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J Chir 2007,144, N°7 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Correspondance

Lésion hépatique après gastrectomiepour cancer : métastase ou tuberculose hépatique pseudo-tumorale ?

L. Dugué 1, B. Condat 1, M.P. Hauuy 2, A. Maftouh 1, A. Charlier 1

1. Fédération d’hépatogastroentérologie médicale et chirurgicale, Hôpital Saint Camille – Bry surMarne.

2. Service de radiologie, Hôpital Saint Camille – Bry sur Marne.

Correspondance : L. Dugué, Service de chirurgie digestive, Hôpital Saint Camille, 2 rue des PéresCamilliens, F 94360 Bry sur Marne.

e-mail : l.dugue@ch-bry.org

Monsieur le Rédacteur,

Une patiente âgée de 46 ans a consulté pour une lésionhépatique asymptomatique découverte sur une échogra-phie. Elle avait eu deux ans auparavant une gastrectomiepartielle pour un adénocarcinome de l’antre de l’estomacclassé T2N0. La lésion hépatique, dépistée par une écho-graphie de surveillance, mesurait un centimètre de diamè-tre, était située dans le segment VI et se présentait sous laforme d’un nodule hyperéchogène. La lésion n’était pas vi-sible en tomodensitométrie, ni en imagerie par résonancemagnétique, et n’était pas repérée à la tomographie parémission de positons.

Une biopsie transpariétale, guidée par échographie, a étéréalisée. Sur le prélèvement, il n’y avait pas d’anomalie histo-logique du foie et notamment pas d’aspect évocateur de mé-tastase hépatique.

Devant l’impossibilité de caractériser histologiquementcette lésion une surveillance par échographie a été décidée.Quatre mois plus tard, l’échographie mettait en évidence uneaugmentation de la taille du premier nodule et apparaissait

un deuxième nodule contigu mesurant 8 mm de diamètre(figure 1). Un nouvel examen tomodensitométrique mettait enévidence une lésion du segment VI hyperdense en périphérieet hypodense en son centre au temps portal (figure 2). L’écho-graphie de contraste montrait une image lacunaire au tempstardif évocatrice d’une localisation secondaire. Les marqueurstumoraux étaient dans les limites de la normale. Il n’y avaitpas d’autre localisation tumorale. La décision d’une résectionhépatique était prise lors d’une réunion de concertation mul-tidisciplinaire, et réalisée. L’histologie montrait une tubercu-lose hépatique. Une trithérapie anti-tuberculeuse a été admi-nistrée et l’évolution clinique a été favorable.

L’association « antécédent de gastrectomie + tuberculo-se » n’est pas fortuite. Un antécédent de gastrectomie est unfacteur de risque reconnu de survenue de la tuberculose [1-3]. Le risque relatif maximal rapporté de tuberculose chez lespatients gastrectomisés est de 12 par rapport aux non gastrec-tomisés [4]. Une des explications rapportée est la dénutritioninduite par la gastrectomie, ce qui était le cas de notre patiente(BMI = 20 kg/m2).

La distinction entre tuberculose et métastase est diffi-cile tant sur le plan morphologique qu’histologique. Dans

Figure 1 : Échographie : lésions nodulaires hyperéchogénes aspécifiques.

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notre observation, la biopsie n’a pas permis de faire le dia-gnostic différentiel. Cette difficulté à établir le diagnosticde tuberculose hépatique sur un prélèvement biopsique àrécemment été rapportée, le diagnostic évoqué en premierétant, comme chez notre patient, celui de métastase hé-patique [5].

L’apparition de lésions nodulaires hépatiques évolu-tives, après gastrectomie pour cancer, ne doit pas faireporter trop rapidement le diagnostic de métastase. Enl’absence de certitude histologique de métastase sur lesprélèvements biopsiques, même en cas de lésions dissémi-nées, une résection hépatique doit être réalisée pour nepas méconnaître une tuberculose hépatique curable médi-calement.

Références

1. Yokoyama T, Sato R, Rikimaru T, Hirai R, Aizawa H. Tuberculosisassociated with gastrectomy. J Infect Chemother 2004;10:299-302.

2. Steiger Z, Nickel WO, Shannon GJ, Nedwicki EG, Higgins RF.Pulmonary tuberculosis after gastric resection. Am J Surg 1976;131:668-671.

3. Lundegardh G, Helmick C, Zack M, Adami HO. Mortality amongpatients with partial gastrectomy for benign ulcer disease. Dig DisSci 1994;39:340-346.

4. Skodric-Trifunovic V. Risk factors for developing tuberculosis. MedPregl 2004;57 Suppl 1:53-58.

5. Ibanez Martin P, Fresard A, Cuilleron M et al. Pseudo-tumoralhepatic tuberculosis developing into a multinodular form despitetreatment. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:605-608.

Figure 2 : Tomodensitométrie : aspect des nodules au temps portal.