Les procédés chirurgicaux de réanimation labiale dans la paralysie faciale

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    16-Sep-2016

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    Les procds chirurgicaux de ranimation labialedans la paralysie faciale

    Lips reanimation in facial palsy: surgical approachD. Labb a,*, H. Bnateau a, J. Bardot b

    aService de chirurgie maxillo-faciale et plastique, CHU Caen, 14033 Caen cedex, FrancebService de chirurgie plastique, hpital de la Conception, Marseille, France

    Rsum

    Les auteurs rapportent les diffrents procds chirurgicaux dcrits dans la littrature internationale pour ranimer les lvres dans laparalysie faciale. Aprs avoir rappel les points importants concernant la suture nerveuse avec ou sans greffe, les solutions palliatives sontdtailles, en diffrenciant les ranimations de lvre suprieure et infrieure, uni- ou bi-latrales. Les techniques chirurgicales des procdsles plus employs sont exposes, en insistant particulirement sur la myoplastie dallongement du muscle temporal, ainsi que sur lestransferts musculaires revasculariss et rinnervs. 2002 E ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Abstract

    With an extensive review of the literature, the authors described the surgical approach of the labial reanimation in facial palsy. First theyremind some important points about neural suture, with or without graft. After, the paliatives procedures are detailed (upper and lower lip,unilateral or bilateral). The main surgical treatments are exposed in technical notes, particularly lengthening temporalis myoplasty and freemuscle transplantation. 2002 E ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. All rights reserved.

    Mots cls: Paralysie faciale; Chirurgie; Myoplastie du temporal; Transfert musculaire; Greffe nerveuse

    Keywords: Facial palsy; Surgery; Temporalis myoplasty; Muscle transplantation; Nerve graft

    La paralysie labiale, isole ou intgre dans une paralysiefaciale complte, est responsable de troubles majeurs esth-tiques et fonctionnels.

    Son traitement est si possible tiologique, par suture ougreffe nerveuse. En cas dimpossibilit technique, le chirur-gien dispose de nombreuses techniques chirurgicales detraitement palliatif avec des rsultats souvent trs satisfai-sants.

    Concernant la lvre, le traitement aura deux objectifs :

    sur le plan esthtique, il cherchera obtenir unesymtrisation de ltage infrieur et moyen de la face(commissures buccales, pointe du nez, philtrum etsillon labio-mentonnier), tant au repos quau sourirevolontaire ;

    sur le plan fonctionnel, il tentera de corriger la comp-tence labiale et la flacidit de la joue, source de gne lalimentation (accumulation des aliments dans le sillongingivo-jugal), lincontinence salivaire, la gne respi-ratoire pouvant exister par collapsus inspiratoire delaile du nez.

    Quand, en plus de ces deux objectifs esthtique etfonctionnel, la mimique spontane motionnelle est resti-tue, le chirurgien peut estimer quil a su rpondre lensemble des souhaits de son patient.

    * Auteur correspondant.Adresse e-mail : labbe-d@chu-caen.fr (D. Labb).

    Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591

    2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.PII: S 0 2 9 4 - 1 2 6 0 ( 0 2 ) 0 0 1 4 8 - 6

  • 1. Ranimation labiale unilatrale

    1.1. La suture nerveuse

    La rparation nerveuse doit toujours tre ralise si elleest techniquement possible, notamment chez le sujet jeune.Elle se fait par suture pi-prineurale, lappui prineuraltant responsable de la rsistance de la suture (Fig. 1). Un deux points suffisent habituellement pour suturer une bran-che du nerf facial [1].

    La recherche du nerf ls sera dautant plus aise et lesrsultats de la suture auront les meilleures chances dercupration si celle-ci est ralise dans les meilleurs dlais.Dans les trois premiers jours, les branches distales du nerffacial peuvent tre aisment localises grce au neuro-stimulateur. Au-del, la dgnrescence walrienne ne per-met plus cette recherche, et le remaniement cicatriciel rendsouvent difficile lidentification des moignons proximaux dunerf facial, obligeant frquemment dissquer le nerf partir de son tronc.

    Quelques rappels anatomiques pourront aider le chirur-gien retrouver le nerf rparer (Fig. 2).

    1. Lvre suprieure (muscles releveurs de langle de labouche, releveurs de la lvre suprieure, grands zygomati-ques, orbiculaire de la bouche) : les branches de division dunerf facial disposes en ventail reposent sur laponvrosemasstrine, puis elles pntrent la couche des musclespeauciers [2].

    2. Lvre infrieure (muscles orbiculaires de la bouche,abaisseur de la lvre infrieure, abaisseur de langle de labouche, buccinateur) : le rameau mentonnier du nerf facialchemine initialement sous le plan du platysma, puis devientplus superficiel en avant du pdicule facial pour pntrer leplan des peauciers. Sa projection cutane est variable depuisle bord basilaire jusqu 3 cm sous son niveau.

    Les principes de chirurgie nerveuse ne sont pas rappelsici car ils ne comportent aucune particularit.

    Insistons sur la ncessit dune suture nerveuse sanstension. Millesi [3] a pu montrer que la tension gnrait dela fibrose pouvant gner la repousse nerveuse. En cas deperte de substance nerveuse suprieure ou gale 1 cm, ilprne le recours la greffe nerveuse (Fig. 3) qui seratoujours prleve un peu plus grande que lespace grefferdu fait de sa rtraction habituelle. Sinon, lartifice du

    droutement du nerf permet parfois en rapprochant lesextrmits suturer de se passer dune greffe nerveuse.

    Ueda [4] a montr que la terminaison nerveuse du greffonrgnr montre sur le plan histologique une fibrose pri-neurale et endo-neurale accentue, ainsi quun appauvrisse-ment en nombre daxones. Mais la qualit du nerf restesuffisante pour rinerver puissamment un muscle.

    Millesi [3] puis dautres [1] ont aussi prconis larsection dun anneau dpinvre denviron 5 mm auxextrmits libres des moignons nerveux. Largument est quele tissu conjonctif qui sinterpose entre les nerfs anastomo-ss provient surtout de lpinvre.

    Une fois effectue la rparation nerveuse par suture ougreffe, le suivi sera clinique ou lectromyographique tousles trois mois en ayant lesprit la vitesse de repoussenerveuse qui est de 1 mm/j.

    Il existe principalement deux sites donneurs de greffonsnerveux :

    Fig. 1. Suture nerveuse piprineurale [32].

    Fig. 2. Anatomie des muscles peauciers des lvres (nouvelle nomencla-ture). 1 Muscle releveur naso-labial. 2 Muscle petit zygomatique. 3 Musclegrand zygomatique. 4 Muscle orbiculaire de la bouche. 5 Muscle abaisseurde langle de la bouche. 6 Muscle releveur de la lvre suprieure. 7 Musclereleveur de langle de la bouche. 8 Muscle buccinateur. 9 Muscle abaisseurde la lvre infrieure. 10 Muscle mentonnier.

    Fig. 3. Greffe nerveuse [32].

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  • 1.1.1. Le plexus cervical (C-2 et C-3) (Fig. 4)Il prsente de nombreux avantages : permettre souvent un seul champ opratoire ; avoir une distribution en rseau proche de celle du nerf

    facial ; facilit de dcouverte ; absence presque totale daltration sensitive au niveau

    de la rgion de prlvement [5].La branche auriculaire du plexus cervical, la plus souvent

    choisie, est la plus large des branches ascendantes duplexus. Elle est repre en dessinant une ligne entre langlemandibulaire et la pointe de la mastode. ce niveau, labranche auriculaire chemine juste en arrire de la veinejugulaire externe, la surface du muscle sterno-clido-mastodien.

    Chez ladulte, un greffon dune longueur de 7 10 cm estfacilement prlev. Cette longueur peut tre augmente enpoursuivant la dissection partir du bord postrieur dumuscle sterno-clido-mastodien mais la prudence est alorsde mise pour viter de traumatiser la branche externe dunerf accessoire (XI) situe ce niveau un travers de doigten arrire de la branche auriculaire.

    Les squelles de ce prlvement sont minimes et peuventtre rsumes par une hypo-esthsie du lobule de loreille.

    Pour viter une cicatrice supplmentaire, le prlvementpeut habituellement tre effectu par une voie de liftingcervico-facial.

    1.1.2. Le nerf sural ou nerf saphne externe (Fig. 5)Cest le site donneur des longs greffons autorisant des

    prlvements de plus de 30 cm chez ladulte, utile pour lesgreffes transfaciales (15 cm chez un enfant dun an).

    Le nerf sural a comme autre avantage par rapport labranche auriculaire du plexus cervical dtre plus riche enfascicules nerveux. Il est repr en arrire de la mallolefibulaire o il est situ la face profonde ou juste en arrirede la veine saphne. Il remonte ensuite au milieu de la facepostrieure de jambe, devient de plus en plus profond, pourtraverser le fascia jambier superficiel puis pntrer entre lesdeux muscles gastrocnmiens. A la partie mdiane de lajambe, il est rejoint par la branche communicante suraleissue du nerf fibulaire commun. Pour diminuer les squellescicatricielles, nous pratiquons des incisions tages (3 pourun greffon de 20 cm). Certains auteurs ont dcrit un prl-vement par un stripper nerf [1] ou par voie endoscopique[6].

    Pour May [1], lorientation du nerf sural lors de la suturene semble pas influencer la repousse. Nous prfronscependant respecter le sens physiologique de transmissionde linflux nerveux (du distal vers le proximal pour un nerfsensitif de membre).

    Outre les cicatrices, les squelles de ce prlvement sontmarques par une hypoesthsie du bord latral du pied etparfois par une gne dans la chaussure au niveau de lacicatrice rtro-mallolaire. Cette gne peut tre vite silincision ne descend pas plus bas que le niveau de lamallole fibulaire.

    1.2. Le traitement palliatif

    Aprs 12 mois de paralysie faciale sans signe de rcup-ration, le traitement palliatif devient indiqu par la plupartdes auteurs.

    Fig. 4. Prlvement dun greffon nerveux sur le plexus cervical.

    Fig. 5. Prlvement dun greffon sural.

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  • 1.2.1. Lvre suprieure

    1.2.1.1. Anastomoses nerveusesAnastomose hypoglosso-faciale (Figs. 6A et 6B). Cette

    technique ancienne propose de sacrifier le nerf hypoglossepour venir lanastomoser au tronc du facial paralys.

    Par une incision cutane pr-auriculaire puis correspon-dant au dbut de lincision de Sbileau-Carrga (incisionclassique de parotidectomie), le tronc du nerf facial estrepr sa sortie du foramen stylo-mastodien. Le ventrepostrieur du muscle digastrique est alors rclin souslangle de la mandibule, faisant apparatre le nerf hypo-glosse. Sa branche descendante est alors sacrifie. Les deuxnerfs sont sectionns un niveau suffisamment distal pourque le moignon proximal du XII puisse tre sutur sanstension au moignon distal du VII par 4 ou 5 points. Labranche descendante du XII peut tre suture sur lextrmitdistale du XII pour tenter de rduire la squelle linguale.Dautres [7] ont rcemment rapports la ralisation duneanastomose nerveuse termino-latrale sur le nerf hypoglossenon sectionn, sans incision de lpinvre, soit donc leprocd dcrit par Viterbo.

    Gousheh [8] en 1998 donne une bonne analyse critiquede la technique, propos de 25 patients.

    Les avantages sont principalement : rcupration dune symtrie faciale au repos, avec un

    bon tonus ; apparition au bout de 3-4 mois dun sourire volontaire,

    avec parfois une certaine spasticit ; obtention dune protection cornenne. Pour Stricker [9]

    cependant, lefficacit palpbrale est rduite, tardive etalatoire.

    Les inconvnients principaux de la technique sont ga-lement rapports : une paralysie de lhmi-langue suivie dune atrophie

    (25 % des patients) ; obtention dun sourire non expressif et dune contrac-

    tion en masse de lhmiface ncessitant une pression dela langue sur la denture ;

    existence de syncinsies bouche-il persistantes mal-gr une rducation suivie ;

    troubles de la dglutition qui, en revanche, rgressent leplus souvent sous couvert dune rducation.

    Gousheh conclut son travail en conseillant labandon decette technique danastomose hypoglosso-faciale.

    Anastomose trans-faciale Scaramella [10] propose en 1970 de rinnerver le tronc

    du nerf facial paralys partir de rameaux distaux du 7sain, grce un greffon saphne transfacial, et anasto-mos en termino-terminal. Les rsultats ont t danslensemble trs dcevants.

    Viterbo [11] en 1994 propose de raliser lanastomosetransfaciale en termino-latral (terminal sur la partie

    distale du nerf ct paralys et latral sur le tronc dunerf ct sain). Loriginalit du procd de Viterbo est

    Fig. 6. Anastomose hypoglosso-faciale. 6A : section du tronc du nerffacial, de lhypoglosse et de sa branche descendante ; 6B : suture VII-XIIsans tension [32].

    A

    B

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  • que le nerf est sutur sur une face latrale dun autrenerf, sans drouter de fibres nerveuses, et sans mmeavoir enlev une fentre dpinvre, et donc sans lsionni dficit du nerf donneur (Fig. 7).

    Greffe nerveuse et neurotisation selon Freilinger [12]. Ungreffon nerveux est sutur en termino-terminal un rameaubuccal du ct sain. Le greffon passe en transfacial dans lalvre suprieure et est sutur pour neurotisation du ctparalys sur un muscle lvateur de la lvre suprieure.Freilinger proposait aussi lutilisation de 2 greffons utilissen transfacial, le second en neurotisation dans les musclesabaisseurs de la commissure buccale.

    1.2.1.2. Procds statiques. Ils peuvent donner de bons r-sultats au repos mais ces rsultats seront toujours mauvais la mimique.

    Suspension commissurale (Fig. 8). Ce procd est connudepuis le dbut du sicle. Par lintermdiaire de bandelettesfibreuses type fascia lata ou dun matriau htroplastique,la commissure et les lvres peuvent tre suspendues larcade zygomatique, au fascia temporal profond ou loszygomatique selon laxe de traction souhait.

    Chiloplastie. Elle consiste en une rsection triangulairelabiale de pleine paisseur et peut tre indique en cas dedistension labiale majeure, chez le sujet g la paralysiefaciale ancienne.

    Lifting cervico-facial. Bilatral et asymtrique, ou unilat-ral, il peut tre associ une remise en tension du SystmeMusculo-Aponvrotique Superficiel. Il est efficace, soit defaon isole, soit associ aux myectomies du ct sain pourpermettre une meilleure r-quilibration faciale.

    Excision nasognienne. Elle nest intressante quassocie un procd dynamique (Fig. 9).

    1.2.1.3. Procds dynamiques. En proposant le transfert demuscles innervs par le trijumeau, ou en utilisant destransferts musculaires libres, ces procds dynamiques sontefficaces lors de la mimique [9].

    Myoplastie du masster (Fig. 10). Cest la premire myo-plastie dcrite, au dbut du sicle prcdent. Du fait dunaxe de traction trop horizontal, elle ne peut se justifier que

    Fig. 7. Anastomose nerveuse termino-latrale. 7A : par droutement defibres nerveuses du nerf donneur (baby-sitting de Terzis) 7B et B : selon leprocd de Viterbo (anastomose termino-latrale pure).

    A

    B

    C

    Fig. 8. Suspension commissurale. 1 : larcade zygomatique ; 2 : autemporal ; 3 : los zygomatique [32].

    584 D. Labb et al. / Annales de Chirurgie Plastique Esthtique 47 (2002) 580591

  • si le muscle temporal est hors dusage, ou pour certains [13]en association avec le temporal.

    Myoplastie du temporal Partielle selon Gillies (Fig. 11). Cet auteur propose en

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