Les ménisques discoïdes chez l’enfant : manifestations cliniques et indications thérapeutiques

Revue de chirurgie orthopédique © Masson, Paris, 20052005, 91, 457-464

MÉMOIRE

Les ménisques discoïdes chez l’enfant : manifestations cliniques et indications thérapeutiquesÀ propos de 18 cas

P. Gicquel *, G. Sorriaux **, J.-M. Clavert *, F. Bonnomet **

* Service de Chirurgie Infantile, CHU Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex.** Service d’Orthopédie, CHU Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex.

ABSTRACT

Purpose of the studySurgery is indicated when discoid menisci become symptomatic. The purpose of the surgical procedure is to resect any

damaged tissue and restore the physiological shape of the meniscus. As a rule, as much meniscal tissue as possible mustbe spared because of the long-term deleterious effects on the cartilage of total meniscectomy. We analyzed a consecutiveseries of 18 cases of discoid menisci in children to search for secondary lesions and factors favoring their development inorder to determine the optimal surgical procedure.

Material and methodsThis retrospective series included 17 children (18 menisci) aged 7.5 years on average at diagnosis between 1985 and

2003. We noted the clinical manifestations, the imaging findings, time to treatment, and operative observations. The Watan-abe classification was used to describe the discoid menisci. We also noted meniscal and cartilage damage and their conse-quences, as well as the consequences of late surgery on the type of procedure used.

ResultsThe main complaint was pain. Physical examination usually revealed a positive pivot test. Signs of osteochondral lesions

of the lateral condyle were also observed in three children, and the MRI revealed degenerative menisci in four. Mean timefrom diagnosis to surgical treatment was 20r17 months. The Watanabe classification was type I (n=9), type II (n=5), type III(n=4). Arthroscopy revealed nine meniscal lesions and three cartilage lesions, one associated with osteochondritis. Menis-cectomy was performed in eleven cases, meniscoplasty in seven. Meniscectomy was significantly more frequent (p<0.05)when there was a meniscal lesion (9/11 of the meniscectomies) and when the time from diagnosis to treatment was long(28 months versus 8 months for meniscoplasty, p<0.01). Time to surgery was associated significantly (p<0.05) with the pro-portion of meniscal, chondral, or osteochondral lesions. Inversely, the type of meniscus did not affect age at diagnosis, initialmanifestations, or presence of a positive pivot test.

DiscussionWhile therapeutic abstention is warranted for asymptomatic menisci, surgical treatment should be undertaken if symptoms

develop, irrespective of the type. If possible, surgery should be performed less than six months after diagnosis. The risk ofsecondary meniscal or cartilage injury increases with longer delay before surgery. Similarly, the chances of performingmeniscoplasty are reduced with longer time from diagnosis to surgery. It must be recalled that the objective of conservativemensical surgery is to prevent secondary cartilage lesions after extensive meniscectomy and consequently the risk of oste-oarthritis.

Key words: Discoid meniscus, children, meniscectomy, meniscoplasty, knee, arthroscopy.

Discoid menisci in children: clinical patterns and treatment in eighteen knees

Tirés à part : P. GICQUEL, à l’adresse ci-dessus.E-mail : [email protected].

Acceptation définitive le : 18 mars 2005

458 P. GICQUEL, G. SORRIAUX, J.-M. CLAVERT, F. BONNOMET

RÉSUMÉ

L’intervention chirurgicale est indiquée devant un ménisque discoïde symptomatique. Le geste chirurgical vise à restituerune forme physiologique au ménisque tout en réséquant les éventuelles zones lésées. L’économie méniscale maximale doitêtre la règle en raison des conséquences délétères à long terme sur le cartilage d’une méniscectomie totale chez l’enfant.Afin d’optimiser le geste thérapeutique, nous avons recherché sur une série rétrospective continue de 18 cas les facteursayant influencé la survenue de lésions secondaires et le type de traitement effectué. Le motif principal de consultation étaitla douleur, l’examen clinique retrouvant le plus souvent un ressaut à la flexion-extension du genou. Le délai moyen entre lediagnostic et l’intervention chirurgicale était de 20 r 17 mois. Le traitement a été une méniscectomie dans 11 cas et uneméniscoplastie dans 7 cas. Le recours à une méniscectomie était significativement plus fréquent (p < 0,05) en cas de lésionméniscale et si le délai entre le diagnostic et le traitement était plus long (28 mois contre 8 mois dans le groupe des ménis-coplasties, p < 0,01). La proportion de lésions méniscales chondrales ou ostéochondrales était également en rapport(p < 0,05) avec le délai d’intervention. Le traitement chirurgical est donc licite devant l’apparition de symptômes quels qu’ilssoient et ce dans un délai si possible inférieur à 6 mois à compter du diagnostic, de manière à augmenter les chances deconservation méniscale, limitant ainsi le risque arthrogène d’une méniscectomie étendue.

Mots clés : Ménisque discoïde, enfant, méniscectomie, méniscoplastie, genou, arthroscopie.

INTRODUCTION

Le ménisque discoïde est une malformation méniscale defréquence variable suivant les populations étudiées (préva-lence de moins de 1 % dans les pays occidentaux à 16 %dans les pays asiatiques). Depuis sa première descriptionpar Young en 1889, son étio-pathogénie a sans cesse étédiscutée [De Lambilly et al. (1)]. Les plus récentes théoriespenchent pour une étiologie malformative, congénitale,entrant dans le cadre d’une dysplasie régionale fémoro-tibiale [Mallet (2, 3)].

Certains ménisques discoïdes deviennent symptomati-ques même s’il n’existe pas de lésion associée. L’interven-tion chirurgicale est alors indiquée. Le geste chirurgical,généralement mené sous arthroscopie, vise à restituer uneforme physiologique au ménisque tout en réséquant leséventuelles zones lésées. L’économie méniscale maximaledoit être la règle, ce d’autant que le patient est jeune, lesconséquences délétères à long terme sur le cartilage d’uneméniscectomie totale chez l’enfant, ayant été démontrées[Medlar et al. (4), Räber et al. (5)].

Afin d’optimiser le geste thérapeutique, nous avonsrecherché sur une série continue de 18 cas les facteurs ayantinfluencé le type de traitement effectué (méniscoplastie ouméniscectomie) et la survenue de lésions secondaires(méniscales, chondrales ou ostéochondrales).

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Nous avons réalisé une étude rétrospective d’une sériecontinue de 17 enfants, 6 garçons et 11 filles, opérés d’unménisque discoïde entre 1985 et 2003 dans le service dechirurgie pédiatrique du CHU de Hautepierre à Strasbourg.L’âge moyen des patients au moment du diagnostic était de7,5 ans (2,5-12 ans), l’âge moyen au moment de l’interven-tion était de 9 ans (4-15 ans). Parmi ces 17 enfants, 16 ontété opérés d’un seul genou, 1 des deux genoux. Ainsi,18 ménisques discoïdes ont été opérés.

L’examen clinique initial précisait le motif de consulta-tion et les signes cliniques retrouvés à l’examen du genou.La consultation spécialisée a toujours été précédée d’uneconsultation chez le médecin traitant. Aucun patient n’aconsulté en urgence. La date de la première consultationchez le médecin traitant a été considérée comme la date dediagnostic, même si le diagnostic n’a souvent été posé quesecondairement lors du bilan d’imagerie ou de la consulta-tion spécialisée. Par ailleurs, le début de la symptomatolo-gie n’a pu être pris en compte, car n’ayant pu être déterminéavec précision, allant de quelques jours à quelques semai-nes avant la première consultation.

Tous les patients ont eu des radiographies standard dugenou. Pour confirmer le diagnostic, une arthrographie étaitsystématiquement réalisée jusqu’en 1993 (5 patients,5 genoux). Depuis 1993, les patients ont eu une IRM(7 patients, 8 genoux) un arthroscanner dans 1 cas et unearthrographie dans 1 cas. Dans trois cas, la décision chirur-gicale a été prise sur le seul aspect clinique typique.

Tous les patients ont été opérés en raison d’une gêne fonc-tionnelle. Le délai entre le diagnostic et la date d’interventiona été noté. L’intervention chirurgicale a permis de décrire letype de dysmorphie méniscale selon la classification deWatanabe [Dickaut et Delee (6)] avec pour le type I, unménisque discoïde complet, pour le type II un ménisque dis-coïde incomplet, pour le type III un ménisque discoïde com-plet instable par absence du ligament ménisco-tibialpostérieur (Wrisberg-ligament type). Le bilan lésionnel(recherche de lésions méniscales et cartilagineuses), l’ana-lyse du mécanisme responsable de la symptomatologie et larésection méniscale (méniscoplastie ou méniscectomie) ontété également étudiés. De 1985 à 1993, les 5 interventions ontété menées par arthroscopie exploratrice suivie d’une résec-tion méniscale par arthrotomie. Après 1993, les procéduresétaient entièrement arthroscopiques. Par définition, uneméniscoplastie consistait en une résection centrifuge et unamincissement du ménisque de manière à refaire un ménis-que d’aspect normal et supprimer un conflit ou un ressaut s’ilexistait en préopératoire. Toute résection supplémentaire afin

LES MÉNISQUES DISCOÏDES CHEZ L’ENFANT 459

notamment d’emporter une zone méniscale lésée était uneméniscectomie qu’elle soit segmentaire ou complète.

Tous les patients ont été suivis avec un recul minimal de1 an. L’analyse statistique des résultats a été faite par analysede variance pour les variables quantitatives et par test exactde Fischer ou test du chi 2 pour les variables qualitatives.

RÉSULTATS

Les différentes données concernant les patients sont pré-sentées dans les tableaux I et II. Le motif principal de con-sultation était la douleur dans 11 cas puis les blocages dans5 cas. L’examen clinique, retrouvait le plus souvent un res-saut à la flexion-extension du genou dans 12 cas et des dou-leurs à la palpation de l’interligne articulaire latéral ou à lamobilisation dans 14 cas (augmentation en valgus, diminu-tion en varus), avec une association des 2 dans 10 cas.

A la radiographie standard, nous avons retrouvé des ano-malies évocatrices de ménisque discoïde chez 6 enfantssous la forme d’un élargissement de l’interligne articulairelatéral (fig. 1) plus ou moins associé à une dépression cupu-liforme du plateau tibial latéral. Trois enfants présentaientdes signes d’ostéochondrite du condyle latéral, contempo-rains de la découverte du ménisque discoïde latéral. Deuxenfants présentaient à la fois des signes d’ostéochondrite etun élargissement de l’interligne latéral (fig. 1). Avant 1993,l’arthrographie a permis de diagnostiquer 2 lésions ménis-cales (fente ou déchirure plus complexe) sur 5 ménisquesdiscoïdes. Après 1993, l’IRM, outre la confirmation du dia-gnostic (fig. 2), a permis de retrouver 2 lésions méniscales(fente ou déchirure plus complexe), 2 dégénérescencesintraméniscales (lésions mucoïdes) dont une associée à unelésion méniscale, et confirmait la présence des 3 ostéochon-drites observées sur les radiographies standards. L’IRM aaussi permis de découvrir 2 ménisques discoïdes controla-téraux asymptomatiques donc non opérés.

Le délai moyen entre le diagnostic et l’intervention chi-rurgicale était de 20r 17 mois. Selon la classification deWatanabe [Dickaut et Delee (6)], 9 ménisques étaient detype I (âge moyen de survenue des symptômes ; 7 ans), 5 detype II (âge des symptômes ; 8,5 ans) et 4 de type III (âgedes symptômes ; 6 ans) et au bilan lésionnel arthroscopi-que, nous avons retrouvé 9 lésions méniscales (à type defente verticale simple ou de déchirures plus ou moins com-plexes dont une anse de seau) et 3 lésions chondrales à typede délamination du condyle fémoral latéral dont une asso-ciée à une ostéochondrite. Le mécanisme du ressaut a puêtre précisé dans 10 cas sur 12 ressauts et correspondaientau passage du segment antérieur sous le condyle dans 5 caset au passage du segment postérieur sous le condyle dans5 cas. Le traitement a été une méniscectomie dans 11 cas(dont 4 par arthrotomie avant 1993) et une méniscoplastie(fig. 3) dans 7 cas (dont une par arthrotomie avant 1993).

Les facteurs ayant pu influencer le type de traitement àeffectuer de même que la survenue de lésions méniscales,chondrales ou ostéochondrales ont été analysés statistique-

ment et les résultats sont présentés dans le tableau III. Leslésions ostéochondrales et chondrales (délamination) ontété groupées pour l’analyse. Ainsi, le recours à une ménis-cectomie était significativement plus fréquent (p < 0,05) encas de lésion méniscale (9 cas sur 11 méniscectomies) et sile délai entre le diagnostic et le traitement était plus long(28 mois contre 8 mois dans le groupe des méniscoplasties,p < 0,01). La proportion de lésions méniscales, chondralesou ostéochondrales était en rapport avec de délai d’inter-vention (p < 0,05). En revanche, l’âge au moment du dia-gnostic, la symptomatologie initiale (douleur mais aussiblocage), la présence d’un ressaut ou le type de ménisqueselon Watanabe n’avaient pas d’influence significative.

Les patients ont été totalement soulagés de leurs symptô-mes après l’intervention avec un résultat durable à plus de1 an (moyenne 18 mois, extrêmes ; 12 et 48 mois).

DISCUSSION

Le ménisque discoïde latéral symptomatique de l’enfantse manifeste en général durant la deuxième enfance. Quel-ques cas de découverte très précoce sont décrits mais res-tent rares [Barnes et al. (7)]. Le type méniscal sembleinfluencer l’âge des premiers symptômes. Selon Rey (8), unménisque discoïde complet ou incomplet sans anomalied’insertion, est bien toléré tant qu’il n’est pas fissuré. Lamoyenne d’âge de découverte de tels ménisques va de 34 à40 ans suivant les séries [Dickaut et Delee (6), Hayashiet al. (9)]. Cependant, on trouve des types I et II chezl’enfant car l’épaisseur méniscale trop importante peut pro-voquer une douleur, un flessum, un blocage, voire un res-saut. Les ménisques de type III se manifestent plusvolontiers durant l’enfance. Rey (8) n’en retrouve aucunchez les adultes. D’autres auteurs retrouvent une moyenned’âge de découverte de ces types III allant de 14 à 20 ans[Dickaut et Delee (6), Hayashi et al. (9)]. Du fait del’absence de ligament ménisco-tibial postérieur, ces ménis-ques sont instables et sont responsables d’une symptomato-logie plus précoce. Dans notre série, l’âge du diagnostic desménisques de type III de Watanabe semble plus jeune(6 ans contre 7 ans et 8,5 ans pour les type I et II) mais cecin’est pas significatif (p = 0,484).

Le principal motif de consultation des enfants présentantun ménisque discoïde est la douleur [Hayashi et al. (9),Kohler (10)], ce qui est le cas également dans notre série.Son origine peut être une lésion méniscale ou cartilagineuse.Elle peut aussi exister comme dans 5 cas de notre série enl’absence de toute lésion associée à la malformation[Aglietti et al. (11)], la douleur n’est donc en tous cas pasprédictive de lésion méniscale. Selon Hayashi et al. (9), ladifférence entre genou douloureux et non douloureux estliée à l’épanchement et aux épisodes de blocages méniscauxplus qu’à une lésion méniscale, le blocage n’étant d’ailleursassocié à une lésion méniscale que dans 3 cas sur 5 dansnotre série. Le flessum peut être le seul signe d’un ménisquediscoïde chez l’enfant. Il traduit selon Hayashi et al. (9) une


TABLEAU I. – Principales caractéristiques des 18 cas.

Patients/sexe Age au diagnostic

Signes cliniques Délai du traitement

Type Watanabe Lésions associées

Traitement

RP/F 4 ans DouleurRessaut

1 mois III Néant MéniscoplastieSuture

KH/M 5 ans DouleurRessaut

39 mois I Ostéochondrite Méniscectomie

BC/F 5 ans DouleurRessaut

26 mois III MéniscaleOstéochondrite

Méniscectomie

BA/F 7 ans DouleurRessaut

28 mois I Méniscale+ Lés. mucoïde

Chondrale

Méniscectomie

JPH/M 9 ans DouleurHydarthrose

Ressaut

1 mois I Néant Méniscoplastie

MG/M 6 ans DouleurHydarthrose

48 mois II Méniscale Méniscectomie

MD/F 7 ans DouleurFlessumRessaut

0,25 mois I Néant Méniscectomie

DF/M 2,5 ans BlocageHydarthrose

Ressaut

30 mois I Lés. mucoïdeChondrale

Méniscectomie

KY/F 12 ans BlocageDouleur

Kyste pop.

6 mois I Méniscale Méniscoplastie

WM/F droit 10 ans BlocageHydarthroseKyste pop.

2 mois II Néant Méniscoplastie

WM/F gauche 10 ans Flessum 5 mois I Néant Méniscoplastie

HG/M 8,5 ans Douleur 4 ans III MéniscaleChondrale

Osteochondrite

Méniscectomie

BV/F 2,5 ans DouleurRessaut


PS/F 6 ans DouleurRessaut


AH/M 11,5 ans RessautDouleur


SM/F 11 ans DouleurblocageRessaut


JA/F 8 ans BlocageDouleur

21 mois III Méniscale Méniscectomie

CC/F 9,5 ans Ressaut 12 mois II Méniscale Méniscectomie


lésion méniscale et plus particulièrement une fissure prédo-minant dans le segment postérieur et plutôt de type longitu-dinal. Pour d’autres [Mallet (3), Ahn et al. (12)], le flessumne signifie pas obligatoirement une lésion méniscale maissemble lié au volume méniscal, en particulier au niveau deson segment antérieur. Notre expérience, certes d’un seulcas de flessum, semble corroborer cette dernière hypothèse.

L’examen clinique doit s’attacher à retrouver un signeessentiel ; le ressaut du genou. Il se perçoit à l’examen cli-nique en réalisant des mouvements de flexion-extension dugenou. Les caractères du ressaut sont bien particulierspuisqu’il disparaît le plus souvent en varus et s’aggrave envalgus. Il traduirait pour Kaplan (13) la luxation du ménis-que discoïde latéral dans l’échancrure lors de l’extension etsa réduction en flexion. Pour d’autres, il serait lié au fran-

chissement brutal du ménisque replié en vague sous le con-dyle [Mallet (3), Woods et Whelan (14)]. Le ressaut traduiten fait un conflit existant entre le ménisque discoïde et lecartilage articulaire fémoro-tibial et constitue un facteur derisque lésionnel important du ménisque ou du cartilagefémoro-tibial en regard [Mallet (3), Woods et Whelan (14)].Cependant, il est important de préciser que ce n’est pas laprésence du ressaut qui signe la présence d’une lésionméniscale ou chondrale mais c’est bien la durée du conflitqui provoque les lésions comme nous le montrons dansnotre série. Le risque de lésion est en effet significativementplus élevé si la durée d’évolution dépasse 2 ans (28 mois enmoyenne pour les lésions méniscale et 34 mois pour leslésions chondrales ou ostéochondrales) alors qu’il est moin-dre avant 1 an d’évolution.

TABLEAU II. – Bilan d’imagerie et type de chirurgie pratiquée.

Cas Imagerie Lésion méniscale Chirurgie Lésion méniscale Méniscectomie ou méniscoplastie

RP Arthrographie Non Arthrotomie Non Méniscoplastie + suture

KH Arthrographie Non Arthrotomie Non Totale complète

BC Arthrographie Déchirure Arthrotomie Déchirure périphérique Totale complète

BA IRM Déchirure, mucoïde Arthroscopie Complexe Totale complète

JPH Arthrographie Non Arthrotomie Non Méniscoplastie

MG Arthrographie Fissuration Arthrotomie Déchirure périphérique Totale complète

MD IRM Non Arthroscopie Non Partielle(zone non précisée)

DF IRM Mucoïde Arthroscopie Non Totale complète

KY IRM Fissuration Arthroscopie Fente Méniscoplastie

WMdroit

IRM Non Arthroscopie Non Méniscoplastie

WMgauche

IRM Non Arthroscopie Non Méniscoplastie

HG Arthrographie Non Arthroscopie Déchirure périphérique, segment moyen

Totale segments postérieur et moyen

BV IRM Non Arthroscopie Non Méniscoplastie

PS Arthroscanner Non Arthroscopie Fente radiaire segment moyen Totale segment moyen

AH Non ? Arthroscopie Déchirure périphérique, segments antérieur et moyen

Totale segments antérieur et moyen

SM IRM Non Arthroscopie Non Méniscoplastie

JA Non ? Arthroscopie Complexe Totale segments postérieur et moyen

Subtotale segment antérieure

CC Non ? Arthroscopie Déchirure périphérique, segments antérieur et moyen

Totale segments antérieur et moyen


Sur le plan de l’imagerie, une radiographie standard dugenou, systématiquement réalisée, peut montrer des signesd’hypoplasie fémoro-tibiale latérale qui ne confirment enrien le diagnostic et ne modifient pas l’attitude thérapeuti-que. Son intérêt essentiel est de dépister une ostéochondriteassociée [Mallet (3)]. Si le lien entre la présence d’unménisque discoïde latéral et d’une ostéochondrite du con-dyle latéral (pôle inférieur du condyle) n’a jamais été claire-ment établi, on retrouve dans notre série cette associationdans 3 cas. Rey (8) et Mallet (3) conseillent de recherchersystématiquement un ménisque discoïde devant toute ostéo-chondrite du condyle latéral. Elle est à distinguer de l’osté-ochondrite postopératoire, secondaire à la méniscectomie,qui apparaît dans les 3 à 9 ans suivant l’intervention mais

qui est le plus souvent spontanément régressive. L’IRM,quant à elle, confirme le diagnostic, dépiste un éventuelménisque discoïde controlatéral, et surtout réalise un inven-taire non invasif de l’ensemble des lésions associées (lésionméniscale de surface, lésion intra-méniscale, lésion cartila-gineuse) [Araki et al. (15), Bennami et al. (16), Connollyet al. (17), Hamada et al. (18)]. Cet examen peut montrerune continuité entre les cornes antérieures et postérieures[Silverman et al. (19)] ou un élargissement de plus de14 mm du ménisque au niveau de son segment moyen[Araki et al. (20)]. Les lésions de surface sont essentielle-ment les fentes méniscales. Leur fréquence chez lesenfants varie de 42 à 84 % [Hayashi et al. (9), Ahn et al.(12), Connolly et al. (17)]. Les plus fréquentes sont les

FIG. 1. – Genou gauche : radiographiede face (a) et de trois-quart (b) mon-trant l’élargissement de l’interlignelatéral et l’ostéochondrite du condylelatéral.

FIG. 2. – Genou gauche : coupe IRMfrontale (a) et sagittale (b) d’unménisque discoïde complet.

a b

a b


lésions longitudinales du segment postérieur, plus vulnéra-ble par son épaisseur, sa pauvre vascularisation et la finessede son attache. Les lésions horizontales périphériques oucomplexes existent aussi mais sont plus rares. Dickaut etDelee (6) ont établi une très nette relation entre fracturehorizontale et épaisseur du ménisque, fracture verticale etattaches postérieures anormales. Pour Washington et al.(21), cette corrélation semble moins nette. Les lésions intra-méniscales correspondent à des dégénérescences mucoïdes,témoins de conflits répétés.

Le délai d’évolution des symptômes influence aussi signi-ficativement le type de traitement par le biais des lésionsméniscales puisqu’il devient plus difficile d’être économe encas de déchirure méniscale. Là également, après 2 ans d’évo-lution une méniscectomie est plus probable alors qu’avant1 an, voire 6 mois, une méniscoplastie est habituelle. Il fautdonc retenir qu’un ménisque discoïde qui devient sympto-matique est à traiter au plus tard dans l’année qui suit le dia-gnostic et même plus probablement dans les 6 mois, ce quiest cohérent avec Hayashi et al. (9) qui ont établi une corré-lation entre la durée des symptômes avant l’opération et laquantité de ménisque excisé. Sur l’ensemble des ménisquesde leur série (n = 63), le délai moyen entre le début de lasymptomatologie et l’intervention était de 17 mois. Ce délaiatteignait 6 mois (1-24 mois) en cas de méniscectomie par-tielle, 11 mois (1-48 mois) en cas de méniscectomie subto-tale et 18 mois (1-72 mois) en cas de méniscectomie totale.

Sur le plan thérapeutique, les ménisques discoïdes laté-raux asymptomatiques, découverts généralement sur legenou controlatéral d’un ménisque discoïde symptomatique,peuvent être surveillés. En revanche, tout ménisque discoïdelatéral symptomatique, quel que soit le symptôme et nonseulement les douleurs et les blocages comme pour

Washington et al. (21), et quel que soit l’âge du patient, doitfaire discuter un traitement chirurgical, et ce dans un délaiinférieur à 6 mois, ce qui augmente les chances de resterconservateur. L’argument qui consistait à laisser grandirl’enfant pour réaliser une technique arthroscopique ne tientplus car les instruments sont actuellement tout à fait adaptésau petit enfant, qu’il s’agisse des optiques (diamètre 2,7 mmpossible, même si une optique de 4 mm a pu toujours êtreutilisée dans notre expérience) ou des instruments motorisés(diamètres < 3 mm). En cas de difficultés, la conversion en

TABLEAU III. – Facteurs pouvant influencer la survenue de lésions et le type de traitement.

Facteurs principaux Age(années)

Douleur(nb cas)

Ressaut(nb cas)

WatanabeI/II/III

Lésion méniscale (nb cas)

Délai du traitement

(mois)

Méniscectomie (11 cas) 9 r 3 9 8 4/4/3 9 28 r 16

Méniscoplastie (7 cas) 9 r 3 5 4 5/1/1 1 8 r 10

Signification P = 0,839 P = 1 P = 0,627 P = 0,345 P = 0,013 P = 0,008

Lésion méniscale (10 cas) 10 r 3 8 6 3/4/3 / 27 r 15

Ménisque sain (8 cas) 8 r 3 6 6 6/1/1 / 11 r 15

Signification P = 0,207 P = 1 P = 0,638 P = 0,163 P = 0,034

Lésion chondrale ou ostéochondrale (5 cas)

8 r 3 4 4 3/0/2 4 34 r 9

Condyle sain (13 cas) 9 r 3 10 8 6/5/2 5 15 r 16

Signification P = 0,480 P = 1 P = 0,615 P = 0,218 P = 0,294 P = 0,021

FIG. 3. – Étapes d’une méniscoplastie arthroscopique ; résectioncentrifuge puis amincissement périphérique (de gauche àdroite et de haut en bas).


arthrotomie n’est pas à considérer comme un échec mais ilfaut avoir à l’esprit qu’elle n’offre pas toujours une meilleureexposition de l’ensemble de l’articulation. Nous rappelle-rons que la méniscectomie totale a des effets péjoratifs àlong terme sur le cartilage, même chez l’enfant [Medlar et al.(4), Räber et al. (5)]. Il convient donc d’intervenir avantl’apparition de lésions méniscales pour être le plus économepossible en gardant une forme et une taille méniscale suscep-tibles de ne pas créer de douleurs ou d’occasionner deslésions secondaires [Hayashi et al. (9)]. Si la méniscoplastieest relativement simple dans les types I ou II de Watababe,elle est difficile dans les types III qui relèvent encore souventd’une méniscectomie totale plus ou moins étendue au seg-ment antérieur. Aichroth et al. (22) proposent dans ces typesIII de réaliser une méniscectomie subtotale du segment pos-térieur sans en préciser les résultats mais il y a peut-être aussiune place pour une association entre méniscoplastie etsuture. Rosenberg et al. (23), l’ont réalisée sur un cas avecun bon résultat à un an. Nous en avons également un casavec un bon résultat par arthrotomie. Il est cependant impos-sible d’en tirer des conclusions. En cas d’ostéochondriteassociée l’intervention précoce est pour nous encore plusimpérative, pour limiter le risque de méniscectomie étenduequi serait probablement encore plus mal tolérée.

Il faut enfin préciser, qu’en cas de méniscectomie par-tielle, outre la persistance d’une lésion résiduelle, certainsmauvais résultats peuvent être liés à la composante dégéné-rative de la lésion [Vandermeer et Cunningham (24)] quipeut conduire secondairement à compléter cette méniscec-tomie. Ceci n’est pas à considérer pour nous comme unéchec mais comme une tentative raisonnable d’économieméniscale et les parents doivent être informés qu’uneméniscectomie complémentaire sera parfois nécessaire.

CONCLUSION

Le problème principal devant un ménisque discoïde est dedécider du moment de l’intervention. En effet, la tendancedevant un ménisque peu gênant est souvent l’attente. Or, lerisque de survenue de lésions secondaires méniscales, chon-drales ou ostéochondrales augmente avec le délai s’écoulantentre le diagnostic et le traitement. En cas de lésions ménis-cales, le traitement conservateur par méniscoplastie n’estplus possible. En cas de méniscectomie étendue, le pronos-tic au niveau cartilagineux est moins bon et le risque d’arth-rose augmente. Il est donc tout à fait licite d’intervenir dèsqu’un ménisque discoïde devient symptomatique ou en toutcas avant les 6 premiers mois d’évolution.

Références

1. DE LAMBILLY C, PASCAREL X, CHAUVET JF, MARLE JL,HONTON JL : Ménisques externes discoïdes. Rev ChirOrthop, 1991, 77, 359-361.

2. MALLET JF : Phylogenèse et ontogenèse des ménisques. RevChir Orthop, 1986, 72, 326-327.

3. MALLET JF : Les dysmorphies méniscales. Rev Chir Orthop,1986, 72, 334-337.

4. MEDLAR RC, MANDIBERG JJ, LYNE ED : Meniscectomiesin children. Am J Sports Med, 1980, 8, 87-92.

5. RÄBER DA, FREDERICH MD, HEFTI F : Long-term follow-up after total meniscectomy. J Bone Joint Surg (Am), 1998,80, 1579-1586.

6. DICKAUT SC, DELEE JC : The discoid lateral-meniscus syn-drome. J Bone Joint Surg (Am), 1982, 64, 1068-1073.

7. BARNES CL, MCCARTHY RE, VANDERSCHILDEN JL : Dis-coid lateral meniscus in a young child: case report andreview of the literature. J Pediatr Orthop, 1988, 8, 707-709.

8. REY JC : Histoire naturelle des ménisques discoïdes. RevChir Orthop, 1986, 72, 346-347.

9. HAYASHI LK, YAMAGA H, IDA K, MIURA T : Arthroscopicmeniscectomy for discoid lateral meniscus in children.J Bone Joint Surg (Am), 1988, 70, 1495-1500.

10. KOHLER R : Indications thérapeutiques dans les lésions ménis-cales chez l’enfant. Rev Chir Orthop, 1986, 72, 347-350.

11. AGLIETTI P, BERTINI FA, BUZZI R, BERALDI R : Arthro-scopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in chil-dren and adolescents. Am J Knee Surg, 1999, 12, 83-87.

12. AHN JH, SHIM JS, HWANG CH, OH WH : Discoid lateralmeniscus in children: clinical manifestations and morphol-ogy. J Pediatr Orthop, 2001, 21, 812-816.

13. KAPLAN EB : Discoid lateral meniscus of the knee joint.J Bone Joint Surg (Am), 1957, 39, 77-87.

14. WOODS GN, WHELAN JM : Discoid meniscus. Clin SportsMed, 1990, 9, 695-706.

15. ARAKI Y, ASHIKAGA R, FUJI K, ISHIDA O : MRImaging ofmeniscal tears with discoid lateral meniscus. Eur J Radiol,1998, 27, 153-160.

16. BENNAMI SMIRES C, BENJELLOUN A, DADI-BENMOUSSA F :MRI and the discoid meniscus in children. J Radiol, 1998,79, 861-864.

17. CONNOLLY B, BABYN PS, WRIGHT JG, THORNER PS : Dis-coid meniscus in children: magnetic resonance imagingcharacteristics. Can Assoc Radiol J, 1996, 47, 347-354.

18. HAMADA M, SHINO K, KAXANO K, ARAKI Y, DOI T : Use-fulness of magnetic resonance imaging for detectingintrasubstance tear and/or degeration of lateral discoidmeniscus. Arthroscopy, 1994, 10, 645-653.

19. SILVERMAN JF, MINK JH, DEUTSCH AL : Discoid menisci ofthe knee: MR Imaging appearance. Radiology, 1989, 173,351-354.

20. ARAKI Y, YAMAMOTO H, NAKAMURA H, TSUKAGUSHI I :MR diagnosis of discoid lateral menisci of the knee. Eur JRadiol, 1994, 18, 92-95.

21. WASHINGTON R, ROOT L, LIENER UC : Discoid lateralmeniscus in children. J Bone Joint Surg (Am), 1995, 77,1357-1361.

22. AICHROTH P, PATEL D, MARX C : Congenital discoid lateralmeniscus. A follow-up study and evolution of management.J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73, 932-936.

23. ROSENBERG TD, PAULOS LE, PARKER RD, HARNER MD,GURLEY WT : Discoid lateral meniscus: case report ofarthroscopic attachment of symptomatic Wrisberg-ligamenttype. Arthroscopy, 1987, 3, 277-282.

24. VANDERMEER R, CUNNINGHAM KF : Arthroscopic treat-ment of the discoid lateral meniscus: results of long-termfollow-up. Arthroscopy, 1989, 5, 101-109.

Documents

Les ménisques discoïdes chez l’enfant : manifestations cliniques et indications thérapeutiques