Les ostéotomies corticales d’augmentation alvéolaire en chirurgie implantaire

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Mise au point

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Les osteotomies corticales d’augmentationalveolaire en chirurgie implantaire

Alveolar ridge augmentation with cortical osteotomies fordental implantation

J. Lalo*, A.-S. Verrons, J.-P. LezyDisponible en ligne sur

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Recu le :1er juin 2012Accepte le :12 juin 2012Disponible en ligne24 aout 2012

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Service de consultation de stomatologie, chirurgie maxillo-faciale et plastique, hopital Tenon,
groupe hospitalier et universitaire de l’Est parisien, Assistance publique des Hopitaux de Paris,4, rue de la Chine, 75020 Paris, Francewww.sciencedirect.com

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SummaryCortical osteotomies allow alveolar ridge augmentation so as to place

dental implants of adequate size, most often in one step. This

technique is reliable and allows long-lasting prosthetic restoration,

without need for a graft-harvesting site. We report an expansion

technique, which combines various cortical alveolar osteotomies. It

allows guiding bone fractures away from the implant site during the

expansion procedure. The possibility of implant placement is enlar-

ged because exposure risks for implants are limited. The technique

also preserves cortical bone structure and resistance, while allowing

a larger bone augmentation movement. The diameter, axis, and

crestal emergence position are optimized, thus improving the biome-

chanical resistance of implant restoration. A better implant position

and restoration of bone anatomy and volume, supporting the gingival

alveolar mucosa, improve the esthetic and prosthetic result. This

technique can be used if the ridge is very narrow with limited bone

elasticity. We present the various osteotomies and basic surgical

steps for transversal and even vertical alveolar ridge augmentation,

as well as possible modifications and clinical results.

� 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Alveolar ridge augmentation, Osteotomy, Dental im-plantation

ResumeLes osteotomies corticales permettent de realiser des expansions

osseuses des cretes maxillaires afin de placer, le plus souvent dans le

meme temps, des implants de dimensions suffisantes. La technique

est fiable et permet une restauration prothetique perenne, sans

recours a des sites de prelevement osseux a distance. La technique

d’expansion que nous decrivons associe differentes osteotomies

corticales alveolaires. Elle permet de diriger les fractures pour

qu’elles soient a distance du site implantaire lors de la luxation

des fragments osseux. La possibilite d’implantation immediate est

augmentee, car le risque d’exposition des implants est limite.

L’integrite et la resistance du mur cortical sont conservees, tout

en autorisant des mouvements plus amples des fragments osseux. Le

diametre, l’axe et le point d’emergence crestal des implants sont

optimises, ce qui accroıt la resistance biomecanique de la restaura-

tion implantaire. Le meilleur profil d’emergence ainsi que la restau-

ration du volume et de l’anatomie alveolaires, support de la

muqueuse gingivale, ameliorent le resultat esthetique du dispositif

prothetique. Cette technique peut etre utilisee pour des cretes tres

fines dont l’elasticite osseuse est reduite. Nous exposons les diffe-

rentes osteotomies et mouvements de base de reconstruction trans-

versale, voire verticale, de crete alveolaire, ainsi que les possibilites

d’adaptation et les resultats cliniques.

� 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Reconstruction de crete alveolaire, Osteotomie, Posed’implant dentaire

* Auteur correspondant.e-mail : [email protected].

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0035-1768/$ - see front matter � 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.stomax.2012.06.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:276-290

http://www.sciencedirect.com/science/journal/00351768

mailto:[email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.stomax.2012.06.006

Les osteotomies corticales d’augmentation alveolaire en chirurgie implantaire

Introduction

L’insuffisance osseuse alveolaire transversale est frequem-ment rencontree en chirurgie implantaire. Elle peut etresequellaire d’extractions ou de traumatismes. Elle peut etreconstitutionnelle en cas d’agenesie dentaire. Elle peut fairesuite a un traitement orthodontique preimplantaire. Le colla-psus des corticales se produit par defaut de soutien de laracine dentaire. Au maxillaire, cette reduction osseuse estessentiellement liee a l’effondrement de la corticale externedont la structure est moins solide que la corticale palatine.Plusieurs corrections ont ete proposees : greffe osseused’apposition, regeneration osseuse guidee, distractionosseuse et expansion osseuse.L’expansion est une augmentation osseuse progressive per-operatoire, obtenue a l’aide de corticotomies clivant la creteosseuse. Elle tend a produire un mouvement inverse de celuicausant l’atrophie. Elle restaure le volume perdu, tout enconservant les particularites anatomique et physique del’os alveolaire.Elle a ete decrite en 1986 par H. Tatum [1] qui utilisait desosteotomes specifiques. Elle a ete reprise rapidement etsystematise par d’autres equipes [2–6]. Le principe reposesur l’elasticite de la crete osseuse et sur la consolidation desfractures creant la loge implantaire.L’expansion a l’avantage de permettre la mise en placeimmediate d’un implant aux dimensions plus favorables(diametre et longueur), d’eviter un prelevement osseux adistance, et de conserver la hauteur osseuse disponible.Nous en decrivons les modalites techniques avec quelquesvariantes personnelles.

Figure 1. Expansion corticale externe a charniere superieure au maxillaire.Schema de la modification de l’axe et du point d’emergence de l’implant.

Etude pretherapeutique

L’examen clinique constate le deficit transversal, etudie lesrapports occlusaux dentaires, et elimine une dysharmoniedento-maxillaire associee.Le bilan radiologique comporte systematiquement une radio-graphie panoramique et un dentascanner. Le panoramiquerenseigne sur le capital osseux vertical disponible, et sur l’etatdentaire. Les coupes du scanner apprecient la hauteur, l’epais-seur de l’os alveolaire, mais egalement son axe, l’anatomiedes corticales osseuses (paralleles ou divergentes, plates ouconcaves) dans le sens vertical et anteroposterieur, et laqualite de ces corticales.Les coupes horizontales renseignent sur la courbe d’aligne-ment dentaire et reperent le placement ideal de l’emergencedes implants sur la crete osseuse. Une imagerie tridimension-nelle peut visualiser le deficit osseux et aider a la decisiontherapeutique.Ce bilan peut etre complete par une etude sur moulage, avecconfection d’une prothese en resine, ce qui facilite l’informa-tion du patient sur son projet prothetique (nombre de dents,

forme et hauteur prothetique, rapports occlusaux). La memeprothese pourrait servir de guide chirurgical, sauf si le pointd’emergence de l’implant doit etre decale.Cette etude permet de choisir le type de corticotomie et lesmouvements osseux necessaires, afin de placer l’implant dansun axe et une position d’emergence sur l’arcade aussi favora-bles que possible et cela tout en reconstituant l’anatomie.

Mouvements de base, adaptationstechniques

Schematiquement, quatre mouvements principaux permet-tent une augmentation transversale de l’os alveolaire [8].

Deplacement de l’axe et du point d’emergence

Il necessite un volet osseux a charniere apicale obtenu al’aide de deux corticotomies laterales verticales et d’unecorticotomie crestale longitudinale (fig. 1 et 2). Ce voletest le plus souvent externe. Une fragilisation de la zonecharniere, a l’instrument, peut etre necessaire si la corticaley est resistante. Le puits implantaire est cree progressive-ment a l’aide de forets peu agressifs et d’osteotomes coni-ques ou cylindriques. L’implant est place dans le memetemps si sa fixite primaire apicale est assuree, en generalpar les 4 a 5 mm de son apex ; sinon, le placement est differe,et l’espace intercortical est maintenu par un materiau de

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J. Lalo et al. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:276-290

Figure 2. Expansion corticale externe a charniere superieure au maxillaire. Cas clinique : a : scanner preoperatoire, coupes sagittales ; b : osteotomiecorticale externe ; c : controle radiographique.

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Figure 3. Translation osseuse. Schema de la translation.

comblement osseux (poudre d’os autologue obtenue parforage ou substitut osseux).

Translation osseuseUne translation osseuse pure du mur cortical permet dedeplacer le point d’emergence de l’implant, sans modifica-tion de son inclinaison via 4 corticotomies : deux verticales,une crestale, et une horizontale a la partie haute du volet(fig. 3 et 4). L’implant est rarement place dans le meme temps,et une greffe osseuse (ou un materiau de comblement), quenous melangeons a du sang, est interposee pour maintenirl’espacement. Selon les cas, le volet osseux est fixe par unevis, ou simplement recouvert d’une membrane resorbable.L’implant est pose trois a quatre mois plus tard, apres nou-veau controle radiographique.

Osteotomie bi-corticaleElle est assez rare au maxillaire du fait de la solidite de lacorticale palatine. Elle ne modifie ni l’emergence ni l’inclinai-son de l’implant (fig. 5 et 6). Le volet est double : cortical

interne et externe, a charniere apicale. La hauteur desosteotomies verticales est adaptee au deficit anatomique acorriger.

Osteotomie en cadreElle modifie l’axe, sans deplacer le point d’emergence (fig. 7 et8). Nous utilisons cette technique en cas de forte concaviteosseuse, observee notamment lors d’agenesie dentaire, detraumatisme, de sequelles de resection apicale, de recupera-tion d’espace dentaire par traitement orthodontique preim-plantaire (plus particulierement, dans le secteur maxillaireanterieur). Le pourtour de la concavite est encadre par quatreosteotomies (deux verticales et deux horizontales) effec-tuees a l’aide d’osteomes plats. Le rebord crestal est preserve.La fracture sera dirigee suivant les traits d’osteotomies. Onobtient ainsi un volet osseux alveolaire qui est luxe partranslation anterieure — a l’aide d’osteotomes cylindro-coniques et/ou de forets — lors de la realisation de laloge implantaire. La pose de l’implant est le plus souventpossible immediatement car sa stabilite est assuree par sesparties apicale et cervicale, au-dessus et au-dessous du voletosseux.

Variantes chirurgicales et perspectives

Selon la situation anatomique

Dans certains cas, on peut etre amene a realiser des osteo-tomies atypiques, combinant les differents mouvements debase. L’adaptation des gestes est anticipee par l’etude cliniqueet radiographique preoperatoire, ou est decidee pendantl’intervention. Les imperatifs implantaires, la recuperationdu volume osseux et de l’anatomie alveolaire guidentconstamment la decision chirurgicale.Par exemple :� un deficit segmentaire transversal predominant dans sapartie anterieure ou posterieure amene a constituer un voletd’expansion osseuse a charniere posterieure, ou anterieure ;� une forte concavite mediane peut imposer un traced’osteotomie supplementaire vertical median (fig. 9 et 10),ou un double cadre ;� une faible epaisseur transversale crestale, inferieure a2 mm, avec corticales coalescentes, peut faire realiser unecombinaison d’expansion haute a charniere superieure enregard de l’os spongieux, associee a une greffe d’appositiondans la partie crestale non clivable.

A la mandibuleL’os cortical etant plus epais, notamment dans ses segmentsposterieurs, les osteotomies sont generalement effectuees al’osteotome plat, mais elles peuvent necessiter un supple-ment de materiel specifique : scies circulaires, fraises fines ouinserts de piezo-chirurgie.

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Pour l’augmentation verticaleD’autres corticotomies peuvent etre envisagees ; par exemple,une corticotomie maxillaire crestale horizontale (fig. 11 et 12).Elle permet une expansion osseuse verticale a charnierepalatine. Autre exemple, des corticotomies crestales longitu-dinales sur le corps de la branche horizontale de la mandibulepermettent de realiser un volet a charniere externe ou unvolet double, cela afin d’effectuer une augmentation verticalequi peut etre associee aux autres techniques (fig. 13 et 14).L’espace fracturaire est maintenu par un calage osseux ou parsubstitut osseux. Ces expansions permettent de gagner de lahauteur osseuse en cas fonte alveolaire severe, centripete aumaxillaire et centrifuge a la mandibule. L’implant est place

Figure 4. Translation osseuse. Cas clinique : a : scanner preoperatoire ; b : sep

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apres consolidation osseuse. Un amenagement de muqueusekeratinisee, par greffe ou plastie, est parfois necessaire auniveau de la zone implantaire.

Discussion

Les corticotomies alveolaires maxillaires permettent d’effec-tuer des expansions osseuses transversales, afin de placer desimplants de dimensions suffisantes. Corticotomies et implan-tations sont pratiquees le plus souvent dans le meme temps ;elles visent a assurer une restauration prothetique perenne,sans recours a des sites de prelevement osseux a distance [1–6].

aration corticale ; c : scanner de controle ; d : mise en place de l’implant.


Figure 4. (Suite ).

Les osteotomies produisant une augmentation verticale sontde description recentes et donc en cours d’evaluation.Les osteotomies d’expansion transversale ont une fiabilitedemontree par des etudes de series [4,6,9–12], avec un reculallant jusqu’a plus de huit ans [9,12], et un taux de reussitecompris entre 88 et 98 % [6,9–12]. La plupart des auteursconseillent cette technique pour des epaisseurs de cretesmaxillaires fines maxillaires comprise entre 1,5 et 3 mm[3,7,11,13,14]. Notre experience est similaire, en sachant qu’ilest raisonnable de laisser environ 1 mm d’epaisseur corticalepour contenir la greffe et/ou proteger l’implant. Un gaind’epaisseur de 4 a 5,5 mm est possible [10,11], ce qui estsuffisant pour placer les implants et permettre la cicatrisationosseuse. La longueur d’un segment monobloc d’expansionpeut aller jusqu’a 40 mm en zone rectiligne [11], mais doit etresegmentee en zone courbe.

Ces expansions sont une alternative therapeutique aux autrestechniques d’augmentation osseuse transversale : greffesosseuses d’apposition, en onlay synthesees avec prelevementa distance, ou par regeneration osseuse guidee [5,7]. Cestechniques imposent un second temps chirurgical, quatre asix mois plus tard, avec une penibilite et une morbiditesuperieures et un cout supplementaire pour le patient [15].La distraction osseuse a, a notre avis, peu de place dans cetteindication [16,17], car les mouvements necessaires sont defaible amplitude.Si l’expansion permet de conserver la hauteur osseusedisponible, elle ne permet pas de restaurer la hauteurperdue. L’expansion repose sur l’elasticite osseuse de lacrete maxillaire et la creation de fractures en bois vert [2]lors des manœuvres de luxation corticale. En cas de rigiditeosseuse, de manœuvre trop brutale, il peut se produire une

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Figure 5. Osteotomie bi-corticale. Schemas : a : osteotomie au maxillaire : augmentation transversale sans modification de l’axe et du point d’emergence ;b : a la mandibule : situation osseuse de depart ; c : osteotomie bi-corticale.

Figure 6. Osteotomie bi-corticale. Cas clinique : a : scanner preoperatoire ; b : deficit transversal et bi-cortical ; c : expansion et creation du puits implantaire.

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Figure 7. Osteotomie en cadre. Schemas : a : analyse de l’axe A0 et du pointd’emergence P0 ; b: coupe sagittale apres modification en cadre :modification de l’axe de A0 vers A1, sans modification du pointd’emergence (P1 = P0).

Figure 8. Osteotomie en cadre. Cas clinique : a : scanner preoperatoire ; b : situapendant la mise en place de l’implant ; d : controle radiographique.

rupture de la corticale compromettant la mise en placeimmediate de l’implant [1], ou aboutissant a l’exposition despires.Nous utilisons une technique modifiee depuis plus de dix ans.Elle est particulierement interessante pour des cretes tresfines et en cas d’elasticite osseuse reduite. Elle associe descorticotomies alveolaires decalees [8], plus importantes quecelles decrites jusqu’a present [6,7], selon un principe compa-rable a celui des traitements orthodontiques rapides [18]. Ellepermet de diriger les fractures pendant la luxation osseuse, deconserver l’integrite des corticales pour la consolidation, derepositionner ces corticales, et de proteger l’implant d’uneexposition. Les mouvements osseux obtenus sont plusamples, optimisant les parametres de l’implant introduit(dimension, axe, profil d’emergence), ce qui a un impactsur la resistance biomecanique de la restauration implantaire.Le meilleur profil d’emergence de l’implant et la recuperationdu volume et de l’anatomie alveolaire, support de lamuqueuse gingivale, ameliorent la qualite esthetique finaledu resultat prothetique [5,6,19,20].L’implant est place dans le meme temps si sa fixite estsuffisante, dans deux tiers des cas au maxillaire et pratique-ment systematiquement lors d’osteotomie en cadre. Quatre a5 mm au-dela de la zone d’expansion, selon la qualite osseuseet le type d’implant utilise, permettent la stabilite primaire. A

tion clinique et dessin des osteotomies ; c : luxation externe du volet osseux

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Figure 8. (Suite ).

Figure 9. Osteotomie a double volet. Schema : double volet a charnieresanterieure et posterieure.

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defaut, l’implantation est differee quatre a six mois plus tard,apres consolidation et controle de l’augmentation transver-sale par un nouveau scanner. Au besoin, l’expansion peut etrecompletee dans l’espace intercortical.Nous utilisons des implants visses, plutot que des implantsimpactes, comme le preconise Summers [4,5]. Sauf cas parti-culier, notre preference va aux implants cylindriques ou fai-blement coniques, a spires moderees, pour beneficier de laretention de l’implant, notamment a son l’apex, sans avoird’agression ou d’exces de luxation de la corticale lors duvissage.Un geste osseux complementaire pour recuperer l’anatomiealveolaire ou renforcer le montage peut s’averer necessaire.Nous utilisons en general une apposition de poudre osseuseautologue ou homologue, mais d’autres materiaux sontpossibles.


Figure 10. Osteotomie a double volet. Cas clinique : a : scanner preoperatoire coupes sagittales ; b : scanner preoperatoire coupes horizontales ; c :realisation du double volet ; d : controle clinique a six mois lors du desenfouissement.

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Figure 11. Augmentation verticale maxillaire a charniere palatine. Schema :osteotomie horizontale maxillaire avec luxation verticale a charnierepalatine.

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La consolidation osseuse du montage est facilitee par laminceur de la corticale, et la resistance aux mouvementstransversaux est assuree au mieux par la conservation deses caracteristiques anatomiques et physiques.Le plus souvent (90 % des cas dans notre experience), aucunmateriel de synthese n’est utilise.Lors de la corticotomie, notre preference va aux osteotomes etaux scies circulaires plutot qu’aux fraises ou la piezo-chirurgie[11,14], moins economes en os, mais des etudes comparativessont necessaires.Une incision periostee facilite la fermeture muqueuse sanstension.Le guide chirurgical est difficile a utiliser dans les expansionsquand l’emergence et/ou l’axe de l’implant sont modifies. Ilpeut alors pointer l’emplacement anteroposterieur a partirduquel on realise une translation crestale pour le forage.Une dysmorphose maxillo-mandibulaire associee peut ame-ner une adaptation des parametres recherches.Si l’intervention est faite sous anesthesie locale, le patientdevra etre averti des differentes etapes et situations possibles(prelevement osseux) et des mouvements d’impact des osteo-tomes pour diminuer le risque de stress et de malaise [21].Cette technique alternative d’augmentation osseusepar expansion a l’aide de corticotomies est simple, fiable,reproductible, stable, mais demande un apprentissage chirur-gical rigoureux afin de faire face a certaines situations alea-toires comme decrit.


Figure 12. Augmentation verticale maxillaire a charniere palatine. Cas clinique : a : scanner preoperatoire ; b : panoramique ; c : controle radiographique.

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Figure 13. Augmentation verticale mandibulaire a volet double. Cas clinique : a : scanner preoperatoire ; b : realisation de la double charniere en 46–47 (voletexterne simple en 45) ; c : scanner de controle ; d : controle clinique apres realisation prothetique 45–47 (noter l’existence de muqueuse attachee).

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Figure 13. (Suite ).

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Figure 14. Augmentation verticale mandibulaire a volet double. Schematisation : a : trace des osteotomies ; b : luxation verticale des volets osseux a doublecharniere.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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