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Les Hôpitaux et la Santé pour tous en l'an 2000 Author(s): HALFDAN MAHLER Source: Canadian Journal of Public Health / Revue Canadienne de Sante'e Publique, Vol. 71, No. 6 (NOVEMBER/DECEMBER 1980), pp. 391-394 Published by: Canadian Public Health Association Stable URL: http://www.jstor.org/stable/41986633 . Accessed: 17/06/2014 05:31 Your use of the JSTOR archive indicates your acceptance of the Terms & Conditions of Use, available at . http://www.jstor.org/page/info/about/policies/terms.jsp . JSTOR is a not-for-profit service that helps scholars, researchers, and students discover, use, and build upon a wide range of content in a trusted digital archive. We use information technology and tools to increase productivity and facilitate new forms of scholarship. For more information about JSTOR, please contact [email protected]. . Canadian Public Health Association is collaborating with JSTOR to digitize, preserve and extend access to Canadian Journal of Public Health / Revue Canadienne de Sante'e Publique. http://www.jstor.org This content downloaded from 195.34.79.211 on Tue, 17 Jun 2014 05:31:46 AM All use subject to JSTOR Terms and Conditions

Les Hôpitaux et la Santé pour tous en l'an 2000

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Les Hôpitaux et la Santé pour tous en l'an 2000Author(s): HALFDAN MAHLERSource: Canadian Journal of Public Health / Revue Canadienne de Sante'e Publique, Vol. 71, No.6 (NOVEMBER/DECEMBER 1980), pp. 391-394Published by: Canadian Public Health AssociationStable URL: http://www.jstor.org/stable/41986633 .

Accessed: 17/06/2014 05:31

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Les Hôpitaux et la Santé pour tous en l'an 2000*

DR HALFDAN MAHLER

Monsieur le Président, honorables collègues, Mesdames et Messieurs,

Au cours de leur longue et riche his- toire, les hôpitaux ont toujours fourni des prestations médicales et sociales et leurs fonctions ont évolué au fil des siècles pour répondre aux besoins de la société tels qu'ils étaient perçus par les générations successives. Toutefois, en cette fin du vingtième siècle, ils sont devenus un bastion de la technologie inaccessible au commun des mortels. En effet, la vaste majorité des habitants du monde n'ont pas accès aux soins hospi- taliers et même si les hôpitaux sont phy- siquement accessibles à la plupart des habitants des pays développés, ces der- niers en sont, le plus souvent, psycholo- giquement exclus en raison d'une incommunicabilité croissante entre ceux qui dispensent les soins médicaux et ceux qui les reçoivent. Les hôpitaux vont-ils continuer à devenir de plus en plus complexes, coûteux, et éloignés de ceux qu'ils sont censés servir ou bien consacreront-ils leur énergie à s'occuper des malades sous une forme que ces derniers puissent comprendre en trai- tant la foule de problèmes de santé aux-

1. Directeur Général de l'Organisation Mondiale de la Santé, Genève, Suisse.

♦Présentée au Congrès des Associations Américaines et Canadiennes des Hôpitaux, Montréal, 29 juillet 1980.

The English version of this paper appeared in the Sep- tember/October 1980 issue of the Journal, pp. 347-9.

quels ils doivent faire face dans leur vie quotidienne et que des soins purement cliniques ne sont pas nécessairement de nature à résoudre?

Dans les pays en développement, ces problèmes de santé quotidiens auxquels je viens de faire allusion résultent de la conjonction néfaste du chômage et du sous-emploi, de la misère économique, de la pénurie de biens de consomma- tion, d'une éducation insuffisante, de mauvaises conditions de logement, de l'insalubrité, de la malnutrition, d'un fort taux de morbidité et de l'apathie de la société. Près d'un milliard de per- sonnes, vivant principalement en zone rurale et dans les taudis urbains, con- naissent une telle misère économique et sociale et plusieurs centaines de millions d'autres ne sont guère mieux loties. Elles n'ont accès à aucune forme per- manente de soins de santé: pour elles, les soins hospitaliers sont hors de question.

Les problèmes de santé quotidiens des habitants des pays développés résul- tent bien trop souvent d'un abus de tabac, d'aliments, de boisson, d'autom- obile, de drogues, de pollution de l'envi- ronnement et de l'aliénation de la vie dans des agglomérations urbaines gigantesques. Vos systèmes de santé sont trop coûteux et si leur coût ne peut pas être maîtrisé, aucun de vous ne pourra bientôt s'offrir des soins com- plets avec le type de technologie médi- cale que vous utilisez à présent.

Il apparaît clairement que la distribu- tion des ressources sanitaires entre les pays constitue une injustice sociale fla- grante mais cette injustice règne aussi à l'intérieur des pays, même les plus développés.

La quête de justice sociale en matière de santé a constitué le fondement moral de la décision capitale prise, en 1977, par l'Assemblée de la Santé de l'OMS. Cette décision stipule qu'au cours des

prochaines décennies, le principal objectif social des gouvernements et de l'OMS dans le domaine de la santé doit être de donner à tous les peuples du monde, d'ici l'an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement pro- ductive. On désigne communément cet objectif sous le nom de santé pour tous en l'an 2000.

Que faut-il entendre par la santé pour tous? Cela ne veut pas dire qu'en l'an 2000, médecins et personnels infirmiers dispenseront des soins médicaux à tous les habitants du monde pour toutes les maladies existantes ni que les malades et handicappés auront cessé d'exister.

Cela signifie que la santé commence à la maison, à l'école et à l'usine et que c'est là où les gens vivent et travaillent qu'elle s'acquiert ou se perd; que les habitants du monde utiliseront de meil- leures méthodes qu'actuellement pour prévenir la maladie et atténuer les maux et incapacités inévitables ainsi que pour grandir, vieillir et mourir avec dignité; que toutes les ressources disponibles seront équitablement réparties dans la population; que tous les individus et les familles recevront des soins de santé essentiels sous une forme acceptable, à un coût abordable pour eux et avec leur pleine participation; que les peuples enfin vont se rendre compte qu'ils ont le pouvoir de déterminer eux-mêmes leur existence et celle de leur famille en se libérant du fardeau évitable de la mala- die, conscients qu'ils sont du fait que la mauvaise santé n'est pas une calamité inéluctable.

Une Conférence internationale sur les soins de santé primaires, tenue à Alma- Ata (URSS) en 1978, a fait une déclara- tion selon laquelle les soins de santé primaires sont le moyen d'atteindre l'objectif de la santé pour tous en l'an 2000. Qu'est-ce que les soins de santé

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primaires? La Conférence d'Alma-Ata les décrit comme des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendu« universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine par- ticipation et à un coût que la commu- nauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d'autoresponsabilité et d'autodétermination.

Les soins de santé primaires reflètent les conditions économiques et les carac- téristiques socio-culturelles et poli- tiques du pays et des communautés dont ils émanent. Ils visent à résoudre les principaux problèmes de santé de la communauté en assurant les services de promotion, de prévention, de soins et de réadaptation nécessaires à cet effet. Ils comprennent au minimum: une éduca- tion concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes 'conditions alimentaires et nutrition- nelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainis- sement de base, la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la prévention et le contrôle des endémies locales, le traitement des maladies et lésions courantes et la fourniture de médicaments essentiels.

Si vous pouvez considérer certains de ces éléments comme acquis dans vos sociétés, je ne suis pas sûre qu'il en aille de même pour les autres, par exemple l'éducation de la population en ce qui concerne ses propres problèmes de santé ainsi que les moyens de les prévenir et de les combattre et le traite- ment approprié - je souligne ce dernier mot - des maladies et des lésions courantes.

Au cas où vous penserieuz queje pro- nonce un sermon du haut du Mont Blanc, point culminant des Alpes que l'on aperçoit par la fenêtre de mon bureau à Genève, permettez-moi de vous renvoyer au document de travail

publié en 1974 par M. Marc Lalonde, alors Ministre Canadien de la Santé, sous le titre "Nouvelle perspective de la santé des Canadiens". Ce document divise le domaine de la santé en quatre grands secteurs: biologie humaine, environnement, habitudes de vie et organisation des soins de santé. Dans ce contexte, il propose les cinq stratégies d'intervention ci-après: 1. stratégie de promotion de la santé

privilégiant l'éducation sanitaire et soulignant la nécessité pour les indi- vidus et organisations d'assumer une plus grande responsabilité en matière de santé;

2. stratégie de réglementation concer- nant les dangers auxquels est exposée la santé physique et mentale;

3. stratégie de recherche axée sur les maladies hautement prioritaires comme les affections mentales et les maladies cardio-vasculaires;

4. stratégie d'efficacité des soins de santé visant à établir un meilleur équilibre entre les coûts, l'accessi- bilité et l'efficacité;

5. stratégie d'établissement de buts des- tinée à fixer des objectifs en santé mentale et physique et à améliorer l'efficacité du système de soins de santé. Les Etats membres de l'OMS ont

entrepris de formuler des stratégies nationales pour réaliser l'objectif de la santé pour tous en l'an 2000. Lors d'un récent colloque sur la santé pour tous dans les pays développés, le Canada et les Etats-Unis d'Amérique ont présenté un aperçu de leurs stratégies. Les objec- tifs stratégiques du Canada pour les années 1980 sont essentiellement les suivantes: éliminer les risques de l'envi- ronnement pour la santé; veiller à ce que la population ait convenablement accès à des services de santé appropriés; modifier les modes de vie qui ne sont pas favorables au maintien d'une bonne santé; assurer la sécurité des revenus individuels et familiaux; enfin, dis- penser des services sociaux appropriés, notamment aux défavorisés.

Pour atteindre ces objectifs, on met en oeuvre les stratégies de Lalonde que je viens d'énoncer. C'est ainsi que dans

le domaine du mode de vie, l'accent est mis sur l'intérêt d'une promotion de la santé et l'on se préoccupe du faible rang de priorité attribué à cette activité par le corps médical qui s'intéresse davantage aux aspects curatifs de la médecine. Il est noté que l'organisation des soins de santé représente près de 95% des dépenses sanitaires et l'on se propose de faire jouer aux professionnels de la santé un rôle accru dans les pro- grammes de prévention et dans la pro- motion de la santé afin que la popula- tion fasse moins appel à la médecine curative.

L'interprétation de la santé pour tous par les Etats-Unis d'Amérique présentée à l'occasion de ce colloque, s'articule autour de trois assertions interdépen- dantes: tous les habitants doivent avoir accès aux services de santé; les services doivent promouvoir et entretenir effi- cacement la santé en réduisant la mor- bidité et la mortalité évitables; enfin, tous les habitants doivent s'intéresser aux programmes de promotion de la santé et y participer, y compris par l'adoption de modes de vie sains. Des services doivent être offerts à tous mais il convient d'accorder une attention par- ticulière à ceux qui en ont le plus besoin et sont les plus exposés.

Voyons maintenant ce que propose l'étude de cas des Etats-Unis pour atteindre l'objectif de la santé pour tous en l'an 2000: "les facteurs de risque liés au comportement constituent aujourd- 'hui, aux Etats-Unis, quelques-unes des principales causes de décès et d'incapa- cité . . . Parmi les risques associés à l'environnement physique, on peut citer: la contamination de l'air, de l'eau et des aliments; les dangers en rapport avec le lieu de travail; l'exposition aux rayonnements; le bruit excessif; les biens de consommation dangereux; les routes mal conçues. Quant aux risqués de l'environnement socio-économique qui menacent la santé, ils ont trait au revenu, au logement et à la situation en matière d'emploi, aux liens familiaux et aux soutiens sociaux . . . Les gens ont besoin d'une éducation sanitaire et d'in- formations pour adopter des modes de vie sains et utiliser efficacement les ser-

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vices disponibles. Les pressions sociales et de nombreuses formes de publicité peuvent favoriser ou décourager ces choix."

On lit encore dans ce document: "Sans accès à des services efficaces de promotion, d'entretien ou de restaura- tion de la santé, la maladie est plus fréquente et plus grave ... 49 millions d'Américains vivent dans des régions officiellement classées zones médicale- ment sous-desservies, 22 millions en ville et 27 millions à la campagne. 1 4,9% des habitants des Etats-Unis n'ont pas accès à une source régulière de soins médicaux. 20 à 25 millions n'ont aucune assurance maladie - ce sont pour la plupart des indigents ou des cas limites - et 19 millions ne sont pas suffisam- ment couverts par une assurance mala- die. En outre, une autre tranche de 46 millions est insuffisamment prémunie contre les dépenses médicales impor- tantes. Près de la moitié de tous les indi- vidus dont le revenu se situe au-dessous du seuil de la pauvreté fixé sur le plan fédéral ne sont pas couverts par Medicaid."

Les soins de santé primaires permettent-ils de résoudre entièrement tous les problèmes que je viens d'énoncer? La Conférence d'Alma-Ata s'est également intéressée à cette ques- tion. Dans sa Déclaration, il est précisé que les soins de santé primaires doivent être soutenus par des systèmes d'orien- tation s'étayant mutuellement en vue de l'amélioration progressive de services médico-sanitaires complets accessibles à tous. Il est également nécessaire d'ap- puyer les autres niveaux du système de santé afin que la population bénéficie des avantages de techniques valables et utiles mais trop complexes et coûteuses pour pouvoir être appliquées systéma- tiquement dans le cadre des soins de santé primaires. Le reste du système de santé doit donc être organisé de manière à renforcer les soins de santé primaires.

Les hôpitaux ont manifestement un rôle important à jouer dans le soutien des soins de santé primaires. Outre les soins cliniques dispensés aux malades qui y sont transférés parce qu'il leur faut des installations spéciales et un person-

nel doté de compétences particulières, les hôpitaux, qui se sont toujours acquittés d'importantes fonctions soci- ales au cours de leur histoire, devront assumer une fonction sociale adaptée à cette dernière décennie du vingtième siècle. Comment réorganiser les hôpi- taux pour leur permettre de mener à bien cette nouvelle tâche?

Vous pourriez commencer par passer en revue la portée et le contenu de vos activités et les appliquer au soutien des soins de santé primaires dans des groupes de population bien définis. Vous pourriez également utiliser vos énormes ressources humaines et tech- niques pour communiquer à la popula- tion des informations convenablement vérifiées sur les problèmes de santé et la technologie propre à les résoudre. Par ailleurs, vous pourriez user de votre prestige pour contredire les fausses informations sanitaires qui se propa- gent beaucoup trop largement, soit par ignorance, soit dans un but inavoué.

Vous êtes engagés à fond dans la for- mation permanente des travailleurs de la santé et des travailleurs sociaux apparentés au sein de la communauté. Toutefois, cette formation doit être en rapport avec leurs problèmes, qui sont les problèmes quotidiens de la popula- tion, plutôt qu'avec un nombre de problèmes cliniques ésotériques aux- quels vous consacrez une si grande par- tie de votre temps. La distinction entre formation continue et soutien perma- nent est ténue: aider les travailleurs sanitaires dans la communauté à résou- dre tous les problèmes qu'ils peuvent rencontrer est une autre fonction important qui vous incombe.

Les stratégies de la santé du Canada et des Etats-Unis d'Amériques que j'ai mentionnées précédemment sont axées sur les modes de vie des populations de ces pays et vous pourriez prendre l'initi- ative des recherches qui s'imposent pour inciter les gens à modifier leur mode de vie. La tâche, vous le savez, est malaisée, mais c'est précisément en raison de cette difficulté et parce que vous disposez des ressources nécessaires qu'il vous appar- tient de relever ce défi. Vous observez les résultats des mauvaises habitudes

alimentaires, de l'excès de boisson, du tabagisme et des accidents et vous devriez donc vous employer davantage à concevoir des moyens de prévenir et de combattre ces problèmes de santé.

Vous pourriez devenir des gardiens de l'environnement en communiquant aux politiciens et au grand public des informations convenablement vérifiées sur les risques réels de l'environnement ainsi que sur les moyens de les éviter ou de les maîtriser. A cet effet, vous pour- riez vous intéresser aux problèmes psy- chosociaux de la société, par exemple ceux des jeunes et des personnes âgées. Vous pourriez aussi concevoir et mener à bien des recherches en vue d'apporter des solutions concrètes à ces problèmes ou, du moins, déterminer si des solu- tions concrètes sont envisageables. V ous faites après tout partie de cet envi- ronnement et vos activités ont sur lui une influence à la fois positive et négative.

Pour pouvoir assumer ces nouvelles fonctions, ils vous faut entreprendre une révision de vos fonctions actuelles ainsi que des technologie auxquelles- vous avez recours. En réévaluant la technologie sanitaire que vous utilisez, vous pourriez rendre un service ines- timable à votre propre pays et aux autres. Les personnes employées dans vos hôpitaux ont toujours vécu dans une sorte d'euphorie technologique de sorte qu'il leur est difficile d'établir une distinction entre ce qui a été vérifié par des épreuves scientifiques rigoureuses et ce qui a été sanctionné par une longue pratique ou accepté sur la foi de déclara- tions enthousiastes. Seule une vaste réévaluation technologique peut réta- blir la situation. Quelles sont les interventions chirur-

gicales que l'on peut réellement consid- érer comme bénéfiques? Quels sont les radiodiagnostics essentiels? Quels sont les tests de laboratoire qui fournissent des informations capitales et ceux qui ne donnent que des renseignements sans grand intérêt? Quelles sont les radio- thérapies qui prolongent effectivement l'existence? Quels médicaments sont efficaces et sans danger? Quelle est la psychothérapie qui soulage l'individu

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tout en étant socialement utile? Quel est le matériel électronique de cardiologie qui permet vraiment de sauver des vies? Songez aux énormes économies que vous pourriez faire, sans parler de la somme de souffrances évitée, si vous pouviez découvrir des épreuves simples permettant de déterminer les malades qui sont véritablement en mesure de tirer profit des soins intensifs aux coro- nariens. Songez aussi à l'énorme sur- croît d'efficacité que vous pourriez obtenir en rationalisant l'utilisation d'un coûteux matériel radiologique et de laboratoire.

Pour vous acquitter des fonctions que j'ai brièvement mentionnées, il faudrait vous adonner à la recherche, non

seulement dans le domaine des sciences biomédicales et de la technologie, mais aussi en sociologie, en psychologie du comportement et sur les systèmes de santé. Il est nécessaire d'associer ces divers aspects de la recherche sanitaire, tant pour concevoir et élaborer une technologie sanitaire qui soit à la fois scientifiquement fiable et socialement et économiquement acceptable que pour découvrir les moyens les plus efficients et les plus efficaces permettant d'appli- quer cette technologie soit dans le cadre des soins de santé primaires, soit dans le système hospitalier de soutien.

Monsieur le Président, honorables collègues, je ne vous ai mentionné que quelques-unes des formules qui pour-

raient être envisagées pour mettre vos hôpitaux au service de la société au lieu d'en faire le théâtre privilégié de tran- sactions médicales privées entre méde- cins et patients. Etes-vous disposés à relever ce défi? Etes-vous disposés en outre à influer sur les associations d'hôpitaux des autres pays du monde pour qu'elles le relèvent également? 20 années seulement nous séparent de l'an 2000. Vos décisions seront capitales car il dépend d'elles que les hôpitaux jouent ou non un rôle qui leur incombe en rap- prochant les peuples du monde de l'ob- jectif de la santé pour tous au tournant du siècle.

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