LES HERNIES PARIETALES ABDOMINALES EN

TOMODENSITOMETRIE

A MADOZ, A d’ALINCOURT, G MATHON, F LERAT, S TROGRLIC, B DUPAS

NANTES - FRANCE

Objectifs

Le diagnostic clinique des hernies pariétales abdominales est facile dans la plupart des cas mais parfois incertain ou négatif, justifiant la réalisation d’un examen en coupes (TDM ou IRM). L’objectif de ce poster est de mettre en évidence la corrélation radio-anatomique de ces hernies sur les coupes axiales et multiplanaireset ainsi de les identifier.

Matériels et méthodes

• Étude prospective sur 1 an portant sur 200 patients pris en charge dans notre structure hospitalière pour syndrome occlusif par examen tomodensitométrique

• 14 cas de hernies pariétales compliquées et non diagnostiquées cliniquement figurent dans cette série

• Sur ces 14 cas:– 3 hernies inguinales indirectes– 1 hernie inguinale directe– 3 hernies incisionnelles– 2 hernies crurales– 2 hernies de la ligne blanche– 2 hernies de Spiegel– 1 hernie lombaire

Aucun cas de hernie obturatrice ni sciatique

DEFINITION

Les hernies pariétales abdominales résultent de l’avancée d’un sac herniaire à travers une faiblesse ou un défect des aponévroses musculaires pariétales

Elles comprennent:

• Les hernies de la ligne blanche• Les hernies incisionnelles• Les hernies de Spiegel• Les hernies lombaires• Les hernies inguinales

• Les hernies obturatrices• Les hernies sciatiques

Paroi abdominale

Paroi pelvienne

Diagnostic clinique le plus souvent aisé, mais…

• Obésité• Antécédents chirurgicaux

abdominaux• Certains types de hernie

Diagnostic clinique insuffisant ou incertain

Objectifs du scanner

• Identification du type de hernie• Contenu herniaire• Signes de souffrance (en cas d’occlusion)• Diagnostic différentiel

Hernies de la paroi abdominale

Hernies de la ligne blanche (1)

• Ligne blanche: bande fibreuse longitudinale comprise entre les deux gaines des muscles grands droits

• 3 types selon leur situation en hauteur sur la ligne blanche

• Diagnostic TDM facile, sensibilisé par la manœuvre de Valsalva

Hernie. ombilicale

Hernie épigastrique

Hernie hypogastrique

Muscle Gd droit

Ligne blanche

Hernies de la ligne blanche (2)

3)Hernie épigastrique:Entre appendice xiphoïde et ombilic4)Hernie ombilicale :•fréquente•acquise chez l’adulte•Femme ++ (multiparité, obésité, cirrhose)•Complication fréquente

5)Hernie hypogastrique:•Rare•Sous l’ombilic

1)Ligne blanche

2)Muscle grand droit

Hernies de la ligne blanche (3)

Hernie ombilicale

anse grêle (1), contenu herniare (2),ligne blanche (3), muscles pariétaux(4)

Hernie incisionnelle (1)

• Zone de faiblesse dans la paroi au niveau d’une incision chirurgicale

• 10 % des patients qui ont eu une chirurgie abdominale

• Diagnostic clinique parfois difficile

• Contenu : le plus souvent graisse péritonéale et épiploon

Hernie parastomiale (2)

• Variété de hernie incisionnelle

• Adjacente à une iléostomie ou colostomie

• Secondaire à une malfaçon technique chirurgicale

Hernie parastomiale (3)

Hernie parastomiale

stomie

Hernie de Spiegel (1)

• Hernie acquise rare mais très souvent compliquée

• Située sur la ligne semi-lunaire (ligne d’union des fibres charnues du muscle transverse avec son aponévrose), au niveau ou au dessous de la ligne arquée (ligne transverse, à mi-distance entre ombilic et symphyse pubienne, où les vaisseaux épigastriques inférieurs traversent l’aponévrose des muscles grands droits)

Hernie de Spiegel (2)

Sous la ligne arquée (b): la gaine postérieure du muscle grand droit n’est constituée que du fascia transversalis (zone de faiblesse pariétale)

Au dessus de la ligne arquée (a), la gaine postérieure du muscle grand droit est constituée parLe fascia transversalis + aponévrose du muscle transverse + lame postérieure du muscle oblique interne

Plan cutané (1), muscle oblique externe(2), muscle oblique interne(3), muscle transverse(4), fascia transversalis(5), muscle grand droit(6)

Hernie de Spiegel (3)

• Scanner performant (examen clinique souvent difficile)

• La hernie est soit– Interstitielle (ne traverse

que l’aponévrose des muscles transverse et oblique interne)

– Sous cutanée (franchit l’épaisse aponévrose du muscle oblique externe)

Muscle grand droitAponévrose du muscle oblique externe

Muscles oblique externe, interne et transverse

Aponévrose du muscle oblique externe

Hernie de Spiegel

Hernie lombaire (1)

• Hernie acquise, spontanée ou post-chirurgicale• Complication rare car collet large• Diagnostic différentiel: lipome ou hématome

2 régions pariétales de faiblesse au niveau des flancs:• Quadrilatère lombal(Grynfeld) (a)• Triangle lombal (Petit) (b)

Quadrilatère lombal(a), triangle lombal(b), muscle longissimus(1), muscle ilio-costal(2), muscle grand dorsal(3), hernie lombaire(4), muscle oblique externe(5), interne(6), et transverse(7), côte(8), muscle grand droit(9), muscle carré des lombes(10), fascia thoraco-lombaire(11), anses digestives(12 et 13)

Hernie lombaire (2)

Hernie lombaire

Hernie inguinale indirecte (1)(hernie oblique externe)

• La plus fréquente de toutes les hernies abdominales• Absence de fermeture ou reperméabilisation du canal

péritonéo-vaginal (hernie dans le canal inguinal, le long du cordon spermatique chez l’homme, du ligament rond chez la femme)

• Complication fréquente

2 extensions possibles:• Hernie limitée au canal inguinal: hernie intra-pariétale• Hernie s’étendant jusqu’au scrotum (ou grandes lèvres): hernie complète

•Au niveau de l’orifice profond du canal inguinal(a):hernie(1), muscles grands droits(2), vaisseaux épigastriques(3), muscle oblique interne(4), vaisseaux fémoraux(5), muscle psoas iliaque (6)

•1 à 2cm plus bas que l’orifice profond du canal inguinal(b):sac herniaire(1),vaisseaux épigastriques(2), muscles grands droits(3),vaisseaux fémoraux(4)

Hernie inguinale indirecte (2)

Le scanner montre la hernie au pli de l’aine, en dehors des vaisseaux épigastriques

Sac herniaire

Vaisseaux fémoraux

Sac herniaire

Vaisseaux fémoraux

Hernie inguinale indirecte (3)

Hernie du pli de l’aine, située en dehorsdes vaisseaux épigastriques inférieurs

Artère épigastrique inférieure

Sac herniaire

Hernie inguinale directe

• Souvent bilatérale, complication rare

• Située dans la fossette inguinale moyenne, faisant issue au niveau d’une zone de faiblesse du fascia transversalis

•Coupe axiale(a): muscle psoas iliaque(1), vaisseaux épigastriques(2), muscle grand droit(3), sac herniaire(4)

•Coupe axiale sous jacente(b): muscle psoas iliaque(1), vaisseaux fémoraux(2), muscle pectiné(3), pubis(4), hernie(5), vaisseaux épigastriques(6)

Hernie du pli de l’aine, située en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs

Hernie fémorale (1)(hernie crurale)

• Femmes obèses

• Étranglement fréquent

• Fait issue dans la partie interne de l’anneau crural, à l’endroit où il n’est recouvert que par le fascia transversalis, en dedans des vaisseaux fémoraux et muscle psoas

•Coupe axiale à la partie profonde du canal fémoral(a):Muscle psoas iliaque(1), vaisseaux fémoraux(2), muscle pectiné(3), muscle obturateur externe(4) et court adducteur(5), pubis(6), collet herniaire(7)

•Coupe axiale à la partie haute de la cuisse(b): muscles vaste(1), droit(2), adducteurs(3), veine saphène(4), sac herniaire(5)

Hernie fémorale (2)

Scanner: sac herniaire collé à la face interne de la veine fémorale au niveau de son collet puis suivant le trajet de la veine saphène interne

Diagnostic différentiel: hernie inguinale

indirecte

Sac herniaire

Vaisseaux fémoraux

Muscle pectiné

Vue schématique globale des hernies de l’aine

1. Ligament inguinal2. Artère fémorale commune3. Artère épigastrique inférieure4. Muscle grand droit5. Hernie inguinale indirecte6. Hernie inguinale directe7. Hernie crurale8. Cordon spermatique

Hernies de la paroi pelvienne

Hernie obturatrice (1)

• Rare, femme âgée et maigre

• Révélée lors d’une occlusion sur strangulation ou par irritation du nerf obturateur

• Examen clinique toujours pris en défaut

• Contenu herniaire faisant issue dans le canal obturateur, en dedans du paquet vasculo-nerveux Muscle grand fessier(1), tête fémorale(2),

muscle psoas-iliaque(3), vaisseaux fémoraux (4), muscles obturateur externe (5), pectiné(6), pubis(7), hernie obturatrice(8)

Hernie obturatrice (2)

Aspect TDM pathognomonique:Anse herniée entre le muscle obturateur externe et le muscle pectiné

Toujours réaliser des coupes pelviennes basses lors de l’exploration d’un syndrome occlusif

Sac herniaire

Muscle pectiné

Muscle obturateur externe

Hernie sciatique (1)

• Rare

• Le sac herniaire fait issue au travers de la grande échancrure sciatique, du pelvis vers la fesse

• Examen clinique pris en défaut

Hernie sciatique(1), muscle grand droit(2), vessie(3), muscles moyens et petit fessier(4), grand fessier(5), piriforme(6), rectum(7)

Hernie sciatique (2)

Le scanner montre le sac herniaire en arrière de l’épine sciatique, entre le bord inférieur du muscle grand fessier et le muscle piriforme

Conclusion

La connaissance de la constitution anatomique et des repères tomodensitométriques de chaque variété de hernie pariétale doit permettre l’identification précise de celle-ci et ainsi faciliter la prise en charge thérapeutique.

Références

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