formes •Les

du

••algues graves

paludisme

G. SAIMOT - P. GAUOEUL - J.P. COULAUO·

Le paludisme est une affection perticullerement meurtrlere, responsable de plus d'un millionde deces annuels. }usqu'a ces demieres ermees, ces formes mortelles restaient fapanage deszones d'endemie, et Ie paludisme meme pouvait paraitre aux medecins des pays "nentis" commeune maladie n'intervenant que bien exceptionnellement dans leur pratique et dont les problemestherapeutiques etaient resolus,

En fait, si ses aspects epidemiologiques, son incidence economique et socia/e, les difficulteset le progres de son eradication sont encore souvent meconnus, plusieurs evenernents l'ot: faitetjou vont le faire resurgir parmi nos preoccupe tions ;

- En premier lieu, Ie developpemen: considerable des moyens de transport (surtout aeriens),qui rendent aisement et rapidement accessibles les zones d'endemie introduit sous nos climats,au retour des voyageurs, toute une pathologie mal connue ou oubliee. En quelque sorte "le pelu­disme du voyageur remplace Ie paludisme du repetrie",

- De meme, les guerres du Sud-Est Asia tique ont livre a /'infestation des suiete neufs,remettant au jour des problemes epidemiologiques, cliniques et therapeutiques auxquels les Ame­rica ins n'avaient plus ete conironie» depuis longtemps.

-J On a pu constater enfin, fexistence d'un phenomene encore limite mais qui peut devenirpreoccupant: fapparition de souches plasmodiales resistenies aux emtno-a-oulnoietnee , connuesjusque la pour avoir resoiu les orobtemes du traitement preventif et curatif de la maladie.

La survenue, en Europe de nombreux cas tmoortes, a permis d'eclairer certains points dela physio-pathologie (encore bien mal connue) de facces palustre banal ou pemicieux ; voirememe une meilleure connaissance de phenomenes plus generaux (choc, bemoiyse, etc.); mais aeu surtout des consequences pratiques, notamment dans la conduite a tenir devant un accespernicieux.

Dans cet expose, nous aborderons avan tout les problemes poses par les formes aiguesgraves de la maladie palustre, a savoir: t'ecces pernicieux et /es etats d'hemolyse aigus pouvantsurvenir chez Ie paludeen, au premier rang desque/s, te iievre bilieuse hemoglobinurique. Nousnous reservone de traiter ulterieurement des formes chroniques de la maladie, telles qu'ellesapparaissent a la lumiere de travaux recents.

L'ACCES PERNICIEUX PALUSTRE

Conditions d'apparition et d'observation.

Selon Laveran, Ie terme d'acces pernicieuxdeslqne les formes de paludisme aigu suscep­tibles d'evoluer spontanernent vers la mort. DansI'immense rnajorlte des cas, sinon dans taus lescas, l'hernatozoalre responsable est P. Falcipa­rum.

Pour des raisons evldentes, iI est importantd'lnslster sur les caracteres epldemloloqlques :selon que l'acces pernicieux surviendra en zoned'endernle au non, son aspect et ses problemasdiagnostiques et therapeutiques pourront etresensiblement differents.

En zone d'endernle, ses conditions d'appari-tion font intervenir:

Ie deqre d'lrnrnunlte du sujet consldere et dugroupe de population auquel il appartient;l'importance et Ie type de la population ano­phelienne infestee :

- la forme meme de l'endernle, non pas tantselon les crlteres de rO.M.S., peu satisfai­sants dans Ie cas present, mais comme Iesouligne l'ecole Dakaroise, deux aspectsparticuliers: Ie paJudisme a recrudescenceepldemlque salsonnlere et Ie paludisme holo­endernlque.

• Service du Professeur M. Payet, Hopltal Claude-Bernard.

)Io'tleclne et )IaJadles Jnrectteuses, Yol. 1 - Xo 1 - Fenlcr 1971 9

Dans ces zones, c'est Ie jeune enfant deo 8 4 ans qui est Ie plus souvent atteint, rnalsIe nombre de cas survenant entre 4 et 12 ansn'est pas negligeable. L'adulte vivant en paysd'endernte palustre ne doit theorlquernent pasfaire d'acces pernicieux puisque I'imrnunlteacquise dans I'enfance est entretenue par desrelnfestatlons permanentes et devrait Ie proteqerdes manifestations graves de la rnaladie. Cetteopinion, admise assez couramment par lesAnglo-Saxons ne correspond pas exactementaux faits observes; puisque l'acces pernicieuxde l'adulte africain vivant en zone d'endernlepalustre n'est pas exceptionnel, et en zone hy­perendernlque senegalalse, par exemple, on peutevaluer pendant certains mois (saisons denpluies) 8 2 8 3 % des acces palustres, Ie totaldes acces pernicieux de l'adulte, Ainsi dans lenpays ou I'infestation connait des recrudescencessalsonnleres, sa quasi-disparition pendant 6 88 mois pourrait s'accompagner d'une depressiondu "niveau moyen d'lmrnunlte".

Enfin, Ie paludisme pernicieux represents Iedanger des pays ou une eradication presquecomplete a ete reallsee et dans lesquels peuventse produire, comme 8 Cevlan, U y a quelquesannees, des flarnbees epldernlques rneurtrieres.

En consequence, Ie candidat ideal 8 l'accespernicieux est lejeune enfant lors des premieresinfestations en zone d'endernie et I'adulte pro­venant d'une zone indemne de paludisme. C'estIe cas des Europeens non trnrnuntses et n'ob­servant pas une rigoureuse prophylaxie, qui, sielle ne les met pas forcernent a I'abri du palu­disme, les protege au moins des formes per­nicieuses. (F. Blanc)

Lorsque, ne respectant pas des reqles pour­tant simples, l'Europeen a son retour ou l'Arne­ricain en Asie, contractent la maladie, Us vontposer de difficiles problemas, dans la mesure ouce diagnostic risque d'etre rneconnu.

D'autre part, I'utilisation des techniques dereanimation, notamment respiratoire, va per­mettre (par Ie seul jeu de la poursuite d'uneevolution qui, autrement serait rapidement fatale),d'observer une symptomatologie tres polymor­phe, bien rarement rencontree en zone d'ende­mie. Le fait que les malades metropolttalns soientdes adultes accentue sans do ute encore I'ex­pression polyvlscerale de l'acces pernicieux.Ce sont 18 les raisons de la multlpllclte dessymptomes observes par les Amerlcalns sur lesterrains d'operatlon ou lors du retour aux U.S.A.;et par les Europeans : richesse des signes neu­rologiques d'accompagnement du coma (rareschez I'enfant), frequence de I'insuffisance renaleaigue (presque entierernent absente des statis­tiques dakaroises), de l'hernolyse aigue ou de

l'cederne aigu pulmonaire, chaque malade pou­vant presenter plusieurs de ces syrnptornes.

Physio-pathologie.

L'element fondamental de l'acces permcieuxest Ie developpernent d'une paraslternie intensedue au pouvoir de multiplication de P. Falci­parum; 8 son affinite pour to utes les hernatlesquel que solt leur age; enfin 8 son developpe­rnent unlquernent vasculaire. profond (surtoutau niveau des capillaires intra-cerebraux). Laparasitemia n'est pas seule en cause et la phy­siopathologie des symptornes observes doitfaire appel 8 des mecanlsmes complexes et sou­vent hypotheHiques.

Les manifestations vlscerales sont dues aI'anoxie tissulaire d'origine circulatoire ou cyto­toxique:

- L'anoxie cyto-toxique semble llee a l'lnhl­bitlon de la respiration cellulaire et des proces­sus de phosphorylation oxydative par une subs­tance probablement elaboree par Ie parasite,que certains pensent avoir lsole du serum d'ani­maux infestes experlmentalement. Ces faitscorrespondent aux lesions des mitochondries etde la membrane Iysosomiale observeea en micro­scopie electronlque. lis sont a rapprocher deslesions cellulaires provoquees chez l'anlrnal parI'injection intra-veineuse de doses lethales d'en­dotoxine. A ces lesions, vont venir s'ajouterlorsque l'evolutlon se prolonge, celles qui sontIiees 8 l'anoxle circulatoire.

- L'anoxie circulatoire est Ie fait de plu­sieurs mecanlsmes dont I'importance respective,les interactions, volre I'existence sont tresdiscutees, au moins pour certains d'entre eux:

- L'effet "sludge" dG 8 I'agglutination deshernaties survenant au cours de tout accespalustre, mais speclalernent marquee dans I'ac­ces pernicieux. II y a, experlrnentalernent, unecertaine correlation entre son lntenslte et laqravlte du tableau presents.

- Les phenomenes de coagulation intra­vasculaire: certains auteurs ont soutenu quevenaient s'ajouter aux faits precedents, unecoagulation intra-vasculaire assez marquee pourjouer un role important. lis rapportaient cesphenomenes 8 la liberation de phospho-Iipidesprovenant des hernatles detrultes, phenomenesfacllltes par Ie "sludge" et prevenus par l'he­parine. Ces faits ne semblent quere convaincantsa de nombreux auteurs, et iI est par ailleursdifficile d'ecarter la rasponsablllte du foie dans

10 )It'deelne .1 )Ial&dles rnrecueuses. Yol. 1 - Xo 1 - Ft!Hler 1911

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la chute du taux de fractions coagulantes donton sait la courte duree de vie.

- La liberation de substances vaso-activesendogfmes semble jouer un certain role: onsait qu'a un stade avance du parasitisme dusinge par P. Knowlesi, on observe une elevationdes kinines creant une dilatation des petitscapillaires et favorlsarit ainsi Ie ralentissementcirculatoire et la transsudation plasmatique enaugmentant la permeabllite parletale. On peut~u~si penser 9ue les plaquettes aqqlutlneesllberent de la serotonine etJou que la substancetoxique qui serait elaboree par Ie parasite peutinduire une liberation d'histomine. Ces diversessubstances vont concourir a aggraver les desor­dres circulatoires et, de ce fait, l'anoxle tissu­laire.

- Parallelernent a ces troubles hernodyna­miques et tissulaires, s'Installent progressive­ment des perturbations hydro-electrolytiques,dominees par une hyponatremie. Ces troublesmetabollques sont surtout nets lorsque lessyrnptornes cliniques sont severes : on voit s'lns­taller chez ces patients, une hyponatrernle avechypoosmolallte plasmatique et elevation paral­lele de la kallernle. En l'absence d'atteinte renalepatente, cette hyponatrernle peut etre rapporteesoit a une fulte excessive de sodium (vomisse­ments,. dlarrhees et sueurs abondants); solt aune retention hydrique llee a une secretionconjointe d'aldosterone et d'A.D.H., declencheepar une diminution du volume circulant effectif ala suite de la vasodilatation intense observeelors de l'hypertherrnle. Cette secretion hormo­nale a pour consequence l'auqrnentatlon duvolume plasmatique, conflrmee par les mesuresde I'espace de diffusion de l'albumine marquee.Cette modification du volume plasrnatlque n'en­traine cependant pas de modification de I'eautotale. Enfin, l'absence de changement notablede la masse globulaire indique que l'hernolysene joue pas un role majeur.

La pathoqenle essentiellement anoxique destroubles rencontres lors de l'acces pernicieux,rend compte de la diffusion des lesions et deleur predominance au niveau du cerveau et durein.

Clinique.

l.'acces perrucieux palustre, forme suraigu8de paludisme a P. Falciparum, est mortel en 36a 48 heures si Ie traitement n'est pas entreprisd'urgence. Devant un syndrome infectieux franc,surtout s'iI est accompagne d'atteintes visce­rales, Ie diagnostic de paludisme dcit venir im­medteiement a I'esprit si Ie malade a seioumerecemment en zone d'endemie dans les 2 moispreceden:

1) les formes cerebreles de la ma/adie ;

representant l'expresslon clinique la plus carac­teristlque. II faut savolr cependant que si l'accespernicieux est un accident aigu, succedant depres a !'infestation d'un sujet receptlf : cetteentlte ne doit pas etre conslderee comme abso­lument et speclflquernent llmttee dans Ie cadredu paludisme a P. Falciparum. En effet, d'unepart, if n'y a pas toujours de frontlere nette entreformes cerebrates et acces simple: Ce dernierpeut comporter une note neurologique; etd'autre part, on a soullqne Ie caractere parfoispolyvlsceral des formes pernicieuses (cf. condi­tions d'apparition et physio-pathologie). C'estpourquoi nous pensons que Ie terme de neuro­paludisme est un mauvais terme, car if introduitune confusion entre formes severes non perni­cieuses et acces pernicieux palustre lul-rnerne,dont on oublle trop souvent que c'est un dramequi se joue en 48 heures. (M. Payet).

Cliniquement, c'est Ie tableau d'une ence­phalopathie aigu8 de symptomatologie univoque :flevre, convulsions, coma (triade tres evocatrtcechez l'enfant en zone endernlque),

Le mode de debut est souvent brutal (criseconvulsive, coma) voire foudroyant; mais dansla plupart des cas iI y a eu quelques prodromesressemblant au tableau classlque d'un acces deprimo-invasion ou d'une tierce maligne avec sesdouleurs multiples (cephalees, myalgies) et sestroubles digestifs. On peut observer Ie passageprogressif de l'acces simple a l'acces pernicieux,passage se faisant parfois en deux temps cor­respondant au rythme de la tierce. Pour Ie mede­cin metropolttaln, ce fait do it avoir une impor­tance capitale, soulignant I'urgence du diagnosticet de la therapeutlque, dont la precoclte pourraiteviter Ie passage a la pernlcloslte.

La flevre peut etre intermittente et Ie rna­lade peut paraitre apyretlque pendant quelquesheures; lorsqu'elle s'eleve a nouveau, elle de­passe souvent 40° C.

Les signes nerveux sont au premier plan;faits de troubles de la conscience allant de l'ob­nubilation au coma Ie plus profond. Ce coma,habituellement calme, peut-etre trouble dephases d'agitation. Les crises cornitlales, presqueconstantes chez l'enfant sont Ie plus souventgeneralisees; parfois locallsees, parfois subin­trantes reallsant un etat de mal. On peut obser­ver egalement toute une symptomatologie bi­qarree, qui parait plutot Ie fait de I'adulte :

- Troubles psychiques polymorphes, dornt­nes par l'anxlete et I'agitation ;

- Mouvements anormaux de tous types;

1I1ededne et :ltaladles Inleetienses. Yol. 1 - Ko 1 - Fenier 1971 13

- Troubles du tonus, de facheux pronosticlorsqu'ils revetent "aspect de crises toniquesaxlales :

- Les signes de localisation sont plus rares.

Les signes meninges cliniques sont souventabsents. mais la ponction lombaire devant etresystematique, on a pu noter parfois Ja presencede qu elques dlzalnes d'elernents et une eleva­tion rnoderee de I'albuminorachie.

Les signes E.E.G. sont peu caractertstlques,tant sur Ie plan diagnostique que pronostique.

Les auteurs alqerols ont lnslste sur la fre­quence et I'importance des signes neuro-veqe­tatifs qu'Ils assimilaient au "syndrome malin desmaladies infectieuses" (hyper et hypothermies,tachycardie, dyspnees, defalllance circulatoireet etats de choc). Ceci appelle les remarquessuivantes:

- Le syndrome malin des maladies infec­t ieuses est dernsrnbre en de nombreux aspectsclin iques et physio-pathologiques ;

- Les auteurs dakarois, insistent eux, sur lararete relative de tels syrnptornes au cours ded'acces pernicieux;

- Enfln, I'observation d'acces pernicieuxdans de bonnes conditions materielles a permisde deqaqer plusieurs schernas physio-patholo­giques pouvant eclairer tout ce qui est entendusous Ie terrns de "formes algides" ; nous auronsa y revenir plus loin.

Pour les auteurs dakarois, les formes cere­brales proprement dites pourraient etre subdi­vlsees en trois groupes :

- Les formes aiques majeures rapidementmortelles ou reversibles : les plus frequentes,comportant des signes de defaillance clrcula­toire de degre divers, presents soit d'ernblee,soit secondairement. L'enfant entre 1 et 4 ans,parait ne pas presenter de signes circulatoires,rnerne dans les cas mortels, ce dans les statts­t iques dakaroises;

- Les formes aiques mineures, interrne­diaires entre acces banal et acces pernicieux;parmi ces formes on trouve les formes psy­chiques pures de I'adulte;

- Les formes prolonqaas, rares et de signi­fication peu convaincante.

L'evolution du paludisme pernicieux non tralteest la mort a breve echeancs. Lorsque Ie tralte­ment est lnstltue trop tardivement, Ie taux deletallte reste extrernernent eleve, A l'inverse, en

cas d'evolution favorable, la reversiblllte com­plete et rapide des signes neurologiques est unedes caracterlstlques de l'acces pernicieux. Danspros de 90 % de ces cas, Ja guerison est obte­nue cn une semaine. II nous parait difficile dedctailler davantage les schernas evolutlfs avantd'avoir aborde les autres manifestations de lapernicicslte.

Cette remarque est egalement valable pourIe diagnostic de I'affection : en zone non ende­mique, Ie problema essentiel est de penser aupaludisme devant un malade qui rentre d'unsejour en zone d'endemle. celui-ci ayant pu selimiter a une simple et courte escale aerienne. Enzone endernlque, Ie problems est different, carla tentation est grande d'attribuer au paludismetout etat febrile avec signes nerveux. La decou­verte de trophozoites dans Ie sang par l'etud«des gouttes eoetesee et des froWs reste, biencntendu, I'argument diagnostic essen tiel. Encorefaut-i1, avec les auteurs dakarois ernettre unedouble reserve: d'une part. un paludeen peutetre atteint d'une autre affection; d'autre part,une goutte epalsse negative ou trap pauvre enhernatozoalres pour que ceux-cl scient deceleslars d 'un examen de routine, leur parait compa­tible avec un neuro-paludisme wave; i1s ajou­tent merne que dans pres de 5 % de leurs cas,la goutte epalsse est restee negative. Cesmemes auteurs soulignent dans ces cas I'interetdiagnostic retrospactlf de la ponction-biapsie dufoie. Le diagnostic dlfferentlel, partlculierementen zone d'endernle, n'est pas toujours facile etI'on conceit bien que ron aie a discuter : lesrnenlnqites purulentes, les rnenlnqo-encephalltesvirales, tuberculeuses ou de la trypanosomiase,dont les signes s'lnstallent parfois brutalement.La fievre typhoide lui est parfois assoclee. Oncomprend qu'en zone d'endernie, c'est l'evolutlonsous traitement speciftque d'urgence qui appor­tera parfois les meilleurs elements diagnostiques.

2) L'etat de choc au cours de tecces per­nicieux.

L'apparition d 'un collapsus cardio-vasculaireau cours de l'acces pernicieux est bien c1assique.Son interpretation est difficile: d'abord parceque de tels faits sont rares (4 % des cas de lastatlstlque -dakarolse), Chez I'enfant, if faut sou­ligner Ie role des deshydratatlons aiques secon­daires aux sueurs abondantes et aux troublesdigestifs. Ces faits, auxquels iI faut preter laplus grande attention sont susceptibles de favo­riser ou de provoquer un etat de choc.

Lorsque de tels facteurs sont recuses, l'in­terpretatlon est encore plus delicate: si I'onpeut avec certitude elimlner un choc cardloqe-

14 )I~dedne et )Ialadles Inreclleus es . YOl. 1 - ~o 1 - Fenle. 1971

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nique, on est amene alors a discuter deux pos­slbllltes :

- Soit une participation circulatoire au seindes desordres neurologiques, realisant les as­pects dits "neuro-veqetatifs'":

- Soit Ie role direct au indirect de la para­sltemle : les constatations experlmentales lals­sent penser que la paraslternle peut provoquer unetat de choc semblable au choc endotoxinique.On consldere habituellement que la pousseethermique brutale qui accompagne l'eclaternentdes rosaces lars de la schizogonie intra-vascu­laire correspond a la liberation massive depigment palustre dans les cas d'infestation pre­miere a P. Falciparum. Certains auteurs ant purnettre en evidence que ce fait presents de nom­breuses rcssernblances avec ceux consecutlfs aune injection d'endotoxine a dose lnfra-letale :de plus on a pu observer chez I'animal, que Iepaludisme Ie proteqealt des effets pyretoqenesde I'endotoxine et vice versa.

3) Les manifestations respiratoires au coursde i'ecces pernicieux pafustre.

Les dlfflcultes respiratoires sont monnaiescourante au cours de l'acces pernicieux et I'oncomprend alsernent qu'il faille d'abord envisagerles consequences des troubles de la conscienceavec troubles respiratoires et fausses-routes.Les constatations anatomiques figurant dans lastatistique dakaroise vont bien dans ce sens.

Certains auteurs ant cependant decrlt descas d'cedemes aigus pulmonaires, habituellementmortels. Le mecanisme de ces cedernes est fortdiscute :

- Une insuffisance cardiaque ne peut-etreretenue en raison du jeune age des sujets, deI'absence de cardiopathie, de I'absence de taussignes cliniques, radiologiques au hernodyna­miques de decompensation cardiaque; l'inte­grite anatomique du creur a ete prouvee parl'etude de plusieurs milliers de cas;

--'- La plupart des auteurs invoquent la par­ticipation de phenomenes capillaires pulmo­naires, avec vasa-dilatation, congestion, aqreqatsd'hernatles et osdeme intertitiel pouvant cor­respondre a une perrneablltte parietale accrue;

- Cependant, on a rernarque que cescedemes aigus survenaient Ie plus souvent apresqu'une chute rapide du chiffre de l'hernatocrlteait necesslte I'administration rap ide de sangtotal. Malgre I'absence, dans ces observationsd'une lnsufftsance renale majeure et Ie caractere

rnodere des apports, on peut penser qu'Ilspuissent se comporter comme facteurs declen­chants, en raison des desordres capillaires exls­tant, d'eventuels desequlllbres acido-basiquesassocies, voire d'une lncapaclte fonctionnelledu creur gauche a s'adapter a des apports ra­pides du fait des mauvaises conditions de cir­culation coronaire.

"QUai qu'il en solt, iI parait important, etantdonne la qravlte de ces accidents, de limiter lestransfusions rapides de sang total lorsque lesconditions circulatoires sont instables et, a for­tiori en cas d'anernle purement hernolytlque".(F. Vachon.)

4) Les insuffisances retieles aigues de Fee­ces pernicieux.

La frequence de l'insuffisance renale au coursdes formes graves de I'infestation par P. Falci­parum a ete longtemps sous-estlmee, car lesmoyens dont disposaient les rnedeclns en zoned'endernie etalent reduits ; si bien que ce n'etaitque la survenue d'une oligo-anurie qui prouvaitla participation renale aux processus en cours.

Les proqres de la nephroloqle et la multipli­cation des cas lrnportes qui permettent de meil­leures conditions d'etude des acces gravesant fait decouvrlr que Ie rein etalt largementconcerne et qu'a cote des insuffisances renalesalques (I.R.A.) anuriques, il fallait faire une placeaux insuffisances renales a dlurese conserveset aux hyperazoternles d'origine extra-renale,

Sans prejuqer du mecanisme de I'atteinterenale, on peut, pour en apprecler la frequence,se reporter aux statistiques recueillies au Viet­Nam : en sachant que certaines divergencesconslderables sont dues aux modifications desmethodes de chlmlo-prophylaxle qui, en resol­vant partiellement Ie problems de la chloroquino­resistance, ant notablement dirnlnue la qravltedes acces. Ces statistiques, obtenues dans desconditions techniques correctes concernent dessujets neufs vis-a-vis de I'infestation palustreet permettent d'affirmer que globalement, fesformes graves d'I.R.A. ant une frequence de 0,1a 0,5 % ; et qu'a I'inverse fa participation renelea I'infestation severe par P. Falciparum est beau­coup plus importante, de I'ordre de 20 %.

L'etude des circonstances d'apparition etd'installation de I'I.R.A. a permis d'lndlvlduallsertrois types principaux:

- L'I.R.A. de l'acces pernicieux dans saforme habituelle sans insuffisance circulatoirealque patente et sans hernolyse majeure;

- L'I.R.A. de l'acces pernicieux avec insuf­fisance circulatoire alque :

~[t'declne et ~[aJadies Inrectteuses, Yol, 1 - Xo 1 - Fenler 1971 17

- L'I.R.A. de l'acces pernicieux avec herno­lyse alque massive et hemoqloblnurle,

I. - L'/.R.A. de facces pernicieux dans saforme habituelle s'accompagne quasi-constam­ment d'une hyperazoternle de mecanisme va­riable. La symptomatologie dans cette circons­tance va de l'hyperazoternle avec excretionurelque urinaire elevee a I'lnsuffisance renaleoligo-anurique en passant par les formes a diu­rese conserves.

La physio-pathologie varie salon Ie type d'at­te inte renale :

- Les formes les plus dlscretes rei event dela seule deshydratatlon, si frequents chez cesmalades;

- Dans les formes plus severes, on faitintervenir, en J'absence d'insuffisance circula­toire aique, des modifications de la micro-circu­lation renele. Les troubles de la perfusion glo­rnerulalre dus au ralentissement circulatoire dansles caplllalres encornbres d'hernaties parasiteesexpliquent la rnajorlte des troubles. Cette hypo­these rend compte de la constance de la para­sttemle intense, du caractere completernent re­versible des alterations renales sous J'effet d'unetherapeutique -precoce, de la constante gravitedes .manifestations neurologiques dans lesformes avec attelnte renale et, enfin de la pos­slhlllte de prolongation de J'anurie loin au-delede la phase alque initiale lorsqu'un retard autraitement a perpetue Ie trouble hernodynamlquerenal' et entraine des alterations propres a lanephropathle tubulo-interstitielle dont la repara­tion necesslte parfois plusieurs semaines. 11est evident que ce retentlssernent est d'autantplus rapide et profond que l'etat fonctionnel durein etalt anormal avant la maladie. A cet elementhernodynarnlque local peut se surajouter un ele­ment rnetabollque (ct. physio-pathologie).

- Sur Ie plan evolutlf, tous les travauxconcluent au caractere longtemps reversibledes desordres meme si if y a anurie.

II. - Au cours des ecces oertucteux avecinsuffisance circulatoire aigue, Ie mecanisme deI'I.R.A. est celui de tout etat de choc. II faut biendire que cette circonstance est rare au coursdu paludisme grave. En fait, l'lnsufftsance clrcu­latoire aique survient surtout au cours desformes severes vues tardivement et Ie choc estun element certes majeur, mais certainement pasprimordial sur Ie plan physio-pathologique.

Ill. - L'ecces pernicieux avec hemolyse aigueet hemoglobinurie pose des problemas lnteres­sants, qui seront envisages dans Ie chapitre sui­vant. On peut dire toutefois que si J'insuffisancerenale alque n'est pas deterrnlnee par l'herno­lyse, l'anernle intense qu'elle entraine majoreJ'anoxie tissulaire consecutive aux anomalies dela circulation capillaire.

Quelles que soient ses conditions de sur­venue, J'I.R.A. est facilement rattachee a l'accespernicieux sur les notions de fievre de prlmo­invasion survenant chez un sujet neuf enJ'absence de chimio-prophylaxie et accornpaqneed'une parasltemie intense. Dans ces conditions,la constatation d'une hernolyse avec hernoqlo­binurie ne doit pas egarer et detourner la thera­peutique de son objectif essentiel : la lutte anti­parasitaire. L'absence de toute prise medica­menteuse avant I'apparition de l'hernolyse doitsuffire a lever les do utes comme nous Ie verronsau chapitre suivant. Dans tous ces cas Ie traite­ment de J'I.R.A. est indissociable du traitementanti-parasitaire qut est fondamental. Les apportshydro - electrolytlques bien calcules viennentfacilement a bout des hyperazoternies extra­renales.

Dans les I.R.A. avec troubles metabollquesimportants, qu'lls soient lies ou non a une oligo­anurie, on discutera Ie recours aux techniquesd'epuratlon extra-renale. Le plus habituellement,on a recours a la dialyse perltoneale, methodesimple, facilement appliquee sur Ie terrain etrepondant parfaitement aux lmperattfs therapeu­tiques de telles I.R.A .

LES ETATS D'HEMOLYSE AlGUES CHEZ LE PALUDEEN

Plusieurs etats d'hernolyse alque avec heme­globinurie peuvent se vo ir chez Ie paludeen.Leur physio-pathologie est dlfferente selon l'etatconsldere et surtout leur traitement peut etredlametralement oppose; c'est Ie merlte de Car­bon et de Vachon que d'avoir tres largementcontrlbue a classer et a expliquer ces faits denature differente, ce qu i imp!ique entre autre,

une nette distinction de ce que les auteurs an­glo-saxons entendent par Ie terme purementdescriptif de Black-Water-Fever, correspondenta celui de flevre bilieuse hernoqloblnurlque, carce terme peut recouvrir pour les gens qui l'uti­lisent aussi bien I'une que I'autre des diverseseventualltes que no us envisagerons brlevernentcl -dessous :

18 :lltdcclne et :llaladles Jnfectteuses, Vol. 1 - Xo 1 - Fenler 1971

L'hemolyse aigue spontanee de l'acces pernl­cieux palustre.

La frequence de l'hernolyse alque est faibleau cours des acces pernicieux, puisqu'un lcteren'est present que dans une minorlte des cas,pour certains auteurs on peut estimer a 20 %des observations, les acces pernicieux s'accorn­pagnant d'un hematocrlte lnferieur a 35 %.

Dans les cas simples, l'hernolyse parait effec­tivement Ie fait du developpernent intraglobulairede I'hernatozoalre, la destruction des harnatlesetant ici accrue par l'lntenstte de la paraslternle ;il existe en effet un rapport entre ces deux ele­ments puisque la chute du taux d'hernoqloblneglobulaire est parallele a l'elevation de la para­siternle dans certaines observations; ces faitsapparaissant independarnrnent du traitement.

Cependant, certa ins faits cliniques et travauxexperirnentaux donnent a penser que l'hernolyseaigue spontanee peut etre plus intense que nela voudrait la parasltemie. La mise en jeu dusysterne reticulo-endothelial, observes lors desacces expertmentaux, tout comme apres lesinjections it dose mfra-lethale d'endotoxine, en­traine la phagocytose d'hematies infestees, maisaussi normales. A I'egard des globules parasites,la rate jouerait un role tres particulier en lesdebarrassant de leur inclusion parasitaire et enles restituant dans la circulation sous forme despherocytes fraqillses. Ces faits sont loin d'etreassures. (M. Payet.)

Un facteur physico-chimique peut aussi contri ­buer a aggraver [a fraqilite globulaire, donc l'he­molyse alque liee a la paraslternle : on a alnsl puconstater des variations de la permeabllite eel­lulaire aux .cations avec augmentation de laconcentration intra-globulaire du sodiurn, aussibien dans les hernatles normales que paraslteeschez Ie sujet infeste. D'ailleurs la sortie du so­dium d'hernatles normales est lnhlbee en pre­sence de serum de sujet lmpalude.

Pour certains auteurs, un mecanisme imrnu ­nologique a aussi sa place, certaines observa­tions faisant etat d'une positlvlte du test deCoombs direct, qui parait correspondre a desanticorps de type IgG.

L'importance de ces facteurs secondaires estvariable selon les indiv idus et "ceci peut aidera comprendre que l'hernolyse aigue spontaneesoit finalement rare bien qu'authentique, au coursdes acces nernlcleux". (F. Vachon et C. Carbon).

De toute rnanlere, ce type d'acces ou l'herno­globinurie est apparue d'ernblee avant toutetherapeutique impose en urgence et sans larnolndre restriction I'administration d'un schizon­ticide constamment et rapidement efficace.

Les acces perrucreux palustres avec hemolysernedlcarnenteuse.

Avec ou sans hernolyse spontanee, iI fautfaire une place aux cas d'acces a P. Falciparumau cours desquels se surajoute une hernolysemedicarnenteuse, ce qui pose des problemastherapeutiques. Sur Ie plan diagnostic, la recon­naissance de l'acces a Falciparum est facile se­Ion les criteres habituels ; Ie point important estde preclser Ie role du med icament dans l'appa­rition du fait hemolytlque, car dans ces etatson ne peut pas se dispenser d'un traitement anti­palustre ; iI faut donc reconnaitre pour I'exclureet Ie remplacer, Ie medicament en cause.

L'hemolyse peut etre Ie fait d'un deficitglobulaire en G GPO et se manifester, surtoutchez les sujets de race noire, lors de la prised'amino 8 qulnoellnes, olus accessoirement dechloroquine et de quinine: ces hemolyses sonten general peu intense et auto-limttee. Par ail­leurs, iI semblerait bien que Ie deficit en G GPOn'alt pas de role favorisant de l'hernolyse alquespontanee au cours de I'infestation palustre.

Dans certains cas, l'hernolyse parait llee aune sensibilisation anterieure. la quinine est alorsIe plus souvent en cause.

Dans de tels cas , I'important est de ne pasmeconnaltre l'acces a Falclparum en cours quiexiqe un traitement radical: les conditions desurvenue de l'acces febrile et la paraslternle in­tense sont les elements de base de la discussion.Le type de l'hernolyse sera soupconne sur lanotion de survenue de l'hernoqlobinurie apresadministration du medicament, de terrain surlequel elle survient et, encore sur la notion d'ln­cident lors de prises anterieures du medicament.II faut alors recourir a un derive different pourobtenir une therapeutlque specifique.

Fievre bilieuse hernoqloblnurlque,

"Quelle que soit [a signification que I'onveuille donner a ce terme, large ou restrictive,iI est lmperatlf d'lsoler, pour bien les distinguerdes deux eventualites precedentes, les cas oul 'hernolyse alque survient dans une circonstancetotalernent differente, a savoir en I'absence detoute parasitemle elevee, fa responsabllite quasi­exclusive d'un medicament, en ce domaine dela seule quinine paraissant devoir etre retenue".(Vachon et Carbon.)

Et merne, si I'on tient compte des elementspouvant compliquer la discussion, a savoir l 'exls­tence d'acces pernicieux sans parasltern ie in­tense, ou le role du paludisme merne dans lagenese de l'eplsode qui a motive la prise dequinine; la sequence des faits est capitare carelle permettra Ie plus souvent de trancher entreles diverses hypotheses. Au cours de la bilieuse

::I1~de-clne et ::Ilal&<1les Infe-cUeu.o;es, YOI. 1 - 'No 1 • Ferner 1911 19

hernoqloblnurlque l'hemolyse alque survientapres Ia prise de quinine et s'accompagne d'uneinsuffisance circulatoire alque. Dans les cas lesplus typiques, l'eplsode ayant motive Ie tra lte­ment demeure anonyme et la paraslternle ab­sente.

Le mecanisme de l'hernolyse est tres com­plexe et fait certainement intervenir plusieursfacteurs. Une senslblllsatlon prealable par laquinine, prise lrrequllerement pour traiter desacces febrlles motivant I'apparition d'anticorpsquinine-dependants fixant Ie complement et unesensib ilisation des hernaties par une infestationchronique 8 P. Falciparum sont les elements debase du systerne hemolytlque. Une nouvelleprise de quinine, 8 I'occasion d'un acces febrilede nature variable, y inclus paludeenne, de­clenche l'hernolyse alque. Cependant, il faut direque les etudes Immuno-hernatoloqlques ont tou­jours ete tres decevantes,

Dans Ie cadre de cette definition, Ie seulmedicament que l'on puisse mettre en causeest la quinine; les observations tentant de don­ner une responsablllte analogue a d'autres dro­gues ne sont pas comparables aux observationsprecedentes.

L'apparition de souches reslstantes auxarnlno-q-qulnolelnes do it etre conslderee ici,

pulsqu'elle risque de relntrodu lre dans la pro­phylaxie courante I'usage de Ja quinine: on rls­querait alors d'observer un phenomena inversede celui que l'on a constate depuis la quasi­disparition de cette drogue de I'arsenal prophy­lactique, 8 savoir une frequence accrue desflevres bilieuses hemoqlohlnurtquas.

Sur Ie plan pratique la F.B.H. peut etre facile8 separer de l'acces pernicieux avec herno­globinurie, car elle est Ie fait du sujet vivant ouayant longtemps vecu en zone d'endernle, pre­nant irrequlierernent de la quinine et est declen­chee par une nouvelle prise. Sa symptomatoJogieest domlnee par l'hernolyse aigue intra-vascu­laire et par une insuffisance circulatoire alqueavec anurie.

"Cette distinction clinique a, point par point,son pendant therapeutique, Le traitement de laF.B.H. est !'interruption du processus hernoly­tique par les exsanguino-transfusions qui arne­liorent parallelernent la situation hemodyna­mique." Les resultats cliniques et biologiquespourront exiger sa repetition. L'anurie sera tral­tee par epuratlon extra-renale, plus par dialyseperltoneale que par hernodlalyse, afin d'evlterdes apports de sang qui peuvent favoriser Ieprocessus hernolytlque. Le traitement antipara­sitalre n'a pas de caractere d'urgence et doitexclure formellement I'usage de la quinine.

TRAITEMENT DE L'ACCES PERNICIEUX PALUSTRE

II s'agit 18 d'une urgence rnedlcale, d'ailleurstoute infestation a P. Falciparum necesstte d'etrelmmediaternent traitee. Le retard therapeutlqueest Ie principal facteur de lethallte au cours del'acces pernicieux.

Le traitement doit associer une medicationspeclflque constamment active 8 I'heure ac­tuelle : la quinine et, les gestes symptomatiquesde reanimation, la conjonction de cette associa­tion permettant d'esperer une guerison complete.

La quinine.

Son action est tres rapide, sa diffusion vis­cerale large, notamment cerebrate et, son ad­ministration peut se faire par vo ie veineuse, cequi permet d'assurer au plus vite un taux serlqueeleve et constant. Elles est utlllsee en perfusionslentes dans un flacon de 500 ern" de glucose lso­tonique to utes les 8 heures, a la dose de 0.50 9par flacon, soit en moyenne 1,50 g/24 heuressous forme de quinine-urethane ou de quinine­antipyrine.

Le relai speciflque est assure Ie plus sou­vent par Ja nivaquine intra-muscuJaire (300 mgt

jour) des Ie premier jour. Lorsque l'etat de cons­cience revient a la normale, les schemes rejoi­gnent l'attitude classique. Face aux chimlo-resls­tances, la majorlte des auteurs utilisent lasulfadiazine ou une association sulfadiazine-py­rimethamine, ceci des que I'administration parvoie digestive devient possible.

Les traitements symptomatiques.

Leur interet majeur est de laisser au trajte­ment speclftque Ie temps de s'exprimer. lis com­porteront:

Lorsque fetat de coma est au premier plan,ce qu i est Ie cas Ie plus frequent; une ventila­tion essisie« dans les meilleures conditions pos­sibles. L'intubation tracheale et parfois la tra­cheostomle permettent de pallier les troublesde la deglutition et d'utiliser un melange gazeuxriche en oxygene. Le r61e d'une ventilation ex­cellente est soullqne par tous les auteurs dansI'obtention de la querlson, Les crises comatialeset les etats de mal sont traltes selon les sche­mas habituels en cette matiere. C'est aussi aux

~[edo(lne et )[aladlos Jnrect teu ses , Yol . 1 - ~. 1 - F~\Tler 1971 21

troubles de la conscience que s'adresse la cor­tlcotheraple lorsqu'elle est employee i cependantson action benefique est discutee.

Les mesures de nfJhydratation doivent etreprecocernent adaptees, elles minimiseront ainsiles effets d'une insuffisance renale alque orga­nique i voire permettront Ie maintien d'une diu­rese satisfaisante. A la phase precoce, unedlurese osmotique peut avoir sa place, maisdes que I'anurie est lnstallee et se maintient, Ierecours a l'epuratlon extra-renal est obligatoire.Nous ne reviendrons pas sur ce point (cf. les

insuffisances renales alques de l'acces perni­cieux).

En presence d'une hemolyse severe, on aurarecours a l'exsan-qulno-transfuslon au dessousde 25 % d'hematocrite. Lorsque l'anernle estplus discrete, on utilisera les culots globulairesde preference au sang total, nous avons vupourquoi.

l.'heparlne a ete egalement preconisee, maisil est encore impossible de "discuter objecti­vement les effets de cette therapeutlque",

RESUME Dans cet article, les auteurs passent en revue les principaux aspectsdes formes algues graves du paludisme en insistant, d'une part sur lesaspects neurologiques de l'acces pernicieux et sur ses problemas physio­pathologiques ; d'autre part sur les elements qui ont pu etre rapportes parl'etude des cas lrnportes : en particulier les insuffisances renales alqueset les etats d'hernolyse.

SUMMARY In this article, the authors investigate the main aspects of malaria acuteforms. They lay stress on the neurological aspects of pernicious attackand on its physiopathological problems; then again on some elementsbrougt by the study of various imported cases, particularly with regard torenal insufficiencies and states of hemolysis.

BIBLIOGRAPHIE

Les references utillsees ici comportent toutes desbibliographies recentes exhaustives et sent, pour certainesd'entre elles, a la base rnerne de ce travail. C'est Ie casdes principaux travaux Dakarois cites et des colloques et[ournees de reanimation orqanlsees par l'equlpe de l'h6pitalClaude-Bernard.

THESES

1. CARBON C. - Acquisitions recentes sur la physlo­pathologie et Ie traitement du paludisme. These Med.Paris, 1969.

2. NOUHOUAYI A. - Les aspects neurologiques dupaludisme a P. Falciparum. These MM., Dakar, 1967.

3. TEPlIER L. - La flevre bilieuse hernoqloblnurique.Discussion a propos d'une observation. These Med.,Paris, 1970.

JOURNEES ET COLLOQUES1. L'annee en reanimation medlcale. Colloques de I'h6pital

Claude-Bernard, 1970. - Colloque N° 3: l'acces perni­cieux palustre. Flammarion, edlteur,

2. Journees de reanimation de I'h6pital Claude-Bernard,1970, pp. 13-26. Arnette, edlteur.

22 )[Ne<:lne et )[aladles rnrecucuses. Yol. 1 - :'\0 1 - Fenler 1911