ressaut douloureux ; - le test de Reagan : il s’agit d’un test identique a celui du ballottement scapholunaire, le semi-lunaire Ctant maintenu par le pouce index d’une main et le pyramidal par le pouce index de l’autre. En deplacant les deux mains en sens inverse on cherche a retrouver une laxite voire un ressaut douloureux ; - et enfin le test d’instabilitt semi-lunaire grand OS : d’une main l’examinateur maintient la partie basse de l’avant-bras a cheval sur l’articulation radiocarpienne et de l’autre il maintient la main du patient le pouce &ant place en regard de la face palmaire en face du grand OS. En effectuant une pression palmaire au niveau de la deuxieme rangee, on peut parfois retrouver une impression d’instabilite avec deboitement douloureux du fait de la subluxation dorsale de la deuxieme rangee des OS du carpe ; - enfin, nous ne ferons qu’envisager le test du ballot- tement de l’articulation radiocubitale inferieure dont la tete du cubitus peut se subluxer en position dorsale le plus souvent en pronation. Ce ballottement parpression anteroposterieure au niveau de la t&te du cubitus est a effectuer comparativement au cot6 oppose mais il s’agit de lesions qui n’entrent pas a proprement par16 strict0 sensu dans les entorses du poignet.

Toutes ces manceuvres d’examen devront bien enten- du avoir CtC effecttrees comparativement au cott oppo- se sain. Lors de l’examen, il sera important de noter les differentes amplitudes articulaires : extension dorsale, flexion palmaire, inclinaison radiale et cubitale et prono- supination ainsi que la force de serrage et tous ces exa- mens &ant effect&s de faGon bilaterale.

L’EXAMEN RADIOLOGIQUE

C’est un temps tres important du bilan d’une instabilite carpienne et il faut d’emblee souligner l’importance d’un examen bien conduit avec des incidences radiolo- giques precises guidees par l’examen clinique.

On distinguera l’instabilite statique existant sur un poignet au repos de l’instabilite dynamique ou des res- sauts ou des modifications des rapports des OS du carpe qui ne se produisent que lors des mouvements.

A l’ttat normal, l’espace scapholunaire est de 1,5 a 2 mm. Nous rappellerons que le scaphoi’de s’horizonta- lise en inclinaison radiale, la distance de la styloi’de radiale et le trapeze diminuant et que le scaphoi’de se reverticalise en inclinaison cubitale (fig 1).

Sur les cliches il faudra soigneusement examiner la

Les entocses du poignet 23s

Fig 1. A I’Ctat normal, le scaphoYde s’horizontalise en mclinaison radiale et se reverticalise en inclinaison cubitale.

position du semi-lunaire et notamment une Cventuelie bascule en flexion palmaire ou dorsale et la position du scaphoi’de ainsi que l’angle scapholunaire.

Nous pensons que les clichts B demander devant une suspicion d’instabilitk du carpe sont les suivants : - de face paume plaque en rectitude, inclinaison ra- diale et cubitale maximale ainsi &ventuellement qu’en flexion des doigts oti la pression exercke au niveau de la tCte du grand OS majore l’espace scapholunaire ; - de profil bord cubital sur la plaque en rectitude ex- tension dorsale et flexion palmaire maximum ainsi que recherche de tiroirs antkrieur et postkieur.

Ces clichts devront &tre rLalis& de faGon compara- tive au cGtC opposC sain. Si dans de nombreux cas, ces clichks sont suffisants montrant soit un espace scapho- lunaire anormalement Clargi avec bascule en flexion dorsale du semi-lunaire et rkalisant l’instabilitt? en DISI (dorsal intercalated segment instability) soit une l&ion pyramidolunaire avec Ccart pyramidolunaire augment6 ou aspect en marches d’escalier, cet espace augmentant en inclinaison radiale et alors le plus souvent l’instabi- lit6 en VISI (ventral intercaled segment instability) oti le semi-lunaire bascule en flexion palmaire sa face in- fkrieure regardant alors en avant. Dans certains cas, le diagnostic de Esion scapholunaire est facile devant l’existenced’un signe de l’anneau sur 1eclichC standard de face (fig 2).

Souvent, le bilan radiographique dynamique ne per- mettra qu’une suspicion et il faut alors prescrire une arthrographie et nous pkf6rons dans un premier temps l’arthrographie mkdiocarpienne permettant de retrou- ver la fuite scapholunaire ou pyramidolunaire (fig 3), puis l’arthrographie radiocarpienne pouvant confirmer cette fuite et retrouver une l&ion du ligament triangu- laire ou de la gaine du cubital postkrieur.

Fig 2. Aspect de disjonction scaphohmaire avec tcart scapholunaire important et signe de I’anneau (c’est le tubercule du scapholde qui est vu de face).

Fig 3. L&ion pyramidolunaire visible g l’arthrographie mkdiocar- pienne.

Cette arthrographie peut &tre associke soit 5 un ar- throscanner dont les coupes sont surtout utiles pour les instabilitks de la Ete du cubitus soit 2 un arthrocirkma avec un enregistrement sur cassette video qui, seul, par- fois permet de retrouver un ressaut dynamique lors du passage de I’inclinaison radiale B l’inclinaison cubitale.

Quant a I’IRM, il s’agit pour nous g l’heure actuelle d’un examen qui n’est pas suffisamment fiable pour pouvoir Etre proposk seul, d’autant qu’a l’heure des Cconomies de sank son cotit particulibrement 6levC est un tlCment B prendre en compte.

Reste l’arthroscopie qui permet certes de faire un bi- Ian complet des l&ions mais impose des incisions cu- takes et une distraction articulaire. A l’heure actuelle cet examen ne permet pas malheureusement la rkpara- tion des I&ions ligamentaires intracarpiennes.

Au terme de cet examen. le diagnostic de l&ions in- tracarpiennes scapholunaires ou pyramidolunaires

24s D Le Viet

devrait pouvoir &tre fait. En cas de meconnaissance du diagnostic, ce n’est alors que tardivement que l’on re- verra ces patients devant une arthrose Cvolde radiosca- phoi’dienne exteme avec pincement radioscaphoi’dien, osteophytose exteme au niveau du radius le scapho’ide ayant perdu le caractkre arrondi de son p61e suptrieur et augmentation de l’espace scapholunaire. Ceci est en regle frequemment associt a un glissement pyramido- lunaire du carpe sous la pression de la t&te du grand OS. Cette lesion a ttC appelte SLAC (scapho-lunate advan- ced collapse).

TRAITEMENT

Nous ne ferons qu’envisager le traitement chirurgical pour le moment un consensus n’est pas encore Ctabli.

L&ions scapholunaires

En urgence, le traitement orthopedique simple est inef- ficace.

Deux techniques sont proposees : soit le brochage a foyer ferme avec une broche scapholunaire et scapho- grand OS en reduisant l’ecart scapholunaire ; soit l’abord chirurgical qui peut Ctre posterieur d’abord plus aist mais ce sont en regle les ligaments anterieurs les plus Cpais qui sont rompus.

Dans tous les cas, une immobilisation de 5 a 6 semai- nes au d&ours de ce traitement est justifite, suivie d’une reeducation prolongee.

Dans Ies formes secondaires, on pourra proposer soit

des ligamentoplasties dont il existe plusieurs techni- ques, des capsulodbses ou des arthrodbes partielles comme l’arthrodese scapholunaire ou l’arthrodbse sca- pho-trapeze-trapezdide.

Lesions pyramidolunaires

Le traitement en urgence ou en secondaire precoce peut &tre realise en effectuant des sutures ligamentaires, le ligament restant toujours attache au niveau du bord in- terne du semi-lunaire. Les ligamentoplasties sont dans notre experience tres decevantes et en cas de lesions secondaires le traitement habitue1 est la stabilisation par arthrodese pyramidolunaire.

CONCLUSION

Les instabilids du carpe sont dominees par les lesions scapho- et pyramidolunaires. II s’agit de lesions fre- quemment mtconnues dont l’tvolution a moyen ou long terme est menacee par l’arthrose en l’absence de traitement initial correct. Un examen attentif de la re- gion douloureuse, l’execution correcte des tests speci- fiques d’instabilite carpienne ainsi qu’un bilan radio- graphique adapt6 devraient permettre d’eviter dans une grande mesure les desaxations carpiennes d’adaptation. Ce n’est que grace 21 l’amelioration de la comprehen- sion de ces lesions que l’on peut faire des diagnostics precoces. Ces lesions si elles sont meconnues peuvent entrainer des sequelles majeures pouvant conduire in des problemes medicolegaux.