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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 5–11

Article original

Les thymoregulateurs chez l’enfant et l’adolescent

Mood stabilizers in child and adolescent

A. Gramond a,∗, A. Consoli b, M. Maury a, D. Purper-Ouakil c,d

a Service de médecine psychologique pour enfants et adolescents, hôpital St-Éloi, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, Franceb Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, AP–HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, Francec Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, AP–HP, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France

d Équipe 1 « Analyse génétique et clinique des comportements addictifs et psychiatriques », centre psychiatrique et neurosciences,Inserm U675/U894, 2 ter, rue d’Alésia, 75014 Paris, France

ésumé

Les thymorégulateurs sont essentiellement utilisés en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent dans le traitement des troubles bipolaires (TB).’existence du TB de type I chez l’adolescent est clairement établi. En revanche, la réalité nosographique des formes prépubères reste objet deontroverses. Aujourd’hui, il est préconisé afin de différencier diverses formes phénotypiques de TB, de parler de dysrégulation émotionnelleévère (DES ou trouble TDD) dans les formes qualifiées de phénotype large de TB. Ce point est d’ailleurs en discussion pour le DSM V. Celast d’importance, étant donné les études les plus récentes allant dans le sens d’efficacité thérapeutique différente. Depuis dix ans, des essaishérapeutiques randomisés contrôlés en double insu — que nous présentons ici — sont réalisés avec des critères méthodologiques plus rigoureux.lusieurs essais concernent ainsi les antipsychotiques (cf. article correspondant), mais il en existe encore très peu évaluant l’efficacité thérapeutiquees thymorégulateurs (sels de lithium, antiépileptiques) dans cette indication. En revanche, concernant les effets secondaires, ceux-ci sont davantagexplorés pour les antiépileptiques comparativement aux sels de lithium du fait de leur utilisation en neurologie dans le traitement de l’épilepsie.’état actuel des connaissances et des études nous amène à rester très prudents quant à la prescription, chez des enfants prépubères, de ces moléculesans cette indication. Malgré un nombre d’études limitées et la nécessité de conduire d’autres études chez l’adolescent, ces molécules ont leurlace avec les traitements psychothérapiques et mesures psycho-éducatives associées.

2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Trouble bipolaire ; Enfant ; Adolescent ; Essais thérapeutiques ; Thymorégulateurs ; Antipsychotiques

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ackground. – In child and adolescent psychiatry, mood stabilizers are mainly prescribed for bipolar disorders (BD). Recognition of BD in adolescents now clearly established. However, whether bipolarity exists in children is more controversial. To distinguish different clinical presentation inouth, it is recommended to use severe mood dysregulation (SMD) or temper dysregulation disorder (TDD) regarding previously called BD nottherwise specified. This point is currently in discussion for DSM 5. This distinction is very important as recent studies showed that treatmentfficacy depends on diagnosis.

ethods. – We reviewed pharmacological treatment approaches for BD in children and adolescents focusing both on short-term efficacy, prevention

f relapse and adverse effects.esults. – We found 16 double blind randomized controlled trials (DBRCT) with rigorous methodological criteria assessing short-term efficacy ofedications in BD in children and/or adolescents. Four used mood stabilizers (lithium, n = 2; valproate, n = 1; divalproate, n = 1; oxcarbamazepine,

= 1); eight second-generation antipsychotics (SGA); two compared divalproate with an SGA; one compared lithium, valproate and risperidone;BRCT showing superiority to placebo for lithium, valproate, as compared

nd one combined divalproate plus quetiapine. We found at least one D

o SGA (aripiprazole, risperidone, quetiapine, olanzapine and ziprasidone). Finally, we found only one relapse prevention DBRCT comparing

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : annegramond@hotmail.com (A. Gramond).

222-9617/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.neurenf.2011.08.001

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A. Gramond et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 5–11

ithium and divalproate. In sum, most studies refer to SGA short-term efficacy and trials remain too rare regarding mood stabilizers. However,nti-epileptics’ secondary effects are more evaluated compared with SGA or lithium because of their use in treating epilepsy.

onclusion. – Current state of data and recent studies bring us to stay very careful regarding use of mood stabilizers in pre-pubertal child with BD.n contrast, these treatments are indicated for adolescent BD in addition to psychotherapeutic treatment and educational care although the numberf studies is still limited.

2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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lstrès peu nombreuses, alors que récemment plusieurs études sur

eywords: Bipolar disorder; Child; Adolescent; Clinical trials; Mood stabilizer

. Introduction

En psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, la principalendication de prescription de traitements thymorégulateurs (selse lithium, anticonvulsivants) concerne les troubles bipolairesTB). Ces traitements peuvent être également indiqués dans leadre de troubles du comportement (cf. article correspondant).e TB de type I chez l’adolescent est aujourd’hui clairement

econnu ; sa prévalence est estimée à 0,1 % (1 % pour TB I et II)1,2]. En revanche, les TB chez l’enfant prépubère restent lar-ement controversés, même aux États-Unis [3]. À ce sujet, il estntéressant de rappeler que selon une étude américaine, la pré-alence du diagnostic de TB chez le sujet jeune a été multipliéear 40 en 10 ans [4]. Parallèlement, le nombre de publicationsvec la terminologie « mood stabiliser » est également expo-entiel dans la base de données Pubmed depuis la mise sur learché d’un célèbre thymorégulateur [5]. Les enjeux écono-iques et le rôle des laboratoires sont loin d’être négligeables,

’autant plus que l’efficacité de certains traitements médicamen-eux est démontrée chez le sujet adulte. Aujourd’hui, dans ceontexte de débats autour du TB chez l’enfant, la distinction deifférents phénotypes paraît plus que pertinente afin d’éviter desonfusions. Une majorité de cliniciens et de chercheurs dans ceomaine préfèrent utiliser la terminologie de Severe Mood Dys-egulation (SMD) [6] ou de Temper Dysregulation Disorder withysphoria (TDD) pour qualifier les enfants jeunes présentant unhénotype large de TB ou recevant la classification bipolaire-os selon le DSM IV-R. La terminologie de TDD vient d’êtreroposée par le DSM V Childhood and Adolescent Disordersork Group. Les plus récentes études portant sur ces enfants

résentant un SMD ou TDD confirment la nécessité de cetteistinction étant donné que les aspects génétiques, thérapeu-iques et de devenir paraissent les différencier nettement [7–11].l paraît donc extrêmement important de garder une certainerudence, notamment quant aux traitements pharmacologiqueshymorégulateurs chez l’enfant prépubère, d’autant plus qu’ilpparaît que plus l’enfant est jeune, plus il peut présenter desffets indésirables spécifiques.

Au début des années 2000, des recommandations sur leraitement pharmacologique du TB de type I, de l’épisode

aniaque ou mixte (selon les critères du DSM IV-R) chezes enfants et adolescents âgés de six à 17 ans ont été pro-osées [12], bien que des critiques aient été immédiatementormulées du fait de leur caractère adultomorphique et duanque de données issues d’essais méthodologiquement rigou-

eux dans cette tranche d’âge [13]. On peut les résumer commeuit :

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tipsychotics

concernant l’épisode aigu, un traitement de quatre à sixsemaines (ou huit pour le lithium) est recommandé. S’iln’existe pas de caractéristiques psychotiques, une mono-thérapie avec un thymorégulateur (lithium, divalproate,carbamazépine) ou un antipsychotique atypique (olanzapine,risperidone, quietapine) est recommandée ;en cas de réponse insuffisante, une deuxième molécule parmicelles-ci pourra être prescrite (plutôt association de deuxthymorégulateurs que d’un thymorégulateur et d’un antipsy-chotique atypique) ;

en cas de non-réponse aux différentes molécules ou de mau-vaise tolérance, un traitement par électroconvulsivothérapie(pour les adolescents seulement) ou clozapine (pour lesenfants et adolescents) est alors préconisé ;s’il existe des caractéristiques psychotiques, un traitementassociant un thymorégulateur et un antipsychotique estrecommandé ;

en cas de réponse partielle, une association de trois moléculesest alors préconisée, deux thymorégulateurs et un antipsycho-tique ;

en cas de non-réponse, un traitement par électroconvulsivo-thérapie ou clozapine est possible.

Aujourd’hui, et ce depuis la fin des années 2000, suite auxecommandations et critiques méthodologiques formulées alorst aux conséquences du Pediatric Act et de l’obligation d’étudehez l’enfant et l’adolescent pour l’industrie, il existe davan-age d’études avec une méthodologie rigoureuse permettant’évaluer l’efficacité thérapeutique de diverses molécules dansette pathologie chez le sujet jeune.

. Études d’efficacité

Selon des critères méthodologiques plus rigoureux, leschantillons cliniques sont plus homogènes en termes d’âgeenfants prépubères et/ou adolescents), de phénotype cliniqueTB de type I ou phénotype étroit ou TB II, TB-nos ou phénotypearge), les troubles comorbides (notamment abus de substances,DAH comorbide). Précédemment, les études avec des critèreséthodologiques moins rigoureux amenaient des résultats déce-

ants en termes d’efficacité thérapeutique [14,15].Pour cette revue sur l’efficacité des thymorégulateurs dans

’indication des TB, nous avons choisi les études randomi-ées, contrôlées versus placebo, en double insu. Elles restent

’efficacité des antipsychotiques en phase aiguë ont été publiéesTableau 1).

A.

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Neuropsychiatrie

de l’enfance

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l’adolescence 60

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Tableau 1Essais contrôlés en double insu versus placebo chez l’enfant et l’adolescent présentant des troubles bipolaires (TB) : études d’efficacité en phase aiguë.

Études (année) n, âge (durée) Molécules Essai Critères inclusion Échelle Résultats

ThymorégulateursGeller (1998) 25, 12–18 ans (6 semaine) Lithium vs PBO Double insu contrôlé TB I, II, addiction CGAS K-SADS mood 46 % vs 8 % (p = .046)

NS avec K-SADS

Wagner (2009) 150, 10–17 ans (4 semaine) Divalproate (forme àlibération prolongée) vsPBO

Double insu contrôlé TB I YMRS NS

Wagner (2006) 116, 7–18 ans (7 semaine) Oxcarbamazepine vs PBO Double insu contrôlé TB I YMRS NS

Kowatch (non publié)a 116, 7–17 ans (8 semaine) Divalproate vs Lithium vsPBO

Double insu contrôlé TB I YMRS 56 % vs 41 % vs 30 %(p < .05 pour divalproate vsPBO)

AntipsychotiquesFindling (2009) 296, 10–17 ans (4 semaine) Aripiprazole 10 mg vs

30 mg vs PBODouble insu contrôlé TB I YMRS CGI 44,8 % vs 63,6 % vs 26,1 %

(p < .05)

Tohen (2007) 161, 12–17 ans (3 semaine) Olanzapine vs PBO Double insu contrôlé TB I YMRS CGI 48,6 % vs 22,2 % (p < .05)

Haas (2009) 169, 10–17 ans (3 semaine) Risperidone 0,5−2,5 mg vs3−6 mg vs PBO

Double insu contrôlé TB I YMRS CGI 59,2 % vs 63,3 % vs 26,3 %(p < .05)

Tramontina (2009) 43, enfants-adolescents(6 semaine)

Aripiprazole vs PBO Double insu contrôlé TB I + ADHD YMRS CGI 89 % vs 52 % (p < .05) ; NSTDAH

FDA 149 277, enfants-adolescents(3 semaine)

Quetiapine 400 mg vs600 mg PBO

Double insu contrôlé TB I YMRS CGI 55 % vs 56 % vs 28 %(p < .05)

A1281132 237, enfants-adolescents(4 semaine)

Ziprasidone vs PBO Double insu contrôlé TB I YMRS 62 % vs 35 % (p < .05)

Del Bello, non publié 166, enfants-adolescents(3 semaine)

Risperidone 2,5 mg vs 6 mgvs PBO

Double insu contrôlé TB I YMRS CGI 59 % vs 63 % vs 26 %(p < .05)

Delbello, 2009 32, 12−18 ans (8 semaine) Quetiapine vs PBO Double insu contrôlé Épisode dépressif (TB I) CDRS-R NS

Thymorégulateurs + antipsychotiques ou thymorégulateurs vs antipsychotiquesDel Bello (2002) 30, 12−18 ans (6 semaine) Divalproate + quetiapine vs

divalproate + placeboDouble insu contrôlé TB I traités par divalproate YMRS 87 % vs 53 % (p = .05)

Delbello (2006) 50, 12−18 ans (4 semaine) Divalproate vs quetiapine Double insu randomisé TB I YMRS NS

Pavuluri (2010) 66, 8−18 ans (6 semaine) Risperidone vs Divalproate Double insu randomisé TB I YMRS 78,1 % vs 45,5 % (p < .01)

NIMH-TEAM (non publié)b 210, 6−15 ans (8 semaine) Risperidone vs Lithium vsValproate

Double insu randomisé TB I CGI Mania 69 % vs 36 % vs 24 %(p < .05)

a Kowatch et al. Pediatric bipolar collaborative mood stabalizer trial. 54th annual meeting of the AACAP: Boston; 2007.b Damian McNamara. Communication Elsevier global medical news: (http://imng.com).

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A. Gramond et al. / Neuropsychiatrie de

À noter qu’aux États-Unis, la Food and Drug Administrationutorise la prescription des sels de lithium dans le traitementuratif et prophylactique des épisodes maniaques ou mixte chezes adolescents âgés de plus de 12 ans (soit TB de type I). Plusécemment, est autorisée la prescription d’antipsychotiques aty-iques (risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine) et dualproate dans le traitement aigu de l’épisode maniaque/mixteTB I) chez l’adolescent uniquement (à partir de dix ans). Enrance, les sels de lithium ont l’AMM dans l’indication des TB

partir de 16 ans (traitement curatif et prévention des rechutes).ucune autre molécule n’a l’AMM en France dans cette indi-

ation chez le sujet jeune [16].

.1. Traitement curatif par sels de lithium

Une seule étude contrôlée en double insu versus placebo éva-ue l’efficacité d’un traitement curatif par sels de lithium pourn épisode maniaque, mixte, ou hypomaniaque (soit TB de type

ou de type II) [17]. Cette étude porte sur une durée de trai-ement de six semaines, précédée d’une période de washout deeux semaines. Cette étude met en évidence l’efficacité signifi-ativement supérieure du lithium, comparativement au placebo,hez 25 adolescents âgés de 12 à 18 ans présentant à la fois desB de type I ou II et un abus de substances, lorsque le critère de

ugement est l’évaluation globale du fonctionnement (Children’slobal Assessment Scale [CGAS]). En revanche, il n’apparaîtas de différence statistiquement significative entre les deuxroupes lorsque le critère est l’évaluation de la persistance desymptômes thymiques (Schedule for Affective Disorders andchizophrenia for School-Age Children [K-SADS]).

Un autre étude évalue, après une première phase en ouverte réponse au lithium, l’efficacité du lithium lors d’une phaseontrôlée versus placebo et en double insu [18]. Cette étudexplore la réponse, en phase maniaque, à un traitement parels de lithium d’un groupe de 40 adolescents qui ont répondu,ans une première phase de l’étude, au traitement en ouvertar lithium (quatre semaines, à des taux sanguins thérapeu-iques) ; après cette première phase, les sujets sont randomisést recoivent en double insu pendant deux semaines, soit unraitement par lithium soit du placebo. L’exacerbation des symp-ômes maniaques à la Young Mania Rating Scale (YMRS)st plus importante dans le groupe d’adolescents sous pla-ebo comparativement à ceux sous lithium, mais il n’y aas de différence statistiquement significative entre les deuxroupes.

.2. Traitement curatif par anticonvulsivants

.2.1. Carbamazepine, valproate, divalproate de sodiumIl n’existe que deux études contrôlées randomisées en double

nsu explorant l’efficacité thérapeutique de l’une de ces molé-ules en monothérapie, en l’occurrence le divalproate, forme àibération prolongée [19] (Kowatch et al., non publiée). La pre-

ière étude évalue l’efficacité du divalproate (forme à libérationrolongée) versus placebo chez 150 enfants et adolescents, âgése dix à 17 ans présentant un épisode maniaque ou mixte (TB

nli

nce et de l’adolescence 60 (2012) 5–11

) pendant 28 jours. Cette étude n’a pas montré d’efficacité duivalproate versus placebo selon la YMRS [19]. La deuxièmetude comprend un échantillon de 116 enfants et adolescentsgés de sept à 17 ans, présentant un épisode maniaque ouixte (TB I) et traités par divalproate, lithium ou placebo.

’amélioration constatée à la YMRS est significativement supé-ieure dans le groupe des sujets traités pendant huit semainesar divalproate comparativement aux groupes lithium ou pla-ebo (56 % vs 41 % vs 30 % avec p < .05 pour divalproate vsBO).

Il existe également des études comparant deux molécules,e qui paraît étonnant étant donné la rareté des études de molé-ules en monothérapie versus placebo. Ainsi, une étude compare’efficacité du divalproate à la quetapine chez des adolescentsrésentant un épisode maniaque ou mixte (TB I) pendant quatreemaines. Cette étude ne montre pas de différence significativentre les deux groupes (YMRS) [20]. Un autre essai compare’efficacité du divalproate versus risperidone chez 66 enfantst adolescents âgés de huit à 18 ans présentant un épisodeaniaque. Est constatée une amélioration plus rapide dans le

roupe risperidone avec des taux de réponse aux scores YMRSe 78,1 % dans le groupe risperidone versus 45,5 % dans leroupe divalproate (p < 0,01) [21]. Également, une étude duIMH non publiée retrouve une meilleure réponse à la risperi-one vs lithium ou valproate dans un essai incluant 210 enfantst adolescents bipolaires (Tableau 1). Enfin, l’efficacité du dival-roate associé à la quetiapine est comparée au divalproatessocié à un placebo dans un groupe de 30 adolescents âgés de2 à 18 ans présentant un épisode maniaque ou mixte (soit TBe type I) pour une durée de six semaines dans un essai contrôléandomisé. L’efficacité thérapeutique évaluée par le score à laMRS est significativement meilleure avec l’association médi-

amenteuse divalproate et quetiapine qu’avec le divalproate seul87 % vs 53 %, p = .05) [22].

.2.2. Autres anticonvulsivantsUne étude randomisée contrôlée, en double insu, éva-

ue l’efficacité thérapeutique de l’oxcarbamazepine (trileptal◦,515 mg/j) versus placebo chez des enfants et adolescents pré-entant un TB de type I [23]. L’oxcarbamazepine ne s’avèreas significativement plus efficace que le placebo et les effetsecondaires sont conséquents.

Il existe donc très peu d’études évaluant l’efficacité de traite-ents thymorégulateurs contrôlées randomisées en double insu

hez le sujet jeune et une seule montre des résultats significatifsontre placebo (Kowatch et al., non publié). S’agit-il de pro-lème de méthodologie (critères d’inclusion pas suffisammenttricts quant à l’âge et au sous type de TB) ? C’est en effet àes conditions que les molécules paraissent plus efficaces [15]achant que cela va dans le sens d’éviter la confusion entre TBt dysrégulation émotionnelle sévère (SMD, TDD). Étant donnéu’aujourd’hui plusieurs traitements antipsychotiques font, danses études récentes et là aussi rigoureuses sur le plan méthodo-ogique, la preuve de leur efficacité dans le TB de type I [24–28],ous les présentons également dans le tableau regroupant ainsi

es principales études contrôlées, randomisées et en doublensu.

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.3. Traitement prophylactique

Il existe une étude contrôlée en double insu évaluant’efficacité thérapeutique prophylactique du lithium versusivalproate de sodium sur 18 mois [29]. L’échantillon comprend39 enfants et adolescents âgés de cinq à 17 ans présentant desB de type I et II selon le DSM IV avec un trouble hyper-ctif possiblement associé. Ceux-ci ont été initialement traitésar l’association sels de lithium et divalproate. Après quatreemaines consécutives de rémission clinique, il reste 60 sujetsui sont alors randomisés et traités en insu par l’un des deux thy-orégulateurs. Il n’est pas constaté de différence significative

ntre les deux groupes quant à la durée précédant une rechutelinique ou un arrêt du traitement. Mais à la fin de l’étude, seulseux patients sont euthymiques.

Une étude rétrospective portant sur 15 sujets, enfants et ado-escents (âgés de quatre à 18 ans), traités par divalproate deodium pour des TB de type I et II ou épisode dépressif ouroubles des conduites montre des réponses thérapeutiques posi-ives dans 53 % des cas (soit une réponse modérée ou marquée

la CGI) après en moyenne un an et demi de traitement [30].Deux études ouvertes portent sur des échantillons cliniques

lus homogènes de patients adolescents présentant un TBe type I et paraissent intéressantes. Une étude explore lesiens éventuels entre la durée du traitement prophylactique et’apparition d’une rechute [31,32]. Cette étude prospective, enssai ouvert, non contrôlée, évalue le traitement pendant 18 moise 37 adolescents ayant une chimiothérapie prophylactique parithium pour un TB de type I. Les résultats mettent en évidenceu’un arrêt prématuré de ce traitement augmenterait significati-ement le taux de rechutes. Ce taux s’élève à 92 % dans le groupe’adolescents ayant interrompu leur traitement, contre 37 %ans le groupe d’adolescents ayant poursuivi leur traitement parithium. Ces auteurs préconisent la poursuite du traitement pro-hylactique par lithium tout au long de l’adolescence de cesatients et pendant les premières années de leur vie adulte [32].a deuxième étude explore l’effet d’un traitement thymorégula-

eur sur la récidive d’actes délinquants chez 31 adolescents âgése 14 à 18 ans présentant un TB de type I associé à des antécé-ents d’actes délinquants [33]. La durée du suivi de cette étudest d’un an. Ces adolescents sont traités soit par lithium, soitar divalproate, soit par carbamazépine, plus ou moins associé

un traitement antidépresseur. Le nombre de passages à l’acteélinquant est significativement diminué chez les patients traitésomparativement à ceux non traités.

Là encore, il apparaît que l’homogénéité des échantillons cli-iques (adolescents seulement, TB de type I) amène des résultatslus satisfaisants en termes d’efficacité. Les études en monothé-apie, contrôlées, randomisées et en double insu font cruellementéfaut dans l’évaluation des traitements prophylactiques. D’unoint de vue pratique et en l’absence pour le moment de suffisam-ent de données, certains auteurs préconisent, par exemple, de

oursuivre un traitement prophylactique par sels de lithium tout

u long de l’adolescence et pendant les premières années de la vie’adulte [31,32]. Cependant, la compliance au traitement sembletre mauvaise chez le sujet jeune [34]. Seuls 35 % des adoles-ents, qui ont été hospitalisés pour un épisode maniaque, sont

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nce et de l’adolescence 60 (2012) 5–11 9

ompliants au traitement pendant les 12 mois suivant leur hospi-alisation [35]. Un autre étude montre une compliance de 53 %our le traitement thymorégulateur et de 56 % pour le traitementar antipsychotique atypique chez 32 adolescents [36].

. Tolérance

En ce qui concerne la tolérance des sels de lithium chezes sujets jeunes, il n’existe que peu d’études. La demi-vie’élimination du lithium est diminuée chez les enfants et la clai-ance rénale totale augmentée [37]. Certains auteurs suggèrentu’un traitement curatif ou prophylactique par sels de lithiumeut être administré chez les adolescents et les enfants aveces mêmes précautions médicales que celles préconisées cheze sujet adulte [38]. Une étude met cependant en évidence desffets secondaires non négligeables, tels qu’énurésie, asthénie ettaxie, chez des enfants de moins de 13 ans traités avec de faiblesoses de lithium pour agressivité [39]. Les effets secondaires’origine neurologique seraient plus fréquents chez les jeunesnfants [40]. Par ailleurs, prise de poids et acné sont des effetsecondaires particulièrement gênants à l’adolescence. Enfin, leithium étant tératogène, il est recommandé d’éviter sa pres-ription pendant la grossesse et d’être particulièrement vigilant,otamment lorsqu’une désinhibition sexuelle est présente.

Les effets secondaires des traitements anticonvulsivants sontlus étudiés chez les sujets jeunes, en raison de leur pres-ription dans le cadre des troubles épileptiques. Concernant laarbamazépine, en plus des effets indésirables toxiques san-uins et hépatiques similaires à ceux constatés chez l’adulte,es effets secondaires les plus fréquemment observés chez lesnfants comprennent la somnolence, un défaut de coordinationt des vertiges. Rappelons que chez la femme jeune en âge derocréer, la carbamazépine étant inducteur enzymatique, uneontraception hormonale seule n’est pas suffisante. Signalonsnfin que la Food and Drug Administration n’autorise pas larescription de carbamazépine pour le traitement de troublessychiatriques, quel que soit l’âge du sujet [41]. Les effetsecondaires induits par le valproate de sodium chez les sujetseunes comprennent nausées, vomissements, ataxie, tremble-

ents, alopécie, augmentation de l’appétit avec prise de poids etoxicité hépatique potentiellement létale. Un syndrome métabo-ique associant obésité, hyperinsulinisme, ovaires polykystiquest hyperandrogénisme a été décrit, notamment chez les femmeseunes [42] mais n’a pas été retrouvé dans d’autres études [43].n cas de grossesse, une surveillance étroite est nécessaire, en

aison des risques d’anomalies du développement du tube neural,otamment au cours du premier trimestre.

Par ailleurs, il semble que les associations médicamenteusesntipsychotiques atypiques et thymorégulateurs favorisent unerise de poids encore plus importante, selon les résultats d’uneéta-analyse récente incluant 684 enfants et adolescents [44].

. Conclusion

Dans la pratique courante, il semble que la prescriptione psychotropes chez les adolescents souffrant de TB aitargement augmenté aux États-Unis [45]. Des associations

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édicamenteuses sont très fréquentes [46] et avec souvent desolécules qui n’ont pas fait preuve de leur efficacité chez le sujet

eune, voire même chez l’adulte ! Selon une étude américaine,u moins trois psychotropes différents sont prescrits chez lesujets jeunes présentant des TB [47]. L’efficacité thérapeutiquee ces associations reste pourtant très insuffisamment étudiée.e manière plus détaillée, le traitement pendant le suivi d’un

n d’une cohorte de 71 adolescents souffrant d’un TB de type comprenait au moins un thymorégulateur pour 59 % d’entreux (dont sels de lithium pour 95 %), un neuroleptique atypiqueour 66 %, un antidépresseur pour 24 % et un psychostimu-ant pour 27 % d’entre eux, selon une étude américaine [35].n revanche, en France, il n’y a pas cette même inflation derescription [16]. Selon des données colligées par la MGEN,l n’y a pas d’augmentation de la prévalence de prescriptionse psychotropes entre 2003 et 2005 en France [48]. Le traite-ent pharmacologique lors d’un premier épisode maniaque ouixte sévère d’un échantillon de patients adolescents francais

ospitalisés entre 1993 et 2004 met en évidence également laréquence des associations de molécules dans plus de 80 % desas (avec au moins un thymorégulateur dans 82 % des cas, unntipsychotique classique dans 86 % des cas et un antipsycho-ique atypique dans 24 % des cas) [49]. En ce qui concerne lehoix du traitement, les sels de lithium sont plus fréquemmentrescrits lorsque des signes psychotiques font partie du tableaulinique.

Ces pratiques et constatations peuvent désormais s’étayer sures études récentes avec une méthodologie plus rigoureuse quint permis d’évaluer l’efficacité de certains traitements médi-amenteux dans les TB chez le sujet jeune (antipsychotiquestypiques surtout et thymorégulateurs) (cf. article correspondantour antipsychotiques). Plus les critères d’inclusion sont stricts,eilleurs sont les résultats en termes d’efficacité thérapeutique.ependant, les études avec thymorégulateurs en monothérapie,ontrôlées randomisées, en double insu restent très rares dansette indication. Il paraît indispensable que davantage d’étudesoient réalisées.

Par ailleurs, dans le contexte actuel de controverses autouru TB chez l’enfant prépubère, il s’agit de rester très pru-ent concernant les prescriptions médicamenteuses dans cetteranche d’âge. Aujourd’hui, la distinction des différents phéno-ypes de TB permet d’éviter une confusion entre TB de type

de l’adolescent et TDD ou SMD de l’enfant. Cela permettraeut être de mettre un frein à l’inflation du diagnostic de TB chez’enfant et à des prescriptions médicamenteuses chez des enfantse plus en plus jeunes, chez lesquels sont insuffisamment connusisques et effets secondaires (notamment pour le lithium). Chez’adolescent, dans le cadre du TB de type I, les traitements phar-

acologiques que nous venons de décrire prennent légitimementoute leur place, sans oublier évidemment les traitements psy-hothérapeutiques et les mesures psychosociales.

éclarations d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt enelation avec cet article.

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