Lésions de la paroi thoracique - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/81816212... · Introduction Les lésions tumorales pariétales thoraciques sont

Imagerie des lésions tumorales de la paroi thoracique

Le Gallo J.(1), Brillet E.(1), Guillin R.(1), Duvauferrier R(1).

(1) Service d’imagerie médicale, Hôpial Sud, 16 rue de Bulgarie, 35000 Rennes France

Introduction

Introduction Les lésions tumorales pariétales thoraciques sont des lésions peu fréquentes, mais

potentiellement graves.

Il importe de différencier Les lésions typiquement bénignes, dont le diagnostic peut être fait sur l’imagerie, et qui ne nécessitent pas

d’investigations complémentaires,

Les lésions suspectes de malignité nécessitant des investigations complémentaires et une prise en charge

spécialisée multi-disciplinaire.

I) Introduction

L’imagerie s’articule avec un contexte clinique qu’il est important de connaître.

Il est important d’avoir une approche diagnostique systématique basée sur

la prévalence,

les données cliniques( âge de survenue, antécédents), biologiques,

les caractéristiques sémiologiques d’imagerie ( localisation, compartiment,

caractère uni-ou plurifocal, minéralisation, matrice et extension)

afin d’établir un diagnostic ou de limiter les diagnostics différentiels.

I) Introduction

4 questions fondamentales

Quelles sont les données cliniques ? L’âge de survenue, les circonstances de découverte, le caractère symptomatique.

Quel compartiment ?

– Os ? Muscles ? Tissus sous-cutanés?

Nature de la matrice ?

– Liquidienne ? Tissulaire? Osseuse? Cartilagineuse? Graisseuse?

Quelle extension ?

– Locale

– Régionale

– Générale

I) Introduction

Rôle du radiologue

L’objectif de l’Imagerie est de :

Identifier les lésions typiquement bénignes nécessitant un arrêt des examens

complémentaires

Orienter le patient vers une prise en charge rapide et multi-disciplinaire en cas de

lésion suspecte de malignité

Réaliser éventuellement une biopsie lésionnelle guidée par l’imagerie après

discussion avec le chirurgien concernant la voie d’abord

II) Rôle du radiologue

Il convient de chercher par imagerie des critères orientant vers le caractère bénin ou malin.

La matrice lésionnelle permet de classer les tumeurs.

II) Rôle du radiologue

Matrice Bénin Malin

Os Dysplasie fibreuse

Enostose

Kyste osseux anévrismal

Tumeur à ¢ géantes

Ostéome ostéoïde

Ostéosarcome

Sarcome d’Ewing

Lymphome

Myélome multiple

Plasmocytome

Cartilage

Enchondrome

Ostéochondrome

Chondroblastome

Chondrosarcome

Adipeux Lipome

Lipome parostéal

Liposarcome

Musculaire

Leiomyosarcome

Rhabdomyosarcome

Cutané Kyste épidermoïde

Pilomatricome Dermatofibrosarcome Protuberans (

de Darier-Ferrand)

Fibreux Elastofibrome Histiofibrocytome malin

Vasculaire Hemangiome Caverneux

Tumeur Glomique

Hémangiome Lymphangiome

Angiosarcome

Nerveux (nerfs périphériques) Schwannomme bénin Neurofibrome

Ganglioneurome Paragangliome

Schwannomme malin

Neuroblastome

Ganglioneuroblastome

III) Principales lésions tumorales de la paroi thoracique

Tumeurs bénignes

IV) Tumeurs bénignes

Tumeurs osseuses bénignes


A) Tumeurs osseuses bénignes

Cas n°1 Patiente de 52 ans

TDM thoracique réalisé pour bilan de dyspnée asthmatiforme



TDM thoracique réalisé pour bilan

de dyspnée asthmatiforme

Découverte fortuite d’une lésion :

Costale

Unique

De densité corticale

À contours spiculés

Respectant la corticale

Diagnostic?

Enostose

TDM thoracique (reconstructions

en fenêtre osseuse)

Coupe axiale

Coupe sagittale



Enostose

Généralités

•Tumeur commune

•Os compact au sein de l’os spongieux

•Age moyen de découverte : tous âges

découverte souvent fortuite

•Localisation : ubiquitaire

•Clinique : asymptomatique

Scanner

•Ostéocondensation intraspongieuse

•Bien limitée

•De densité corticale

•Et à contours spiculés

IRM

•Hyposignal en T1 et T2

R° de thorax

•Ostéocondensation intraspongieuse

•Bien limitée

•De densité corticale

•Et à contours spiculés



Patient de 35 ans

Opacités para-hilaires droites et gauches « découvertes » sur une radiographie thoracique faite à titre systématique.



Cas n°2

Coupe sagittale

(reconstruction en

fenêtre osseuse)

Coupe axiale

(reconstruction en

fenêtre osseuse)

Excroissances osseuse

scapulaires

Continuité cortico-

spongieuse entre ces

excroissances et la

scapula

Respect de la corticale

Pas d’atteinte des parties

molles

Diagnostic?

Ostéochondromes

Reconstruction en

rendu de volume



Ostéochondrome

Généralités

Exostose ostéocartilagineuse

•Rare dans l’absolu au niveau de la paroi

thoracique mais une des lésions bénignes

du compartiment osseux les plus fréquentes

au niveau pariétal thoracique

•Age moyen de découverte : adolescent et

adulte jeune

•Localisation préférentielle au niveau

pariétal thoracique: jonction chondrocostale

•Clinique : souvent asymptomatique

•Complications associées : déformations

osseuses, fractures, compression vasculo-

nerveuse, et transformation maligne

(chondrosarcome le plus souvent)

Scanner

•Coiffe cartilagineuse parfois calcifiée

•Continuité cortico-spongieuse entre la lésion

et l’os atteint

IRM

•Visualisation de la coiffe cartilagineuse

en hypersignal T2 (matrice cartilagineuse)

•Continuité cortico-spongieuse entre la lésion

et l’os atteint

•Pas d’atteinte des parties molles

Diagnostic différentiel à l’imagerie

•Erosion de l'os

•Masse des parties molles

•Epaississement de la coiffe cartilagineuse

↔ suspecter transformation maligne

R° de thorax

•Calcification de la coiffe cartilagineuse



Patiente de 72 ans, Myélome connu, sans signe clinico-biologique d’évolutivité.

Lésion unique

Costale

Expansive

Ostéolytique

Pas de minéralisation

Pas d’atteinte des parties molles

=> Lésion atypique pour un

myélome

Biopsie

Dysplasie fibreuse



Cas n°3

Dysplasie Fibreuse osseuse

Généralités

•Fréquence : la lésion osseuse bénigne la

plus fréquente au niveau pariétal

thoracique++ ( 30% des tumeurs osseuses

bénignes pariétales thoraciques)

•Âge de survenue = tous âges

•70% à 80% = monostotiques

•20% à 30% = polyostotiques

(55% des polyostotiques ont une atteinte

costale )

•Localisation préférentielle au niveau pariétal

thoracique : côtes ( arc moyen ou

postérieur)++ parfois clavicule

•Complications :

fractures et déformations

transformation maligne rare ( ostéosarcome

ou fibrosarcome post-radiothérapie)

Scanner

•Variable

•Ostéolyse ou aspect en verre dépoli

(matrice fibreuse)

•Liseré d’ostéocondensation épais ou

amincissement cortical

•+- Calcifications intralésionnelles (de type

chondroïde)

IRM

•Signal hétérogène

en T2 hypo, iso ou hypersignal

en T1 hyposignal

+- liseré périlésionnel en hyposignal T1 et T2

R° de thorax

•Elargissement fusiforme (caractère

expansif),

•Augmentation de la trabéculation d’une ou

plusieurs côtes



Tumeurs cartilagineuses bénignes


B) Tumeurs cartilagineuses bénignes

Enchondrome

Généralités

•Une des lésions bénignes du compartiment

osseux les plus fréquentes au niveau pariétal

thoracique

•Tumeur osseuse cartilagineuse

•Age moyen de découverte : adulte

•Découverte souvent fortuite

•Localisation : jonction chondro-costale

suspecte jusqu’à preuve du contraire aux os

plats

•Clinique : asymptomatique le plus souvent

•Complications associées :

fractures et transformation maligne

Scanner

• Idem radiographie

•+++ pour calcifications et érosions

endostées

IRM

• Matrice cartilagineuse en

hypersignal en T2

et hyposignal T1

•Calcifications en

hyposignal T1 et T2

•Rehaussement en arcs et anneaux

des septa intralésionnels et de la

périphérie de la lésion R° de thorax

•Ostéolyse bien limitée

•Caractère plurilobulé

• ± Expansif

•Calcifications de type chondroïde

( « pop corn », en arcs et anneaux)

Diagnostic différentiel à

l’imagerie

•Chondrosarcome de grade 1


B) Tumeurs cartilagineuses bénignes

Tumeurs adipeuses bénignes


C) Tumeurs adipeuses bénignes

Patient de 58 ans

Bilan d’une tuméfaction pectorale gauche

évoluant depuis plusieurs années, indolore

Coupe axiale

Lésion intramusculaire

Homogène

De densité spontanée – 121 UH

Matrice graisseuse



Cas n°4

Coupe axiale T1 Coupe axiale T1 FS après

gadolinium Lésion unique

intramusculaire

Bien limitée

De densité graisseuse

Pas d’envahissement des parties molles

Pas de prise de contraste

Diagnostic?

Lipome intra-musculaire



Patient de 56 ans

TDM réalisé pour bilan d’extension d’un probable adénocarcinome sigmoïdien

Masse pariétale tissulaire

Calcifiée

Au niveau du 8ème espace intercostal gauche

Composante graisseuse hypodense

Pas de lyse corticale

Diagnostic?

Lipome parostéal

Coupes axiales



Cas n°5

Lipome

Généralités

Tumeur bénigne (tissu adipeux mature)

•Fréquence : la tumeur bénigne des parties molles la

plus fréquente au niveau pariétal thoracique

•Age moyen de découverte : 50-70 ans

•Lipome superficiel/profond/intramusculaire et

intermusculaire

•La plupart des lipomes qui proviennent de la paroi

thoracique sont profonds, et ont tendance à être plus

grands et moins bien circonscrits que les superficiels

Scanner

Profond :

•Hypodense (densité graisseuse)

•Généralement homogène

•Contours bien définis

•Ne se réhausse pas après injection

•+-présence de multiples cloisons

minces (d’ épaisseur inférieure à 2 mm)

Intra ou intermusculaire :

•Fibres musculaires intra-lésionnelles

sans rehaussement

R° de thorax

•Peu spécifique

IRM

Profond :

•Matrice graisseuse : hypersignal T1 et T2

•Atténuation du signal sur les séquences Fat Sat

•Généralement homogène


•Ne se rehausse pas après injection

Intra ou intermusculaire:

•Fibres musculaires intra-lésionnelles sans rehaussement



Tumeurs vasculaires bénignes


D) Tumeurs vasculaires bénignes

Patiente de 48 ans

Adressée par son médecin

traitant en IRM pour bilan d’une

lésion tumorale de la 9° côte

gauche découverte sur une

radiographie thoracique faite à

titre systématique



Cas n°6

Coronal T1

Axial T1 FS après gadolinium

Masse de l'arc moyen de la neuvième cote gauche

Bien limitée

En hyper signal T2 et hypo signal T1

Travées en hyposignal

Rehaussement après injection de Gadolinium

Pas d'envahissement de la graisse ni des muscles

adjacents

Hémangiome intra-osseux

de type caverneux

Biopsie



Hémangiome Caverneux

•Définition : masse constituée de

vaisseaux dilatés et tortueux

•Epidémiologie : rare au niveau

pariétal thoracique

•Age moyen de découverte :

enfance et adulte jeune

Scanner

•Masse des tissus mous, hypodense

•Hétérogène

•+-Érosion de l’os adjacent

• Dans 30% des cas , présence de phlébolithes

IRM

•Lésion multilobulaire

• Avec des zones en hypersignal en T1 et T2

(matrice vasculaire avec tissu graisseux en son

sein)

•Parfois : zones de vide de signal par haut débit

sanguin (phénomènes de flux)

•Rehaussement précoce, intense et serpigineux

R° de thorax

•Masse des tissus mous

•± Erosion corticale de l’os adjacent



Tumeurs nerveuses bénignes


E) Tumeurs nerveuses bénignes

Patiente de 50 ans

Vertèbre borgne

Elargissement du

foramen intervertébral

avec scalloping osseux



Cas n°7

Lésion de la gouttière costo-vertébrale

en hypersignal T1 hétérogène, avec

zones en hyposignal

Rehaussement hétérogène après

gadolinium

Élargissement du foramen

intervertébral avec aspect « en

sablier »

Compression médullaire

Scalloping osseux

Diagnostic?

Schwannome bénin

Axial T1 FS après gadolinium

Axial T1



Schwannome bénin

Généralités

•Tumeur bénigne de la gaine du nerf

périphérique

•Caractère excentré par rapport au nerf ++++

•Fréquence : commun

•Unique ou multiple (NF-2)

•Age moyen de découverte: entre 20 et 50 ans

•Localisation : Souvent costal

•Tumeur encapsulée de croissance lente

• ±Modifications évolutives: calcifications,

fibrose, kystisation

Scanner

•Masse homogène bien limitée de densité

tissulaire ( iso ou hypodense )

•Discret rehaussement

IRM

•En T1 : hyposignal ou isosignal

•En T2 : iso-signal ou hyper signal


• ± Aspect fasciculé de la partie centrale

•Identification possible de la continuité avec

le nerf d’origine

•Rehaussement variable :

-uniforme des petites tumeurs

-rehaussement hétérogène des grosses

tumeurs ( transformation kystique centrale,

fibrose, calcifications)

R° de thorax

•Petits schwannomes : non visibles

•Parfois : érosion osseuse ou scalloping

osseux ( si foraminal)



Patiente de 10 ans

Radiographie de

thorax de face

réalisée pour

dyspnée



Cas n°8

Lésion pararachidienne thoracique supérieure gauche

Tissulaire

Encoches osseuses

Amincissement osseux à type de scalloping

Composante graisseuse inférieure

Coupe axiale Coupe coronale



Axial T1

Axial T1 FS Gado

Coronal T1 FS Gado

Ganglioneurome de sous type mature

Lésion pararachidienne thoracique supérieure gauche.

Envahissement des trous de conjugaison et des racines nerveuses

Hyposignal T1, hypersignal T2 discrètement hétérogène

Rehaussement intense après injection de gadolinium

Pas de signe de compression médullaire

Au contact du tronc artériel brachio-céphalique gauche, sans l'envahir.

T2 sagittal

Biopsie



Ganglioneurome

Généralités

•Tumeur bien différenciée

•Origine: système ganglionnaire sympathique

•Le plus souvent de novo

•Fréquence : rare

•Age moyen de découverte : adolescence et

adulte jeune

Scanner

• Densité tissulaire homogène ou

hétérogène

• Calcifications dans 25% à 30% des cas

IRM

•En T1 et en T2 :

intensité de signal intermédiaire, non

spécifique

R° thorax

•Masse paravertébrale ovoïde, parasagittale

•Contours très bien définis

•Calcifications dans 25% des cas



Paragangliome

Généralités

•Originaire du système ortho ou parasympathique

•Rare

•Age moyen de découverte : chez les adolescents

et les jeunes adultes

•Localisation : étage moyen du thorax

généralement situés à côté de la 5°, 6° ou 7°côte,

avec une prédominance du côté droit

•Souvent associés à des tumeurs

paraganglionnaires des surrénales

(phéochromocytomes) ou extrathoraciques,

synchrones ou métachrones

Scanner

•Lésion isodense globalement

homogène

•Rehaussement +

IRM


•Signal homogène

•hyposignal en T1

•Hypersignal en T2

•Rehaussement marqué, hétérogène



Tumeurs fibreuses bénignes


F) Tumeurs fibreuses bénignes

Patient de 67 ans

Lésion sous scapulaire droite évoluant depuis plusieurs mois, non douloureuse



Cas n°9

Axiale T1

Stries

intralésionnelles en

hypersignal T1 et

T2

Coupe coronale

Atténuation du

signal après

saturation de la

graisse

Axiale T2

Axiale T1 FS après gadolinium

Lésion pariétale gauche, sous-

scapulaire

Composante graisseuse

Aspect strié

Bien limitée

Pas d’atteinte osseuse

Diagnostic?

Elastofibrome



Elastofibrome

Généralités

•Tissu graisseux dans une matrice fibreuse

•De forme ovale ou lenticulaire

•Bilatéral dans 10 % à 60 % des cas

•Localisation :

presque exclusivement dans la région sous-scapulaire

•Sex ratio : 4 ♀ / 1♂

•Age moyen de découverte : de 40 à 80 ans

•Asymptomatique le plus souvent

Scanner

•Hétérogène

•Isodense

•Caractère fibrillaire

•Stries graisseuses

hypodenses

• ± Rehaussement

IRM

•Hétérogène

•Isosignal en T1 et en T2

•Caractère fibrillaire

•Stries graisseuses en

hypersignal T1 et T2

• ± rehaussement

R° de thorax

•Non spécifique



Tumeurs malignes

V) Tumeurs malignes

Les métastases osseuses sont les tumeurs malignes de la paroi thoracique les plus

fréquentes, ce d’autant plus que le patient est âgé.

Les tumeurs osseuse malignes primitives pariétales thoraciques ne sont pas

fréquentes, représentant environ 5 à 8% des lésions tumorales osseuses.

Les lésions sternales sont le plus souvent malignes.

Les lésions costales sont autant bénignes que malignes.

V) Tumeurs malignes

Signes d’appel de malignité Sur une radio :

- Peu de signes, hormis ostéolyse franche, appositions périostées agressives, extension aux parties molles

Sur un scanner :

- Signes très suspects facilement visibles:

• lyse corticale, appositions périostées agressives(en feu d’herbe, en rayon de soleil ou éperon de Codman) et extension de la masse aux parties molles (Signes à préciser systématiquement)

• la minéralisation, notamment de type chondroïde, doit éveiller la prudence

Sur une IRM

- Matrice cartilagineuse

- Réaction périostée agressive

- Extension aux parties molles

V) Tumeurs malignes

Tumeurs osseuses malignes

Hémopathies

– Tumeurs plasmocytaires : Myélome multiple, Plasmocytome solitaire

– Lymphome

Sarcomes

V) Tumeurs malignes

A) Tumeurs osseuses malignes

Cas n°10

Lésion tissulaire costale expansive

Ostéolytique

Soufflant la corticale avec rupture corticale

Atteinte des parties molles

Raréfaction osseuse diffuse

Patiente de 87 ans

Hospitalisée pour lombalgies

Découverte d’une hypergammaglobulinémie

Diagnostic?

Lésion myélomateuse

Coupes axiales

V) Tumeurs malignes


Myélome Multiple

Généralités

• Accumulation de cellules plasmocytaires au sein

de la moelle osseuse

• Fréquence : non rare chez la personne âgée

• Age moyen de découverte : de 50-70 ans

• Évolution possible : plasmocytome solitaire →

myélome multiple

Scanner

• Idem radiographie

• +-Atteinte des parties molles

IRM

• Normale

• Ou Multiples lésions arrondies

- en hypo ou iso signal T1

- en hypersignal T2

- rehaussement +

• Ou Aspect moucheté

• Ou Remplacement médullaire

diffus

R°

• Rachis, côtes ou clavicules

• Lésions ostéolytiques multiples , lacunaires,

« à l’emporte-pièce »,

rarement liseré d’ostéocondensation (après une

fracture pathologique, irradiation ou

chimiothérapie, parfois dans les lésions non

traitées)

• ou Lésions expansives osseuses

• ou Raréfaction osseuse diffuse

V) Tumeurs malignes


Lésion expansive et lytique du manubrium sternal

Franchissement de la corticale

Effet de masse sur le médiastin

Patient de 67 ans

TDM thoracique réalisé dans un contexte d’ hypergammaglobulinémie de découverte récente

Coupes axiales

V) Tumeurs malignes


Cas n°11

Coupe axiale diffusion

restriction de diffusion

Coupe coronale STIR

Masse sternale

en hypersignal STIR

Œdème des parties molles

en hypersignal STIR

Diagnostic ?

Plasmocytome

V) Tumeurs malignes


Plasmocytome osseux solitaire

Généralités

•Rare

•< 5 % de l'ensemble des néoplasies à

cellules plasmocytaires

•Peut progresser vers le myélome multiple

•Incidence maximale entre 50 et 60 ans

•Localisation thoracique = 20 % de localisations

( côtes, sternum, clavicules)

•Une forme osseuse et une forme extra osseuse

Scanner

- Osseux :

•Lésion expansive ostéolytique

•Sans lyse de la corticale

( ± cloisons osseuses)

•Calcifications

•Ou ostéolyse sans caractère expansif

- Extra-osseux:

•Masse des parties molles, non calcifiée

non spécifique

IRM

- Osseux :

•Hyposignal T1

•Hypersignal T2

- Extra-osseux:

•Hyposignal T1

•Hypersignal T2

R° thorax

- Osseux :

•Lésion expansive ostéolytique avec respect de la

corticale

•Ou ostéolyse sans caractère expansif

- Extra-osseux:

•Masse des parties molles, non spécifique

V) Tumeurs malignes


Appositions

périostées

Appositions

périostées

Masse

Masse Syndrome de masse tissulaire

des parties molles centré sur

l'épine de la scapula et l'acromion

gauches

Fine ostéolyse perméative

corticale

Appositions périostées non

lamellaires

Patient de 67 ans

Douleurs thoraciques

V) Tumeurs malignes


Coupes axiales

Cas n°12

Masse à point de départ osseux centrée sur

l'épine de la scapula gauche

Hyposignal T1-hypersignal STIR et T2

diffus discrètement hétérogène

Rehaussement franc et massif de toute la

lésion après injection, sans zone de nécrose.

Hyposignal T1 et hypersignal STIR osseux

scapulaire rehaussé après

injection(remplacement médullaire).

Oedème réactionnel des corps musculaires

et des tendons supra et infra épineux ainsi

que sur le deltoïde (hypersignal STIR )

Bursite sous-acromio-deltoïdienne

associée.

Axiale T1

Axiale T1 FS avec

gadolinium

Sagittale T1 FS

avec gadolinium

Coronale STIR

Axiale Diffusion ADC

V) Tumeurs malignes


Volumineuse lésion tissulaire des parties

molles sous-cutanées du galbe de l'épaule

gauche, s'étendant en profondeur vers la

scapula.

Présence d'appositions périostées

irrégulières perpendiculaires à la corticale au

niveau de l'acromion et de l'épine de la

scapula.

Appositions

périostées

Masse Masse

Appositions

périostées

Masse

Biopsie

Lymphome de Hodgkin

V) Tumeurs malignes


Lymphome de Hodgkin

Généralités

•Fréquence : Atteinte osseuse rare ( 10 à 25%)

•Age moyen de découverte: jeune adulte ou après

50 ans

•Prédominance masculine


thoracique :

côtes > sternum > clavicule

Scanner

•Densité tissulaire ( semblable à

celle du muscle)

•Rehaussement diffus modéré après

injection intraveineuse de produit de

contraste

•Atteinte des parties molles ++++++

Précise le degré d’atteinte

corticale

IRM

•en T1: Iso ou discret hyposignal

•en T2 : Hypersignal

•Rehaussement +

•Atteinte des parties molles ++++++,

avec infiltration le long du paquet

vasculo-nerveux

•Atteinte fréquente de l’espace

épidural en cas de localisation

vertébrale

R° de thorax

•Masse ostéolytique > ostéocondensante

(exemple de la vertèbre ivoire) > mixte

V) Tumeurs malignes


Volumineuse masse tissulaire hétérogène Destruction de l’arc postérieur de la 3° côte droite Envahissement costal, pulmonaire, pleural et médiastinal, effet de masse sur le médiastin

Patiente de 13 ans

V) Tumeurs malignes


Coupes axiales

Cas n°13

Axiale T2 Axiale T1 FS après

gadolinium

Coronales STIR Masse en : -Hypersignal T2 et STIR hétérogène -Hypersignal T1 hétérogène Non graisseuse Destruction de l’arc postérieur de la 3° côte droite Epanchement pleural Envahissement : - pulmonaire - pleural - médiastinal - osseux

Biopsie

Sarcome d’Ewing

V) Tumeurs malignes


Sarcome d’ Ewing

Généralités •Fréquence : 2° sarcome del’enfant 6 % à 8 % de l'ensemble des tumeurs osseuses primitives •Age moyen de découverte : le plus souvent chez les enfants et les jeunes adultes 80 % des cas = avant 20 ans pic d'incidence entre 10 et 15 ans •Localisation préférentielle : côtes, omoplate, clavicule, sternum ; parfois, site d'origine extrasquelettique. sarcome d'Ewing de la paroi thoracique •masse solitaire ou multiples masses •Ostéolyse LODWICK Ic, II, III

•croissance excentrée •Habituellement : côtes, omoplate, clavicule, sternum ; •origine souvent para-vertébrale, parfois, site d'origine extra-squelettique avec extension à travers le foramen vertébral

Scanner → grande masse mal définie avec une aspect inhomogène ( dégénérescence kystique ) → ± calcification

IRM • en T1 Iso à hypersignal Grosses tumeurs ↔ masses hétérogènes avec souvent : hémorragie ou nécrose les plus petites ↔ plus homogènes • en T2 hypersignal inhomogène •Rehaussement ++ •Envahissement des parties molles+++

Sarcome d’ Ewing

Généralités

•Fréquence : 2° sarcome de l’enfant

•Age moyen de découverte : le plus souvent

chez les enfants et les jeunes adultes

80 % des cas = avant 20 ans

pic d'incidence entre 10 et 15 ans


thoracique :

côtes, omoplate, clavicule, sternum

parfois, site d'origine extra-squelettique

•Masse solitaire ou multiples masses

•Ostéolyse LODWICK Ic, II, III

•Croissance excentrée

•Origine souvent para-vertébrale,

avec extension à travers le foramen vertébral

•Extension fréquente aux parties molles,

notamment pulmonaire

•Forme juxta-osseuse ( érosion corticale et

masse des parties molles)

Scanner

•Masse de grande taille

•Mal limitée

•Hétérogène ( dégénérescence kystique )

• ± Calcifications

•Extension aux parties molles

IRM

• En T1 :

Iso à hypersignal

Tumeurs de grande taille ↔ masses

hétérogènes avec souvent : hémorragie ou

nécrose

Tumeurs plus petites ↔ plus homogènes

• En T2

Hypersignal hétérogène

•Rehaussement ++

•Envahissement des parties molles+++

V) Tumeurs malignes


Lésion manubriale unique

Ostéolytique

Rupture corticale

Extension postérieure aux parties molles

Patiente de 37 ans

Bilan d’une masse sternale

V) Tumeurs malignes


Coupes axiales

Cas n°14

Coronale STIR

Axiale Diffusion

V) Tumeurs malignes


Sagittale T1 FS après gadolinium


Lésion manubriale

En hyposignal T1, hypersignal STIR

Rehaussement périphérique après injection de gadolinium

Zone centrale à sa partie inférieure nécrotique (pas de

rehaussement)

Atteinte postérieure des parties molles avec rehaussement

de ces dernières

V) Tumeurs malignes


Hypermétabolismes :

-sternal

-mammaire gauche

localisation osseuse d'une tumeur dont les caractéristiques

microscopiques et le profil immunohistochimique font évoquer en

première hypothèse une origine primitive mammaire

Biopsie

TEP-TDM au 18-FDG

V) Tumeurs malignes


Métastases osseuses

Généralités

• tumeurs osseuses les plus fréquentes

• Primitifs principaux : Sein, prostate,

poumon, rein +++ chez l’adulte

• Enfant : Neuroblastome et sarcome

d’Ewing

• Localisation : squelette axial++

• Au niveau pariétal thoracique : Côtes et

sternum

• Clinique : Asymptomatique ou

Douleur / Compression / Fracture

• Multiples > unique

• Ostéolytiques > ostéocondensantes >

mixtes

Scanner

• Lésion ostéolytiques (Lodwick Ic,II ou III) >

ostéocondensantes >mixtes

•+- Réaction périostée

•+- Caractère expansif

•+- Masse des parties molles

•+- Fractures pathologiques

IRM

•Ostéolytique:

-Lésion en hypersignal T2

en hyposignal T1

( ou hyper si hémorragie ou mélanine)

-Rehaussement +

•Ostéocondensante :

-Lésion en hyposignal T2

en hyposignal T1

+- rehaussement

•Infiltration médullaire diffuse

R° de thorax

• Lésion ostéolytiques (Lodwick Ic,II ou III)

> ostéocondensantes ( exemple de la

vertèbre ivoire) >mixtes

• +- Réaction périostée ( rare)

• +- Caractère expansif

• +- Masse des parties molles

• +- Fractures pathologiques

V) Tumeurs malignes


Tumeurs cartilagineuses malignes

Toute lésion cartilagineuse d’un os plat

(côte, sternum) est à considérer comme

suspecte jusqu’à preuve du contraire.

V) Tumeurs malignes

B) Tumeurs cartilagineuses malignes

Patiente de 29 ans

Bilan d’une masse sternale évoluant depuis plusieurs mois

Noter les calcifications intra-lésionnelles

de type chondroïde ( en « pop corn « )

V) Tumeurs malignes


Coupes axiales

Cas n°15

Coronale STIR

Sagittale T1 FS avec gadolinium

Lésion soufflante bien limitée du corps du sternum

Débordant sur les jonctions sterno-chondro-costales du 3ème au 6ème arc

Hypersignal T2, avec de multiples petites zones en vide de signal sur toutes les séquences, correspondant à des calcifications intra-lésionnelles

Contours réguliers

Pas d'anomalie des parties molles en regard

Après injection, le rehaussement est modéré au sein de la lésion, d'aspect typique en arcs et anneaux.

Lésion à matrice cartilagineuse d’un os plat

Chondrosarcome de grade 1 à la biopsie

V) Tumeurs malignes


Chondrosarcome

Généralités

•Tumeur maligne primitive la plus fréquente de

la paroi thoracique chez l’adulte (33% des

tumeurs malignes primitives )

•19 % des chondrosarcomes ↔ côtes

•10% de ces tumeurs : dégénérescence de

tumeurs bénignes préexistantes

•Sex ratio 2 ♂ / 1 ♀

•Age moyen de découverte : 2 pics de

prévalence → avant 20 ans et après 50 ans

•Localisation : partie antérieure de la paroi :

jonction chondro-costale = 60%, sternum =

20%, col de la côte = 20 % (souvent les 5

premières côtes)

•Jonction chondro-costale++

•extra osseux : beaucoup moins fréquent

Scanner

•Destruction osseuse

•Calcifications de type chondroïde +++

•Chondrosarcomes les mieux différenciés

↔ masses des tissus mous, très calcifiées

•Chondrosarcome myxoïde : pas de

minéralisation intra-lésionnelle

IRM

•En T1 : masse en isosignal

•En T2 : masse en hypersignal

( matrice cartilagineuse)

•± Septas intra-lésionnels

•Rehaussement hétérogène après

injection de gadolinium ,

en particulier à la périphérie et au niveau

des éventuels septas (rehaussement en

« arc » et « anneaux »)

• Calcifications en hyposignal T1 et T2

•Chondrosarcome myxoïde : hypersignal

T2

R° degré et type de calcifications variables :

• arc et anneaux, en « pop corn », en pointillé

• disposition périphérique

Y penser devant : Minéralisation intra-tumorale

de type chondroïde au scanner et matrice

cartilagineuse (hypersignal T2) à l’IRM

V) Tumeurs malignes


Tumeurs adipeuses malignes

V) Tumeurs malignes

C) Tumeurs adipeuses malignes

Patiente de 60 ans

Tuméfaction indolore

évoluant depuis plusieurs

mois

Lésion de grande taille

Intramusculaire

Bien limitée

En hypersignal T1

homogène

Fibres musculaires intra-

lésionnelles

Pas de septa épais intra-

lésionnels

Coronale T1

V) Tumeurs malignes


Cas n°16

Atténuation du signal sur

la séquence avec

saturation de la graisse

matrice graisseuse

Pas de septa épais intra-

lésionnels

Pas de plages nodulaires

intra-lésionnelles se

rehaussant

MAIS taille ≥ 5 cm

Biopsie

Liposarcome de bas grade

Axiale T2 FS


V) Tumeurs malignes


Liposarcome

Généralités

•2° tumeur maligne des parties

molles la plus fréquente chez l’adulte

•Liposarcomes = 15% de tous les

sarcomes

•Formes thoraciques rares =

environ 10% des cas

•Age moyen de découverte :

Rare avant 30 ans

•Plusieurs sous-types :

Liposarcome bien différencié ++:

le plus commun :50%

Contient 50 à 75% de graisse

IRM

•Liposarcome bien différencié :

Caractéristiques spécifiques à l’IRM dans 91 à 96%

des cas

mêmes caractéristiques IRM que le lipome dans 4 à

9% des cas

Signes orientant vers un liposarcome versus lipome

simple :

-Taille supérieure à 5 cm

-Septa intralésionnels de plus de 2 mm d’épaisseur

-Plages nodulaires non adipeuses intra-lésionnelles

Scanner

•Hypodense avec une densité

légèrement > à celle de graisse

normale

•Hétérogène

•+-Zones de calcification et

ossification(particulier dans les

liposarcomes de type myxoïde ++)

V) Tumeurs malignes


Tumeurs musculaires malignes

V) Tumeurs malignes

D) Tumeurs musculaires malignes

Patient de 9 ans

Bilan de masse para-sternale

Coupes transverses

para-sternales

Lésion tissulaire pré et

latéro-sternale droite

hétérogène

hypervascularisée

V) Tumeurs malignes


Cas n°17

Hyposignal T1

hétérogène de la masse et

du sternum

Envahissement articulaire

chondro-sternal et des

parties molles

Effet de masse sur le

poumon et le médiastin

Hypersignal T2 de

la masse et de la

moelle sternale

Pas de

composante

graisseuse

Rehaussement de la

lésion et de la moelle

sternale signant

l’envahissement osseux


Axiale T2 FS

Axiale T1

V) Tumeurs malignes


Lésion tissulaire pré et

latéro-sternale droite

Pas d’ostéolyse sternale

ou costale

Effet de masse sur le

médiastin

Biopsie

Rhabdomyosarcome

alvéolaire

V) Tumeurs malignes


Rhabdomyosarcome

Généralités

•Une des 2 tumeurs malignes primitives de la paroi

thoracique les plus fréquentes chez l’enfant, avec

la PNET ( sarcome d’Ewing de haut grade)

•Age moyen de découverte:

patients de moins de 45 ans = adulte jeune

•Discrète prédominance masculine

•Le plus fréquent des sarcomes des tissus mous

de l’enfant ( 19% )

•Localisation : paroi thoracique = relativement rare

= 5 à 7 %

•Masse rapidement croissante

•Douloureuse le plus souvent

•Plus de 20% des patients : atteinte osseuse

•Compression des nerfs

•Plusieurs sous-types:

→embryonnaire ↔ généralement chez les enfants

→alvéolaire (le plus fréquent au niveau de la paroi

thoracique, le plus mauvais pronostic)

→pléiomorphe

•Métastases pulmonaires et pleurales surtout

Scanner

•Non spécifique : masse des tissus

mous

•± Atteinte osseuse de contiguïté

•Absence de calcification

IRM

•Tumeurs pléomorphe et alvéolaire :

→Zones en hyposignal qui ne se

rehaussent pas après injection de

gadolinium (zones de nécrose)

→Alternant avec des zones annulaires

en hypersignal qui se rehaussent

•Alvéolaire : typiquement → plusieurs

zones de nécrose

•Embryonnaire :

parfois envahissement médiastinal

V) Tumeurs malignes


Tumeurs cutanées malignes

V) Tumeurs malignes

E) Tumeurs cutanées malignes

Cas n°18

Patient de 25 ans

Masse tumorale pré pectorale gauche évoluant depuis 10 ans, avec augmentation de

volume franche depuis 2 ans et apparition de douleurs

V) Tumeurs malignes


Masse tissulaire relativement bien limitée

De siège sous-cutané pré pectoral gauche

Hyperéchogène hétérogène

Vascularisation mixte artérielle et veineuse à

prédominance périphérique

Pas de shunt artério-veineux

Coupe sagittale centrée sur le

grand pectoral gauche

Coupe axiale avec Doppler

couleur centrée sur le grand

pectoral gauche

V) Tumeurs malignes


Axiale T2 FS

Axiale Diffusion ADC


Formation discrètement polylobée, à contours réguliers

Sus-mamelonnaire gauche

Au sein des parties molles pré pectorales

Pas d’envahissement des plans musculaires

En hypersignal T1 et T2 avec saturation de graisse

Significativement rehaussée (rehaussement hétérogène)

Restriction de la diffusion au sein de la lésion

Dermatofibrosarcome de

Darier - Ferrand

Biopsie

V) Tumeurs malignes


Conclusion Les lésions tumorales de la paroi thoracique sont des lésions relativement rares,

potentiellement graves, avec un cadre nosologique particulier qu’il est important de

connaitre.

Il est important de caractériser la lésion par le compartiment qu’elle touche (osseux

ou parties molles), sa matrice (osseuse, cartilagineuse, graisseuse, vasculaire,

fibreuse, mixte) et son extension (locale et à distance), et de confronter les données

d’imagerie avec le contexte clinique.

Certains signes sont évocateurs de malignité, et sont importants à connaître afin

d’initier une prise en charge spécialisée.

VI) Conclusion

QCM

VII) QCM

QCM 1 La matrice cartilagineuse :

A) Se présente en hypersignal sur les séquences pondérées en T2

B) Ne présente jamais de calcifications

C) Les calcifications sont typiquement centrales et nuageuses

D) Les calcifications sont typiquement périphériques et « en arcs et anneaux »

E) Une tumeur d’un os plat à matrice cartilagineuse est suspecte jusqu’à preuve du

contraire

VII) QCM

A)

D)

E)

VII) QCM

QCM 2 Pour différencier un lipome d’un liposarcome :

A) Le diagnostic différentiel est aisé

B) Un lipome simple ne contient pas de septa intra-lésionnels

C) Un élément en faveur du liposarcome est une taille supérieure à 5 cm

D) Un élément en faveur du liposarcome est la présence de plages nodulaires intra-

lésionnelles se rehaussant après injection de gadolinium

E) Le principal diagnostic différentiel du lipome est le liposarcome bien différencié

VII) QCM

C)

D)

E)

VII) QCM

Bibliographie 1.Imagerie musculo-squelettique. Pathologies générales.

A.Cotten. Collection d’Imagerie Médicale – Précis. 2012.

2. Imaging of primary chest wall tumors with radiologic-pathologic correlation

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PMID:21571655

3. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part 2.

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Tateishi U and al. Radiographics. 2003 Nov-Dec;23(6):1491-508. Review.

PMID:14615560

4. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part 1. Benign Tumors

Tateishi U and al. Radiographics. 2003 Nov-Dec;23(6):1477-90. Review.

PMID:14615559

VIII) Bibliographie

5.The role of imaging for the surgeon in primary malignant bone tumors of the

chest wall

Rocca M and al. European Journal of Radiology. 2011 Dec 30.

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6. Tumors of the rib

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7. MR imaging of the chest: mediastinum and chest wall.

Landwehr P and al. European Radiology. 1999;9(9):1737-44. Review.

PMID:10602945

8. MR imaging of chest wall lesions.

Fortier M et al. Radiographics. 1994 May;14(3):597-606.

PMID:8066274

VIII) Bibliographie

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8066274

Documents

Lésions de la paroi thoracique - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2013/1/81816212... · Introduction Les lésions tumorales pariétales thoraciques sont