LES TROUBLES DE LA DEGLUTITION

Prévalence

• La prévalence des troubles de la déglutition dans la population âgée n’est pas connue avec précision. Leur fréquence semble élevée et ce, davantage chez les patients souffrant d’états polypathologiques et séjournant en maison de repos.

• FR dans 10% des pneumonies communautaires

• FR chez 30% des patients âgés en institution dont 72% d’entre eux ont une maladie neurologique potentiellement dysphagiante.

Prévalence

-42 à 67 % des AVC ischémiques sont dysphagiques à J3.

-1/3 des dysphagiques développent une Pneumopathie.

-35% des décès font suite à une pneumopathie.

CONTEXTES A RISQUE• Troubles de la vigilance (somnolence, fatigue)• Troubles de la posture (hyperextension de la nuque,

position allongée…),• Maladie neurologique dégénérative (Démence, SEP,

Parkinson…),• Pathologie vasculaire cérébrale (Démence, post-AVC),• Sonde naso-gastrique en place,• Mycose oro-pharyngée,• Mauvais état bucco-dentaire et troubles masticatoires

(prothèses inadaptées, hygiène),• Dyspnée sévère • Traitements médicamenteux lorsqu’ils modifient la

vigilance ( les benzodiazépines, les somnifères), lorsqu’ils favorisent les dyskinésies oro-faciales ( les neuroleptiques) ou encore lorsqu’ils altèrent la salivation ( les anti cholinergiques).

La Problématique….

Retentissement psycho social : Qualité de vie, dévalorisation(bavage,

lenteur,…) Anxiété, isolement Troubles de l’hydratation et de la nutrition Pneumopathie d’inhalation

Dépistage dans une population à

risque

Difficultés des soignants pour la Prise en charge

Dysphagie

oropharyngée

Fausses routes

Anxiété

Pneumopathie

Dénutrition

Décès

Dépistage

Surveiller

Signes d’alertes

Vérifier

L’état buccal : dents, appareil dentaire, langue, gencives La motricité bucco-faciale : lèvres, joues, langue La sensibilité bucco-faciale : au chaud, au froid, à la consistance L’état cognitif : compréhension, mémoire,attention et concentrationLe comportement : agitation, dépression,conscience des troubles

Déshydratation

Perte de poids

Encombrements bronchiques

Toux, BavePeur de passer à tableTrop grosses bouchées

Stockage des aliments dans les joues Durée du repas : trop court ou trop long

Douleur à la déglutition

1/2

Dépistage

On va commencer par une cuillère à café d’eau en évaluant le déclenchement de fausses routes (FR) (toux juste après la bouchée ou 1 minute après, voix mouillée ou rauque, bavage, bruits anormaux, gène respiratoire ou autre signe de malaise).

• Il est nécessaire de bien appuyer sur la langue avec la cuillère pour déclencher le réflexe archaïque de déglutition.

2/2

• Faire boire 1 cuillère à café (cac) d’eau: – si FR: épaissir (1cac d’épaississant dans 1

verre d’eau)– Puis nouveau test avec épaississant:

Si FR: eau gélifiée seule autorisée.

• Et pour l’alimentation:– Si eau épaissie =>alimentation pâteuse– Si eau gélifiée => alimentation mixée

En pratique:

• Fades, platesStimulantes

Conseils pratiquesLiquides Tièdes Liquides Froides

Chaudes

Privilégier les boissons pétillantes ou aromatisées, températures franches (froid, chaud).

Proscrire Boissons tièdes

Conseils pratiques

Eviter certains aliments très fibreux (salade) ou en graines (coucous, riz) ou à texture enveloppante/collante (purée compacte, certains fromages).

Epaississement des liquides : jus de fruits avec pulpe, compote de fruits, eau gélifiéeSi nécessité d’enrichissement nutritionnel possibilité d’introduire dans la préparation des ingrédients riches (beurre, lait en poudre, fromage râpé...).

Mélangées

Homogènes

Homogènes

Fragmentées

Liquides +/- Epaissis

Attention !!! Au déroulement du repas• Personne bien assise, la table bien positionnée• Ambiance calme, sans radio et sans télévision• Manger lentement• Ne pas parler la bouche pleine• Mettre de petites gorgées en bouche• Reposer le verre après chaque gorgée• Ne jamais avaler la tête en arrière• Pencher plutôt le menton sur la poitrine pour avaler• Présenter la cuillère par le bas• Inciter à mâcher et à avaler• S’assurer que la bouche est bien vidée• Faire des pauses à chaque bouchée

Attention aux Ustensiles Petite cuillère, cuillère à dessert, verre avec encoche nasale ou à grande ouverture, paille coudée favorise une bonne position de la tête, tasse à large ouverture avec anse (type mug), Proscrire l’usage des verres canard (qui restent utiles pour faire boire un patient allongé qui ne présente pas de fausses routes), et des verres à petite ouverture.

Liquide peu épaissi : jus de fruits avec pulpe, eau mélangée avec un peu de compote de fruits (1 cuillerée à soupe de compote dans un verre standard -150ml-). Liquide épaissi : potage, yaourt, nectars, eau mêlée de compote (3 cuillerées à soupe de compote pour un verre), eau gélifiée standard. Texture molle : fruits cuits, poisson, purée de légumes

Haché (=mouliné): seuls les aliments durs à mâcher (viande) sont coupés à la main. Ne concerne pas les troubles de la déglutition. Pâteux : tous les aliments sont passés au mixeur pour lisser les morceaux durs, tout en gardant un peu la texture des aliments. Mixé : tous les aliments sont passés au mixeur pour lisser très finement les morceaux. (essayez de ne pas mélanger les légumes avec les féculents et la viande car il est important de pouvoir différencier les goûts pour conserver du plaisir).

Vous avez dit Textures

SI FAUSSES ROUTES

Débuter par 5 claques dans le dos entre les 2 omoplates.

Si échec: Manoeuvre de désobstruction de Heimlich

• Placez-vous derrière la victime et collez-vous à elle.

• Passez vos bras sous les siens et entourez-lui la taille.

• Penchez la victime en avant. • Placez un de vos poings fermé (paume

orientée vers le sol) dans le creux de son estomac (au dessus du nombril et sous le triangle formé par les côtes).

• Saisissez votre poing avec votre autre main. • Maintenez vos coudes écartés au maximum

pour ne pas appuyer sur les côtes de la victime.

• Si la victime est debout, passez une jambe entre les siennes pour avoir un bon point d'appui.

• Enfoncez le poing d'un coup sec, vers vous et vers le haut.

• Répétez jusqu’à 5 fois

Adulte obèse :

-Au milieu du sternum

-Coudes écartés

-Un coup sec

Si traitement par voie oraleIl faut s’assurer auprès de la pharmacie que le comprimé peut être écrasé ou la gélule ouverte

Il ne faut pas écraser ou ouvrir les formes orales : - Gastro-résistantes (sauf pour les sondes jéjunales ) - A libération modifiée ( retard, LP, OROS, LM…), les gélules LP peuvent être ouvertes mais sans écraser leur contenu.

DépistageToux

Perte de PoidsPneumopathie d'inhalation

Alimentation Entérale

Parentérale

RéhabilitationPosturale

Pulmonaire

Modification des texturesDiététicienne

RééducationOrthophoniste

Traitements spécifiques

+/- Fibroscopie de déglutition Vidéo radioscopie déglutition

Avis complémentaireGastro-entérologie

NeurologiePneumologie

ChirurgieTrachéotomie,Laryngectomie

Plan ThérapeutiqueOptimiser hydratation et nutrition

Réduire risque d’inhalationFavoriser alimentation entérale

Bilan

Clinique / ORL / NeurologiqueOrthophoniste

Diététicienne-Kiné-Ass. Sociale

Conclusion prise en charge pluridisciplinaire

• Un travail d’équipe pluridisciplinaire• Des évaluations réajustées régulièrement en fonction de l’état du malade

IDEAide soignants

ASH

Médecin

OrthophonisteDiététicien

KinésithérapeuteErgothérapeute

PsychologueAss.sociale Entourage

PATIENT

La Pneumopathie d’inhalation

Généralités

• Fréquent dans un contexte neurologique (AVC, SEP, PK, Démence…), alitement, OH, sédatifs, SNG

• Souvent latéralisée à droite• Débris alimentaires ou micro-inhalations• Germes de la flore bucco-dentaire et

digestive: anaérobies, staph, BGN, strepto…

SEMIOLOGIE

• Début aigu: fausse route avec dyspnée, détresse respiratoire

• Plus souvent torpide: toux, fébricule puis expectoration fétide et abcédation.

• Radio: PNP souvent à droite

TRAITEMENT:

• ATB: Amox/ac. Clavulanique (Augmentin), ou Tazocilline, ou C3G (Rocéphine) + Flagyl

• +/- corticoïdes

• Kinésithérapie de drainage

• Prévention+++: texture repas, position du patient, Soins bucco-dentaire…..