Les principales pathologies neurologiques … · • Dysautonomie (syndrome parkinsonien, neuropathie, …) ... • Malgré les progrès technologiques, l’anamnèse et l’examen

Les principales pathologies neurologiques responsables de

chutesThierry Voisin

Unité de Neuro-GériatrieCHU Purpan

Deux grandes situations

• Présence de troubles de la marche responsable de chutes.

• Présence de malaises d’origine neurologique responsables de chutes.

• Atteintes visuelles (origine centrales ou périphériques).

« Malaises » d’origine neurologique responsables de chutes

• Origine épileptique• Origine vasculaire cérébrale• Dysautonomie (syndrome parkinsonien,

neuropathie, …)• Cataplexie-narcolespie• …

Sémiologie des troubles de la marche

Les outils diagnostiques: l’analyse clinique

• Malgré les progrès technologiques, l’anamnèse et l’examen clinique demeurent les outils essentiels pour établir un diagnostic précis.

• Le diagnostic des troubles de la marche repose essentiellement sur le recueil des antécédents, de l’anamnèse et sur l’examen clinique.

La marche: fonction complexe• Résulte de l’intégration fonctionnelle de plusieurs

structures indépendantes de l’organisme



Le système osseux



Les muscleset les tendons



Les vaisseaux



Le système nerveux péri-phérique





Le système nerveux central incluant:-Les voies sensitives afférentes proprioceptives;-Les mécanismes réflexes de maintien de la posture et de l’équilibre;-Le système vestibulaire;-Le cervelet;-Les noyaux gris centraux;-Les hémisphères cérébraux;-Les voies motrices efférentes.

Première approche:4 situations cliniques

• Quatre grandes situations se présentent :

– Selon l’existence ou non de douleurs;– Sur le caractère permanent ou non des

troubles de la marche;– Et sur le caractère provoqué ou non par

l’effort.

Première situation• Impotence fonctionnelle avec douleurs

permanentes:

– Sciatique L5 ou S1– Phlébite surale– Artérite stade IV– Arthrite - arthrose– Myosite– Fracture– Entorse– …

Première situation• Impotence fonctionnelle avec douleurs

permanentes:

– Sciatique L5 ou S1– Phlébite surale– Artérite stade IV– Arthrite - arthrose– Myosite– Fracture– Entorse– …

Le nerf périphériqueLes vaisseauxLes os et les articulationsLes muscles

Deuxième situation• Impotence fonctionnelle avec douleurs à

l’effort:

– Sciatique L5 ou S1– Artérite stade II-III– Canal lombaire étroit– Atteinte musculaire– Plaie du pied– Séquelles de chirurgieou de traumatisme

– Métatarsalgie de Morton– …

Deuxième situation• Impotence fonctionnelle avec douleurs à

l’effort:

– Sciatique L5 ou S1– Artérite stade II-III– Canal lombaire étroit– Atteinte musculaire– Plaie du pied– Séquelles de chirurgieou de traumatisme

– Métatarsalgie de Morton– …

Le nerf périphériqueLes vaisseauxLes os et les articulationsLes musclesLa peau

Troisième situation• Impotence fonctionnelle sans douleur mais à

l’effort:

– Ischémie médullaire– Compression médullaire– Myasthénie– Atteinte musculaire– …

Troisième situation• Impotence fonctionnelle sans douleur mais à

l’effort:

– Ischémie médullaire– Compression médullaire– Myasthénie– Atteinte musculaire– …

Le Système nerveux centralLa jonction neuro-musculaireLes muscles

Quatrième situation• Impotence fonctionnelle sans douleur mais

permanente:

– Marche précautionneuse – Marche d’origine frontale ou fronto-sous-

corticale (marche apraxique)– Marche parkinsonienne– Marche cérébelleuse– Marche talonnante– Marche vestibulaire– Marche spastique– Marche parétique– …

Quatrième situation• Impotence fonctionnelle sans douleur mais

permanente:

– Marche précautionneuse – Marche d’origine frontale ou fronto-sous-

corticale (marche apraxique)– Marche parkinsonienne– Marche cérébelleuse– Marche talonnante– Marche vestibulaire– Marche spastique– Marche parétique– …

Le système nerveux central

Deuxième approche: l’anamnèse

• Aide à localiser le site lésionnel:• Des difficultés à effectuer certains mouvements comme

relever le pied, monter les escaliers ou se relever de la position assise orientent vers une maladie musculaire ou du système nerveux périphérique;

• Une sensation de raideur des MI évoque une atteinte motrice centrale ou extrapyramidale, une atteinte articulaire;

• Un trouble de l’équilibre doit faire rechercher une atteinte cérébelleuse, sensitive, vestibulaire ou frontale;

• Des chutes sont fréquentes dans les atteintes frontales, les syndromes parkinsoniens et les ataxies sensitives. Elles sont plus rares dans les atteintes cérébelleuses.

• …

Troisième approche: la sémiologie analytique

– Marche déficitaire:• Atteinte du système

pyramidal;• Atteinte du nerf

périphérique;• Atteinte musculaire.

– Marche ataxique:• Ataxie sensitive;• Ataxie labyrinthique;• Ataxie cérébelleuse;

– Marche extrapyramidale;

– Autres marches neurologiques: apraxie de la marche.

– Marche douloureuse:• Atteintes radiculaires,

canal lombaire étroit, atteinte musculaire, atteinte ostéoarticulaire, …

– Marche « psychogène »:• Marche précautionneuse;• Marche du dépressif;• Marche hystérique.

6 grands types de troubles de la marche:

Approche clinique des troubles de la marche: oriente les investigations• L’examen clinique devra donc explorer

chaque articulation, le système ostéo-ligamentaire, les muscles, le système vasculaire et le système nerveux périphérique et central.

• Cette approche clinique permettra de se faire une idée sur un trouble de la marche et d’orienter les investigations.

Examen de la marche et de l’équilibre (1)

• Position debout• Attitude générale:

flexion du tronc, élargissement du polygone de sustentation

• Instabilité: besoin de s’appuyer, tendance à la chute avec ou sans latéralisation

• Épreuve de Romberg: instabilité, déviation, danse des tendons, aggravation à l’occlusion des yeux

Y

X

Examen de la marche et de l’équilibre (2)

• Position debout• Attitude générale: flexion du tronc, élargissement du

polygone de sustentation• Instabilité: besoin de s’appuyer, tendance à la chute avec

ou sans latéralisation• Épreuve de Romberg: instabilité, déviation, danse des

tendons, aggravation à l’occlusion des yeux

• Changement de position• Passage de la position assise à la position debout;

lever: faiblesse, instabilité

Examen de la marche et de l’équilibre (3)• Marche

– Spontanée– Appui et déroulement du

pas– Attitude et mouvement des

MI: ralentissement, amplitude du pas, diminution de la hauteur du pas

– Asymétrie du mouvement d’un membre

– Mouvement des membres supérieurs: diminution du ballant

– Mouvements anormaux– Demi-tour: décomposition

du mouvement, instabilité, chute

Examen de la marche et de l’équilibre (4)• Marche

– Spontanée– Appui et déroulement du pas– Attitude et mouvement des MI: ralentissement, amplitude du

pas, diminution de la hauteur du pas– Asymétrie du mouvement d’un membre– Mouvement des membres supérieurs: diminution du ballant– Mouvements anormaux– Demi-tour: décomposition du mouvement, instabilité, chute

– Sur la pointe des pieds et les talons– Funambulesque– Les yeux fermés, piétinement aveugle, …

Quatrième approche: analyse sémiologique de la marche

– Marche précautionneuse – Marche d’origine frontale ou fronto-

sous-corticale (marche apraxique)– Marche parkinsonienne– Marche cérébelleuse– Marche talonnante– Marche vestibulaire– Marche spastique– Marche parétique

Marche précautionneuse• Le plus fréquent chez la personne

âgée• Polygone élargi• Bras légèrement écartés et fléchis• Pas raccourcis• Ralentie

• Peu spécifique• Ex: arthrose, douleur, déficit

vestibulaire, déficit sensitif, appréhension à la marche, mode de début d’une marche frontale

Marche d’origine frontale ou fronto-sous-corticale

• Traînante, petits pas• Polygone normal ou élargi• Ballant du bras normal• Pas d’amimie• Instabilité posturale• Trouble de l’initiation de la marche• Peu de signe en position assise ou

couchée• Signes associés: démence, incontinence

urinaire

• Ex: tumeurs, abcès, infarctus ou hémorragie, HPN, leucoencéphalopathie, …

Hydrocéphalie chronique de l’adulte

Hydrocéphalie chronique de l’adulte

• Décrite par Hakim et Adams: triade symptomatique:– Troubles de la marche– Incontinence urinaire– Démence

• Amélioration possible par dérivation du liquide céphalorachidien.

Hydrocéphalie chronique

• L’hydrocéphalie symptomatique est définie par la distension du système ventriculaire, secondaire à un trouble de la circulation et de la résorption du LCR.

• Soit secondaire, soit idiopathique.• Les voies de résorption défaillantes sont

supplées par de nouvelles voies dont la voie transépendymaire.

Clinique

• Début insidieux.• Durée d’évolution avant le diagnostic 12 mois

en moyenne dans les formes secondaires contre 24 mois dans les formes idiopathiques.

• Une évolution par poussée, entrecoupée de phases de stabilisation est habituelle.

• Un épisode intercurrent peut décompenser une situation chronique méconnue.

• Dans 2/3 des cas, le tableau clinique inaugural est dominé par les troubles de la marche.

Triade symptomatique

• Troubles du mouvement:– Troubles de la marche: de type sous-cortical.– Rareté des mouvements, aspect figé akinétique.

• Troubles sphinctériens:– Débutent par une pollakiurie nocturne puis

incontinence.– Fréquents (20% au début puis 75% phase d’état).

• Troubles cognitifs:– Souvent modérés, tardivement une démence.– Syndrome sous-cortico-frontal.

Examens complémentaires

• Scanner et IRM: augmentation de taille des cavités ventriculaires, dans 50% des cas hypodensités ou hypersignaux périventriculaires.

• Ponction lombaire soustractive: 40% des patients dont l’état clinique n’est pas amélioré par la PL pourraient tirer bénéfice d’une dérivation du LCR.

• HydrocéphalieAvec valve

Exemple 2:

• Atteinte vasculaire sous-corticale: « parkinsonisme vasculaire »

Marche parkinsonienne• Attitude générale rigide

en semi-flexion• Ballant diminué• Petit pas• Polygone normal ou

rétréci• Trouble de l’initiation

de la marche• Instabilité posturale• Amimie, autres signes

parkinsoniens

Affirmer le Syndrome Parkinsonien

• Le syndrome parkinsonien est un syndrome moteur défini par la présence :

– D’une akinésie associée à au moins un des symptômes suivants :

– Rigidité extrapyramidale;– Tremblements de repos;– Instabilité posturale.

Affirmer le Syndrome Parkinsonien : l’Akinésie

• L’akinésie est le maître symptôme.• Caractérisée par un retard à l’initiation du

mouvement et des anomalies de son exécution:– Bradykinésie (diminution de la vitesse);– Hypokinésie (diminution de l’amplitude);– Fatigue précoce et arrêt dans le mouvement.

• Atteint toute la gamme des actes moteurs : marche, mimique, parole, …

Affirmer le Syndrome Parkinsonien : la Rigidité

• Plastique, en tuyau de plomb ou cédant par à-coups.

• Prédomine sur les fléchisseurs, participant au schéma en flexion.

Affirmer le Syndrome Parkinsonien : le Tremblement

• Lent (4-6 Hz);

• Présent au repos, mais non exclusivement;

• Son amplitude augmente aux émotions et au calcul mental.

Affirmer le Syndrome Parkinsonien : l’Instabilité

Posturale

• Anomalies du contrôle postural.

• En l’absence de troubles vestibulaires, cérébelleux, visuels ou proprioceptifs.

Démarche Diagnostique• Les autres causes :

– Syndromes parkinsoniens iatrogènes (5 à 10%);– Syndromes parkinsoniens vasculaires (3 à 5%);– Syndrome parkinsonien et hydrocéphalie;– Atrophies multisystématisées, syndrome de

Steele-Richardson-Olzewsky, dégénérescence cortico-basale et maladie d’Alzheimer (10 à 20%);

– …

Syndrome Parkinsonien Iatrogène• Première étiologie à rechercher (fréquence, caractère le

plus souvent réversible).• Éléments évocateurs:

– Caractère symétrique;– Tremblement postural de haute fréquence (7-8hz);– Tremblement péri-oral fin;– Association à une akathisie ou à des dyskinésies tardives

bucco-linguo-faciales.• Le sujet âgé est le plus à risque, même à doses

« thérapeutiques »: délai d’apparition variable (1 mois à plusieurs années); persistance longtemps après arrêt de la drogue, plus d’1/3 des patients ont encore des signes 1 an après.

Marche cérébelleuse• Marche lente, irrégulière• Elargissement du polygone• Enjambées courtes et

irrégulières• Instabilité posturale

(antéropostérieure, danse des tendons, non modifiée par l’occlusion des yeux)

• Chute rare …

• Ex: AVC, tumeurs, éthylisme, dégénératif, médicaments…

Marche talonnante• Marche lente• Polygone élargi• Longueur du pas variable• Le pied peut partir dans une mauvaise

direction et le talon prend contact parfois violemment avec le sol

• Mouvements brusques et désordonnées• Instabilité posturale (aggravée par la

fermeture des yeux)• Chutes

• Ex: Neuropathies, atteintes cordonales postérieures

Marche vestibulaire• Instabilité (aggravation les

yeux fermés)• Tendance à la déviation

latérale• Croisement des pieds• Parfois légère augmentation

du polygone• Sensations vertigineuses

• Ex: toutes atteintes vestibulaires centrales ou périphériques

Marche spastique

• Marche ralentie• Relèvement du pied

incomplet• Marche enraidie• Fauchage• Bras en adduction avant

bras et doigts en flexion

• Ex: AVC, tumeurs, …

Marche parétique• Steppage (paralysie des muscles de la loge

antéro-externe de la jambe): pointe du pied ballant, flexion compensatrice de la cuisse sur l’abdomen.

• Marche faite d’extension continue de la jambe dans les atteintes du quadriceps.

• Démarche dandinante dans les atteintes des muscles proximaux (moyen et petit fessiers).

• …

Reconnaître un trouble de la marchePosture Occlusion

des yeuxPolygone Initiation

du pasAmplitude Ballant

brasBras

Précaution-neuse Instable / + - - + / ou +

Frontale InstableChutes

/ + -- - + +

Parkinson-nienne Instable / - -- - - -

Cérébelleuse Instable +++ / ++ / +/- + +

Talonnante Instable+++

ChutesAggravation + / / + /

Vestibulaire Instable+++

ChutesAggravation / ou + / / + /

Donc

Deux grandes situations

• Présence de troubles de la marche responsable de chutes.

• Présence de malaises d’origine neurologique responsables de chutes.

• Atteintes visuelles (origine centrales ou périphériques).

Première approche:4 situations cliniques

• Quatre grandes situations se présentent :

– Selon l’existence ou non de douleurs;– Sur le caractère permanent ou non des

troubles de la marche;– Et sur le caractère provoqué ou non par

l’effort.

Quatrième approche: analyse sémiologique de la marche

– Marche précautionneuse – Marche d’origine frontale ou fronto-

sous-corticale (marche apraxique)– Marche parkinsonienne– Marche cérébelleuse– Marche talonnante– Marche vestibulaire– Marche spastique– Marche parétique

Reconnaître un trouble de la marchePosture Occlusion

des yeuxPolygone Initiation

du pasAmplitude Ballant

brasBras

Précaution-neuse Instable / + - - + / ou +

Frontale InstableChutes

/ + -- - + +

Parkinson-nienne Instable / - -- - - -

Cérébelleuse Instable +++ / ++ / +/- + +

Talonnante Instable+++

ChutesAggravation + / / + /

Vestibulaire Instable+++

ChutesAggravation / ou + / / + /

Marche d’origine frontale ou fronto-sous-corticale

• Traînante, petits pas• Polygone normal ou élargi• Ballant du bras normal• Pas d’amimie• Instabilité posturale• Trouble de l’initiation de la marche• Peu de signe en position assise ou

couchée• Signes associés: démence, incontinence

urinaire

• Ex: tumeurs, abcès, infarctus ou hémorragie, HPN, leucoencéphalopathie, …

Marche parkinsonienne• Attitude générale rigide

en semi-flexion• Ballant diminué• Petit pas• Polygone normal ou

rétréci• Trouble de l’initiation

de la marche• Instabilité posturale• Amimie, autres signes

parkinsoniens

Conclusions• Les troubles de la marche peuvent être

rendus complexes par la combinaison de plusieurs atteintes élémentaires.

• Une bonne connaissance de la sémiologie notamment neurologique des différents troubles de l’équilibre et de la marche oriente le diagnostic et les investigations.

• L’anamnèse et l’examen clinique demeurent les outils essentiels pour établir un diagnostic précis.

Troubles cognitifs, chutes et troubles de la marche

La Démence est un facteur de risque de chute…

• Patients sans démence 1.87/an vs avec démence 3.61/an RR = 1.93

Idem pour les facteurs de risque: ATCD chutes récentes, maladie de parkinson, consommation de psychotique

Van Doorn et al. J Am Geriatr Soc 2003

• FDR de chutes graves:Le déficit cognitif majore le risque de chutes graves: RR = 3.6

Tinetti et al. J Am Geriatr Soc 1995

• FDR de chutes avec fracture:Le déficit cognitif est un facteur prédictif significatif de fractureRR = 2.4

Bergland. Inj Prev. 2004

Pourquoi chutent-ils?

• Troubles cognitivo-comportementaux:– Troubles du jugement: mauvaise évaluation du

risque ou de ses propres capacités– Troubles praxiques: vestimentaire, utilisation

inadéquate du mobilier…– Troubles attentionnels: épreuve de « double tâche »– Troubles visiospatiaux: mauvaise appréhension de

l’espace en 3D.– Troubles comportementaux: déambulation (fatigue

et inattention croissante), agitation, altercation…

Pourquoi chutent-ils• Troubles de la marche.

• Dénutrition protéino-energétique: fréquente chez les démentsbaisse masse maigre sarcopénie baisse force musculaire

• Troubles de la régulation tensionnelle et du rythme cardiaque

• Iatrogénie.

• …

Chutes, marche et maladie d’Alzheimer

Troubles de la marche et MA

• Environ 1/3 des patients chute, risque de chute X 2 /patients âgés normaux.

• Facteurs de risque de chute inconnus ou incertains…:– La présence et l’importance de lésions

périventriculaires de la substance blanches (RR 8.7) et l’utilisation de neuroleptiques (RR 3.5) sont corrélées à un risque de chute chez le patient Alzheimer au stade léger à modéré.

Horikawa et al. Internal medicine 2005

Explications du risque de chute• Troubles de l’attention et/ou de la capacité visiospatiale:

• Étude de l’équilibre, marche et passage d’obstacle dans un groupe MA vs patients non déments.

– Conclusion: chez MA, marche plus lente, plus de risques de trébucher sur les obstacles (taux plus élevé de contact avec l’obstacle et passage plus étroit)… mais pas de différence dans le maintien de l’équilibre sauf si augmentation des « défis ».

Alexander et al. Neurology 1995

• Étude des effets d’une charge cognitive sur le contrôle postural (double tâche):

– Pas d’effet des troubles cognitifs sur l’équilibre en situation de simple tâche

– Effets significatifs en double tâche– Conclusion: performances motrices basiques conservées, rôle des

troubles cognitifs dans le contrôle posturalHauer et al. J Am Geriatr Soc 2003

Mécanismes des troubles de la marche dans la MA

• Souvent marche d’abord précautionneuse puis évolution vers une marche frontale.

O’Koffey 1996

• Corrélation entre le débit sanguin frontale en PET-scan et les troubles de la marche

Nakamura 1997

Et les autres démences …

Anormalité de la marche comme risque prédictif de démence non MAÉtude prospective 422 sujets > 75 ans, non déments, suivi moyen

6,6 ans– 85 sujets avec marche anormale neurologique (marche ataxique,

hémiplégique,…)– Évolution:

• 125 démences diagnostiquées: 70 MA probables et 55 non MA (47 démences vasculaires et 8 autres)

• Pour les 85 patients: risque de démence RR= 1.96; risque de démence non MA RR= 3.51 (démence vasculaire RR= 3.46); risque de MA RR= 1.07

• Incidence MA dans le groupe « marche normale (337) » vs « marche anormale (85) »: pas de différence significative (57 MA vs 13 MA; incidence 2.64 vs 2.91)

– Conclusion: marche anormale neurologique (marche frontale, marche hémiparétique) = risque de démence et surtout non MA.

Verghese et al. N Engl J Med 2002

Les troubles de la marche sont-ils fonction du type de démence?

• Prévalence des troubles sévères de la marche:• Troubles de la marche et équilibre:

– Démence et sd parkinsonien:» PDD: 93%» DCL: 75%

– Démence vasculaire: 79%– Maladie de parkinson: 43%– Maladie d’Alzheimer: 25%– Groupe temoin: 7%

– Troubles de la marche au stade de démence légère faisaient le diagnostic de démence non MA (sensibilité 78%, spécificité 100%)

– Troubles de l’équilibre: démence non MA vs MA: p<0.001 au Tinetti

– Le type de troubles de la marche permet de différencier le type de démence non MA

M.Allan et al. J Am Geriatr Soc 2005

Démences non MA versus MA: RR=15

Implication des noyaux gris centraux, des boucles sous-

corticaux frontales

Syndrome de dysfonctionnement sous-

cortico-frontal

Sémiologie

• 1. Dysfonctionnement exécutif• 2. Troubles visiospatiaux• 3. Altération des automatismes moteurs, de la

posture et de la marche (perte des automatismes moteurs, troubles de la posture et de l’équilibre, hypertonie oppositionnelle, ralentissement psychomoteur, troubles de la marche)

• Correspond à une altération des connexions entre structure sriato-pallido-thalamique et le cortex moteur préfrontal.

Syndrome de désadaptation psychomotrice

• Entité sémiologique décrite en 1985 par M. Gaudet et son équipe.

• Evolution des mécanismes physiopathologiques.

• Equivalent d’une décompensation des fonctions sous-cortico-frontale.

Du syndrome de désadaptation psychomotrice vers le syndrome de dysfonctionnements sous-

cortico-frontaux

• Forme d’installation brutale: le SDPM– Décompensation brutale à l’occasion d’un facteur

aigu– Composante motrice dominante (ex: syndrome post-

chute)

• Forme d’installation progressive: les DSCF– Sémiologie motrice et psychocomportementale– Impacts des maladies sous-corticales

Facteurs prédisposants

• Atteintes vasculaires cérébrales +++• Syndrome parkinsonien• Hydrocéphalie chronique de l’adulte• Dépression• Maladie dégénérative corticale évoluée• Non-utilisation: syndrome de régression

psychomotrice• …

Facteurs aigus précipitants

• Baisse du débit sanguin cérébral: hypoTA, FA, insuffisance cardiaque, …

• Troubles métaboliques: fièvre, hypoxie, troubles hydroélectrolytiques

• Iatrogénie: neuroleptiques, benzo, …• Chutes et impossibilité de se relever du

sol: « syndrome post-chute »• Non utilisation: alitement

• Toute chute doit faire rechercher une altération des fonctions cognitives même légère

• La prise en charge d’une démence doit prendre en compte le risque de chute

MA et trouble de l’attention• Situation de double tâche avec charge cognitive:

exploration des fonctions exécutives et de l’attention en particulier:

• Troubles de l’attention divisée:– Perturbent nettement l’habilité des MA à réguler la

variation du cycle de marche– Pas d’association avec la vitesse de marche et avec la

variabilité de la marche en simple tache– Pas d’association avec la perte de la vitesse de marche en

double tachesSheridan et al. J Am Geriatr Soc 2003

Posturologie et MA

– Variabilité de la marche sensible à la capacité de diviser son attention en double tâche. Les fonctions exécutives sont nécessaires pour réaliser plus d’une tâche simultanément chez le MA.

– Troubles attentionnels, des fonctions exécutives sont précoces et constants dans la MA, particulièrement dans la réalisation d’une double tâche, produisant une variabilité de la marche et donc augmentant le risque de chute chez ces patients.

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Les principales pathologies neurologiques … · • Dysautonomie (syndrome parkinsonien, neuropathie, …) ... • Malgré les progrès technologiques, l’anamnèse et l’examen