LÉSIONS BLANCHES DE LA MUQUESUSE BUCCALE. LÉSIONS BLANCHES Cette dénomination regroupe trois types sémiologiques de lésions : Des lésions pseudomembraneuses.

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    03-Apr-2015

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  • LSIONS BLANCHES DE LA MUQUESUSE BUCCALE
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  • LSIONS BLANCHES Cette dnomination regroupe trois types smiologiques de lsions : Des lsions pseudomembraneuses (lsion lmentaire correspondant la crote cutane); Augmentation d'paisseur ou dme du corps muqueux de Malpighi; Des lsions kratosiques, dues une anomalie du processus normal de kratinisation (dont la lsion lmentaire correspond la squame cutane). De trs nombreuses causes sont responsables de kratoses. L'importance de diagnostiquer une lsion blanche de la cavit buccale est lie au caractre prcancreux de nombreuses kratoses ; or les cancers de la cavit buccale reprsentent 5 p. 100 de tous les cancers. Les kratoses prcancreuses surviennent prfrentiellement chez le patient tabagique. Le diagnostic de kratose prcancreuse est souvent un diagnostic clinique d'limination et ncessite une biopsie. Un arbre dcisionnel simple permet le diagnostic.
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  • Causes des kratoses buccales Irritation Tabac (fumeurs, chique) Traumatique (irritation dentaire ou prollitiquel) Electrogalvanisme (bimtallisme buccal) Thermique (souffleur de verre) Infection Candidose chronique Virales (HPV, leucoplasie orale chevelue) Dermatoses Lichen plan Lupus Psoriasis, acanthosis nigrirans, dermatomyosite Dermatoses bulleuses Maladies hrditaires Maladie de Darier Kratodermie paimo-planlaire (Thosi-Unna) Tumeurs Bnignes : papillome. diupncusie. angiome Malignes : carcinome pidermode, carcinome verruqeux
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  • I. LES LSIONS PSEUDOMEMBRANEUSES Dfinition La pseudomembrane est un enduit fbrineux qui peut se dtacher avec l'abaisse-langue. Cette lsion est souvent secondaire une vsicule ou une bulle de la cavit buccale, qui s'est rode spontanment. L'tiologie des lsions pseudomembraneuses rejoint donc celle des rosions ou des ulcrations.
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  • 1.2. Causes 1.2.1. Muguet Le muguet, ou candidose aigu pseudomembraneuse, est cause par Candida albicans. Il survient chez le nouveau-n, le nourrisson ou les personnes ges de plus de 65 ans (en particulier les porteurs de prothses adjointes). Un muguet de l'adulte jeune doit faire chercher systmatiquement une sropositivit pour le VIH. Cliniquement: le muguet se manifeste par des plaques blanc laiteux dont l'ablation est facile, recouvrant une muqueuse rythmateuse avec un piquet d'rosions. Les localisations les plus frquentes sont la joue, la langue et le palais. Le muguet est habituellement asymptomalique ; il existe parfois une sensation de brlure. Des facteurs favorisent le muguet tels l'antibioihrapie, les corticodes (per os ou topiques), les immunosuppresseurs, les radiations ionisantes, le diabte, le port de prothse adjointe et la xrostomie. L'examen mycologique d'une lsion de muguet montre de nombreux filaments et spores la surface de la muqueuse avec une invasion superficielle de celle-ci. Mais le diagnostic de muguet reste clinique car l'isolement de Candida alhicans a peu de valeur, puisque Candida est isol dans la bouche de 30 60 p. 100 de la population saine.
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  • 1.2.2. Traumatisme Des lsions rythmato-rosives recouvertes de pseudomembranes peuvent tre dues des traumatismes: en particulier physiques (brlures) chimiques dues des caustiques (produits professionnels, produits chimiques agricoles). Des mdicaments sont parfois responsables : aspirine, antiseptiques (surtout l'iode).
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  • 1.2.3. Autres Toutes les causes des lsions vsiculeuses ou bulleuses aigus sont responsables de lsions pseudomembraneuses
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  • II. LES LESIONS BLANCHES NON KERATOSIQUES 2.1 Les variations anatomiques La ligne blanche (linea alba) est un reliquat embryonnaire se manifestant par une ligne en relief horizontale au niveau du plan de morssure. Elle s`etend de la commissure labiale a la troisieme molaire. Elle est habituellement bilaterale, plus marquee chez les sujets obeses ou avec dysfonctionnement temporomandibulaire.
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  • Les grains de Fordyce sont des glandes sebacees heterotopiques se manifestant par une granulation ponctiforme jaunatre bien limitee. Ils sont situes dans l`ensemble de la cavite buccale, souvant tres nombreux et symetriques. Ils sont frequents (80% des sujets normaux) et peuvent devenir tres saillants (en particulier chez les personnes agees)
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  • 2.1 Le tic de mordillement S`observe chez des personnes anxieuses, qui se mordille la muqueuse jugale. Aspect blanchatre et irregulier, avec une descuamation epitheliale. Il existe souvant une hypertrophie de la ligne blanche physiologique. Des anxyolitiques ne sont pas habituellement necessaires le traitement consiste a faire observer au patient son tic de facon qu`il s`autocontrole.
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  • 2.3 Le leucoedeme une teinte opalescente de la muqueuse jugale qui a un aspect finement plisse, et dont la consistence est indentique a la muqueuse normale. Il est du a une augmentation d'paisseur de l`epithelium avec dme intracellulaire. Il est frequent, en particuier chez les noirs, et n`a pas de signification pathologique.
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  • 2.4 Les maladies hereditaires 2.4.1 L`hamartome muqueux spongieux = white sponge naevus = hamartome de transmission autosomique dominante apparaissant dans l`enfance et augmentant progressivement de taille jusqu`a l`adolescence. Aspect tres proche du leucoedeme avec une teinte blanc grisatre. Siege habituellement dans les joues de facon bilaterale et symetrique. Une atteinte de la face ventrale de la langue, voire l`ensemble de la cavite buccale est possible. Des lesions identiques ont ete descrites sur la muqueuse vaginale ou rectale. Histologie: hyperacanthose avec spongiose, keratinocytes au cytoplasme vacuolise. Traitement: par cyclines permet la disparition des lesions avec le plus souvant recidive a l`arret du traitement.
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  • 2.4.2 Les autres maladies hereditaires La pachyonychie congenitale (syndrome de Jadassohn-Lewadowsky) maladie autosomique dominante associant paississe- ment des ongles, hyperkratose palmoplantaire et lsions blanchtres de l'ensemble de la cavit buccale (dont l'aspect est identique celui d'un leucoedme). La dyskratose intrapithliale bnigne est une maladie aulosomique dominante associant des lsions oculaires (avec ccit temporaire) et des lsions buccales blanchtres.
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  • III. LSIONS BLANCHES KERATOSIQUES LES LEUCOPLASIES Gnralits La leucoplasie est dfinie comme une lsion blanche de la muqueuse buccale de diamtre suprieur 5 mm qui ne disparat pas au grattage et ne peut pas tre caractrise cliniquement ou hisiologiquement comme une maladie spcifique. Le terme de leueoplasie est uniquement clinique et ne prjuge pas de l'existence ou non d'une dysplasie histologique.
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  • Une leucoplasie est une kratose souvent due un facteur irritatif exogne (en particulier le tabac). C'est une lsion prcancreuse (c'est un tissu anormal dans lequel un cancer se dveloppe plus volontiers que dans un tissu sain). La prvalence de la leueoplasie dans la popula-tion adulte de plus de 35 ans est de 3 4 p. 100. avec une prdominance masculine (sex ratio : 3 6). Le risque de transformation d'une leucoplasie en carcinome pidermode est en moyenne de 5 p. 100 ; il est li la prsence et l'importance d'une dysplasie hisiologique. Le risque de transformation en carcinome augmente avec l'anciennet de la lsion ; la transformation survient en moyenne deux ans et demi aprs le diagnostic de leucoplasie.
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  • Le tabac est le facteur de risque majeur de leucoplasie et de transformation en carcinome. En dehors du tabac, il existe d'autres facteurs de risque : rayons ultraviolets pour les leucoplasies des lvres, alcool comme cocarcinogne du tabac, btel. Une disparition des leucoplasies aprs arrt du tabagisme est observe dans 50 p. 100 des cas en un an.
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  • Clinique La leucoplasie est une lsion blanche asymptomatique, non ulcre et non saignotante. Sa surface peut tre lisse, de couleur laiteuse, ou granite, voire fissure. Selon l'aspect clinique, on distingue: les leucoplasies en plaques planes non papuleuses les leucoplasies discrtement en relief papuleuses les leucoplasies nodulaires ou verruqueuses. Le plus souvent, elles sont homognes d'aspect et de couleur. Certaines sont inhomognes avec quelques lsions rythmaleuses (rythroleucoplasie). Le plus souvent les lsions sont peu nombreuses, asymtriques. Elles peuvent siger n'importe o dans la cavit buccale, principalement les commissures (36 p. 100), les joues (26 p. 100), la langue (8.5 p. 100) et le palais dur (8.5 p. 100) (5).
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  • Le risque de transformation en carcinome pidermode varie selon la localisation ; il est plus important si la leucoplasie est localise au plancher de la bouche (43 p. 100), aux lvres (24 p. 100). la face ventrale ou aux bords latraux de la langue (24 p. 100). Il est aussi beaucoup plus lev si la lsion est inhomogne et en particulier s'il existe un rythme au sein de la lsion blanche. Le risque est majeur si la lsion est nodulaire ou verruqueuse ; si la lsion est verruqueuse il s'agit bien souvent dj d'un carcinome verruqueux (ou papillomatose orale floride). Une forme particulire est observe chez la femme non tabagique : la kratose sublinguale. Celle-ci est trois fois plus frquente chez la femme que chez l'homme et sa transformation en carcinome est tres frquente.
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  • La stomatite nicotinique (ouranite tabagique) est une lsion du palais survenant chez les fumeurs de pipe plus que chez les fumeurs de cigarettes ou de cigares. Elle est caractrise par un palais de couleur opalescente ponctu de trs nombreux points rythmateux. Ces lments punctiformes et rythmateux correspondent l'orifice des glandes salivaires accessoires du palais. Cette stomatite nicotinique est une kratose tabagique, dont le risque de transformation en carcinome est faible. Elle ncessite nanmoins une surveillance clinique identique celle d'une leucoplasie simple sans dysplasie
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  • Histologie L'examen histologique d'une leucoplasie permet de confirmer le diagnostic et surtout de rechercher une dysplasie. Dans les leucoplasies simples il existe une acanthose avec hyperkratose associe un infiltrt inflammatoire fait de lymphocytes. Dans certains cas l'pithlium peut tre atrophique ou des filaments de Canada peuvent se trouver dans les couches les plus superficielles de l`pithlium. Des ncroses kratinocytaires superficielles, une hyalinisation du derme papillaire acellulaire (en particulier autour des glandes salivaires accessoires), un aspect en chevrons de la couche superficielle de l'pithlium se voit chez les patients tabagiques.
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  • Une dysplasie est trouve dans 10 20 p. 100 des leucoplasies. Elle est diagnostique devant la prsence d'anomalies cylologiques (augmentation du rapport nuclo- cytoplasmique, noyau plomorphe avec gros nuclole, hyperchromasie du noyau, prsence de mitoses nombreuses et anormales) et d'anomalies morphologiques (augmentation des espaces intercellulaires, dsorganisation des couches cellulaires, modification des crtes pithliales). La dysplasie est gradue selon l'importance de la hauteur pi-ttiliale atteinte par la dysplasie : la dysplasie est lgre si le quart de l'pithlium est atteint, modre s'il s'agit de la moiti et svre si plus des trois quarts de l'pithlium est dysplasique
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  • Lorsqu'il existe une dysplasie le risque de transformation en carcinome de la leucoplasieest multipli par 15. Ce risque est variable selon l'importance de la dysplasie (6 p. 100 en cas de dysplasie lgre. 50 p. 100 en cas de dysplasie trs svre). Les lsions dysplasiques sont donc des lsions prcancreuses devant tre traites radicalement
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  • Conduite tenir La prise en charge d'une leucoplasie impose d'avoir value l'existence d'une dysplasie et sa svrit. Une biopsie est donc indispensable devant toute leucoplasie. La biopsie peut tre guide par le test au bleu de toluidine (elle doit tre faite en bordure d'une ulcration, sur la zone rylhmateuse d'une leucoplasie inhomogne). Le traitement doit tre choisi aprs avoir valu le risque de transformation en carcinome de la leucoplasie, dont les facteurs prdictifs sont: l'anciennet de la lsion, l'aspect clinique (inhomogne), la prsence d'un rythme au sein de la lsion blanche, le caractre nodulaire ou verruqueux la localisation (plancher de la bouche, lvre, face ventrale ou bords latraux de la langue, kratose sublinguale chez la femme non labagique).
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  • Le traitement curatif de la leucoplasie n'est pas indispensable s'il n'existe pas de dysplasie histologique. En revanche, il est impratif s'il existe une dysplasie svre et un carcinome in situ : il est recommand en cas de leucoplasie risque lev de transformation en carcinome. Dans ces cas, le traitement doit tre l'exrse chirurgicale avec vrification histologique de cette exrse. En cas de dysplasie lgre ou modre, une destruction par une mthode aveugle (laser, cryochirurgic) est possible ; un traitement mdicamenteux (rtinode. btacarotne) a t propos. Le taux de rcidive aprs exrse ou destruction de la leucoplasie est compris entre 10 et 35 p. KM). Cela justifie une surveillance clinique au moins annuelle de tous les patients ayant eu une leucoplasie.
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  • LE LICHEN PLAN Le lichen plan est une maladie inflammatoire chronique dont la prvalence dans la population gnrale est de 0,5 1 p. 100. Il est plus frquent chez les femmes (60 p. 100), entre 30 et 70 ans. Le lichen plan atteint la peau, les muqueuses malpighiennes et les phanres. Le lichen plan buccal est 6 fois plus frquent que le lichen cutan. Les deux localisations peuvent coexister ; 50 p. 100 des patients ayant un lichen plan cutan ont galement un lichen plan buccal, mais seulement 25 p. 100 des patients ayant un lichen plan buccal ont galement un lichen plan cutan.
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  • Clinique Les lsions de lichen plan kratosique sont habituellement asymptomatiques ; il existe parfois une sensation de brlure ou un got mtallique en bouche mais les douleurs (habituelles dans les formes rosives) sont exceptionnelles.
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  • Le lichen plan buccal a plusieurs aspects cliniques: non kratosique (rosif et bulleux), le moins frquent, des formes kratosiques (rticule, papuleuse, en plaques, atrophique). Chez un mme patient plusieurs aspects cliniques coexistent frquemment.
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  • LES AUTRES MALADIES KRATOSIQUES Le lupus Les lsions buccales du lupus sont observes dans 1 40 p. 100 des lupus...