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Les troubles du comportement et la maladie d’Alzheimer

Sylvie ParielService de gériatrie ambulatoire

Hôpital Charles FoixIvry sur seine

Environnement de la maladie d’Alzheimer

AVQ

Comportement Cognition

MA

Troubles du comportement:Evaluation et retentissement

Définition� Troubles du comportement = conduite

inadaptée ou aberrante compte tenu du contexte où elle se produit

� trouble du comportement pathologique si rupture avec le comportement antérieur et retentissement sur les actes de la vie quotidienne

�Les changements de comportement apparus depuis le début de la maladie.

�Elle explore 12 domaines comportementaux : � apathie, � dépression, � anxiété, � agitation, � irritabilité, � comportement moteur

�L’évaluation, si le symptôme est présent, porte sur la fréquence, la gravité et son retentissement émotionnel pour l’accompagnant.

NPI : Neuropsychiatric Inventoryou l’Inventaire Neuropsychiatrique

�Pour la version anglaise : Cummings J. L. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathologia in dementia patients.

�Neurology. 48 (suppl 6): s10-s16.�Pour la version française Robert P., Médecin I.,Vincent S. et al. Inventaire neuropsychiatrique, validation de la version françaisedestinée à évaluer les troubles du comportement chez les sujets déments. Serdi, Paris. 1998 ; 5 : 63-86.

� appétit,� impulsivité,� sommeil,� idées délirantes,� hallucinations,� euphories.

Pic de fréquence des symptômes comportementaux dans la maladie

d’Alzheimer

Agitation

rhythmediurne Irritabilité

déambulationAggressivité

HallucinationsModif

thymiques Inaccepsociale

DélireSexualité inappropriée

AccusationsIdéessuicidaires

Paranoia

Depression

Mois avant/après diagnostic

Anxiété

Retrait Social

–40 –30 –20 –10 0 10 20 30

Fre

quen

ce (%

des

pat

ient

s)

Jost and Grossberg, 1996

100

80

60

40

20

0

Un trouble du comportement est rapporté par un tiers …

� Contexte personnel du malade et environnement non maîtrisable

� Réponse inadaptée à une difficulté non élaborée ou à des peurs

� Part de subjectivité des rapporteurs� Rôle systémique des témoins, pour le

déclenchement ou l’aggravation

Trouble du comportement: inadéquation entre le milieu et le

sujet âgé

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Facteurs des troubles du comportements : complexes

� Liés au malade� Cognition� Facteurs émotionnels, ethnologiques et relationnels� Conscience des troubles, attention

� Liés à l’aidant� Stratégies personnelles� Épuisement� Connaissance

� Liés à l’environnement� Contenant ou non� Qualité de vie du malade comme de l’aidant

Troubles du comportement :Troubles du comportement :Troubles du comportement :Troubles du comportement : quadruple recherchequadruple recherchequadruple recherchequadruple recherche

� Troubles liés à une pathologie organique

� Troubles liés à une iatrogénie

� Troubles liés à une démence, à des problèmes psychiatriques

� Troubles liés à l’environnement, les aidants.

Les approches des troubles du comportement

� Approche architecturale� Approche relationnelle� Approche sociothérapique� Approche symptomatique� Approche médicamenteuse

Relations aidant- patient

Stressde l’aidant

Agressivitédu patient

Troubledu comportement

du patient

Stress du patient

Agitation du patient

« Malmenance »de l’aidant

Epuisement de l’aidant

Evaluation multi-dimensionnelle

Patient Aidant

Evaluation comportementale

Evaluationcognitive

Evaluation fonctionnelle et sociale

Evaluationsomatique

Traitement pharmacologiquePrise en charge neuropsychosociale

Conduite à tenir face à des troubles du comportement

Troubles aigusou subaigus

BilanSomatique

IatrogénieLiés à lamaladie

Traiterla cause

Arrêt dutraitement

Traitementspécifique

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Conduite à tenir face à des troubles du comportement

Troubles chroniques

liés à lamaladie

DépressionRéaction

psychologique

Traitement spécifique

Traitementspécifique

Educationde l’entourage

Quels traitements?

Traitements médicamenteux des troubles du comportement dans la

maladie d’Alzheimer

� Les psychotropes:• Les antidépresseurs• Les neuroleptiques et les antipsychotiques

atypiques• Les benzodiazépines, les carbamates

� Les IACE:• Donépézil• Rivastigmine• Galantamine

� La mémantine

Les psychotropes en gériatrie

� Importance du volume de prescription

� Evolution croissante de leur prescription

� Spécificités de la prescription en gériatrie

� Efficacité mal documentée en Gériatrie

En France :

� 1/3 femmes > 80 ans sous psychotropesEnquête décennale de santé 1991/1992

� Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes 1/6 > a consommé un ou plusieurs psychotropes:

Antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques. Les neuroleptiques ne viennent qu’après.

� 10 % hospitalisations des PA dues aux effets secondaires des médicaments (20% si > 80 ans)

D’après l’observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments juillet 1998.

Généralités

� Pas d’indication validée par les autorités de santé

� Propriété antipsychotiques et sédatives� Tolérance médiocre chez les sujets âgés� Sédation dose-dépendante� Effets anticholinergiques

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Bonnes pratiques pour la prescription des psychotropes

�Guidelineswww.sante.gouv.fr/htm/actu/alzheimerpresse/ehpad.pdf

Vellas et al; Revue de Gériatrie 2005;30:627-640

�« Evidence based » médecine

Faculté de médecine McMaster (Canada)1980Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade

sévère; Rev geriatrie 2005:30:627-640

Critères de BEERS

� Critères concernant les médicaments appropriés/inappropriés en Gériatrie, dont les psychotropes, avec analyse qualitative

Beers MH, et al.. Arch Intern Med. 1991;151:1825-18 32 Beers MH. Arch Intern Med. 1997;157:1531-1536

Avant de prescrire évaluer les troubles :

� Bien établir le diagnostique ETIOLOGIQUE

� Se méfier d’une vision limitée aux problèmes somatiques

� Intrication des étiologies organiques et des problèmes psychologiques/et ou environnementaux

Influence importante de l’entourage du patient dans les décisions des

prescripteurs :

Eviter de prescrire :� « à la demande de l’institution »� « pour soulager la famille »� « parce que l’entourage est défaillant»

� « par manque de personnel »

Mode de prescription

� Temps limité� Dose la plus faible pour une efficacité la

plus importante� Iatrogénie� Réévaluer l’efficacité du traitement, ses

effets secondaires rapidement et son intérêt.

Les neuroleptiques et les antipsychotiques chez les

sujets âgés

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Généralités� La consommation de psychotropes croit avec l’âge. � Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les

hommes plus d’une personne sur six a consommé un ou plusieurs psychotropes.

� Il s’agit majoritairement d’antidépresseurs et d’anxiolytiques et hypnotiques.

� Les neuroleptiques sont utilisés de façon chroniquechez� 6% des personnes du plus de 75 ans� 18% des patients atteints de maladie d’Alzheimer� 15-30% des sujets vivant en institution gériatrique

(EHPAD, SLD)

Les neuroleptiques et les antipsychotiques

� Neuroleptiques classiques� Solian, Dogmatil, Tiapridal, Dipipéron,

Droleptan, Haldol, Semap, Largactil, Moditen, Neuleptil, Npzinan, Piportil, Tercian, Clopixol, Fluanxol, Orap … (non exhaustif)

� Antipsychotiques� Leponex, Zyprexa, Risperdal

Indications des neuroleptiques

Indications AMM :� Etats psychotiques aigus� Etats psychotiques chroniques

(schizophrénie, délires chroniques).� (Vomissements des chimiothérapies pour

certains)

Indications des antipsychotiques

Indications AMM :

� Risperdal, Zyprexa : schizophrénie, épisodes maniaques et troubles bipolaires

� Leponex : schizophrénie*, troubles psychotiques survenant au cours de la maladie de Parkinson

*résistante au traitement ou avec effets indésirables avec les autres tt.

Neuroleptiques - Antipsychotiques

� Peu d’indications vraies en gériatrie� Sur le terrain : la plupart des prescriptions

sont motivées � par des troubles du comportement chez des

patients déments*

� Souvent avec forte demande de l’entourage (familles, personnel soignant)

Effets indésirables des NLP

� Bouche sèche� Sédation, troubles de l’équilibre� Hypotension orthostatique� Chutes� Syndrome parkinsonien, dyskinésies� Allongement de QT, mort subite� Aggravation glaucome, rétention d’urine� Confusion mentale� Syndrome malin, fièvre� Prise de poids� Conséquences de la sédation/immobilisation

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Effets indésirables des antipsychotiques

� Syndrome parkinsonien (fréquence < celle des NLP)

� Sédation, troubles de l’équilibre� Effets anticholinergiques moins marqués

qu’avec les NLP� Allongement de QT, sd malin

� Risperdal et Zyprexa : augmentation de la fréquence des AVC

� Leponex = risque de leucopénie, agranulocytose

Etudes

� Peu d’études chez les plus de 80 ans � Difficultés reproduction dans les études

des conditions réelles polypathologies, et polymédication

� Biais méthodologiques� Échelles d’évaluation et diagnostiques

discutables et extrapolation au sujet jeuneFremont P., Presse Med 1999;28:1794-9.

Etude sur la prescription de neuroleptiques chez PA admises récemment en maison de

retraite

� Etude sur toutes MDR dans l’Ontario au Canada� 19780 adultes de plus de 66ans, mars 1998-

2000.� 17% PA sous NLP� 24% depuis 1 an en institution� 10% doses dépassant recommandations� Seulement 14% des patients traités vus par

gériatre ou psychiatre

Susan E Bronskill, JAGS 2004; 52:749-55.

Haloperidol pour l’agitation dans les démences : une méta-analyse

� Lonergan E et al., Cochrane library 2002.

� Etudes randomisées vs placebo, sujets déments avec agitation.

� Résultats:� Pas de différence comparativement au placebo� Diminution modérée de l’agressivité, pas de modification du reste

de l’agitation vs placebo� Augmentation des interruptions du tt dues aux effets indésirables� Données insuffisantes pour examiner la réponse au traitement en

relation avec durée du traitement, degré de démence, sexe, et âge des patients

Haloperidol pour l’agitation dans les démences (2)

� Conclusions:� Halopéridol réduit agressivité mais effets

secondaires associés+++++ ;

� Balance bénéfice/risque défavorable : ne pas prescrire introduire en routine pour traitement agitation dans démence

Halopéridol versus neuroleptiques atypiques

� 2 méta-analyses de la Cochrane library:� Faible efficacité sur agressivité, aucune sur

agitation

� Effets secondaires des neuroleptiques classiques >> ceux des antipsychotiques

Lonergan, Ballard

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Pharmacovigilance : risque de mortalité et d’accide nts vasculaires cérébraux chez les patients âgés atteints de démenc e traités par

olanzapine (Zyprexa®, Zyprexa Velotab®)

Lettre aux prescripteurs (mars 2004)� L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez les

patients âgés atteints de démence souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement.

� Chez les patients âgés atteints de démence souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement, actuellement traités par olanzapine, il est impératif de réévaluer la balance bénéfice-risque du traitement en concertation avec le patient et/ou son entourage de soin.

� Chez ces patients âgés atteints de démence traités par olanzapine, ont été constatés :

- 2 fois plus de décès comparativement au groupe placebo (3.5% vs 1.5%)- 3 fois plus d’effets indésirables cérébrovasculaires comparativement au

groupe placebo (1.3% vs 0.4 %)

Evaluation du risque de décèschez les utilisateurs de NLP et d’antipsychotiques

� Risque de décès est augmenté chez les utilisateurs de NLP et d’antipsychotiques par rapport aux non utilisateurs

� L’augmentation du risque est comparable avec les NLP et les antipsychotiques

� Wang PS, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:2335-41.

Utilisation des NLP dans la maladie d’Alzheimer:recommandations de l’ HAS (juin 2008)

Les IACE

Donepezil

� Méta-analyse, 16 études, 4365 participants

� 10mg/j� Forte diminution des troubles du

comportement après 24 semaines

BirksJS, Harvey R Cochrane data base 2000, 2003, 2006

Donepezil

-20 0 20 40 60 80

Dépression

anxiété

apathie

irritablité

agressivité

24 semainesJ 0

Etude randomisée, double-aveugle 290 patients, 24 semaines

Gauthier S et al, Int Psychogeriatr. 2002

P<0,05 *

*

*

*

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Rivastigmine

0 10 20 30 40 50 60 70délir

ehallucin

ationsagitationapathieirr itabilité

troubles psychom aberrantssommeilalimentation

nombre de patients

Cummings et al Am J Geriatr Pharmacology 2005

173 patients, 26 semaines, étude ouverte

P<0,001 **

*

**

*

Galantamine

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

placebo Galant 8 Galant 16 Galant 24

NPI totaldétresse de l'aidant

Ch

an

gem

en

t de

sco

re N

PI

Cummings, Schneider, Tariot et Am J Psychiatry 2004

P<0,04

Etude randomisée, contrôlée, 978 patients

Reduction du fardeau de la prise en charge par la mémantine

Ressource Utilisation in Dementia (RUD)� Réduction du temps du caregiver de10

heures par semaine P = 0.02 ( analyse multivariée(ANCOVA))

� Réduction des institutionalisations P < 0.05 (log. Rank Chi Square Test)

� Réduction du poids pour la société

Prise en charge non médicamenteuse

� Atteindre des objectifs thérapeutiques� Fournir au patient et à son entourage des

moyens pour aider à gérer les conséquences de la démence sur la vie quotidienne

� Bases logiques, besoins identifiés� Évaluation: efficacité?

Analyse littérature complexe.

Etudes réalisées

� Petite taille� Interventions diverses� Défauts méthodologiques:

� Absence de randomisation

� Absence de groupe contrôle

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Rapport d’évaluation HAS 2003

� Rapport évaluation technologique sur analyse de la littérature

� 6 catégories d’intervention:� Stimulation cognitive et psychocognitive� Stimulation du comportement� Stimulation sensorielle� Stimulation de l’activité motrice� Aménagement de l’environnement� Surveillance médicale

ANAES. Prise en charge non médicamenteuse de la mal adie d’Alzheimer et des troubles apparentés. Rapport, avr il 2003. http://www.has-sante.fr:portail/upload/docs/application/pdf:Alzheim er_techno.pdf .

Conclusions rapport HAS 2003

� « Aucune conclusion valide ne peut donc être tirée sur ces études en nombre insuffisant et de qualité méthodologique très médiocre. Toutes ces techniques restent insuffisamment évaluées, de nombreuses questions restent posées »

Autre constat HAS 2003…

� « certaines revues (de la littérature) semblent plutôt favorables, à l ’ensemble des approches évaluées, en particulier sur l’amélioration des interactions sociales, de la communication, et la réduction des troubles du comportement. Ces bénéfices restent néanmoins très modestes et aucune amélioration sur le déclin cognitif n’a été observée. »

Prise en charge non médicamenteuses ayant fait leurs

preuves

� Case management

� Programmes d’ergothérapie à domicile

� Effets de la lumière vive

� Prise en charge de répit

� Programmes éducatifs et psycho éducatifs envers les aidants familiaux

� Interventions combinées envers les patients et les aidants

� Santé globale des patients

Prises en charges non médicamenteuses

� Axe prioritaire devant la iatrogénie des médicaments et leur peu d’efficacité

� Développement encoreinsuffisant� Peu de recherche � Plans de santé publique� Espoirs pour l’avenir

Prévention

� Ton apaisant, phrases simples, contact physique..

� Respect de la personnalité, de l’identité, de l’autonomie

� Prévenir et traiter les déficits sensoriels� Prévenir et traiter les affections somatiques

intercurrentes� Eviter toute rupture brutale dans le rythme de vie

habituel� Formation des soignants et des aidants� Education des aidants

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Conclusion

�Respect de la personne